（参考课件）消化性溃疡(新).ppt

消化性溃疡的防治pepticulcer,王耀晨,1,消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,概述,2,胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU),分类,3,4,流行病学,DU：GU3：1男性：女性（2-5）：1GU发病年龄较DU晚10年近10余年发病率呈下降趋势，与幽门螺杆菌相关的发生率降低，但与NSAID相关的发生率增高,5,消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复因素和侵袭因素平衡失调,病因和发病机制,6,一、攻击因子：幽门螺杆菌(H.pylori),PU病人Hp检出率高于普通人群DU90%，GU70-80%根除Hp后溃疡年复发率由70%下降至5%,7,Highantibioticresistancerate,基因型自身疾病吸烟,H.pylori菌株,宿主因素,环境因素,不恰当的治疗,牙周治疗卫生条件,PPI使用时机体重指数,基因型定植部位和菌量球形,8,H.pylori感染流行病学,北欧和北美，三分之一的成年人南欧和东欧，南美和亚洲，H.pylori感染率高于50儿童时期低社会经济状况是H.pylori感染的危险因素,9,二、非甾体抗炎药,10,三、胃酸和胃蛋白酶四、遗传因素：家族史五、胃十二指肠运动异常：十二指肠-胃反流六、应激与心理因素：紧张、忧伤、焦虑的精神刺激，可影响胃酸分泌引起溃疡七、其他危险因素：吸烟增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力；饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多,11,病理,部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡,12,形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物,13,转归,修复愈合，一般需48周溃疡发展损伤血管上消化道出血穿孔，弥漫性腹膜炎、穿透性溃疡、形成瘘管幽门狭窄幽门梗阻癌变,14,慢性过程（数年至数十年）周期性发作，常有季节性（秋冬）发作时上腹痛呈节律性腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解,临床表现,15,慢性节律性上腹痛,性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛或剧痛部位：GU剑突下正中或偏左，DU上腹正中或偏右节律性：DU：进食疼痛缓解疼痛（空腹痛、可伴夜间疼痛）GU：进食疼痛缓解（餐后痛，一小时左右发作）,16,实验室检查,1.内镜检查和黏膜活检首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡送HP检测,17,2.X线钡餐检查直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据,18,3.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验,19,治疗,中和胃酸：如碳酸氢钠，氢氧化铝抑酸：如西咪替丁、法莫替丁，通过阻断H2受体从而抑制胃酸分泌；PPI如奥美拉唑保护胃粘膜：如胶体果胶铋，硫糖铝，枸橼酸铋钾根除Hp：三联或四联,20,1.自我保健,坚持长期服药生活规律，工作劳逸结合，避免精神紧张讲究生活规律，注意气候变化注意饮食卫生，合理饮食，避免对胃有刺激的食物避免服用对胃粘膜有损害的药物，停服NSAID消除细菌感染病因戒烟酒,21,2.药物治疗(1)根除H.Pylori治疗,药物：铋剂：枸橼酸铋钾220240mgbid果胶铋200mgbid抗生素：阿莫西林1.0gbid甲硝唑0.4gbid替硝唑0.5gbid克拉霉素0.5gbid左氧氟沙星0.5gqd,22,方案,三联疗法：PPI+二种抗生素铋剂+二种抗生素四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素,23,H.Pylori治疗的原则,考虑先前抗菌药物接触史使用大剂量PPI不再使用之前失败的方案铋四联疗法和联合治疗（PPI加三种抗菌药物即阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑）10天（欧洲、北美）14天（加拿大）是克拉霉素耐药性较高的地区（15%）和既往使用大环内酯类药物的一线经验性治疗方案高克拉霉素和甲硝唑耐药率地区推荐铋四联疗法含克拉罗霉素的三联疗法在克拉霉素耐药率低的地区（15%）是有效的方案序贯疗法不再是国际指南建议的治疗方法,24,（2）保护胃黏膜治疗,硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散用法：1.0g34次/d，疗程48周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜用法：110mg3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类,25,（3）NSAID溃疡的治疗,胃肠道损伤是NSAIDs最常见的不良反应之一。NSAIDs的胃肠道不良反应包括胃炎、GRED、PU、出血、穿孔和梗阻等。NSAIDs对小肠黏膜的损伤主要表现为糜烂和溃疡。危险因素包括：Hp感染、年龄65岁、既往溃疡病史、大剂量NSAIDs治疗、多药联合治疗，合并疾病（心脏或肾病）。使用NSAIDs前应对患者进行风险评估，包括胃肠道损伤和心血管危险评估，之后再决定选择何种药物以及是否需要胃黏膜保护策略。COX-2选择性抑制剂导致的胃肠道溃疡及溃疡并发症的风险小于非选择性环氧化酶抑制剂。,非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议.中华内科杂志,2017,56(01):81-85.,26,（3）NSAID溃疡的治疗,合并Hp的NSAIDs相关溃疡，应根除Hp。PPI是防治NSAIDs相关胃肠道损伤的首选药物，胃黏膜保护剂对NSAIDs相关溃疡有一定的治疗作用。H2RA可降低NSAIDs相关十二指肠损伤发生的风险，但对NSAIDs胃溃疡的疗效有待进一步明确。NSAIDs相关消化性溃疡合并上消化道出血的首选治疗方法是胃镜下治疗，同时使用大剂量PPI可有效预防再出血，降低外科手术率与病死率。,非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议.中华内科杂志,2017,56(01):81-85.,27,（4）NSAID溃疡并发症的预防,消化性溃疡诊断与治疗规范(2016年，西安),28,（5）PU治疗的策略,查HP如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗如HP(-)，抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗：DU46周；GU68周对于存在高危因素和巨大溃疡患者，建议适当延长疗程,29,用药教育：（一）H2受体阻滞剂-西咪替丁,其他消化系统、呼吸系统、皮肤病、肿瘤等方面作用迅速通过血脑屏障，产生一定的神经毒性抑制胃酸分泌，降低酸度，减少某些药物在体内的吸收生殖系统损伤变态反应心血管系统损害急性肾损伤内分泌系统,30,雷尼替丁,抗分泌效能比西咪替丁强510倍作用时间长不具有抗雄激素的作用不影响肾功能通过血-脑屏障的量小不产生精神错乱,31,法莫替丁,作用强度比西咪替丁大30100倍，比雷尼替丁大610倍作用时间较西咪替丁和雷尼替丁长约30%不良反应较少,32,尼扎替丁,第三代新型H2-受体拮抗剂抑制胃酸分泌和抗溃疡作用较西咪替丁强，与雷尼替丁相似不良反应少而小，耐受性好,33,罗沙替丁,抑制胃酸分泌的作用是西咪替丁的36倍，雷尼替丁的2倍，抑制胃蛋白酶的作用是西咪替丁的1.66.2倍与其他药物相互作用不明显,34,拉呋替丁,新型高效、长效的非竞争性组胺H2受体拮抗剂控制夜间胃酸分泌及增加黏膜防护因子作用方面较明显不良反应少、治愈后复发率低,35,用药教育：（二）PPI-奥美拉唑,酸相关性疾病：包括PU、GERD和卓-艾综合症，溃疡伴出血、呕吐或不能进食以及顽固性溃疡和急性胰腺炎预防大手术或严重外伤引起的应激性溃疡ADR：偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹和肌肉疼痛等注意事项：当怀疑胃溃疡时，应首先排除癌症,36,用药教育：（三）胃粘膜保护剂-枸橼酸铋钾,用于慢性胃炎及缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感（烧心）和反酸牛奶和抗酸药可干扰