烧伤科技论文样本表达中的常见问题及纠正方法.doc

烧伤科技论文样本表达中的常见问题及纠正方法 一、烧伤样本与总体 对于研究来说样本就是病人、健康人或某个单位、或受试动物为使论文撰写与科研设计、实施及学处理等工作紧密结合这里采用“样本”一词在与基础研究中我们经常通过一定数量的病人与健康人或动物进行科学研究从中推论出同一性质的全体观察对象的某些情况如我们连续观察了500例烧伤病人的深度创面愈合后疤痕生长情况伤后3个月内有100例病人的深度创面出现疤痕增生即该组病人深度创面3个月的疤痕形成率为20%其中500例观察的病人都是样本然而研究的目的不仅是了解我们所治疗的这500例病人更重要的是用这个结果推论所有深度烧伤创面3个月内的疤痕形成率即这500例病人所代表的所有烧伤病人为总体所有烧伤病人究竟包含多少可分两种情况一种是无限的一种是有限的假如欲了解的病人不分种族不分国际不论现在还是未来的病人皆适用病人的范围数量是不定的称无限总体假如所了解的只是某一种方法治疗后的疤痕形成情况不包括其它疗法这个总体为有限总体以上例子可以说明总体指的是试验结论所适用的全部个体也可以说研究的目的决定了什么是总体僻如我们要研究某种烧伤外用在防治烧伤败血症中的作用所用的样本最起码应是易发生败血症的患者如50%体表面积以上的烧伤患者假如我们选用的样本烧伤面积不足30%或度面积不足10%因为这些病人不具备研究总体的最基本条件即他们发生败血症的机会本来就很少故研究结果不会也不可能说明总体的本质又如有人试图研究某种烧伤创面外用药对烧伤病人血液流变学的影响但他选用的样本平均烧伤面积明显低于30%tbsa而国内外资料都报道30%tbsa烧伤病人不会出现明显的血液流变学异常因此本研究目的说明不了总体是样本选择的一大失误 二、烧伤样本的特殊性 众所周知烧伤是创伤疾病的一种特殊类型说其特殊在于致伤原因诸多烧伤面积相差悬殊烧伤深度不一部位分布广泛病程较长等它虽然具有较固定的演变过程但每个过程中都蕴藏着许多特殊问题老年人、小儿即使与成人烧伤面积相同但病程与严重程度却不相同1%烧伤面积的度创面如发生在躯干、预后多为良好；若发生在面部有可能导致五官功能障碍或有毁容的危险因此有些烧伤病人的烧伤创面愈合了但烧伤疾病未必完全被治愈由于烧伤样本具有以上特殊性欲要证明烧伤总体的变化特点试图用几例或几十例病人进行研究是得不出正确结论的选50例病人进行临床研究这在一般情况下是可行的但烧伤研究却嫌不足因为50例病人需要按其特殊性分开研究如年龄、伤因、面积、伤情等其结果是被划在一个等级内的样本数量可能是了了无几从而失去了样本的代表性有人报道采用新疗法的前XX年烧伤治愈率为62%(62/100)新疗法的治愈率为80%(80/100)认为新疗法能显著提高治愈率暂且不讲两者之间有无统计学差异就表达方式而言也不能说明事物的内在关系因为两者之间的样本特殊性均未交待如果新法治疗前的100例病人均为特重度烧伤而新法治疗的100例中有部分病人为中小面积烧伤这样的对比完全没有意义最好的研究方法是根据样本特性分别进行研究如50例手部电烧伤的治疗经验100例烧伤面积大于50%t小儿烧伤的临床治疗体会20例瓦斯爆炸烧伤的临床特点100例深度烧伤创面疤痕生长情况的两种不同疗法防治深度烧伤疤痕增生的对比观察mebo治疗30例面部深度烫伤的疗效观察等等 通过以上分析每位烧伤专业医务人员掌握好烧伤样本的特殊性是最基本的要求因为1%烧伤面积的烧伤与50%烧伤面积的烧伤其病理变化截然不同；50%度烧伤比50%浅度烧伤的伤情也严重的多有人说烧伤科的医生一年365天就治一种病(烧伤)然而烧伤与烧伤不一样100%烧伤面积者诊断为烧伤1%烧伤面积者也诊断为烧伤但前者的伤情比后者可能严重不知多少倍50%tbsa以上烧伤面积的病人在治疗过程中有可能或不可避免的要发生烧伤休克水与电解质失调酸碱平衡紊乱、急性肾功衰竭、脑水肿、肺水肿、低白蛋白血症应激性溃疡合并上消化道大出血全身或局部弥漫性血管内凝血局部或全身感染多系统器官功能衰竭等因此说烧伤病人并非只患烧伤一病共性中包含着特殊性矛盾的普遍性寓于矛盾的特殊性之中那种“烧伤专科医生一年只治一个病”的说法是缺乏辩证观点的热液烫伤的诊断应当说够具体了但用废水烫伤的严重性比一般饮用水烫伤严重的多前者的烫伤机制也有一定的特殊性即烫伤时工业用废水中的某些有害物质会借助扩张的毛细血管、毛囊、汗腺进入体内、引起致命性损伤假如遇到烧伤面积不大而本来不该死亡的患者却死亡了面对这种情况应在致伤原因发病特点等方面寻找其特殊性经验更好的丰富烧伤专业理论临床提高治愈率 三、样本烧伤面积的表达 论文对烧伤面积的表达问题可归纳二个方面即烧伤面积评估的准确性和烧伤面积大小的概念对于烧伤面积的表达似乎不易出现偏差因为已对各部位的体表面积进行了量化然而尽管如此评估中的误差依然存在而多数情况下是对烧伤面积高估其后果又会影响科研的准确性有人要了解烧伤面积3050%tbsa病人的临床特点假如对每个样本烧伤面积的评估出现高估现象这就有可能使那些本来不足30%tbsa的中度烧伤病人晋升到重度烧伤的等级内最终又势必出现用中度烧伤病人的临床特点推导重度烧伤从而得出错误结论如果所研究的目的是了解重度烧伤病人的并发症或死亡率上述结果肯定要低于其真正的研究结果在讨论时又会错误的提出本组的并发症或病死率低于它人的治疗结果的论断因此对于烧伤面积的评估应做到相对准确即不高估也不低估让所用样本的代表性的代表总体 烧伤面积的大小是个模糊概念说其大小应有一个参照物体对照然而有些文章的中心目的之一是总结大面积烧伤的某些变化特点如“40例大面积烧伤的临床救治体会”当然这40例病人的烧伤面积不会完全相同有的可能大到100%tbsa有的可能为30%tbsa100%tbsa者属于大面积烧伤肯定无疑但30%tbsa浅度烧伤而又不出现休克者是否属于大面积烧伤有待于继续研究探讨国内有人把烧伤的严重程度足引起全身症状者谓之大面积烧伤；反之为中等或小面烧伤就此人们又习惯地把重度和特重度烧伤列为大面积烧伤范畴；中度烧伤者为中等面积烧伤；小面积烧伤多指10%tbsa以下的度烧伤特大面积烧伤也是一个模糊概念因为除100%tbsa者可认定为特重度烧伤以外其它情况均应有参照物体对照而国内多数文献是指90%以上体表面积烧伤患者因90%tbsa以上仅指烧伤面积未说明烧伤深度90%tbsa浅度烧伤的严重程度不抵50%的度烧伤故这样描述方法也不能完全代表总体的性鉴于以上情况作者建议少用或尽量不用这些尚未定论的名词用现行的烧伤面积、深度或伤情分类等级表达较妥假如采用特大或大面积烧伤诊断应在文章中说明他们的伤情便于读者参考 四、样本烧伤部位的表达 多数情况下烧伤病人的烧伤部位是多发的单一的仅一个部位被烧伤的机会较少除非是极小面积的烧伤10%烧伤面积的烧伤部位除了双下肢、前胸后背及小儿头部外恐怕其它任何一个部位都容纳不下因为这些部位的体表面积都小于10%有人介绍过这样两组病例：治疗组70例全组平均烧伤面积23.94.8%tbsa面积最大者为61%tbsa头面部烧伤20人颈部18人躯干20人四肢12人对照组70例头面部烧伤19人颈部17人躯干20人四肢14人全组平均烧伤面积24.34.8%tbsa初看起来两组烧伤部位总和都是70与病例样本数完全相符似乎没有错误其实它已失去了样本的本来状况更不能代表烧伤面积在2030%tbsa之间的这个庞大总体且不讲烧伤面积达61%tbsa的那个样本也不讲本组样本的平均烧伤面积就烧伤机制而言只烧面部不烧颈部或只烧颈部不烧上胸部等情况是十分罕见的除非是个案报道故两组共140例病人的烧伤部位都是单发是不符合烧伤发病规律的再看烧伤面积超过60%tbsa的病人四肢部位的总体表面积占59%下余部分伤在何处应予交待会阴、臂部烧伤的机会并不少尤其是小儿在时且不可忘掉由此可见烧伤部位分布多数情况下是复数或多处分布分布部位总和应大于样本数它不同于致伤原因分布作为某一部位来说如面部烧伤的分布次数只能小于或等于样本数绝不能大于样本数烧伤专科病历表达烧伤部位的方法是以通用烧伤面积分布图表标示应按原始记录如实汇总、统计、怕一个样本有七、八个部位都被烧伤均应汇总在内宁夏石嘴山市第一人民医院李传吉等在“mebo烧伤中的应用与疗效评价(附217例报告)”一文中(中国烧伤创疡杂志19954：19)对烧伤部位的分布是这样表达的：面部50例面、颈部39例面、上肢16例面、上、下肢2例面、颈、胸7例面、颈、胸、上肢12例面、颈、胸、上、下肢13例(以下省略)作者认为这种表达方式即完整又值得借鉴 五、样本烧伤深度的表达 在样本烧伤深度表达方面所存在的问题大体上讲也有两个一是诊断二是部位分布目前我国现行的烧伤深度判断标准是以皮肤不同层次烧伤后所呈现的临床或病理特点制定的“三度四分法”是国内沿用较久的方法即、度烧伤其中度又分为浅深两型“三度六分法”是徐荣祥在烧伤湿润暴露疗法实践中提出的一种新的烧伤深度判定方法因为度烧伤的病理变化复杂临床发生率高且治疗困难他将其分为三种情况即浅度、深度浅型与深度深型度烧伤被分为两个级别即度浅与度深鉴于后一种判定方法是根据湿润暴露疗法的理基础而提出的故建议大家在metb/mebo临床经验时应采用“三度六分法”放弃传统疗法所采用的“三度四分法”以改变目前的混用状况正确而统一的判定标准是诊断疾病的依据也是对疾病基本特征的概括假如同一份杂志不采用统一的诊断标准又如何判断其疗效高低回顾以往的文章有人说深度愈合时间为24天却有人说是16天为何出现这种差别分度方法不统一是主要原因之一但也不能排除人为的判断错误为此对度烧伤的临床特点加以概述供烧伤深度判断参考众所周知度烧伤局部的突出特征之一是水泡但水泡特征不一浅度烧伤水泡出现时间多在伤后2小时之内水泡大小不等泡皮也较薄泡皮脱落处的皮肤组织湿润、微红有渗出感觉敏感弹性良好深度浅型早期表现与浅度有些相似烫伤创面也有大小不等水泡但泡皮脱落后的皮肤组织不是微红色而是苍白渗出较多24小时后苍白色创面上出现密集散在小红点疼痛也敏感深度深型早期一般无水泡或有迟发的小水泡烫伤创面表皮无水泡者其真皮已分离并贴敷于真皮上；火焰烧伤创面的腐皮多有黑色碳化物去除后创面苍白且干燥或有少许渗出就其皮肤微循环受损程度而言浅度烧伤的皮肤微循环已遭到损伤但没有淤滞带皮肤组织皮肤结构大部被保留；深度浅型的皮肤微循环在真皮乳头层已发生淤滞表皮结构已消失但大部分皮肤附件保留；深度深型的皮肤微循环损伤发生在真皮网状层仅残留少部分皮肤附件烧伤深度判定是一项即科学又严肃的工作切不可草草了事因为诊断依据全凭医生的临床经验所以要求每位临床医生应掌握好烧伤创面不同深度的诊断要点在临床实践中发展提高从科研角度出发为减少诊断误差可采用临床医生会诊方式集思广议统一诊断认识为后来的论文表达打下基础特殊情况下或有意义的样本可做影像记录为研究工作提供更确凿的证据然而烧伤深度判断确实是件不容易的事即使做了多年专科医师也难免会出现某些偏差但我们的最终目的是减少误差让样本更符合实际更能代表总体 不同深度创面分布的表达也常出现失真最常见的情况是烧伤深度单发即一个样本只发生相同深度的烧伤怕是大面积烧伤也是如此某作者研究两种不同疗法对烧伤患者的免疫学影响治疗组与对照组各60例治疗组浅度26例深度24例度10例；对照组浅度24例深度26例度10例显然这种表达方式不符合烧伤发病学规律除非是单纯的浅度烧伤而多数烧伤病人的创面是由浅入深变迁发生的即使只有一处创面也常是深浅不一按着上组病人的记录度烧伤(各10例)都是纯粹的它不搀杂其它任何深度的创面；深度烧伤创面也然都是青一色的度假如改换另一种表达方式可能会增加资料确实来于每个样本的程度即治疗组单纯浅度烧伤者26例有深度和度烧伤者分别为24和10例(对照组表达方式同上)作者曾在“山莨菪碱(6542)防治烧伤休克作用机理”一文中对烧伤深度分布是这样表达的：6542组成人64例烧伤总面积61.018.7%tbsa；有度者44例他们的度平均面积为21.110.1tbsa(中国烧伤创疡杂志19921：2328)这种表达方式即能客观的反映样本伤情还可供读者推敲分析全组样本烧伤总面积超过51%tbsa有度者的度平均面积大于20%tbsa完全可以反映特重度烧伤病人的某些特点 六、样本研究日期及年龄、体重的表达 论文的主体部分包括许多内容而研究日期患病年龄、体重都是烧伤研究所涉及的主要内容许多论文在文章的开头首先介绍该研究的起止日期但仍有些作者却忽略了这一点即不注明研究起于何时也不说明何时截止结果给读者留下某些疑惑研究工作具有其明显的时间性如某作者于年月日开始采用某种疗法治疗某病获得令人鼓舞的好效果时隔几年后另一位作者采用同种方法治疗同一疾病并取得相同的效果即使他们是不谋而合首创人应属于前者由此可见注明研究日期的重要意义在于必要时刻供查对有关线索之用此外这也是评价对研究工作是否严谨的一种表现作者在审稿过程中曾发现某基层医院在一年内采用某方法治疗褥疮例并同传统疗法例作对照我们暂且不谈其疗效某单位在一年内发生或收治了如此大量褥疮病人的背后又说明了什么问题自然是不言而喻了 样本的患病年龄对于烧伤疾病来说更有其特殊意义其中最主要的还是小儿年龄的划分界限国内界对小儿年龄的划分标准是：出生后28天内为新生儿期至生后1周年为婴儿期(乳儿期)出生后第2和第3年为幼儿期36或7岁为学龄前期相当于目前“幼儿园”的阶段自67岁至1112岁为学龄期此后过渡到成人的发育阶段称之青春期或青春发育期所有烧伤教课书中均阐明12岁以下的烧伤谓之小儿烧伤无论从烧伤面积的评估或休克的尿量判定标准都可证明这个论点小儿头部与双下肢的体表面积估计以12作为调整系数小儿休克期的尿量以每小时、每公斤体重1ml为基准12岁小儿的计算体重为31(212+7)kg其尿量应为31ml/h*kg体重这个数字又是成人每小时尿量的最低要求值故13岁者理应不在小儿年龄段内如果要研究1321岁患者的烧伤特点建议用青春期或青春发育期表达因为此期即不完全保留小儿的某些特点也未完全达到成人的生理标准烧伤科技论文在样本年龄表达方面存在的主要问题是模糊了小儿年龄划分标准因为中的小儿年龄上限与其它部门的某些划分有所不同杂志中曾刊登过以下类似文章如某作者企图了解当地烧伤的流行病学某年龄分组为6、717、1830、3150、50岁；也有人分为3、46、710、1115、1620、2130、3140、4150、5160、6170岁；更令人费解的是有人在小儿烧伤救治经验时根本不谈患儿的年龄因上述年龄分组不是以小儿各期年龄划分标准划分的所得出的结果(如717岁、1115岁的结果)究竟代表患儿的个时期论文的质量及价值应如何评定都是让人迷惑不解的 测量样本体重对疾病诊治与病情分析均有重要意义如根据体重计算休克期补液量了解回收期出现时间协助分析水平衡评定营养状况等一般认为如果水平衡正常体重进行性下降多为营养不良造成然而多数文章不涉及病人体重问题可能是由于测量工作繁琐尤其是对成人没有认真的做好这项工作据了解国内绝大多数烧伤专科治疗单位对患者不是通过实测得来的可想而知休克期的补液量尽管采用公式计算其误差是不可避免的使本来的估计值又加大了偏差程度假如采用估计体重所获得的休克期补液量推导新的补液公式其准确性不能不令人置疑在多数单位尚无理想的测量体重的情况下作者建议可否用以下方法补正1.儿童体重用普通磅称直接测量2.成人体重有条件的单位也应直接称量对无法测量者应以伤前最近一次称量结果为依据并去除当时衣着重量一般情况下冬季测量结果扣除2.53.5kg春秋季节扣除12kg夏季可不扣除当遇到病人可能合并水平衡障碍时或严重病人必须了解体重时应克服困难进行实际称量为病情分析与治疗提供依据 七、样本休克处理过程中的表达 烧伤休克处理过程中有许多内容要进行表述这里仅就和治疗休克何谓平稳渡过休克期尿量满意或标准尿量表达问题作如下评述 翻开有关烧伤休克临床处理方面的文章不外有以下提法即抗休克治疗纠正休克预治休克等等究竟采用种表达方式最能反映样本的情况确实需要进一步探讨烧伤休克是否发生不仅取决于烧伤面积、深度、合并伤、伴随疾病及患病年龄更为重要的一点是是否采用了积极有效地抢救措施言外之意有的病人在入院时未必一定都发生休克对这类病人的处理原则应是预防休克的发生；若病人已呈现出休克的某些特征积极地抢救休克当然是最基本的处理原则；但有时尚难以做出准确地判定而防治休克一词却成了普遍的表达方式休克的防治包括两个概念一是病人尚未发生休克预先采用有效地预防治疗措施使之不发生休克临床实践证明这种处理措施可使本应发生休克的患者不发生休克二是病人已处于休克状态积极投入有效地治疗抢救措施使之逆转并为以后的治疗赢得时间与创造条件值得提出的是预防休克和治疗休克这两个概念虽然都是依靠静脉补液为其主要手段但两者之间却有着根本不同烧伤早期尚未发生休克的病人内状态是相对恒定的如果预防措施扼制了病情的发展稳定的内环境就可以维持生命生存能对抗不良环境和病源的侵袭相反若病人一旦发生了休克就意味着机体不仅发生了血流动力学、血液流变学、微循环功能等方面的变化还说明细胞代谢功能、补体、细胞因子、氧自由基等都发生了变化尽管采用的同是静脉补液治疗后者的疗效肯定不如前者积极地防治休克的主要目的大概就在于此 “病人平稳渡过了休克期”是多年来人们惯用的一句话并逐渐被引用到论文中其原意是指病人渡过了伤后的4872小时因为较好地保住了生命与死亡相比谓之“平稳”并不过分然而从烧伤病程全局考虑休克期平稳渡过的含义需要重新评价过去的多数文章认为只要经过补液等措施治疗在休克期结束时不呈现临床休克就意味着已平稳渡过了休克期而且这种认识一直影响着许多低资医师他们认为严重烧伤后发生严重休克的病人只要按公式计算量补充液体使血压得到回升病人一般情况尚好并延缓至休克结束时就可称之平稳渡过休克期所以对有些论文述说休克期渡过平稳伤后又发生了早期败血症等别扭的词句我们却都信以为然了这种认识的错误是没有把烧伤休克期当作疾病的一个过程看待而把休克期误作一道门坎只要过了这道坎就可称之取得了一个胜利全然没有想到除早期之外还有中期乃至后期休克过程对它们所施加的压力上边已说过休克一旦发生机体就已经承受了诸多不稳定因素的干扰由此可知凡临床已确诊为休克就可断定临床经过并不是平稳的而完全可以作出休克期渡过不平稳的结论休克期渡过平稳只能说明由于给予积极地正确治疗使病人免于发生临床休克细胞代谢等方面没有发生明显变化机体内环境也没发生明显的干扰 尿量满意或达标准尿量也是论文中常出现的一个“术语”然而每小时多少尿量为满意尿量或标准尿量；尚难让人一语道明有人在总结“防止休克期体液过度稽留可加重组织水肿”经验时主张成人每小时尿量不少于30ml但不超过50ml；另有人主张“为防止严重烧伤并发肾脏损伤”每小时尿量应大于50ml但大到多少并无严格界限由于没有统一的标准所以有人发现不少烧伤休克病人在执行公式计算补液量的情况下每小时尿量明显超出了100ml但又畏怕他人提出置疑却顺从潮流作失真表达其实健康成人24小时尿量在2500ml以内尚属正常(不少于400ml)烧伤后有大量毒性物质及代谢产物需从肾脏排出每小时平均尿量在100ml或偏多于此值可能不是件坏事然而近年来不少学者主张以适中为度即每小时平均尿量以5070ml的折中标准为宜平均尿量是单位时间的尿量对于那些时有时无、时多时少的异常情况或依靠利尿剂获得的大量尿液应另当别论在这种情况下求出的均值尽管达到了30ml或50ml、也不能称为满意尿量尿量多少还有一个人为因素干预就是经常用它来调整输液速度如果调整不佳势必要出现补液量与尿量之间交替出现的大起大落现象总之尿量表达也是一个十分复杂的问题应当因人而异因伤情而异记录严密监测以求得每个样本的合适尿量 八、样本吸入性损伤的表达 吸入性损伤的表达问题往往出在诊断与治疗方面吸入性损伤是近年来的一个新的诊断名词人们常把呼吸道烧伤与它相提并论但其涵义有所不同吸入性损伤常常是除呼吸道烧伤外尚有吸入中毒的因素参与故前者的发病特点是除热力和/或烟雾等理化因素直接引起的呼吸道烧伤和/或肺实质的和/或化学性损伤外尚存在有全身中毒症状然而有些作者对两者的表达并不确切如“该组病人都有轻重程度不同的吸入性损伤”、“都有面部和呼吸道烧伤”同时也发现有人在上千份烧伤病例中却未发现一例发生呼吸道烧伤或吸入性损伤出现上述现象的原因主要是对该病的认识不足多估或漏诊都是如此其发病率虽然各家报道不一但总的来说吸入性损伤国内发生率低于国外一般为510%而国外为1530%对于吸入性损伤的诊断不应仅限于鼻毛被烧焦、声嘶、呼吸困难等一般表现上；也不能在有无面部烧伤方面作文章因为有人统计吸入性损伤有面部烧伤或有面部烧伤而无吸入性损伤者各为70%至于呼吸困难、肺部罗音等更易与其它原因所致肺部并发症混淆诚然在吸入性损伤诊断方面尚无快速、特异的方法但是只要认真细致的进行病因、症状、体征及现行的、生化、同位素、影象等检查诊断还是可以明确的在表达中出现的另一个常见问题是不介绍或不侧重介绍抢救治疗经验诊断虽然提出不少是重度吸入性损伤但不做切实可行的抢救措施而病人奇迹般的治愈了这种“不战而胜”的机遇不可能在众多患者中同时出现我们既然做出了轻、中、重度吸入性损伤诊断仅靠气管切开一项措施治愈率达100%是万万不现实的因为吸入性损伤诊断困难治疗