（参考课件）神经外科常见手术入路.pptx

神经外科常见手术切口和入路,金阳医院手术室肖月,1,成功实施神经外科手术的先决条件：正确的选择手术入路，合理的设计皮肤切口。,2,神经外科手术入路的命名一般以入路过程中的关键结构（皮肤、骨性结构或脑组织）为参照。,3,一、颅的组成及颅顶部的层次结构特点,颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。,头皮、颅骨解剖知识,4,层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：皮肤浅筋膜帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌)腱膜下疏松结缔组织颅骨外膜其中，浅部三层紧密连接，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称头皮。深部两层连接疏松，较易分离。,（1）额顶枕区,5,层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：皮肤浅筋膜颞筋膜颞肌颅骨外膜,（2）颞区,6,二、颅脑重要骨性标志,1、鼻额点为鼻根中央的凹陷处，相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处。2、眉间位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间。3、额结节位于眉弓上方约5cm的最突出部，其深面正对额中回。,眉间,鼻额点,眉弓,额结节,7,4、冠矢点又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿的前囱所在处。5、顶枕点为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿的后囱所在处。,8,额骨,顶骨,枕骨,冠状缝,额顶点（前囟）,矢状缝,人字缝,顶枕点（后囟）,9,翼点,颞骨,颧弓,下颌骨,颧骨,上颌骨,乳突,6、翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈H型，少数呈N型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。,10,7、枕外隆凸：位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张。颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免导致大出血。,枕外隆凸,11,1、最佳途径：将病变包括在内离病变距离最近利用自然解剖间隙尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤,切口及入路设计原则,12,2、病变精确定位1）颅底病变或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位；,左侧蝶骨嵴脑膜瘤,13,2）、颅底以上部位的颅内病变可通过：a利用解剖标志做到较精确定位；b利用CT或MRI进行测量：,14,镰旁脑膜瘤,15,3、注意皮瓣血运：长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍；皮瓣基底部有一定宽度且朝向供血动脉处皮瓣应包括一组动静脉4、避开主要功能区：尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤,16,5、切口损伤少：尽量减少切口线的长度，减少对病人的创伤避免切口损伤容貌，尽量位于发际内6、注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作。,17,1）避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血；2）最大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉；3）考虑所有体位对脑灌注压和脑血液的影响。研究显示头位抬高2030时，在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量。,注意事项,18,早期的神经外科手术切口主要有两种：马蹄形切口：多用于幕上手术直切口：多用于幕下手术,19,颅脑手术的切口形状,1、马蹄形或“n”或“U”形切口：最为常用。如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、颞顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。,20,21,2、弧形：如翼点入路切口、枕下乙状窦后弧形切口等。,翼点入路切口标记,乙状窦后入路切口,22,3、直切口：如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。,颞肌下减压直切口,枕下后正中入路切口,23,4、拐杖或倒拐杖切口：见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。,24,患者某女，18岁，左侧听神经瘤,术前切口标记线,25,5、“S”状切口及梭形切口：见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。,26,6、问号形切口：如标准外伤大骨瓣减压术切口，改良翼点入路切口等。,改良翼点入路切口,27,常见经典入路切口,28,（一）冠状切口：1、用于经额叶入路、额下入路、经胼胝体间入路等。2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底病变等。3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或头托固定，头顶部向地面后伸1015.4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方。,29,冠状入路切口,30,（二）额颞切口：,1、用于翼点入路或改良（扩大）翼点入路2、适应证：1）所有位于前循环的动脉瘤；2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上动脉瘤；3）额叶和前颞叶动、静脉畸形；4）额颞叶病变；5）鞍区和鞍上病变。,31,3、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转2030.对于前部病变，旋转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度可适当减少。头顶部向后倾1015，使颧突位于视野的最高点。4、切口：在发际内行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超过颧弓根部，以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉；终于眉弓中点或上矢状线。,32,翼点入路经典切口标记,33,翼点入路切口,34,改良翼点入路切口（左侧）,35,改良翼点入路切口（右侧）,36,（三）枕下乙状窦后入路：,1、适应症：1）桥小脑角肿瘤；2）三叉神经痛；3）面肌抽搐；4）前庭神经切断术；5）舌咽神经和膝状神经节痛；6）后循环血管性病变。2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。,37,乙状窦后入路切口,38,（四）枕下中线或旁中线入路,1、适应证：1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病变；2）Chiari畸形减压2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐位3、切口：枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上23cm，止于上颈椎。,39,枕下中线入路切口,40,（五）颞部入路：,1、适应证：1）颞叶病变，尤其是颞叶中、后部病变；2）海马病变及侧脑室颞角病变；3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤；基底节区血肿等。2、切口：颞部n形（马蹄形）切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。,颞部马蹄形皮瓣及骨窗,41,颞部入路切口,42,（六）额、颞、顶、枕切口,1、适应症：1）额、颞、顶、枕部大脑凸面病变；2）大脑镰旁、矢状窦旁、脑室内肿瘤。2、切口类型：1）马蹄形切口；2）直切口；3）S形切口。,顶部过路线马蹄形皮瓣示意图,43,顶部马蹄形切口,44,（七）经蝶窦入路,1、适应症：1）鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤；2）颅咽管瘤、Rethke囊肿；3）其他鞍区肿瘤，如脑膜瘤等。2、体位：仰卧位，上半身抬高，头稍后仰，偏向术侧。3、术式：a、经唇下-鼻中隔-蝶窦入路；b、经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路；c、经筛窦、蝶窦入路；d、直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）。,45,经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路,直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）,46,（八）枕部经小脑幕入路,1、适应证：适用于松果体区及第三脑室后部病变2、体位：取坐位或3/4侧俯卧位。3、切口：马蹄形切口,47,翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志1.矢状缝2.人字缝,48,看图认路,互动环节,49,例颞部脓肿,颞部入路切口,50,例垂体瘤,经鼻蝶入路,51,例蝶骨嵴脑膜瘤,翼点入路切口,52,例鞍结节脑膜瘤,冠状开颅额下入路,53