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文档简介

1 / 3 疾病证明书样本 疾病诊断证明书 姓 名 医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门 意见 县医保专委会意见 性别 年 龄 人员类别 单位名称 医师签字： 年月日 医师签字： 年月日 年月日 县医保中心审批意见 审核签字： 年 月 日 负责人签字： 年 月 日 注：此 表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。 “主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。 2 / 3 “诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。 XX 医院疾病诊断证明书 存根 姓名性别年龄门诊或住院号： 地址或单位：电话： 病情摘要： 诊断： 医嘱及建议： 医师签名： 年 月 日 注： 1、未盖本医院医疗章无效。 2、医院章 盖在医生签名处及骑缝章方有效 3、涂改无效。 4、只作当时疾病证明。 5、医师签名处应有执业医师审核签名 XX 医院疾病诊断证明书 姓名 性别 年龄 门诊或住院号： 地址或单位： 电话： 病情摘要： 诊断： 医嘱及建议： 医师签名： 年 月 日 注： 1、未盖本医院医疗章无效。 2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效 3、涂改无效。 4、只作
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