（参考课件）原发性肝癌(PHC).ppt

原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver,1,病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗思考题,讲授主要内容,2,定义,原发性肝癌指原发于肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一。,3,流行病学特点,死亡率：年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%。男女之比为25：1。发病年龄：可发于任何年龄，以4050岁居多。,4,病因和发病机制,可能与多种因素的综合作用有关1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黄曲霉毒素4、饮用水污染5、遗传因素6、其他,5,一、病毒性肝炎,在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。HBV-DNA可以整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一。,6,二、肝硬化,原发性肝癌合并肝硬化者占5090，病检发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。,7,三、黄曲霉毒素,被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而发生肝癌AFB1与HBV感染有协同作用。,8,四、饮用水污染,肝癌高发区肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水的居民池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。,9,五、遗传因素,在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCC的危险性增加；HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人,10,六、其他,可疑的致癌物质如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一,11,病理,分型（一）大体形态分型（1）巨块型（2）结节型（3）弥漫型（二）细胞分型（1）肝细胞型（2）胆管细胞型（3）混合型,12,块状型最多见。癌块直径在5cm以上。可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。,13,14,结节型为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌：单个癌结节直径5cm。小癌边界清楚，常有明显的包膜。新的分类方法微小-小-大-巨大,15,16,弥漫型有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。,17,转移途径,肝内转移肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓。肝外转移血行转移转移至肺的几达半数，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑。淋巴转移转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。种植转移少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。,18,临床表现（早期）,起病隐匿，早期无典型症状，经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为-亚临床肝癌。,19,临床表现（中晚期）,肝区疼痛（多为持续性肿痛或钝痛；右肩放射痛；癌结节破裂时，剧痛，急腹症表现）肝大（肝血管杂音、肝区摩擦感或摩擦音）黄疸肝硬化征象肝功能减退的表现。门静脉高压的表现（脾大、腹水、侧枝循环）如腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液全身性表现（进行性消瘦、发热、食欲不振等）转移灶症状有时以转移灶症状为首发表现而就诊伴癌综合征,20,临床表现（中晚期）,伴癌综合征系指原发性肝癌(phc)患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。它有时可在肝癌局部症状出现之前发生而成为首发症状。常见：自发性低血糖；红细胞增多症罕见：高血钙；高血脂；类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等,21,并发症,肝性脑病：占死因1/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等肝癌结节破裂：占死因10%。,22,实验室和其他检查,1、肿瘤标记物的检测2、影像学超声显像CTMRIX线肝血管造影3、肝穿刺活检,23,甲胎蛋白（AFP）,肝癌特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标，用于普查、诊断、判断疗效、预测复发在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上,AFP诊断肝细胞癌的标准为:(1)AFP大于400ug/L持续4周(2)AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周(3)AFP由低浓度逐渐升高不降,24,甲胎蛋白（AFP）,AFP异质体：有助提高诊断率、且不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响AFP呈低浓度阳性持续达2月或更久，而ALT正常，考虑亚临床肝癌的可能肝细胞癌AFP阳性率为70%90%绝大部分胆管细胞癌AFP正常，部分CEA或CA199升高,25,影像学B超,肝癌筛查的首先检查方法可显示直径为1cm以上的肿瘤有助于引导肝穿刺活检结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查,26,肝内多个结节,27,肝内多个结节,28,弥漫性肝癌,29,小肝癌（箭头）,返回,30,影像学CT,可显示直径为2cm以上的肿瘤为临床疑诊肝癌者和肝癌拟行手术前的常规检查螺旋CT增强扫描：可进一步提高肝癌诊断的准确性和早期诊断率结合肝动脉造影（CTA)，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法,31,肝细胞癌,返回,32,影像学MRI,MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值,33,磁共振成像（MRI）示冠状（左）及轴位（右）显示肝右叶后下段直径1.5cm大小的局限性病变，经病理证实为原发性肝癌,返回,34,影像学肝血管造影,能显示直径1cm以上的癌结节，阳性率达87%手术前造影可明确肿瘤的部位、估计切除范围数字减影肝动脉造影（DSA）：可清楚显示直径1.5cm的小肝癌,35,肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影，显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）,36,肝穿刺活检,有一定的局限性和危险性阳性者可确诊超声或CT引导,细针穿刺癌结节比盲目穿刺提高了安全性和准确性腹腔镜剖腹探查,37,38,诊断,具有典型临床表现的病例不难诊断，但往往已到晚期。对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作上述其他检查，争取早期诊断。对高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性，35岁以上）应进行肝癌普查，可明显提高检出率。对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年12次是发现早期肝癌的基本措施。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。,39,诊断标准,非侵入性诊断标准1、影像学标准符合2种影像学检查均有2cm的肝癌特征性占位病变2、影像学标准1个（2cm的肝癌特征性占位病变）AFP400ug/L（排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤和转移性肝癌）组织学诊断标准活检阳性,40,鉴别诊断,继发性肝癌肝硬化活动性肝病肝脓肿肝局部脂肪浸润肝硬化早期；糖尿病邻近肝区的肝外肿瘤其他肝脏良恶性肿瘤或占位肝腺瘤血管瘤多囊肝包虫病等,41,鉴别诊断-1,1、继发性肝癌：肝外有原发肿瘤；AFP阴性（少数阳性）。确诊关键是找到肝外原发癌的证据。2、肝硬化：两者可同时存在。反复检测AFP，密切观察病情，可以正确诊断。3、活动性肝病（急、慢性肝炎，肝硬化活动期）动态观察AFP和ALT，如果AFP和ALT平行或同步升高，或ALT高出正常数倍，提示活动性肝病。如果二者曲线分离，即AFP升高而ALT正常或降低，则多考虑原发性肝癌。,42,鉴别诊断-2,4、肝脓肿：一般有炎症临床表现，肝脏肿大，压痛明显，质软，白细胞计数高，B超可探得肝内液平段，穿刺抽出脓液，抗病原体治疗有效。5、肝局部脂肪浸润：肝硬化早期；糖尿病，肝动脉造影和肝穿刺活检有助鉴别6、邻近肝区的肝外肿瘤：肾、肾上腺、胰、结肠肿瘤，AFP阴性。7、肝内其他良恶性占位性病变：肝血管病、多囊肝、包虫病、肝腺瘤、局灶性结节性增生、炎性假瘤等。,43,治疗,手术治疗局部治疗放射治疗化学抗肿瘤药物治疗生物和免疫治疗综合治疗,44,手术治疗,是目前根治原发性肝癌的最好方法手术适应证为：（1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者（2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%（3）无明显黄疸、腹水或远处转移者（4）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者（5）术后复发，病变局限于肝的一侧者（6）经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者,45,局部治疗,肝动脉插管化疗加栓塞（TACE）非手术治疗首先方案4至6周重复一次一般2至5次无水酒精注射法（PEI）物理疗法：局部高温疗法：微波热疗、射频消融、高功率聚焦超声治疗液氮冷冻疗法直流电疗法,46,TACE示意图,导管,股动脉,腹主动脉腹腔干,肝癌,导管,腹主动脉腹腔干,肝癌,股动脉,导管,腹主动脉腹腔干,肝癌,47,放射治疗,原发性肝癌对放疗不敏感,48,化学抗肿瘤药物治疗,联合应用多种药物全身治疗也无肯定疗效肝动脉栓塞化疗（TACE）对肝癌有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法的首选方法,49,生物和免疫治疗,干扰素肿瘤坏死因子（TNF）白细胞介素2（IL-2）较成熟单抗：抗人肝癌单抗(MAbs)、酪氨酸激酶抑制剂（TKI）