医院护理常规.doc

_内科护理常规一、内科一般护理常规1、患者入病室后，进行入院宣教，按病情实施分级护理与专科护理。2、病室环境保持清洁、整齐、安静、安全，空气清新、光线充足、保持恒温。3、指导并协助患者做好各项检查及治疗，及时留取各种标本。4、根据病情给予合理饮食，注意营养均衡。5、严密观察意识、生命体征、排尿排便、皮肤、口腔黏膜、精神心理及专科状况，必要时做好护理记录。6、按病情做好生活护理、基础护理和专科护理。7、急危重病期应卧床休息，慢性恢复期可适当活动。8、根据病情需要，准确记录出入量。9、根据内科专业特点备好各类抢救物品，如气管插管、心电监护仪、双气囊三腔管、输液泵等。10、住院期间做好饮食、休息、功能训练、检查与治疗、出院等方面的健康教育。二、内科常见疾病症状护理要点（一）发热1、卧床休息，注意安全。2、监测体温、脉搏变化，体温大于39可行物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温，30分钟后复试体温并记录。3、保持室内空气清新，定时开窗通风。4、鼓励患者多饮水，注意观察有无电解质紊乱及脱水情况。5、给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质饮食。6、每日口腔护理23次，注意皮肤清洁卫生，保持床单位清洁干燥，勤擦浴、更衣。7、加强心理护理，与患者建立良好的医患关系。8、观察伴随症状，监测生命体征。9、保暖，物理降温，遵医嘱补液抗感染治疗。（二）贫血1必要时卧床休息，限制活动，注意防止体位性晕厥。2心悸、气促时给予吸氧。3给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。4、观察面色、睑结膜、口唇、甲床苍白的程度，有无头晕眼花、耳鸣、困倦等缺氧状况。5、必要时遵医嘱做好输血治疗。（三）水肿1、面部水肿者，可适当垫高头部及肩部。2、有胸腔积液及腹水者宜半卧位，阴囊水肿应用托带托起。3、下肢水肿者应当抬高肢体。4、衣裤应宽松、平整、柔软、清洁，防止皮肤损伤及感染。5、严格控制入水量，准确记录24小时出入量。6、低盐饮食，每日少于3g。7、定期测量体重，观察并记录生命体征。（四）咯血1、咯血的护理：（1）给予心理安慰使患者保持镇静，解除恐惧或遵医嘱应用小剂量镇静剂。（2）卧床休息，协助患者取侧卧位，鼓励患者将血咯出，保持呼吸道通畅。（3）观察咯血的量、颜色、次数并详细记录。（4）建立静脉通路，遵医嘱给予止血药物，观察疗效及副作用。（5）吸氧。（6）观察生命体征及病情变化。（7）咯血停止后可进温、凉的流质饮食。（8）避免咳嗽，保持排便通畅。2、大咯血的护理：（1）立即采取头低脚高、45度的俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部，迅速排出呼吸道和口咽部的血块。（2）必要时用较粗的吸痰管及时吸出口腔内的血块或协助医生在气管镜下吸出气道内血块，保持气道通畅。（3）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用止血药物，观察疗效和不良反应，并配血以备急用。（4）密切观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤温度及面色等变化并准确记录。（5）备齐气管镜、气管切开包等抢救用品及药物。（6）咯血停止后，可根据医嘱给予温、凉的流质饮食。（五）出血1、皮肤黏膜出血：剪短指甲，卧床休息，防止机械性损伤，穿棉质内衣，减少注射。2、鼻黏膜出血：鼻部冷敷，压迫止血，或肾上腺素棉球填塞，必要时请耳鼻喉科行后鼻腔填塞止血。禁止抠鼻。3、牙龈出血：保持口腔清洁卫生，避免刷牙，饭后漱口或给予口腔护理。给予半流质或半流质温凉饮食，避免坚硬食物摄入。（六）心悸1、观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、减少活动，注意休息。3、减少刺激性饮食，如浓茶、咖啡、辛辣食物等。4、讲解与心悸有关的知识，安慰患者，分散其注意力，使其解除紧张与恐惧。（七）晕厥1、平卧，头部放低。2、保持呼吸道畅通，松解衣领。3、观察生命体征。4、患者苏醒后，应鼓励患者说出心理感受。5、耐心解释，安慰患者，解除其紧张及恐惧心理。6、讲解有关知识，如保持情绪稳定，配合治疗，避免从事驾车、高空作业、游泳等工作，不能单独外出。（八）呼吸困难1、协助患者取坐位或半卧位2、保持温湿度适宜，空气洁净清新，避免和去除诱发因素。3、遵医嘱吸氧。4、定时翻身、拍背，排痰，遵医嘱雾化吸入,保持呼吸道通畅。5、观察神志，呼吸频率、深浅度、节律，皮肤黏膜、球结膜颜色，尿量，水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。6、遵医嘱应用呼吸兴奋剂、支气管解痉药、抗生素，注意观察用药后反应，以防药物过量。7、对烦躁不安者注意患者的安全，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。8、去除紧身衣服和厚重被服，减少胸部压迫。9、备好吸痰器和抢救物品。必要时可采用机械通气辅助呼吸。10、给予高蛋白、多纤维素、高热量、易消化的饮食，少量多餐。（九）腹痛1、准确评估腹痛的部位、性质、程度，疼痛发生与持续时间，诱发、加重和缓解因素及有无放射痛等。2、生活护理：急性剧烈腹痛患者应卧床休息，加强巡视，随时了解和满足患者的需要。协助采取舒适卧位，避免疲劳和体力消耗。烦躁不安者应防止坠床。3、教会患者缓解疼痛的方法：（1）指导式想象，指导患者回忆一些有趣的往事，以转移对疼痛的注意力。（2）分散注意力，例如数数、谈话和深呼吸等。（3）局部热疗法，除急腹症外，对疼痛局部可应用热水袋进行热敷，解除肌肉痉挛，达到止痛目的。（4）行为疗法，例如放松技术、冥想、音乐疗法、生物反馈等。（5）针灸止痛，必要时遵医嘱行药物止痛。4、心理护理取得家属的配合，有针对性地对患者进行心理疏导，减轻紧张恐惧心理，放松精神，稳定情绪，增强患者对疼痛的耐受性。（十）腹泻1、病情监测：包括排便情况、伴随症状、全身情况及血生化指标的监测。2、饮食选择：饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物。急性腹泻应根据病情和医嘱，给予禁食、流食、半流食或软食。3、活动与休息：急性起病、全身症状明显的患者应卧床休息，注意腹部保暖。可用热水袋热敷腹部。慢性轻症者可适当活动。4、用药护理：遵医嘱用药，注意观察药物作用及副作用。5、肛周皮肤护理：排便频繁时，因粪便刺激，可使肛周皮肤损伤，引起糜烂及感染。排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤，促进损伤处愈合。6、遵医嘱补充水分和电解质，维持酸碱平衡。7、心理疏导，稳定情绪，取得患者配合。（十一）腹胀1、严密观察并记录肠鸣音、肠蠕动波等体征变化。2、可针刺足三里、天枢等穴位以减轻腹胀，必要时行肛管排气。3、可针对病因分别给予灌肠、放腹水、纠正水、电解质紊乱等处理。（十二）黄疸1、严密观察患者皮肤、巩膜黄染深浅的变化，并观察其尿液和粪便的变化。2、避免进脂肪食物，防止产生脂肪性腹泻。3、皮肤瘙痒者，可给予镇静和皮肤止痒药。（十三）嗳气、反酸1、纠正不良的进食习惯，少吃胀气的食物。2、频繁反酸的患者应避免进甜食，适当加些碱性食品和药物治疗。3、给予心理疏导。第二章呼吸内科护理常规一、呼吸系统护理常规1、按内科一般护理常规。重视预防性的呼吸道隔离措施。2、恢复期患者可下床活动；危重患者如呼吸衰竭，肺性脑病，支气管哮喘重度发作，大咯血等，应绝对卧床休息，并按护理计划实施护理，必要时吸氧。3、饮食按医嘱给予高蛋白，高热量，多种维生素，易消化的饮食。4、严密观察病情，注意体温，脉搏，呼吸，血压，神志的变化；注意咳嗽，胸痛的性质，咯血，咯痰的性质和量，气急哮喘等，了解酸碱平衡的临床表现。了解血气分析的临床意义，发现异常，及时通知医师。5、当患者需要进行支气管造影，纤维支气管镜检查，胸腔闭式引流，胸膜活检，气管插管和气管切开时，护士要做好术前准备，术中配合，术后护理。6、准备好各种急救药品和器材，掌握使用急救仪器患者的的护理。7、留取痰液，胸腔引流液等标本时，按常规操作，容器清洁干燥，送检及时。8、病室空气流通，保持空气新鲜，阳光充足。9、抢救期间谢绝探视。10、做好卫生宣传工作。戒烟，保暖等。二、支气管炎的护理1、执行呼吸系统护理常规。2、轻病人可下地活动，病情重并伴高烧，咯血者应卧床休息。3、给高蛋白，高热量，高维生素，易消化食谱，鼓励病人多饮水。4、观察咳嗽的性质，出现的时间，节律，是否与体位有关。5、观察痰的性质，颜色，气味和量，及时留取标本.6、发热者按发热常规护理。7、协助病人排痰，轻拍背部，变换体位，雾化吸入等，保持气道通畅。8、做好卫生宣教，指导用药和戒烟，防止受凉，加强呼吸锻炼等。三、肺炎的护理1、执行呼吸系统护理常规。2、急性期绝对卧床，恢复期适当运动，胸痛剧烈者取患侧卧位，呼吸困难者取半卧位。3、高蛋白，高热量，高维生素流食或半流饮食，鼓励足量饮水，每日饮水至少1000-2000ml。4、密切观察病情变化，随时测量体温，脉搏，呼吸和血压，有休克症状，立刻通知医师。5、注意胸痛的性质，是否与体位和咳嗽，呼吸动作有关，必要时对症处理。鼓励咳嗽，咳痰，并观察其性质。6、卫生宣教。四、肺气肿的护理1、环境安静，执行呼吸系统一般护理常规。2、仅有通气障碍而无代偿不全者，可适当下地活动；伴有缺氧和二氧化碳潴留者应卧床休息，呼吸困难者取半卧位。3、饮食宜高蛋白，高热量，高维生素。病情严重者，给软饭或半流食。避免使用产气食物，少量多餐。4、观察呼吸困难和缺氧的程度，必要时给氧。呼吸困难并便秘者鼓励多饮水，保持大便通畅。5、局部应用抗生素和酶制剂的护理。必要时遵医嘱应用镇静安眠剂，呼吸衰竭者慎用。6、鼓励病人咳嗽，咳痰，指导病人腹式呼吸，保持呼吸道通畅，必要时气管切开。7、危重病人加强口腔，皮肤和生活护理，记录出入量。8、如病人出现腹水或水肿明显者，应限制钠水摄入，钠盐3g/天，水分1500ml/天。五、支气管扩张的护理1、执行呼吸系统一般疾病护理常规。2、病情较重，并反复咯血者应卧床休息。3、高蛋白，高热量，高维生素，易消化普通软食或半流食。4、观察与记录痰的性状，颜色，气味和量，静止后是否有分层现象，记录24小时痰液量。观察咯血的颜色。5、指导病人体位引流，每次15-20分钟，每日1-3次。6、咯血病人应做好心理护理，稳定情绪。大咯血时，取平卧头侧位，暂进食，备好急救器械和药品，观察神志，面色，呼吸有无窒息现象出现，及时给氧，轻拍背部，必要时气管切开，并观察止血药物的疗效。严重者建立特护记录，专人护理。六、肺结核的护理1、执行呼吸系统一般疾病护理常规。2、干酪性肺炎，急性粟粒性肺结核有高热等严重毒血症，以及咯血或大量胸腔积液，应卧床休息，恢复期应适当运动。3、给高蛋白，高热量，高维生素饮食，少量多餐鼓励病人多饮水，不少于1.5-2L/天。4、按时测量体温，注意发热规律，观察痰的颜色，有无血痰和咯血现象，及咯血的颜色，量，性质以及出血速度监测病人生命体征，瞳孔，意识状态的变化。胸痛患者取患侧卧位；盗汗者鼓励多饮水，加强皮肤护理，观察全身症状并做好相应护理。5、准确留取痰标本。6、抗结核治疗中，遵医嘱，掌握给药原则，用量，方法，并观察药物疗效和药物副作用。对胃肠道有刺激的抗结核药物，应嘱病人在饭后或睡前服用，反复强调坚持规律，全程合理用药的主要性不可私自停药或减少剂量。7、做好隔离。餐具煮沸消毒或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒，被褥曝晒6小时以上，痰液须经灭菌处理，5-12%甲酚皂溶液浸泡两小时以上再废弃，便器每日紫外线照射一次。8、卫生宣传。注意个人卫生，严禁随地吐痰，保护易感人群，新生儿进行卡介苗接种后仍需注意采取与肺结核病人的隔离措施，嘱病人戒烟酒，注意休息，避免劳累，情绪波动，及呼吸道感染和刺激。七、支气管哮喘的护理1、执行呼吸系统一般疾病护理。提供安静舒适的环境，保持室内空气流通，不宜布置花草，避免使用羽绒或蚕丝织物。2、应卧床休息，发作时病人取强迫卧位时应使病人省力舒适。3、给予营养丰富普通软食或流食。4、注意观察发作的前驱症状和病人的自觉症状，即时通知医生。5、加强精神护理。给与心理疏导。6、注意保暖避免受凉，室温保持恒定。7、改善通气功能，及时吸痰，口腔清洁，保持呼吸通畅。8、哮喘持续状态，常伴有呼吸困难，缺氧，脱水，应密切观察各种药物的疗效，加强支持疗法，专人护理。9、劝告病人加强体育锻炼，掌握发病规律，避免接触过敏原。八、慢性肺源性心脏病的护理1、执行呼吸系统一般护理常规。保持环境安静舒适，限制夜间的液体摄入量，限制午后饮用含咖啡饮料避免饮酒。2、心、肺功能一般代偿良好，二氧化碳潴留不明显者，适当休息；心肺功能失代偿者期，病人明显紫绀，周围血管扩张，肝大并腹水，应绝对卧床休息，取半卧位。3、高蛋白，高热量，高维生素，易消化饮食；浮肿明显，尿少，有腹水者，限制钠的摄入量。保持口腔清洁，促进食欲。4、密切观察病情变化，如发现病人头痛，烦躁，恶心，呕吐，视力，记忆力和判断力减退或神情恍惚等，应及时通知医师。5、低流量持续给氧。氧流量1-2升/分钟，氧浓度25%-29%。6、清除痰液，鼓励病人咳嗽，变换体位，拍背，蒸汽吸入，必要时备气管切开包。7、备好各种抢救药品和器械。8、注意观察呼吸兴奋药的疗效和有无副作用（皮肤潮红，出汗，血压升高，抽搐），注意并发症的出现（肺性脑病，心力衰竭，上消化道出血等）。9、准确计录出入量，做好口腔，皮肤和生活护理。指导病人穿宽松柔软的衣服，定时更换体位，预防褥疮发生。10、卫生宣教。九、呼吸衰竭的护理1、执行呼吸系统一般疾病护理常规。提供安静舒适的环境，避免吸入刺激性气体。2、急性呼吸衰竭应绝对卧床休息，慢性呼吸衰竭可代偿时，适当下床活动。3、给营氧丰富，易消化的饮食。必要时给予静脉高营养。4、观察呼吸节律和频率的改变以及出现的精神神经症状，如头痛，记忆力下降，神情恍惚，抽搐等；如发现病人血压下降，呕吐咖啡样液体，并有DIC表现，应及时通知医师。5、低流量持续给氧。（氧浓度25-30%，氧流量1-2升/分钟）。6、及时清除积痰，以保持呼吸道畅通。注意解痉平喘药和呼吸兴奋药的副作用。7、严格计录出入量预防肺水肿。8、备好各种急救药品和物品。9、机械通气的护理，加强气道护理工作，保持呼吸道通畅。10、心理护理，给予安慰。11、健康指导，劳逸结合，加强营养，增强体质，劝告吸烟者戒烟。十、肺脓肿的护理1、执行呼吸系统一般护理常规。2、急性期应卧床休息，带感染控制，毒血症状缓解，可下地活动。3、高蛋白，高热量，多维生素流食，鼓励病人多进水，多进餐。4、定时测量体温，高于39，执行高热护理常规。注意观察全身有无乏力，精神不振，食欲减退，剧烈胸痛，一旦有呼吸困难，紫绀，大咯血，应做好抢救准备。5、准确记录痰量，留取痰液标本，并观察痰液的性质，气味，颜色，静置后是否分层，发现血痰或巧克力色痰应及时向医师反映。6、保持排痰畅通，必要时进行体位引流。7、局部应用抗生素进行气管滴入时，采取适当体位，缓慢滴入，滴入后静卧1小时。8、需做胸腔穿刺抽脓时，应备好闭式引流装置，术后按常规护理。9、嘱病人注意口腔卫生，每日口腔护理；加强皮肤护理和生活护理。第三章消化系统疾病护理常规一、消化系统疾病护理常规1、执行内科疾病一般护理常规。2、危重病人和进行特殊治疗的病人，应绝对卧床休息；轻症和恢复期病人可适当活动。3、加强饮食管理，指导并督促患者食用治疗膳食，并定时定量进食，注意饮食卫生和个人习惯。4、注意观察消化系统的临床表现，如厌食、恶心、呕吐、嗳气、反酸、咽下困难、灼热感、腹胀、腹痛、便秘、便血、呕血等，同时观察有无全身性表现。5、当需要进行腹腔穿刺、活检、造影等检查时，护士应做好手术的配合。6、危重病人，严格执行各种护理制度。密切观察病情，记录出入量，留取标本，必要时床边隔离，大小便器及时消毒，备好抢救物品。7、做好卫生宣教。二、急性胃炎的护理1、执行消化系统疾病一般护理常规。2、病情重者应卧床休息。3、进营养丰富、清淡易消化饮食、少食多餐，鼓励病人多饮水。4、注意观察病情变化并作相应处理。呕吐的次数、性质、气味、量；腹痛的性质、部位；有无体温、脉搏、血压的变化；有无水电解质失衡等，并发出血时，按上消化道出血护理；需作胃镜检查时，应做好各项准备工作。5、做好饮食卫生宣教。加强口腔护理，皮肤护理。三、消化性溃疡的护理1、执行消化系统一般护理常规。2、急性发作明显，疼痛剧烈或有并发症应卧床休息。3、饮食：少食多餐、定时定量、细嚼慢咽、柔软易消化、高热量、高蛋白、高维生素食物，避免刺激。4、观察腹痛的性质、部位、范围以及与饮食、情绪、天气、药物的关系，有无其它伴随症状，如嗳气、反酸、恶心、呕吐等。5、观察病人全身症状，有无眩晕、口渴、苍白、四肢厥冷、柏油便或突然上腹剧痛，腹膜炎症状，发现异常，及时通知医师。6、规范用药，并密切观察药物疗效和副作用。四、急性上消化道大出血的护理1、执行消化系统疾病护理常规。2、绝对卧床休息、平卧、抬高下肢。3、出血期禁食，病情稳定后流食；肝功异常、血氨高者，限制蛋白质和脂肪。4、出血量大时，每15-30分钟测脉搏、血压一次，专人护理，建立特护记录，以后每1-2小时一次，并记录呕血、便血的量和颜色，观察病人神志变化、末梢循环、脉搏变化，并记录每小时尿量。5、迅速建立静脉通道，并做好输血准备。6、积极协助抢救，备好急救物品，如氧气、吸引器、三腔管、静脉切开包及止血、镇静等药物。7、合并休克、腹水、昏迷者按相应症状护理。8、做好精神护理。五、腹水的护理1、执行消化系统疾病护理常规。2、少量腹水的病人，可适当卧床休息；大量腹水的病人需绝对卧床休息，取半卧位，以减轻呼吸困难和心悸，必要时吸氧。3、采用低钠或无钠、高碳水化合物、高维生素饮食。4、大量腹水者，应观察有无高热、呼吸困难、颈静脉怒张、腹痛、呕血、便血等表现，必要时对症处理：降温、给氧、腹穿术后护理等。5、准确记录出入量，每日测腹围一次，每周测体重一次。6、观察排钾利尿剂的疗效和副作用。7、协助病人进食、大小便，加强口腔、皮肤等护理。8、大量腹水病人放腹水后做好伤口处理，预防感染。六、结核性腹膜炎的护理1、执行消化系统疾病护理常规。2、高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食。3、病情重、腹膜弥漫性受损，伴有腹水和感染者，应卧床休息。4、观察腹痛的性质及病人全身反应，如发热、盗汗，应四小时测体温一次，并做好皮肤护理；腹痛和腹胀的病人，可局部持续热敷，如突然急性腹痛，并伴腹膜刺激症状，应及时通知医师，同时注意病人有无消瘦、贫血、浮肿、口腔炎表现。5、观察抗痨药物的疗效和中毒症状，必要时对症处理。6、肺部有活动性结核灶时，呼吸道隔离。7、该病程较长，应关心体贴病人，做好精神护理。七、胆囊炎的护理1、执行消化系统疾病护理常规。2、急性发作期应卧床休息，宜取右侧卧位；恢复期可适当活动。3、低脂易消化饮食。恶心、呕吐剧烈者需禁食1-2日。4、观察病人腹痛的性质、部位和有无放射，观察解痉止痛药的疗效。当有胆绞痛和黄疸时，应及时通知医师；伴有高热、寒战，按高热常规处理；呕吐严重者，加强口腔护理和支持疗法。腹胀者，应用胃肠减压时，保持引流通畅，做好相应护理。5、需行胆囊造影检查者，做好相应准备。八、胰腺炎的护理1、执行消化系统疾病护理常规。2、急性发作期卧床休息，侧卧位；慢性期适当休息。3、急性期应禁食1-3日；慢性期给高蛋白、高热量、高碳水化合物、低脂肪饮食。4、注意腹痛性质、部位，呕吐物的性状和颜色，发热持续时间以及有无皮肤苍白、冷汗、脉搏细速、尿少等休克或腹膜炎的表现，及早预防休克，密切记录每小时尿量。5、行胃肠减压时，应按常规护理。6、静脉补液时，注意补液速度和量，预防心力衰竭和急性肺水肿。7、做好口腔、皮肤护理，预防感染。8、卫生宣教。劝病人禁烟酒，避免暴饮暴食，病后1-2月内进低脂饮食。九、肝硬化的护理1、执行消化系统疾病护理常规。2、肝功能代偿期病人，适当活动；肝功能失代偿期病人，应卧床休息。3、给高维生素、高蛋白、高糖、低脂少渣饮食。血氨偏高者，应限制蛋白质的摄入量，有腹水者给低盐饮食。4、观察生命体征的变化，随时注意呕吐物和粪便的颜色、性质和量，有无出血倾向。有出血者，备好急救物品，并按消化道出血护理；皮肤骚痒，做好皮肤护理；重病人做好口腔护理；有腹水者按常规护理；有表情淡漠、不安、扑翼样震颤者，加强安全防护，通知医师，及早防治肝昏迷，一旦昏迷。按昏迷常规护理。5、加强精神护理。十、溃疡性结肠炎的护理1、执行消化系统疾病护理常规。2、轻型病人适当休息，暴发型和急性发作期病人应卧床休息。3、饮食营养要丰富、少纤维和足够热量，慎用牛奶和豆制品；暴发型和急性发作期病人暂禁食，以后视病情进流食。4、密切观察病情并积极对症处理：皮肤护理、大小便护理、腹痛及高热护理。观察腹泻的次数和大便性状、色泽，腹痛者解痉药量宜小，同时观察有无口渴、乏力、皮肤弹性减弱、心悸等全身衰竭表现。若病情迅速变化，毒血症状明显，高热伴腹胀，腹部压痛、肠鸣音消失或出现腹膜刺激征，提示并发症发生，应立即通知医生，做好抢救准备。十一、腹腔穿刺放液术的护理1、目的：（1）明确腹水的性质，协助诊断。（2）减轻患者腹部压力，缓解腹胀。（3）腹腔内注射药物。2、护理：（1）操作要点：向病人说明穿刺的目的和注意事项，以解除病人的顾虑，取得其合作。将备好的用物携至床旁，用屏风遮挡病人，协助病人排空尿液，以免穿刺时误伤膀胱。根据病情，安排适当的体位，如坐位或半卧位。协助病人解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带，腹下部系好橡皮布及治疗巾。如大量放腹水，应在放液前测量体重、血压、脉博。盛腹水的容器放与适当位置。穿刺部位。宜取脐与左髂前上棘联线的内2/3与外1/3交界处或取脐与耻骨联合连线中点，左右旁开11.5cm。打开穿刺包，协助医生常规消毒已选定的穿刺部位。术者戴口罩及无菌手套，铺无菌洞巾，以1%普鲁卡因自皮肤至腹膜壁层行浸润麻醉。用穿刺针自局麻点刺入皮下，徐徐刺入腹腔后，先用注射器取少许腹水，留取标本作常规检查及培养。须放液时，在针栓部接上已消毒的橡皮管，引腹水入容器中。大量放液速度不可过快，液量不宜过多，随着腹水的流出，将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹内压骤降而发生虚脱或休克。如需注射药物时，将药液注入腹腔内。腹腔穿刺放液中，应密切观察病情，如病人出现面色苍白、出汗、心悸、头晕、恶心等症状，应立即停止放液，卧床休息，并予以输液等紧急措施。穿刺完毕，拔出穿刺针后，局部碘酒、酒精消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，测量腹围，束紧腹带，协助病人平卧。如果用切口穿刺放液。完毕后应协助医生缝合切口，再次消毒局部后用纱布覆盖切口，并用胶布固定，测量腹围，束紧腹带（2）注意事项：严格执行无菌技术操作规程，防止感染。穿刺点应视病情及需要而定，急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。勿在腹部手术瘢痕部位或肠袢明显处穿刺，妊娠时应在距子宫外缘1cm处穿刺。少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧拟穿刺侧35分钟。对腹水量多者，进行腹腔穿刺时，应先将其腹壁皮肤向下向外牵拉，然后穿刺，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢。大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml（如有腹水回输设备则不在此限）。血性腹水留取标本后应停止放液。腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。术后穿刺处如有腹水外溢，可用火棉胶涂抹，及时更换敷料，防止伤口感染。大量放液者，应卧床休息812小时，并密切观察病情变化。有粘连型结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包囊虫病、动脉瘤者应慎行或禁忌腹腔穿刺。第四章心血管内科护理常规一、心血管系统疾病的护理常规1、执行内科疾病一般护理常规。2、休息与活动：心功能一级、二级应适当休息，避免过重体力活动；心功能三级，应限制体力活动，以卧床休息为主；心功能四级，需绝对卧床休息，并注意生活和精神护理，避免不良刺激。3、饮食护理：给予无盐或低盐饮食，严重水肿者，应限制摄水量，禁烟、酒、咖啡等刺激食物，多吃蔬菜，少食多餐，不宜过饱，保持大便通畅。4、病情观察：严密观察生命体征、咳痰量、尿量，记录出入量，如脉搏不规则，需测2分钟；呼吸困难者，取半卧位，并氧气吸入。根据病情调节氧流量，并选择适当的湿化剂进行湿化。5、心理护理：给予情绪安抚，保持镇静，建立良好的护患关系取得患者的信任，帮助树立战胜疾病的信心。6、药物护理：服用洋地黄类药物，应密切观察疗效和副作用。7、长期卧床全身浮肿的病人，应加强皮肤护理，防止压疮。8、预防受凉，保持室内温湿度适宜，做好口腔护理，防止交叉感染。9、护士应掌握常见病的心电图变化，熟悉心电监护仪、除颤仪、呼吸机等仪器的使用，熟悉急救药品的放置、剂量和使用方法。10、做好卫生宣教。指导病人预防复发，定期复查。二、高血压的护理1、执行心血管内科一般护理常规。2、休息与活动：高血压初期可适当休息，保证充足睡眠。血压较高症状较多或有并发症时，需增加卧床休息，协助生活料理。保持病室安静，光线柔和，减少探视。护理操作集中，动作轻柔。避免潜在的危险因素，如剧烈运动、迅速改变体位等，必要时加床档。3、合理膳食：减少钠盐摄入：每日摄钠量6克。低热量、低胆固醇、低脂肪饮食，戒烟酒及刺激性饮料，补充钙和钾盐：多食新鲜蔬菜，多饮牛奶。减轻体重（标准体重（kg）=身高（cm）-105）。4、病情观察：血压及症状监测：观察病人血压变化，评估头痛、头晕程度、持续时间，是否伴有眼花耳鸣等症状。观察并发症征象：观察有无呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰，突然胸骨后疼痛等心脏受损的表现；有无头痛、精神状态、视力、语言能力、肢体活动障碍等急性脑血管病的表现；有无尿量变化，水肿及肾功有无异常。防止低血压反应，避免受伤，指导病人改变体位时动作缓慢，以防发生急性低血压。避免过热的水洗澡，以防晕厥.。5用药护理：观察疗效和副作用噻嗪类和袢利尿剂应注意补钾，防止低血钾；-受体阻滞剂应注意病人心率，是否有心动过缓及支气管痉挛、低血糖以及血脂升高；钙离子通道阻滞剂可引起头痛、面部潮红、下肢浮肿等不良反应；血管紧张素转换酶抑制剂可引起干咳及血管性水肿等不良反应。用药注意事项：从小剂量开始，遵医嘱调整剂量，不可自行减量或撤换药物，多数病人需长期服用维持量；降压不宜过快过低，老年人服药后不要站立太久，以防晕厥；用药期间动作不宜过猛，防止头晕加重；外出应有人陪伴，以防晕倒引起外伤。6、心理护理：了解病人的性格特征及有关社会心理因素对病人的不良影响，进行疏导，并做好家属的工作，减少不良刺激，保证安静舒适的休养环境。指导病人使用放松技术，如心理训练、缓慢呼吸等。7、高血压急症护理：定期监测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状及时通知医生。一旦发生高血压急症，绝对卧床休息，将床头抬高30，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理，安定情绪、必要时遵医嘱用镇静剂。吸氧。建立静脉通路，遵医嘱准确给予降压药，一般首选销普钠，应避光，现配现用，根据血压水平调节给药速度，严密监测血压变化，每15-30分钟一次。若病人发生脑水肿时，应用脱水剂快速静点，250ml甘露醇30分钟内滴完。8、健康指导向患者及家属讲解引起高血压的生物、心理、社会因素及高血压对机体的危害，以引起重视。改变不良生活方式，根据病情选择合适的有氧运动。告诉患者及家属有关降压药的名称、剂量、用法作用与副作用，教育患者服药剂量必须遵医嘱执行，不可随意增减药量或突然撤换药物。教会患者或家属及时测量血压，定期门诊随访，若血压控制不满意或有心动过缓等副作用应随时就诊。三、心绞痛的护理1、执行心血管内科一般护理常规。2、休息与活动：保持适当的体力活动，以不引起心绞痛为度。心绞痛发作时立即休息，不稳定型心绞痛者，应卧床休息。缓解期根据病人的活动能力制定合理的活动计划，以提高病人的活动耐力，最大活动量以不发生心绞痛症状为宜。3、心理护理：心绞痛发作时，应专人守护，安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌氧耗量。必要时遵医嘱给镇静剂。4、病情观察：发作时评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、面色改变，严密监测心率、心律、脉搏及心电图变化，观察有无心律失常、急性心肌梗死等并发症。5、用药护理：注意药物的疗效及不良反应。含服硝酸甘油片后约1-2分钟起效，半小时后作用消失。硝酸甘油可引起头痛、血压下降，偶伴晕厥。使用时注意：随身携带，注意有效期。对规律性发作的劳累性心绞痛，可进行预防性用药。胸痛发作时每隔5分钟含服硝酸甘油0.5mg，直至疼痛缓解。如果疼痛持续15-30分钟仍未缓解，应警惕急性心肌梗死的发生。胸痛发作含服硝酸甘油后最好平卧，必要时吸氧。青光眼、低血压忌用。6、健康指导：病人应根据自身条件进行适当有规则的运动，运动的内容视病情而异。改变不良生活习惯，避免诱发因素、减少危险因素。坚持按医嘱服药，定期复查。四、心肌梗死的护理1、执行心血管内科一般护理常规2、休息与活动：急性期卧床休息12小时，保持环境安静、限制探视、减少干扰，协助生活护理。如无并发症，24小时后床上肢体活动，第3日房内走动，第4-5日逐渐增加活动量，以不感到疲劳为限。有并发症者可适当延长卧床时间。3、饮食护理：第1日进流质饮食，随后用半流食，2-3日改为软食，增加一定的水分，嘱患者勿用力大便，必要时含服硝酸甘油，使用开塞露。余同心血管内科一般护理常规要求。4、病情观察：进入冠心病监护病房（CCU），持续监测患者心电图变化、密切观察生命体征、意识、尿量、皮肤黏膜的变化等3-5日，定时抽血监测心肌酶谱的情况。发现异常及时报告医生，并准确记录。备好各种急救药品和设备。5、疼痛护理：遵医嘱给于哌替啶或吗啡止痛，并及时询问患者疼痛的变化情况。给予吸氧，根据血氧饱和度监测调节氧流量。静点硝酸甘油时，严格控制速度，并观察血压、心率变化。6、根据发病时间可遵医嘱给予行急诊PCI或挽救PCI，并积极行术前准备及健康教育。术后按PCI术后护理常规护理。7、心理护理：消除紧张心理，帮助患者树立战胜疾病的信心，配合治疗和护理。8、康复护理：在住院1-2周期间，主要是指导病人进行低强度的体力活动，实施健康教育，为病人及家属提供心理-社会支持以及制定出院计划。9、健康指导：病人应根据自身条件进行适当有规则的运动，运动的内容视病情而异。改变不良生活习惯，避免诱发因素、减少危险因素。坚持按医嘱服药，定期复查。教会心肌梗死发作时自救方法:立即就地坐位休息，心情放松，保持环境温暖；积极呼叫救护车送往医院，切忌扶病人勉强步行；舌下含服硝酸甘油、消心痛，可连续多次服，亦可服用速效救心丸等扩张冠状动脉的药物。五、慢性心力衰竭的护理1、执行心血管内科一般护理常规。2、休息与活动：根据心衰病人的病情轻重安排休息。心功能I级：避免剧烈运动及重体力劳动。心功能II级：停止比较剧烈的运动，保证充足的睡眠。心功能III级：限制体力活动，日常生活可自理或在他人协助下自理，有充足的休息时间，夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：完全卧床休息，日常生活应有专人协助及护理。定时改变体位，防止压疮。3、饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量少于5g，中度心衰每日摄入量少于2.5-3g，重度心衰控制在1g以下。但在应用强效排钠利尿剂时，不宜过分严格限盐。余同心血管内科一般护理常规要求。4、病情观察：密切观察病人呼吸困难有无减轻，给氧后发绀有无改善，水肿变化情况，控制输液量及速度，滴速以15-30滴/分为宜。详细记录24小时出入水量，准确测量记录体重。5、吸氧：一般采用持续吸氧，流量2-4L/min，随时清除鼻腔分泌物，保持输氧通畅。同时观察呼吸频率、节律、深度的改变，评估呼吸困难的改善情况，作好记录。6、用药护理：洋地黄类药物：注意观察洋地黄中毒的表现；用药前检查心率、心律情况，若心率60次/min，或发生节律改变，应及时通知医生；静脉给药注意稀释后缓慢注射，一般10-15分钟。利尿剂：应用前测体重，尽量在早晨或日间给药，并准确记录出入量；观察用药的副作用。7、健康指导：向病人讲解心衰的诱发因素，如感染、心律失常、体力过劳、饮食不当等；保持情绪稳定，合理安排休息与活动；教会患者及家属自我监测脉搏，观察病情，遵医嘱服药，定期复诊。六、急性心力衰竭的护理1、执行心血管内科一般护理常规。2、体位：协助患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，同时注意防止坠床。3、给氧：鼻导管吸氧68升/分；病情特别严重者给面罩加压给氧；在吸氧的同时使用抗泡沫剂，通过30%-50乙醇湿化，若患者不能耐受，可降低浓度或间歇使用。4、建立静脉通路：迅速建立两路静脉通路，遵医嘱正确使用吗啡、快速利尿剂和血管扩张剂。5、用药护理：掌握用药注意事项，用吗啡注意有无呼吸抑制、心动过缓；利尿剂记录尿量；血管扩张剂注意速度，监测血压；硝普钠应现配现用、避光滴注；洋地黄要稀释，速度缓慢，同时观察心电图变化。6、保持呼吸道通畅：严密观察患者呼吸频率、深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度，监测血气。7、心理护理：介绍该病的救治措施及使用监测设备的必要性，使患者有信任感和安全感。七、心律失常的护理1、执行心血管内科一般护理常规2、休息与活动：心律失常发作时，取高枕卧位、半卧位等舒适体位，但应避免左侧卧位，以防左侧卧位时感到心脏搏动而加重。卧床期间加强生活护理。3、心理护理：保持情绪稳定，鼓励家庭成员安慰患者，酌情增减家属探视时间。4、病情观察：连续心电监测心率心律变化，及早发现危险征兆。测脉搏时间为1分钟，同时测心率。监测电解质的变化，尤其是血钾。5、用药护理：严格按医嘱给药。口服药应按时、按量服用，静脉注射药物时速度应缓慢，必要时监测心电图，注意用药后的心律、心率、血压、脉搏、呼吸、意识、判断疗效和有无不良反应。6、抢救配合：准备好抢救药品以及除颤仪，临时起搏器等，做好急救准备。7、健康指导：向病人讲解心律失常的诱发因素，如急性感染、体力过劳、饮食不当等；改变不良生活习惯，保持情绪稳定，合理安排休息与活动；遵医嘱服药，定期复诊；教会患者自测脉搏的方法以利于自我监测病情，对反复发生严重心律失常，危及生命者，教会家属心肺复苏术以备急用。八、风湿性心脏病的护理1、执行风湿系统疾病护理常规。2、休息与活动：风湿活动时须适当休息，心肌炎和心脏炎须绝对卧床休息，待体温、血沉、心率正常，症状基本消失后，方可逐渐活动。3、饮食护理：风湿热病人给高蛋白、高维生素饮食，风心病病人给低脂易消化饮食，有心力衰竭者，限钠盐。4、病情观察：严密观察体温、心率、心律、血压、呼吸、咳嗽和咯血痰、皮肤病变及有无血栓症状、肺部罗音和肺水肿，注意加强症状护理。各类风湿性心脏病病人，可间断给氧；有关节炎者，防止关节受压和震动，准确记录出入量。5、用药护理：观察应用青霉素、洋地黄类、阿司匹林等药物的疗效和副作用。6、健康指导：告知病人及家属疾病的知识，坚持长期治疗的重要性；预防各种感染，减少复发；定期复诊。九、感染性心内膜炎的护理1、执行心血管系统疾病护理常规。2、休息与活动：急性感染性心内膜炎病人应卧床休息，尽量减少活动，亚急性者，可适当活动，但应避免剧烈运动及情绪激动。3、心理护理：由于发热、感染不宜控制，病程长，病人常情绪低落，恐惧，应加强与病人的沟通，消除顾虑，使病人安心休养，配合治疗。4、病情观察：注意体温变化，每4小时测体温一次并记录，以观察发热热型。栓塞的观察，注意随其不同部位表现不同：皮肤粘膜可有瘀点，可有腰痛及血尿，可有头痛、胸痛、呼吸困难等，应及时通知医生，并做相应护理。5、用药护理：观察和处理抗生素的毒性反应。6、健康指导：告知病人及家属本病的知识，坚持足够疗程抗生素的意义。在实施口腔、泌尿等侵入性检查或外科手术前应预防性使用抗生素。注意口腔清洁，预防口腔及上呼吸道感染。教会自我监测病情，定期复诊。十、病毒性心肌炎的护理1、执行心血管系统疾病护理常规。2、休息与活动：急性期需完全卧床休息2-3个月，直到心脏恢复正常大小、奔马律完全消失、心电图好转、血沉正常后，可起床活动。恢复期仍应适当限制活动3-6个月。3、病情观察：病情多发作突然，需严密观察病情变化：心率、心律、血压、呼吸困难、胸痛、尿量、皮肤末梢循环，及肢体活动情况，及早发现心衰、休克、栓塞、心律失常等并发症。4、用药护理：抗病毒治疗与抗生素并用，预防感染。对应用洋地黄的病人尤应注意其毒性反应，因心肌炎时，心肌细胞对洋地黄的耐受性差。5、心理护理：向病人解释卧床休息的必要性，解释治疗方案，解除思想顾虑，使其安心养病。6、健康指导：告知病人合理休息，加强营养，适当锻炼提高机体抵抗力；急性心肌炎者出院后继续休息，避免劳累，3-6个月后可适当恢复轻体力工作或学习，一年内避免重体力劳动。避免受凉，预防肠炎、腹泻，禁烟酒。教会自我监测脉搏，坚持服药，定期随访。十一、急性心包炎的护理1、执行心血管系统疾病护理常规。2、休息与活动：根据病情帮助病人取半卧位或前倾位，疼痛时卧床休息，减少活动，保持情绪稳定，勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位，以免使疼痛加重。3、病情观察：密切观察神志、面色、呼吸、胸痛的性质及部位。若有异常，及时通知医生。4、备好心包穿刺针及常用的急救药品，见心包穿刺护理常规。5、用药护理：遵医嘱给予解热镇痛剂、糖皮质激素等药物治疗，观察疗效及副作用。6、健康指导：心包炎病人机体抵抗力低下，应充分休息，加强营养。注意防寒保暖，防止呼吸道感染。遵医嘱坚持足疗程药物治疗。对缩窄性心包炎的病人讲明行心包剥离术的重要性，解除思想顾虑尽早手术。十二、心脏瓣膜病的护理1、执行心血管内科一般护理常规。2、休息与活动：按心功能分级安排适当的活动，防止静脉血栓的形成，增加侧支循环，保持肌肉功能，防止便秘。心功能代偿期，一般不限制体力活动，但要注意多休息。心功失能代偿期，卧床休息，限制活动，协助生活护理。3、病情观察：监测生命体征，尤其是心率、心律、血压、脉搏及伴随症状，注意病人精神症状及意识变化。观察有无风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节肿痛等。密切观察有无栓塞的征象，一旦发生，及时报告医生积极处理。4、症状护理：根据病情给予吸氧，每4小时测体温一次，体温38.5者应给于物理降温或遵医嘱给于药物降温，并记录效果。做好皮肤护理，多汗者应及时更衣，防止受凉。关节炎时可热敷以减轻疼痛。5、用药护理：遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物治疗。观察其疗效和副作用，如阿斯匹林导致胃肠道反应，柏油样便，牙龈出血等副作用。6、健康指导：日常生活中注意防寒保暖，改善居住环境，保持室内空气流通、温暖、阳光充足，以免诱发风湿热发作。根据心功能调整休息与活动。防治链球菌感染，一旦发生上呼吸道感染应立即治疗。长期服用抗风湿药物、抗心衰药物的患者，应严格按医嘱服药，并注意药物副作用，定期复诊。十三、低钾血症的护理1、休息与活动：发作期卧床休息，发作期间鼓励患者在耐受范围内适当活动。有明显心肌损害的，限制活动以防心肌受损。2、用药护理：根据医嘱及时补钾，定时复查电解质变化，注意观察尿量。静脉补钾注意输液速度，保护血管。口服补钾勿空腹服用，注意胃肠道反应。控制病因，防止钾的继续丢失。3、饮食护理：进食时应少食多餐，忌高糖饮食或高碳水化合物饮食，限制钠盐。多服高钾饮食、水果和饮料。4、病情观察：防止并发症的发生，严密观察生命体征和尿量，及时作心电图检查。协助做好生活护理，防止肌无力而摔伤。5、给予心理护理，宣教本病有关知识，使患者乐观、积极的配合治疗和护理。6、健康指导：避免过饱、受寒、饮酒、过劳等诱发因素。针对病因积极治疗，发作频繁者按医嘱补钾或口服乙酰唑胺等预防发作。十四、心导管检查术的护理1、术前护理：（1）完善检查：指导并协助病人完善相关检查：出凝血时间、肝肾功、电解质、胸片、动态心电图等。（2）心理准备：向病人及家属详细解释检查的目的、方法、意义，消除思想顾虑，以利配合。必要时术前晚给镇静剂。（3）皮肤准备：按医嘱备皮，会阴及两侧腹股沟、或两侧桡动脉区备皮。并观察两侧足背动脉或桡动脉搏动并记录，以便于术后对比。（4）用药准备：做抗生素、局麻药、及造影剂过敏试验，并于术前0.5-2小时给抗生素。（5）饮食护理：术前4小时禁食、禁水。（6）测量体重。（7）术前排空膀胱。（8）留置针建立静脉通路，备好各种抢救器械、药品等。2、术后护理：（1）病情观察：术后住CCU病房，24小时内密切观察血压、脉搏、呼吸、体温，心电图变化，发现异常及时通知