机械通气病人的护理.ppt

机械通气病人的护理,呼吸机的连接人工气道的护理人工气道的湿化机械通气的监护机械通气患者的鼻饲护理,一、呼吸机的连接,1、管道连接2、气道的连接面罩气管插管气管切开,二、人工气道的护理,1、气管插管置入深度2、检查气管插管位置的方法3、气管插管的固定4、气管导管脱出的处理5、气囊的管理6、气管内吸痰,1、气管插管置入的深度,经口气管插管(222)cm经鼻气管插管（272）cm儿童：双唇12cm+（年龄/2）cm(气管插管的深度应该作为交班的重要内容，患者咳嗽、呕吐、翻身、活动等都易使气管插管脱出或移位）,2、检查气管插管位置的方法,听诊听诊胸部或上腹部观察双侧胸廓膨胀，气管插管内是否有冷凝气SpO2监测SpO2升高。胸片监测插管尖端在隆凸上，气管中央位置。,3、气管插管的固定,胶布固定法绳带固定法（除妥善固定外，观察患者的神志变化，对神志清楚者讲明插管的意义及需要患者注意的事项，防止自行拔管。）,导管向上移位易导致声带损伤、意外脱管、通气障碍。导管向下移位易导致单肺通气。对神志清楚的患者讲明气管插管的意义及需患者注意的事项，防止患者自行拔管。对神志不清、躁动者给予适当肢体约束或应用镇静剂，防止套管脱出。给患者变换体位时注意调节呼吸机管路。,4、气管导管脱出的处理,气管插管脱出10cm以内时，吸净患者口鼻和气囊上的滞留物后，放出气囊内气体，插回原深度。脱出超出10cm时，放开气囊，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧，密切观察SpO2及氧分压变化，必要时重新插管，约50需重新插管。,气管切开管：伤口未形成窦道前即术后48小时内，套管脱出不可擅自插回，请医生处理。窦道形成后，吸痰后，放气囊，插回套管，重新固定。,5、气囊的管理,1）气囊的作用:造成导管外气管封闭状态，固定在相应部位，避免机械通气时出现漏气，同时防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，是实施机械通气的必要条件。,2）气囊压力的监测:高容低压套囊压力在25-30cmH2O时既可以有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症。因此，应常规监测人工气道的气囊压力，至少每班检查一次。,3）气囊漏气判断:对于接受机械通气的危重患者，气囊漏气如未及时发现，可造成患者通气量不足，引起二氧化碳潴留及低氧血症，可导致严重后果，甚至威胁生命。必须密切临床观察及测量，比较吸入和呼出潮气量，注意气囊压力监测，以及时发现漏气。如果机械通气的过程中气道压力过低，患者有喉鸣音，应考虑为气囊破裂。,气压伤是导管和气囊压迫气管壁所致的机械通气并发症之一。文献认为，气管黏膜在压力作用下所造成的循环障碍虽然在压力解除后可以恢复，但需要时间较长，约一小时。因而临床上每隔数小时将气囊放空几分钟甚至十几分钟的做法对减轻气囊压力性损伤可能并没有实际意义，反而会增加其上方气道积滞的分泌物被吸入到下气道的机会。,要避免气囊压力性损伤，最可靠的措施是切实降低气囊对气管壁造成的压力。注射器气囊充气的方法：用一个小注射器给气囊缓慢注气，直到吸气时达到适当的潮气量和通气，而套囊周围漏气量最少。气囊放气：定时排空气囊，对防止黏膜压力性损伤的效果尚不肯定。可采取不定时排空气囊，24次/天。,6、气管内吸痰,吸痰是一项重要的护理操作，对保持呼吸道通畅，改善通气都是极为重要的。吸痰时机：吸痰是一种具有潜在损害的操作，应掌握吸痰的时机，而不应该把吸引作为一个常规，同时尽量鼓励患者自己把分泌物咳出。临床常规每12小时吸痰一次，经验证明更易误伤气管。现在认为只有在病人有吸痰的必要时再操作。,吸痰的指征：呼吸机显示气道压升高。病人与呼吸机有抵抗，咳嗽，听诊有啰音。血氧分压、血氧饱和度下降。,吸痰的操作要点：1）严格掌握吸痰时间，既要防止吸痰不及时造成呼吸道不畅，通气量降低，窒息，又要避免加重患者缺氧和不必的刺激是分泌物增多。2）吸痰的操作必须向患者充分解释以取得配合。3）吸痰前或吸痰时供氧：对危重患者，吸痰引起的氧分压下降，甚至心跳骤停，要在吸痰前加大氧浓度，使用密闭式吸痰管可以在吸痰时不中断供氧。,4）吸痰时间不能超过15秒，吸痰过程开始到恢复通气和氧和的时间不应超过20秒。5）应该控制负压的水平。成人：80-120mmHg儿童：60-80mmHg婴儿：40-60mmHg6）发现病人心率明显加快、心律失常及血压下降等情况，立即停止。,7）在吸痰管逐渐出的过程中，打开负压吸痰，抽吸时应边旋转边上提吸痰管，并间断使用负压，可减少黏膜损伤，而且抽吸更为有效。8）吸痰的各个环节均应严格遵循无菌技术操作原则，树立视气管如血管的观念。,吸痰用物准备：,吸痰步骤：,9）吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口腔、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管绝对不可再进入气道。10）吸痰后再次应给予纯氧吸入，通气和氧合恢复后至少进行5次深呼吸，生命体征恢复到基础的水平后，才可再次抽吸，每次吸痰最多连续3次，否则，会导致血氧降低基至出现窒息和气道损伤。11）吸痰时，呼吸机接头应置于无菌治疗巾上或由助手辅助拿取，以防止被污染及接头内痰液、冷凝水污染环境。,三、人工气道的湿化,气道湿化的必要性有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。人工气道湿化的实施1、保证充足的液体入量：机械通气时，液体入量保持每日2500-3000ml。2、加热湿化器：设置温度31-33,3、气道内持续滴入湿化液24小时湿化量250-300ml。4、气道冲洗吸痰前抽吸2-5ml湿化液在病人吸气时注入气道，配合胸部扣拍，再吸痰。5、雾化吸入：用于稀释分泌物刺激痰液咳出。但较长时间雾化可引起潴留分泌物增加，不利于氧合。提倡小雾量短时间间断雾化，每隔一小时雾化吸入10分钟。,6、湿化液的选择：恢复支气管粘液的正常性状，是气道净化治疗的重要目标之一。蒸馏水及盐水粘液溶解药物这一类药物在临床上的作用及效果从来不曾得到过确切的证明，但却一直为临床所接受。沐舒坦、碳酸氢钠溶液、酶制剂等。,7、根据痰液的粘稠度调整湿化量：根据痰液的性状及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度：度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示适当减小湿化量。度（中度粘痰）：痰液外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲净。表示气道湿化较满意。度（重度粘痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净，提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。,四、机械通气的监护,（一）病人的观察和护理1、一般生命体征的监护体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量等，并认真做好记录。2、胸部体征机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等。,3、呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与通气机是否同步。4、监测SpO25、动脉血气监测：是判断通气和氧合情况的主要依据。6、护理记录中应特别记录的项目：插管日期时间、插管型号、插管途径、深度、吸痰的颜色性质量。,（二）呼吸机的监测,密切观察呼吸机的正常运转和各项指标。注意通气机的报警，如有报警，应迅速查明原因及时排除故障。如故障不能排除，首先取下通气机，如病人无自主呼吸，应使用简易呼吸器。,呼吸机报警原因及解除,报警项目常见原因处理方法气道压下限通气回路脱接气管导管套囊迅速接好脱接管道、套囊破裂或充气不足适量充气或更换导管气道压上限呼吸道分泌物增加通气回路、无菌吸痰、调整导管位置气管导管曲折胸肺顺应性降低调整报警上限、药物对症处人机对抗叹息通气理TV或MV低限气道漏气机械辅助通气不足对因处理；增加机械通自主呼吸减弱气或兴奋呼吸TV或MV高限自主呼吸增强报警调节不适当适当降低机械通气量，调整报警限,呼吸机报警原因及解除,气道温度过高湿化器内液体过少体温过高加适当蒸馏水、对症对因治疗疗吸入氧浓度过高气源故障（压缩泵或氧气）调节对因处理或过低氧浓度不当呼吸暂停自主呼吸停止或触发灵敏度调节对因处理不当气源报警压缩空气和氧气压力不对称（压对因处理缩泵不工作或氧气压力下降电源报警外加电源故障或蓄电池电力不足对因处理,五、机械通气患者的鼻饲护理,机械通气患者下胃管的意义：防止腹胀并保持良好的胸廓膨胀预防膈肌升高导致的肺基低部不张及通气/血流比例的恶化防止恶心呕吐导致的误