索赔流程及注意事项(英大长安).ppt

索赔流程及注意事项,2011年3月,目录,保险合同双方义务,保险基本原则在理赔中的运用,法律条文中与索赔有关事项,索赔流程及注意事项,2010年索赔情况分析与建议,保险人义务：承担保险赔偿（给付）义务赔偿范围：保险金施救费用争议处理费用检验费赔偿时限要求：按法律规定索赔时效：财产险2年、人身险5年条款说明及时签发保险单证保密,一、保险合同双方义务,投保人/被保险人义务：如实告知交付保险费维护保险标的安全危险增加的通知保险事故发生的通知*出险施救*提供索赔单证*协助保险人追偿*,一、保险人及被保险人义务,运用保险基本原则相关案例：案例A：运用保险利益原则案例B：运用最大诚信原则案例C：运用近因原则案例D：运用损失补偿原则,二、保险基本原则在理赔中的运用,案例A：保险利益原则-（1）,相关知识保险利益原则的含义在签订和发行保险合同过程中，投保人和被保险人对保险标的必须具有保险利益。保险利益应符合的条件：合法的利益经济上有价的利益确定的利益具有利害关系的利益,案例A：保险利益原则-（2）,案情简介A电厂作为借款人以价值10亿元的厂房及机组设备抵押向银行贷款6亿元，银行将抵押厂房及机组设备向保险公司投保，投保后发生火灾导致全损。问题保险公司赔付6万元还是10万元？,案例A：保险利益原则-（3）,讨论保险标的全损后，只会导致银行损失贷款本金和利息无法收回。因此，根据保险利益原则，保险公司最多赔付6万元的及利息，不用赔付10万元。,案例B：最大诚信原则（1）,最大诚信原则存在原因基本内容：告知（询问告知/无限告知）保证（确认保证/承诺保证）弃权与禁止反言,案例B：最大诚信原则（2）,案情简介B水电厂于2010年1月投保了建筑工程一切险，2010年7月因暴雨导致上水库冲沟处沥青混凝土面板多处塌陷、鼓包现象，出险后向保险公司报案。由于山路被暴雨冲毁，保险公司无法进行第一现场查勘。问题保险公司对开始修复的第二现场进行了查勘，发现实际损失金额与报损金额出入较大。被保险人虚报了塌陷和拉裂面积，被保险人与维修方签署了工程量和合同金额虚高、造假的修复合同作为索赔资料。,案例B：最大诚信原则（3）,讨论出险后投保人、被保险人伪造有关证明，保险人对于虚报部分不承担赔偿或者给付保险金责任。保险公司处理有疑点的赔案和拒赔案件花费时间成本，影响理赔速度。被保险人信誉度降低，可能产生续保费率增加、延长其它赔案的审核时间等负面影响。,案例C：近因原则（1）,案情简介C电厂投保了财产一切险但是未投保机器损坏险，在保险期限内高压开关柜因短路发生火灾，造成设备及厂房损坏。问题出险后，有关专业技术人员分析了短路事故原因：柜体设计时，未有效地将二次线与小车分合过程中所用的轨道隔离开，多次操作后形成了偏差，一次母线金属隔离挡板的设计不合理，设计缺陷造成了安全隐患。,案例C：近因原则（2）,近因分析,设计缺陷是近因不属保险责任,火灾不是近因属保险责任,案例C：近因原则（3）,讨论机器设备损失是由于火灾引起，火灾是由于短路所致，短路又是设计缺陷造成的，因此设计缺陷正是近因，而火灾不是近因。虽然火灾是财产一切险的保险责任之一，但由于设计缺陷属于除外责任，保险公司不承担赔偿责任。近因原则是在理赔中经常运用的基本原则，用于分析出险原因是否在保险责任范围内。,案例D：损失补偿原则（1）,相关知识损失补偿原则含义标的发生保险责任范围内的损失时，通过保险赔偿，使被保险人恢复到受灾前的经济原状，但不能因损失而获得额外收益。损失补偿原则是保险理赔的重要原则维护保险合同双方正当权益防止被保险人通过赔偿额外获利,案例D：损失补偿原则（2）,限制条件以实际损失为限：一台机床投保时按市价确定保险金额为5万元，发生保险事故时市场价2万元，则保险人赔偿2万元。以保险金额为限：一台机床投保时按市价确定保险金额为5万元，发生保险事故全损，全损时市场价7万元，保险人赔偿5万元。以保险利益为限：甲投以1000万元保险金额投保财产保险，投保3个月后将标的40%转让给乙，保险合同随之批改。投保4个月后发生保险事故，则保险人只赔偿甲60%损失，即600万元。,2,三、法律条文中与索赔有关事项,中华人民共和国合同法第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”,2,三、法律条文中与索赔有关事项,中华人民共和国保险法相关规定第二十二条:“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”,2,三、法律条文中与索赔有关事项,中华人民共和国保险法相关规定第二十三条:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。,2,三、法律条文中与索赔有关事项,中华人民共和国保险法相关规定第二十五条：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”,29,抢险施救,报案,协助现场查勘,签订查勘记录,提交索赔资料,谈判及签订赔付协议,收取赔款,重大疑难参与查勘,四、索赔流程及注意事项,保险公司,注意事项,30,抢险施救注意事项：1.按照规程和预案进行合理施救2.对事故现场拍照、录像，留存影像资料3.对投入施救的人员和物资进行登记4.受损财产集中存放和保管，做到保险公司核查准备,注意事项,30,报案注意事项：1.按照保险合同约定及时拨打保险公司报案电话报案2.选择普通话较好的报案3.如果出险原因不明确的，说明原因仍需调查，仅描述现场情况即可4.事后向保险公司索取报案号5.对于重大疑难案件同时通知长安,注意事项,30,协助现场查勘注意事项1.协调熟悉情况的人员，配合保险公司查勘现场2.在事故原因没有定论情况下，现场人员不能主观猜测事故原因并告知保险公司对于复杂、疑难案件，长安派人参与现场查勘工作3.向保险公司索赔书面索赔资料清单，准备日后统一提交4.尽量将损失标的物一次性提出，避免追加损失标的物,注意事项,30,签订查勘记录注意事项1.要求参与现场查勘的各方均在查勘记录表上签名，各方各执一份2.根据损失情况确定受损资产损失数量和程度3.对于现场核查记录中没有疑义的损失数量和损失程度进行签字盖章；对于记录中不符合实际情况的，应及时提出沟通确定后才能签字盖章,注意事项,30,提交索赔资料注意事项：1.按照索赔资料清单提交索赔资料；2.索赔资料整理完毕后可以联系长安进行预审核；3.专门的部门管理保险索赔并设保险专责岗；4.由保险专责协调出险单位内部人员，收集整理各种索赔单证，统一向外提交；5.向保险公司提交索赔资料时做好签收记录；6.如果未就赔款金额达成一致意见，不在空白赔款收据上盖章；7.向保险公司提交的索赔资料留存复印件。,1、自然灾害或意外事故；2、抢救或防止损失扩大而发生的必要、合理的施救费用。,财产一切险,19,哪些情况可以向保险公司索赔,哪些情况保险公司不予赔偿,1、故意或重大过失行为；2、财产的自然磨损、变化等渐变原因造成的损失和费用；3、污染等。,1、出险通知书（加盖公章）；2、索赔报告书（加盖公章）；3、保险标的损失清单（加盖公章）；4、施救费清单（加盖公章）；5、气象部门（自然灾害原因）或公安部门（被盗等外来原因）或消防部门（火灾、爆炸原因）或相关管辖部门（其他意外事故）出具的事故证明；,财产一切险,20,出险后，应收集和提供哪些索赔资料（1）,6、出险第一时间的损失现场照片或录像；7、财务报表、数据；8、保险标的受损部位的设计、重建图纸及预算；9、修复、重置的施工方案，购置合同或发票；10、如涉及第三方责任需提供权益转让书（加盖公章）。,财产一切险,20,出险后，应收集和提供哪些索赔资料（2）,备注：根据保险公司格式填写受损标的名称、出险时间、地点、事故初步原因分析，并简述施救过程；索赔报告书内容包括出险时间、地点、损失情况、施救情况、损失金额、事故发生的详细经过、事故原因的分析；,财产一切险,21,出险后，应收集和提供哪些索赔资料（2）,备注：出险前一个月的资产负债表、固定资产明细、卡片及能证明受损标的价值的定额、标准、票证，可以提供复印件，但必须加盖公章；如若保险事故造成标的全损，应提供购置、重置合同或发票的原件，未购置、重置应向保险公司提供签章的出库单、领料单；如若发生部分损失，只要提供购置、重置合同或发票加盖公章后的复印件。,财产一切险,21,出险后，应收集和提供哪些索赔资料（2）,1、设计、制造或安装错误、铸造和原材料缺陷；2、工人、技术人员操作错误、缺乏经验、技术不善、疏忽、过失、恶意行为；3、离心力引起的断裂；4、超负荷、超电压、碰线、电弧、漏电、短路、大气放电、感应电及其他电气原因等。,机器损坏险,22,哪些情况可以向保险公司索赔,机器损坏险,23,哪些情况保险公司不予赔偿,1、被保险人的故意或重大过失行为；2、保险责任开始前已经存在的缺点和缺陷；3、机器设备运行的必然后果，即：自然磨损、变化等渐变原因造成的损失和费用；4、操作中的媒介物（如润滑油、燃料、催化剂等）及其他易损、易耗品；5、公共设施部门引起的停电、停水、停气等。,1、出险通知书（加盖公章）；2、索赔报告书（加盖公章）；3、保险标的损失清单（加盖公章）；4、施救费清单（加盖公章）；5、事故鉴定报告或分析报告；,机器损坏险,24,出险后，应收集和提供哪些索赔资料,6、出险第一时间的损失现场照片或录像；7、财务报表、数据；8、保险标的受损部位的设计、重建图纸及预算；9、修复、重置的施工方案，购置合同或发票。,机器损坏险,24,出险后，应收集和提供哪些索赔资料,公众责任险,在保险单明细表中列明的地点范围内依法从事生产、经营等活动以及由于意外事故造成下列损失或费用，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任。1、第三者人身伤亡或财产损失；2、事先经保险人书面同意的诉讼费用；3、发生保险事故后，被保险人为缩小或减少对的赔偿责任所支付必要的、合理的费用。,25,哪些情况可以向保险公司索赔,公众责任险,哪些情况保险公司不予赔偿,1、被保险人的故意或重大过失行为；2、政府有关当局的没收、征用；3、核风险；4、污染；5、计算机2000年问题引起的损失等。,26,公众责任险,1、出险通知书（加盖公章）；2、索赔报告书（加盖公章）；3、损失清单（加盖公章）；4、事故鉴定报告或分析报告；5、出险第一时间的损失现场照片或录像；,27,出险后，应收集和提供哪些索赔资料-财产损失,公众责任险,6、受损第三方财产的维修发票或原始购置发票，后附逐笔损失明细单并加盖公章，必要时还应提供维修厂家出具的损失鉴定报告；7、第三方与被保险人的赔偿协议或赔偿收据（须由受损第三方居民亲笔签字或企业加盖公章，被保险人应与其共同在协议中签章）；8、涉及诉讼的案件，要提供法院的判决书。,27,出险后，应收集和提供哪些索赔资料-财产损失,28,公众责任险,1、出险通知书（加盖公章）；2、索赔报告书（加盖公章）；3、按照医保报销规定电脑打印的医药费单据原件、医疗费用明细、门诊病历、住院病案首页、出院小结、各项诊断证明、手术记录、医学报告书原件；,出险后，应收集和提供哪些索赔资料-人身伤亡,28,公众责任险,4、伤残鉴定书（涉及残疾时）、伤者固定收入有效证明；5、死亡证明材料（涉及死亡时）、死者固定收入有效证明、户口注销证明；6、与受害方签订的赔偿协议和付款凭证；7、涉及诉讼的案件，要提供法院的判决书。,出险后，应收集和提供哪些索赔资料-人身伤亡,雇主责任险,员工在受雇过程中从事业务工作而遭受意外或患与业务有关的职业病，所致伤、残或死亡，根据劳动倒账法律法规须由被保险人承担的医疗费或经济赔偿责任。经保险人书面同意的诉讼费用及其它费用,25,哪些情况可以向保险公司索赔,雇主责任险,哪些情况保险公司不予赔偿,1、战争行为和核辐射所致员工伤亡或疾病；2、职业病之外的疾病；3、员工自杀或违法行为所致伤亡；4、被保险人故意或重大行为；5、计算机2000年问题引起的损失等。,26,雇主责任险,1、出险通知书（加盖公章）；2、索赔报告书（加盖公章）；3、有关事故证明书（如：工伤认定书、下班班途中出险后交警出的事故证明、死亡证明、伤残鉴定证明）；4、二级以上医疗机构出具的医疗证明；,27,出险后，应收集和提供哪些索赔资料,雇主责任险,5、病历、疹疗记录、医疗费原始单据；赔偿：挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、非自费药费不赔偿：陪护费、伙食费、营养费、取暖费、空调费、残疾用具费6、被保险人雇员名册；7、受伤员工身份证、劳动合同复印件,27,出险后，应收集和提供哪些索赔资料,注意事项,30,谈判及签署赔付协议注意事项（非必要环节）按险种进行分别说明：一、物质损失类索赔（包括财产一切险、机器损坏险和工程一切险）保险合同中扩展的主要条款包括：1、预付赔款条款2、清理费用条款3、特别费用条款4、抢险施救条款5、索赔费用条款6、专业费用条款,谈判及签署赔付协议注意事项（非必要环节）二、责任类险种其它注意事项：1、在发生第三者