快速性心律失常处理原则.ppt

快速性心律失常处理,张培2012-3-27,快速性心律失常,指心室率100次/分的心律失常临床上常见的有：窦性心动过速房性心动过速阵发性室上性心动过速快室率房扑和房颤阵发性室性心动过速室性扑动和室性颤动,快速性心律失常的急诊治疗,阵发性室上性心动过速心房颤动恶性室性心律失常,概述,窄QRS波心动过速是指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速95为室上速，起源于束支分叉以上5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms,分叉,窄QRS心动过速类型,房室折返型心动过速（AVRT)：60-70%房室结折返型心动过速（AVNRT）：30-40%房性心动过速（AT）：5-10%,概述:阵发性室上性心动过速,急诊治疗策略,房颤病因或诱因的治疗恢复并维持窦性心律控制房颤心室率预防动脉血栓栓塞防止房颤复发,PSVT处理原则,血流动力学变化（电复律或药物复律）药物腺苷维拉帕米普罗帕酮胺碘酮西地兰,临床分类,引自ESC和NASPE资料,临床分类2010ESC,窦性P波消失，代之以形态间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)频率可达350600次/分QRS间距绝对不规则。,诊断,病史体格检查：心音强弱不等心律绝对不规则短绌脉：心率脉率心电图,心房颤动节律控制,初发48h内的房颤多推荐药物复律新发的房颤药物复律成功率可达70%以上，持续时间长的房颤成功率较低静脉依布利特复律速度最快，用2mg可使房颤在30min内或嗣后的30-40min内复律，效果优于静脉注射普鲁卡因胺或索他洛尔普罗帕酮、胺碘酮也可复律。,治疗措施,直流电同步转复（双相50J,一般100J）成功率8088，加上药物几乎达到100术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，100J200J停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾4mmol/L）及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症,AF复律-抗血栓处理建议,AF时间不用抗凝用抗凝160mmHg左室功能低下(LVEF50%80%,MVA的常见病因和诱因,长Q-T间期综合征诱发TDP,V1,V5,MVA的常见病因和诱因,Brugada综合征,aVRaVLaVF,V1V2V3V4V5V6,MVA的常见病因和诱因,瀑布样T波,MVA的诊断,病因：器质性心脏病伴心力衰竭IIIII级；AMI起病412h内；原发性心电疾病。病史：晕厥、低血压、休克或阿斯综合征等症状；心肌梗死或猝死幸存者；猝死家族史。心电图：呈MVA表现形式。超声心动图：LVEF40%。其他辅助检查：TWA、HRV、VLP、EPS（+）。,MVA的鉴别诊断,1.A、V分离VT（100%）2.aVR导联有初始的R波（R形或RS形）VT（97.6%）3.QRS波形不符合BBB及分支阻滞VT（88.1%）4.Vi/Vt1VT（82.2%）Vereckei标准四步法（2007）,MVA的急诊处理,尽快终止MVA;去除MVA的病因和诱因;预防MVA的复发。,尽快终止MVA,电复律和电除颤：终止多数快速性MVA的首选有效方法。室颤在1min内除颤成功率达94%；每延迟1min，除颤成功率下降7%10%以上。双相波电复律和电除颤能量可减半。重复除颤应在5个CPR胸部按压与通气周期后进行。,室速的电击复律,多形性VT常预示病情不稳定，应按照VF处理,给予高能量的非同步直流电复律。对于单形或多形性VT鉴别困难，且病情不稳定的情况，应立即给予高能量的非同步直流电复律。,临时起搏,临时起搏：临时起搏是治疗长QT依赖型室速的类适应证。,药物复律和除颤,（1）胺碘酮：非QT间期延长MVA首选药物,150mg/10min/次静注（VF、Vf、无脉性VT300mg/次），必要时1015min后重复。（2）受体阻滞剂：适用于ACS和原发性LQTS所致MVA，VT风暴时首选。倍他乐克5mg/5min静注，必要时5min后重复；可与胺碘酮合用。,药物复律和除颤,（3）其它利多卡因：对AMI48h内MVA有较好疗效，对终止原发性LQTS所致TDP有一定疗效，对其他MVA疗效不及胺碘酮。（4）肾上腺素：心脏骤停（VF、Vf）的首选复苏药物，1mg/次静推，无效者每3-5min1次，大剂量法并不改善预后?。（5）血管加压素：对Vf所致心脏骤停疗效较好，可与肾上腺素合用，常用剂量40U/次静注，必要时35min后重复使用。,胺碘酮治疗MVA的临床指南,胺碘酮MVA应用三共识,胺碘酮适用于QT间期正常的快速性MVA；胺碘酮对快速性MVA的一级预防疗效优于其他抗心律失常药物；胺碘酮对快速性MVA的二级预防疗效不及ICD，必要时可与倍他洛克等联合应用。,胺碘酮静脉用药方法,胺碘酮的推荐静脉负荷量是150mg/次，注射10分钟（在室颤抢救中可给300mg/次）。如心律失常反复发作，可追加150mg负荷量。24h内推荐追加负荷量可达68次。推荐维持量1mg/min静脉滴注，6h左右再减量至0.5mg/min，一般维持34天。推荐24h总量一般不超过1200mg。,如何从静脉过渡到口服,从静脉用药的第一天起即应给于口服负荷剂量原则上患者静脉用药时间越长，口服大负荷量的必要性越小750mg/d二周者改口服2