手卫生计划

1 / 13 手卫生计划 手卫生培训计划 一、手卫生规范中的术语和定义 1、手卫生，为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称； 2、洗手，医务人员应用洗手液在流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程； 3、手卫生消毒，医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程； 4、外科手消毒 ，外科手术前医务人员应用洗手液在流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程； 5、常居菌， 能从大部分人体皮肤上 分离出来的微生物，是皮肤上持久的回有的寄居菌，不易被机械的摩擦清除； 6、暂居菌，寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物，直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关； 7、手消毒剂 ，用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等 ； 8、手卫生设施 ，用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等； 2 / 13 二、手卫生的管理与基本要求 1、医疗机构应制定 并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施； 2、 医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果； 3、医疗机构应加强对医务人员工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性； 4、手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应 10cfu/ 2 ，外科手消毒，监测的细菌菌落总数应 5cfu/ 2； 三、手卫生设施 1、洗手与卫生手消毒设施：设置流动水洗手设施；手术室、妇科 处置室、外科处置室、内镜室、口腔科、消毒供应室等重点部门应配备非手触式水龙头；应配备清洁剂；应配备干手物品或者设施，避免二次污染；应配备合格的速干手消毒剂；手卫生生设施的设置应方便医务人员使用； 2、外科手消毒设施：应配置洗手池；洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式； 应配备清洁剂；应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品；手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用；手消毒剂的出3 / 13 液器应采用非手触式；应配备干手物品；应配备计时装置 、洗手流程及说明图； 四、洗手与卫生手消毒 1、遵循原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液在流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手 消毒剂消毒双手代替洗； 2、具体要求：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后 ；穿脱隔离衣前后，摘手套后；接触患者周围环境及物品后；接触患者周围环境及物品后； 五、外科手消毒 1、遵循原则：先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒； 2、具体要求：洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓；流动水冲洗双手、前臂和上下臂下 1/3；使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下 1/3；取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓，用流动水冲净双手、前臂和上臂下 1/3，无菌巾彻底擦干； 4 / 13 六、手卫生效果的监测 医疗机构应每季度对手 术室、妇科处置室、外科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 “手卫生”国家行动计划 手卫生是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称，是国内外公认的减少医疗机构病原微生物传播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。手卫生的执行情况能一定程度反映医疗机构医院感染防控工作的水平和医务人员医院感染防控的意识和行为。为推进我国医院感染防控措施的落实，提高广大医务人员医院感染防控的意识，根据 医院感染管理办法的要求，制定本行动计划。 一、指导思想 以前卫生部颁布的医务人员手卫生规范要求为依据，通过加强手卫生工作的落实，以提高医务人员医院感染防控的意识，促进各级各类医疗机构医院感染防控工作的落实，以提高医疗质量，降低医院感染的发生，保障患者和医务人员自身的安全。 二、工作目标和主要任务 总目标 通过推进我国手卫生工作的开展，包括规范医疗机5 / 13 构手卫生设施的配置、提高医务人员手卫生知识的知晓率、提升医务人员手卫生的依从性和正确率，并建立推 进手卫生工作的长效机制，从而达到提高医疗机构医院感染管理水平、推进医疗机构提升医务人员医院感染防控的意识、知识和医院感染防控工作及措施的落实，降低医院感染发生的目的。 具体目标 1、通过现况调查了解我国医疗机构手卫生工作的实施现状，包括不同地区、不同类型和级别的医疗机构手卫生设施的设置情况、医务人员手卫生知识的知晓情况，手卫生的依从性和正确率的情况；同时调查了解我国医疗机构医院感染与医源性感染、医院感染暴发的发生情况。 2、通过实施规范全国的手卫生设施的专项工作，促进手卫 生设施的规范化建设，推广速干手消毒剂的使用。 3、通过多种形式的手卫生宣传和培训，宣传形式包括海报、手册、宣传视频、“世界手卫生日”宣传活动等，培训包括培训班、会议、网络培训等形式，提高医务人员的手卫生意识和知识，从而转变成行为。 4、通过对于手卫生工作落实情况的自查、逐级督查与反馈，手卫生依从性的监测与反馈，提高医务人员手卫生的依从性和正确率。 5、通过手卫生工作的推进和经验总结，建立我国推6 / 13 进手卫生工作的长效机制，并为医务人员手卫生规范的修订提供科学依据。 6、通过手卫生工作的落实和带动医院感染相关工作的实施，降低医院感染和医源性感染的发生。 7、通过国家手卫生行动计划，拟达到如下目标： 1）要求手卫生设施符合医务人员手卫生规范的合格率在原来基础上提高 60%或达到 90%。使用速干手消毒剂的医疗机构覆盖面在原来的基础上提高 60%或达到 90%。 2）手卫生培训覆盖 100%的医疗机构，覆盖到的医疗机构中培训覆盖 100%的医务人员。 3）要求医疗机构手卫生依从性提高 20%或达到 60%，手卫生正确率提高 60%或达到 95%。 4）降低医院感染的发生率，包括医院感染的发生率和医院感染暴发的发生率。 5）通过手卫生工作的推进和经验总结，建立我国推进手卫生工作科学、规范、可操作的长效机制，并为医务人员手卫生规范的修订提供科学依据。 三、各阶段主要任务 第一年 1、完成全国手卫生现况调查。 在全国范围内抽取不同地区、不同级别的医疗机构，开展手卫生和医院感染的现况调查，调查内容包括：各级各7 / 13 类医疗机构中手卫生设施的设置现状，包括速干手消毒剂的使用现状；医务人 员对于手卫生定义、手卫生方法、手卫生指征的知晓情况；手卫生依从性和手卫生正确率的现状；医院感染和医源性感染、医院感染暴发的发生情况。 2、制定并实施手卫生专项工作计划 根据调查结果和实际情况，制定并实施规范手卫生设施、手卫生宣传与培训和医务人员手卫生落实情况的督导与反馈工作计划，具体为： 1）根据现况调查中手卫生设施的设置现状，制定规范手卫生设施的工作计划与推进步骤。 2）根据国家制定的手卫生宣传与培训大纲，制作宣传品。各省级医院感染质量控制中心制定宣传与培训的计划并组织实施。 3）各省、地、县和医疗机构组织手卫生落实情况的督导与反馈；医疗机构开展手卫生依从性、正确性和医院感染发生情况的监测，各省对监测数据进行汇总，并进行抽样的现场督导与反馈。 3、通过实施手卫生的推进计划，拟达到如下要求： 1）要求手卫生设施符合医务人员手卫生规范的合格率在原来基础上提高 20%或达到 50%。使用速干手消毒剂的医疗机构覆盖面在原来的基础上提高 20%或达 到 50%。 2）手卫生培训覆盖 50%的医疗机构，覆盖到的医疗机8 / 13 构中培训覆盖 60%的医务人员。 3）要求医疗机构手卫生依从性提高 20%或达到 40%，手卫生正确率提高 20%或达到 70%。 4）了解医院感染的发生率，包括医院感染的发生率和医院感染暴发的发生率。 第二年 1、根据第一年调查和实施推进的实际情况，总结经验，深入开展手卫生专项工作，具体包括： 1）根据第一年手卫生设施的推进情况，调整和明确规范手卫生设施的工作目标、计划与推进步骤。 2）根据国家制定的手卫生宣传与培训大纲，制作宣传品。各省级医院感染质量控制中心制定宣传与培训的计划并逐步组织实施。 3）各省、地、县和医疗机构按照计划，组织手卫生落实情况的督导与反馈；医疗机构开展手卫生依从性、正确性和医院感染发生情况的监测，各省对监测数据进行汇总，并进行抽样的现场督导与反馈。 2、通过深入实施手卫生的推进计划，拟达到如下要求： 1）要求手卫生设施符合医务人员手卫生规范的合格率在原来基础上提高 20%或达到 70%。使用速干手消毒剂的医疗机构覆盖面在原来的基 础上提高 20%或达到 70%。 2）手卫生培训覆盖 80%的医疗机构，覆盖到的医疗9 / 13 机构中培训覆盖 80%的医务人员。 3）要求医疗机构手卫生依从性提高 20%或达到 50%，手卫生正确率提高 20%或达到 85%。 4）了解医院感染的发生率，包括医院感染的发生率和医院感染暴发的发生率。 第三年 1、深化开展手卫生的各项工作，同时进行相应工作的总结，并力图总结一套科学、可操作的推进手卫生工作的长效机制，具体内容包括： 1）根据第二年手卫生设施的推进情况，调整和明确规范手卫生设施的工作目标、计划与考核办法。 2）根据国家制定的手卫生宣传与培训大纲，制作宣传品。各省级医院感染质量控制中心制定宣传与培训的计划并逐步组织实施。同时总结成效好的宣传与培训材料和方法。 3）各省、地、县和医疗机构按照计划，组织手卫生落实情况的督导与反馈；医疗机构开展手卫生依从性、正确性和医院感染发生情况的监测，各省对监测数据进行汇总，并进行抽样的现场督导与反馈。 4）通过手卫生工作的推进和经验总结，建立我国推进手卫生工作科学、规范、可操作的长效机制，并为医务人 员手卫生规范的修订提供科学依据。 2、通过深入实施手卫生的推进计划和工作经验总10 / 13 结，拟达到如下要求： 1）要求手卫生设施符合医务人员手卫生规范的合格率在原来基础上提高 20%或达到 90%。使用速干手消毒剂的医疗机构覆盖面在原来的基础上提高 20%或达到 90%。 2）手卫生培训覆盖 100%的医疗机构，覆盖到的医疗机构中培训覆盖 100%的医务人员。 3）要求医疗机构手卫生依从性提高 20%或达到 60%，手卫生正确率提高 20%或达到 95%。 4）了解医院感 染的发生率，包括医院感染的发生率和医院感染暴发的发生率。 5）总结推进我国手卫生工作科学、规范、可操作的长效机制，并提出医务人员手卫生规范的具体修订内容和指标。 3、实施手卫生行动计划的效果评价 在全国范围内抽取不同地区、不同级别的医疗机构，开展干预后的手卫生工作调查，以具体评价： 1）手卫生工作：包括设施的设置、手卫生宣传和培训覆盖情况、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从与正确情况； 2）医院感染发生包括医院感染暴发的发生情况等； 3）推进手卫生工作的经验、措施与方法等。 四、评价指标 11 / 13 1、手卫生设施符合医务人员手卫生规范的合格率；速干手消毒剂使用的覆盖率。 2、手卫生培训的覆盖率；医务人员手卫生知识知晓率。 3、手卫生依从性和手卫生正确率；速干手消毒剂的床日使用量；其它手卫生产品的床日使用量；速干手消毒剂年度使用总量；其他手卫生产品年度使用总量。 4、医院感染和医院感染暴发的发生情况。 五、保障措施 1、各级行政部门加强组织领导，强 化工作职责，明确目标任务，认真组织落实。医疗机构要将手卫生作为重点工作落实，从制度上保障，从人力、物力和财力上给予必要的支持。 2、省级医院感染质控中心承担本省手卫生调查、培训和宣传的组织、实施情况的督导与反馈等。 3、国家质控中心负责承担总体质控工作，对各省数据进行汇总分析、对各省的实施情况进行抽查和督导，对手卫生工作的经验总结等。 提高手卫生依从性的计划书 医疗环境中的污染无处无时不在，所有的医疗护理服务均离不开手的服务，手的污染随时随地发生，手卫生不良的 双重伤害 害人害己。据调查发现，医务人员手卫生的12 / 13 依从性不良是全球关注的一个问题，是造成院内感染的一个重要原因，因而，为提高我院医务人员手卫生的依从性，特制定我院如何提高手卫生依从性的计划书： 1.以科室为单位进行手卫生的洗手方法全员培训，做到人人掌握卫生洗手法，术科人人掌握外科手消毒方法。 组织各工作人员进行系统性的知识培训，从科室感控小组成员着手，再到科室全体成员的二级培训，形式包括以讲座、观看视听教材、发放张贴书面手卫生宣传品等。 进行手部卫生操作训练。 组织手卫生专项知识及技能考核。 抽查手卫生细菌培养。 2.进行全院员工手卫生的洗手摸底考试，了解分析本