拔牙协议书

1 / 9 拔牙协议书 拔牙手术协议书 我的牙齿经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿 医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。 我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明： 1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。 2、心脏病。 3、高血压：高于 180/100mmHg。 4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。 我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况： 1、牙折断 2、牙槽骨折断 3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤 5、下颌骨折断 6、颞下颌关节脱位 7、牙根进入上颌窦 8、出血 9、牙龈损伤 10、下唇损伤 11、下颌管损伤 12、颏神经损伤 13、舌神经损伤 14、舌2 / 9 及口底损伤 15、上颌窦底穿孔 16、拔牙术后疼痛 17、拔牙术后感染 18、干槽症 19、颞下颌关节炎 20、张口受限 21、皮下气肿。同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。 医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求： 1、所咬 棉卷在 30 分钟后取出。 2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。 3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。 4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。 5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。 6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。 7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。 8、牙拔除术 1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。 9、特殊情况与医生联系，医生电话： 我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须 交一些合理的检查费。 有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在 24 小时内3 / 9 或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。 对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、 X 线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。 我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明 。 拔牙手术程序和风险已由医生向我解释。 日期 病人 证人 。 拔牙术前知情同意书 姓名：性别： 年龄：诊断：血压： 糖尿病 ： 心脏病： 药物过敏史： 在拔牙过程中，医生需综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况主动告知医生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1、药物及麻醉过敏史、手术史。 2、血液病 3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4、口腔恶性肿瘤及放疗史 5、处于月经期或妊娠期哺乳期 4 / 9 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因有可能出现： 1、拔牙前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。 2、拔牙过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。 3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。有时牙根无病变，因牙根深，可保留极小的断 根不勉强取出或延期拔除或随防观察。 4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。 5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进一步手术才可能取出。 6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。 7、拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染、暂时性张口受限、暂时性头晕、头 痛等。患者签字： 医生签字： 5 / 9 受委托人 /法定监护人签字：与患者关系： 年 月日 拔牙后注意事项： 1、口内所咬的棉球 40 分后吐出，若出血较多可延长至于 1 小时，但不能留置时间过长，以免腐臭，增加感染和出血机会。 2、拔牙后 24 小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块，影响伤口愈合。 3、拔牙后 24 小时，唾液中混有淡红色血水是正常现象。有大口出血应及时复诊。 4、拔牙后不要用舌舐、吸伤口或反复吐唾、吮吸，不要用异物压迫、损伤创口，以免破坏凝血块而造成出血。 5、拔牙后 2 小时可进温、凉 ,软食或流食，不宜吃太热、太硬食物，以免造成出血，不宜用患侧咀嚼食物， 1 2 天内忌抽烟喝酒。 6、患者术后若明显的大出血、疼痛、肿胀、发热、开口困难等症状，应及时复诊，不要延误。 7、复杂的阻生智牙拔牙后，常有肿胀、疼痛、开口困难及吞咽困难等现象，拔牙后 24 小时内立即给予冷敷，24 小时后予以局部热敷，并给消炎、止痛药物。一般能在35 日内消退。 8、伤口有缝线者，于术后 57 天拆线。拔牙后 236 / 9 月应义齿镶复。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 拔牙手术协议书 我的牙齿 _经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿 _。 医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范 围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。 我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明： 1炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后 2心脏病 3高血压：高于 180 100mmhg 4血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病 、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质7 / 9 功能病 我知道尽 管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况： 1牙折断 2牙槽骨折断 3上颌结节折断 4邻牙或对合牙折断或损伤 5下颌骨折断 6颞下颌关节脱位 7牙根进入上颌窦 8出血 9牙龈损伤 10下唇损伤 11下颌管损伤 12颏神经损伤 13舌神经 损伤 14舌及口底损伤 15上颌窦底穿孔 16拔牙术后疼痛 17拔牙术后感染 18干槽症 19颞下颌关节炎 8 / 9 20张口受限 21皮下气肿 同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。 医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的 方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求： 1所咬棉卷在 30 分钟后取出。 2当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。 3当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。 4勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。 5复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。 6当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。 7术后可根据医嘱口服止 疼止血药。 8牙拔除术 1-2 个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。 9 / 9 9特殊情况与医生联系，医生电话： _。 我同意按医嘱要求的