儿童结核诊断与治疗医学PPT.ppt

小儿结核诊断与治疗进展,结核流行现状全球：WHO1993年宣布全球结核紧急状态;1995年报告：全球结核感染人数19亿全球全年新发现结核病人数800万全球每年死于结核病人数300万本世纪最后十年将发现病人数9000万本世纪最后十年将死于结核人数3000万全球多重耐药分枝杆菌感染人数5000万美国休眠菌潜伏感染致结核复发人数100-150万耐药治疗费用是普通化疗的几十至上百倍耐药菌感染治愈率50-60%,我国：,目前结核感染人数3.3亿现有结核病人数600万仅次于印度，为全球第二每年死于结核病人数23万0-14岁儿童结核感染率9-6%耐药菌株感染人数200-300万1999年发展中国家儿童结核病人130万1999年发展中国家儿童结核死亡45万,三次流调疫情状况EpidemiologicalSituationofTBBasedonThreePrevalenceSurveys,患病率Prevalence,涂阳患病率(+)Prevalence,PrevalenceofTBinChildren0-14years(1/100,000),197919902000Pulm.TB241.7172.191.8Sm(+)cases10.17.466.72,表六接触儿患病率(%)(110名活动性结核成人的名接触儿15年观察)患病率累计患病率累计患病率痰菌(+)痰菌(-)206人5.8%7.6%10.2%1.9%09.7%BCG15.5%接种23.5%30,不同传染源情况时15岁以下密切接触者的感染率,报告地报告年涂（+）涂（-）涂（-）无结核病（人数）培养（+）培养（+）培养（-）接触英国195665.026.817.622.1（709）加拿大195445.026.326.12.5（1876）荷兰196950.0（148）印度196741.019.0-12.0（9376）非洲196439.011.0-7.0（8848）,传染源咳嗽次数与接触者感染率,咳嗽次数接触者人数结素反应阳性人数（%）结素反应阴性人数15mm强+时间自然深红硬厚清楚大多见常见长感染BCG淡红不硬薄不清小无极少反应短,不同人群的结素(+)标准（美国1990s）,5mm10mm15mm高危人群中：高危人群中：低危人群传染性病人接触者TB高发地区居民HIV感染者贫穷地区居民免疫功能低下者吸毒人群肺X线有异常者医疗单位人员某些疾病患者4岁婴幼儿,为诊断非结核分支杆菌（NTM）感染，国外已制作出NTM的各种Sensitins如PPD-B,PPD-KPPD-Y,PPD-G等，同时和结核杆菌提取出的PPD-S作皮试比较，可以区分结核感染和NTM感染。,近十年来发现结核杆菌高度特异的抗原能够更好区分BCG接种后反应、NTM感染和结核感染，如24Ka抗原即MPB64（MPT64）只存在于结核杆菌和少数几型BCG株而不见于任何NTM；ESAT-6和CFP10只存在于结核杆菌和少数几株NTM而不见于任何BCG株。因此，利用MPT64作皮试（Patchtest）可准确地区别活动性结核和BCG接种后反应；利用ESAT-6和CFP10在人体作皮试以及体外全血IFN-检测可区分BCG接种和结核感染。这些特异的抗原制成的皮试液目前正在进行临床观察，可望不久可用于临床诊断。,DiagnosticAgsinMycobacterialSpeciesStraintestedESAT-6CFP10MPT64TBMtuberculosis+ComMafricanum+Mbovis+Gothenburg-+Morean-+tice-+BCGtokyo-+danish-glaxo-montreal-pasteur-,DiagnosticAgsinMycobacterialSpecies(Cont.),EnvironmentalStrainsESAT-6CFP10MPT64Mkansasii+-Mmarinum+-Mszulgai+-Mgordonii-Mavium-Mintracellular-Mterrae-Mfortuitum-Mchelonae-Msmegmatis-,4全血特异性IFN-检测：全血经抗凝后，与上述结核杆菌特异性的抗原如ESAT-6和CFP-10抗原，培养过夜，再用ELISA等方法检测培养上清液中IFN-的水平，可区分结核病人和BCG接种者以及NTM感染者。目前已有试剂盒（QuanticFeron-TBIFN-kit）用于检测。,IFN-r,IFN-a,IL-8,etc,IFN-r,INF-a,IL-8,etc,Measurementofinduration耐HR(和SM)者,可用ZEFA方案18-24个月对治疗4-6月后痰菌不阴转者进行手术切除病灶肺段或肺叶.,DOTS,DOTS(DirectlyObservedTreatmentShort-course)isahighlycost-effectiveinterventiontotacklethetuberculosisproblem.TheDOTStreatmentoutcomeisverygood,achievingacurerateof93%.AcriticalissuefacingChinaishowtomaintainandexpandDOTScoverage.,表一国家结核防治规划（短程化疗),SanPaulo2HRZ/4HR无不明81%95%(1989)Qd或BidKenya1SHRZ第一月(1990)SHR住院Philippines1EHRZ初期住院82%90%70%(1990)7HEZ2后期DOTSBeijing2H3R3S3Z3合作差者93%不明90%(1990)4H3R3S3家访Botswane2HRZ给药随访92%98%(1992)4HR,地区方案措施接受率完成转阴,表二初治TB“第一线”药物（CDC、ATS1986年推荐),药物剂型剂量/天2次/周主要副作用儿童成人儿童成人INH片100mg10-20520-4015肝酶肝炎300mg神经病变,糖浆50mg/5mlPo或im过敏注射1g/瓶最大300mg最大900mgRFP胶囊150mg10-201010-2010分泌物,眼泪300mg桔红色,肝炎糖浆10mg/mlPo或im发热,紫癜瓶装600mg最大600mg最大600mg,表二初治TB“第一线”药物(续)(CDC、ATS1986年推荐),药物剂型剂量/天2次/周主要副作用儿童成人儿童成人PZA片500mg15-3015-3050-7050-70肝毒性,高尿PoPo酸血症,关节痛,最大剂量2g皮疹,G-I反应SM瓶装20-301525-3025-30耳毒性1g,4gimimim肾毒性最大750mg-1gEMB片100mg15-2515-255050视神经炎,400mgPo视力皮疹,最大剂量2.5g红绿分辨,表三标准6月短程化疗,强化阶段2个月日服一次INH300mgRFP600mgPZA1.5-2.0g(15-30mg/kg/d)巩固阶段4个月每日用药2次/周(监导)INH300mg或INH15mg/Kg(900mg)RFP600mgRFP600mg,表五TB初治方案（儿童、成人),无HIV感染的TB:方案12IRP/4IR凡INH耐药菌4%地2IRP/4I2R2区,强化阶段加用EB2IRP/4I3R3或SM方案21/2IRZS(E)/1.5I2R2Z2S2(E2)/4I2R2方案36I3R3Z3E3(S3)伴HIV感染的TB:方案1,2,3均可采用,但疗程至少9个月或痰菌阴转后6个月,表2各型结核治疗方案结核类型短程化疗方案潜伏结核感染H6月（6H）或9月（9H）或RZ2月或R4月肺结核（原发、继发）HR6月（6HR）或9月（9HR），严重时加用S2月或Z3月即2SHR/4HR）或3HRZ/3HR肺外结核（结核性脑膜炎、腹腔结核、骨结核等和粟粒结核）、HRSZ9-12月（S用2月、Z用3-6月、R用6-9月、H用9-12月*（3SHRZ/3HRZ/3-6HR）*怀疑H耐药时可加用E3-6月。,目前所研制的新抗结核疫苗,1,减毒“良性”MTB株,如牛型株及不定型分支杆菌样菌苗.2,亚单位疫苗,包括结核菌的保护性蛋白抗原(胞浆性细胞膜相关细胞壁相关或分泌的).3,减毒poxvirus(vacciniaoravipoxvirus)或沙门氏菌作为载体来表达及提供结核菌的保护性抗原.4,结核菌或BCG突变株去除细菌生长所需酶.5,核酸菌苗,裸DNA编码的分支杆菌抗原.,化学预防（潜伏结核的治疗）,建议下列小儿化学预防TB密切接触的高危儿结素试验新近阳转小儿结素强(+)反应小儿有结核病史未治疗过的小儿任何感染过TB需用激素治疗的小儿化学预防药:INH(5-10mg/kg/天)6-12个月INH+RFP4个月RFP+PZA2-4个月(INH耐药时),发病率1/10万Incidence,年份Year,0-14岁儿童结核性脑膜炎发病率IncidenceofChildhoodTBMamong0-14AgedChildren,TargetsfortheNationalTuberculosisControlProgramme,1996-2000,Theepidemiologicalsituationoftuberculosisshouldbereduced50%withintenyears.Theprevalenceofsmear-positivetuberculosisin2000shouldbelowerthan70/100,000.Thecurerateofnewsmear-positivepulmonarytuberculosisshouldbeaveragedabove85%.,ControlStrategiesandApproaches,GovernmentscommitmentIncreaseinputControlofinfectioussoucesFullimplementationofDOTSRegulardrugssupplysystemAssuranceofqualityofcontrolservices,Tuberculosisisthefirstkillerofcommunicablediseasesinadults.,Basedontheresultsoftheprevalencesurveycarriedoutin1990:Thenumberofactivetuberculosispatients-about6,000,000Thenumberoninfectioustuberculosispatients-about1,500,000Thenumberoftuberculosisdeatheveryyear-about250,000whichiscor