崔其亮新版中美新生儿复苏指南与国际共识.ppt

,从先进科室到卓越科室,新版中美新生儿复苏指南与国际共识解读,儿科崔其亮,前言,新生儿窒息是引起新生儿死亡和伤残的主要原因之一,WHO(2005)每年400万新生儿死亡中约100万死于新生儿窒息每年100万新生儿窒息后引起脑瘫、智障或其他残疾我国妇幼卫生监测(2005)新生儿前3位死因：早产和低出生体重、窒息、肺炎新生儿窒息死亡：占5min脐动脉血pH7.00：严重的代谢性事混合性酸中毒早期NS症状：惊厥、昏迷、肌张力低下等多脏器功能障碍：心血管、消化、血液、呼吸、肾脏等强调复苏的重要性、紧迫性，明确“新生儿复苏”而非“新生儿窒息复苏”的概念,清理气道,对存在明显自主呼吸障碍或需正压通气(PPV)新生儿生后应即行口腔和鼻腔吸引无足够循证医学证据推荐改变对羊水粪染无活力的新生儿行气管内插管吸引胎粪的做法(美国，2010)当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，新生儿一娩出先评估有无活力：有活力时继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引,Pediatrics,2010;126:e1400-e1413中华围产医学杂志,2011,14(7):415-419,脉搏氧饱和度仪的应用,强调脉搏氧饱和度仪的应用，许多研究都提到脉搏氧饱和度仪在产房测量心率的准确性，并证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性对需要复苏或呼吸支持或两者皆需要的新生儿应当应用脉搏氧饱和度仪,JPediatr.2008;152:756760,迅速增加的心率是有效复苏的最敏感的指标,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数只要有充足心排出量和皮肤血流量，测量结果是可信的脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置(右上肢，常是手腕或手掌中间表面)在将脉搏氧饱和度仪的传感器与仪器连接前先与病人连接将更迅速的产生可信的结果,JPediatr.2008;152:756760,出生后血氧饱和度目标值,1min60%65%2min65%70%3min70%75%4min75%80%5min80%85%10min85%95%,复苏是否用100%氧,100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害受到关注100%氧复苏者出现第1次呼吸和哭声所需时间更长国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和21氧进行了临床和动物试验的对照研究,复苏是否用100%氧,2005年以前的研究空气复苏能得到与纯氧复苏相近效果：1min、5minApgar评分及新生儿死亡率、首次呼吸时间、HIE发病率等无差异研究结果不完全一致，缺乏严格的随机对照试验无充足证据推荐应用空气复苏2005年指南建议当前证据不足以解决新生儿复苏用氧问题足月新生儿复苏如需正压通气推荐100%氧，也可用100%氧如复苏时不能得到氧，可用空气正压通气如复苏开始用100%氧，生后90s无改善，应用100%氧,复苏是否用100%氧,发表于Neonatology对10个研究的荟萃分析(2008)观察指标：空气或100%氧气复苏方法：随机对照和半随机试验结果新生儿死亡相对危险度(RR)：RR1表示支持使用空气氧空气组死亡率95%暂停给氧空气组：3min内SaO270%或5min内85%增加氧浓度；治疗失败氧浓度即增至100%(RR60次/min30s以上，或2000g或孕周34w新生儿气管插管替代物；体重2000g或孕周34w者应用受限构造：一个用于正压人工呼吸的气道装置，带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接,Resuscitation.2004;62:151-157,推荐使用气管插管的替代装置：喉罩气道,喉罩气道(LMAs),使用用示指将此装置插入新生儿口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道，其气道导管可连接复苏囊或呼吸器构造：一个用于正压人工呼吸的气道装置，带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接对吸引胎粪、胸外按压或气管内给药时是否可用喉罩气道尚无评估,肾上腺素应用,给药途径首选脐静脉导管(或脐静脉)注入在静脉途径未建立前可气管导管内给药用药剂量静脉：1:10000溶液0.10.3ml/kg(0.010.03mg/kg)，吸于1ml注射器中给药气管：1:10000溶液0.51.0ml/kg(0.050.1mg/kg)，吸于3ml5ml注射器中给药静脉用药不推荐大剂量,新生儿复苏时很少需要使用药物,中华围产医学杂志,2011,14(7):415-419,关于扩容,当新生儿对复苏无反应并有低血容量时可用晶体液或红细胞扩容没有充分证据支持对人工通气、胸外按压、肾上腺素无反应但无血液丢失的新生儿常规应用扩容因为血液丢失可能不易发现，当新生儿对复苏无反应时可以考虑尝试给予扩容,Pediatrcs.2005;115:950-955,关于早产儿低体温,极低出生体重早产儿用传统措施保温仍会发生低体温早产儿低体温是导致新生儿死亡的危险因素孕周28周或体重1500g的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料包裹，放于辐射保温台并进行复苏或观察复苏后及测体温时应注意避免高温孕周28周新生儿，产房温度应保持至少26,JPerinatol.2005;25:763-769,关于早产儿低体温,VLBWI出生后不擦干，头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤,早产儿体温维持在36.537.5可降低病死率,Neonatology,2010,97:402-417,减少早产儿颅脑损伤,32w早产儿脑组织有一个非常脆弱结构称为生发层基质生发层基质内毛细血管网易破裂，导致脑室内出血,操作要轻巧避免过高的气道压力和血气的过快变化避免输液速度过快避免使用高渗药物,复苏后血糖监测,在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖低血糖新标准：不论胎龄，2.2mmol/L(40mg/dl)诊断低血糖症2.6mmol/L(47mg/dl)为临床需要处理的界限值,实用新生儿学.第4版2011.,2010年复苏流程图,简化快速评估项目：由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min给正压人工呼吸，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度初步复苏后