搭桥动脉瘤孤立术.doc

搭桥血管重建技术人类脑组织的血供来自两侧的颈内动脉和中央的基底动脉。这些动脉自身好发动脉瘤，也可因各种先、后天因素形成狭窄或闭塞；颅底肿瘤也常常包绕、压迫甚至侵犯这些重要大血管。对于这些疾病而言，治疗的目的不仅是去除病变，还要保证颅内的血供。现代颅底外科，对不涉及颅底大血管的肿瘤几乎可以全切或近全切除，但对与颅底颈内动脉密切相关的血管病和肿瘤，为保全颅内供血，常常不能彻底切除。当颅底动脉存在病损或受肿瘤侵犯，不能修复的情况下，用自体大隐静脉，桡动脉等口径相当的静、动脉血管显微手术吻合移植到病损两端以外的正常颈内动脉上颅内外颈内动脉系统高流量血管搭桥手术，通过移植血管保证颅内高流量的血供，是目前有效的治疗方法之一。下面介绍的是高流量血管搭桥手术在治疗动脉瘤的应用。手术直接夹闭动脉瘤颈或血管内栓塞动脉瘤腔，同时保持载瘤动脉通畅是目前治疗颅内动脉瘤的最佳方法。近年来，由于新技术新材料的应用，使一些巨大动脉瘤和梭形动脉瘤成功夹闭或栓塞，同时载瘤动脉的通畅率大为提高。既便如此，仍有部分复杂动脉瘤需要考虑更为安全的处理方法,特别是位于后循环基底动脉干的动脉瘤和位于颈内动脉岩骨段到床突上段之间的动脉瘤,尽管颅底外科技术的发展使这些动脉瘤的暴露成为可能,但会给患者造成很大创伤,术后并发症、死亡率高，需采用闭塞载瘤动脉的治疗方法。单纯闭塞载瘤动脉后，约23%的患者会出现载瘤动脉远端脑缺血的临床表现，其中又有23%的患者将造成永久性神经功能损害。所以，闭塞载瘤动脉前必须进行载瘤动脉远端侧支循环评价，如载瘤动脉远端侧支循环代偿不良，则闭塞载瘤动脉前必须行闭塞血管远端的血流重建手术，以保证载瘤动脉远端脑组织的血液供应，防止脑缺血现象的发生。可以通过以下几方面来评定载瘤动脉远端脑组织的血液供应：1.DSA影像学特征评价：脑血管造影上前交通动脉，同侧后交通动脉，对侧椎动脉发育是否良好，通过软膜血管代偿供血的相关血管粗细等等，均是评价载瘤动脉远端侧支循环状态的重要指标。如果显示载瘤动脉远端侧支循环不良的影像学特征非常明显，提示闭塞载瘤动脉后其远端出现脑缺血可能性极大，特别是评价后循环载瘤动脉远端侧支循环状态时，可作为载瘤动脉远端血流重建手术的指征。2.颈部颈内动脉压迫试验:最早采用的直接颈动脉阻断(CAO)试验,通过手法压迫颈总动脉观察是否出现神经症状(即同侧大脑半球是否出现缺血),来评价颈动脉闭塞的风险,防止术中发生严重并发症。这种方法风险很大.颈部颈内动脉压迫试验(Matas试验)的方法是将颈总动脉压向第6颈椎横突,触摸同侧颞浅动脉搏动消失(训练初期)或减弱(训练末期),压迫时间从5min开始,在患者不出现剧烈头晕、头痛和恶心情况下,逐渐延长压迫训练时间,每天增加5min,l2次/d。Matas手法压颈试验可以反映脑对CAO的耐受性,能快速、无创并可在床边连续实时检测。在进行此方法前,护士要仔细评估患者意识状况、Hunt-Hess分级,动脉瘤的位置。对于意识不清或Hunt-Hess分级在级以上者禁用此类方法。由于大脑中动脉(MCA)是颈内动脉(1CA)的直接延续和最大分支,所以对颈内动脉及大脑中动脉上的动脉瘤术前均可通过Matas试验在术前预测脑侧支循环的供血情况。由于此操作成功与否取决于按压位置是否准确,所以必须由经验丰富的高年资护士进行。按压时护士应严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动情况,一旦出现肢体麻木、头痛等症状,应立即停止按压。3.颈内动脉球囊试验性闭塞试验(balloon test occlusion BTO):耐受载瘤动脉闭塞30min以上，临床不出现脑缺血表现，造影显示载瘤动脉远端侧支循环良好，为BTO 阴性，可以直接闭塞载瘤动脉。否则为BTO 阳性，闭塞载瘤动脉前必须行闭塞血管远端的血流重建手术。BTO 可出现10%左右的假阴性结果，试验性闭塞载瘤动脉时患者不出现脑缺血的临床表现，但闭塞载瘤动脉数小时后患者出现脑梗死。应对BTO 阴性患者术后仍进行扩容治疗, :避免了了迟发性脑缺血现象的发生。BTO的结果，是目前评价载瘤动脉远端侧支循环状态的主要依据。4.BTO加SPECTrCBF测定：为了提高BTO结果的可靠性，我们进行了BTO 加SPECTrCBF的测定。具体操作程序为BTO 开始后10min静脉注射脑血流示踪剂放射性锝99ECD，其在脑内分布经2min左右即达到稳定状态，BTO 结束后12h行SPECTrCBF测定。如果PECTrCBF显示载瘤动脉远端脑组织脑血流明显减低，即便是BTO结果阴性，也认为是载瘤动脉远端侧支循环代偿不良。载瘤动脉远端血流重建手术一. 简介通过不同术式的颅内外血管搭桥，实现了颅内前、后循环的血流重建，根据搭桥血管提供的血流量多少可分为高、低流量搭桥。根据文献报道和我们实测的流量结果如下：低流量搭桥，即颞浅动脉大脑中动脉搭桥和枕动脉小脑后下动脉搭桥，单支吻合所提供的血流量是2040ml/min，双支吻合为4060ml/min；高流量搭桥，采用颈部颈动脉-桡动脉移植-大脑中动脉M2或M3段搭桥，所提供的血流量是60100ml/min；采用颈部颈动脉-大隐静脉移植-大脑中动脉M1末端或M3起始处搭桥，所提供的血流量是80120ml/min等Spetzler报道了颈内动脉岩段-大隐静脉移植-颈内动脉床突上段搭桥的血流重建方式，此途径血流重建后，通过吻合口的血流量可达120ml/min以上，但此途径手术因操作复杂，并发症较多而未被广泛采用。低流量搭桥所提供的血流量有限，在突然完全阻断颈内动脉时，低流量搭桥不能满足颈内动脉分布区对血流量的需求，有发生脑缺血的可能。所以，颞浅动脉大脑中动脉搭桥主要用于颈内动脉分布区慢性缺血性脑血管病的手术治疗，很少用于闭塞载瘤动脉为颈内动脉时的血流重建手术。二.颅内外血管搭桥广泛应用于治疗颅内缺血性疾病、颅底肿瘤，近年来越来越多地应用于颅内复杂动脉瘤的治疗。大隐静脉由于其内径宽、移植血管长、取材方便和高血流量(100 mlmin)等特点，应用最为广泛；但其管径与受体血管匹配性差，血管壁缺乏肌层，血管弹性差，容易受到局部组织压迫，血管容易出现弯曲、打褶等。近年来神经外科医生更倾向于使用桡动脉作为移植血管，它的血管壁具有动脉结构、可提供中一高流量血流、管径与受体血管匹配性好及通畅率高；但桡动脉有容易痉挛、吻合口狭窄率高、血管长度受限、创伤大、少数患者出现前臂缺血挛缩等缺点。桡动脉治疗颅内复杂动脉瘤发生闭塞，可通过压力扩张技术解决了桡动脉易痉挛的问题。虽然压力扩张的方法可以在短时间内将管腔扩大，但压力过高会损伤血管内膜，内膜缺失可导致纤维蛋白原和血小板沉积，从而诱发血栓形成，继而导致移植血管闭塞。三.移植血管闭塞的原因和防治1移植血管闭塞的原因：大隐静脉移植后发生闭塞的原因主要有机械因素、血流动力学因素和高血凝状态。大隐静脉内膜的机械性损伤，包括大隐静脉分离过程中牵拉(特别是纵向牵拉)造成内膜损伤和动脉性高血流产生的冲击力造成的内膜损伤。内膜缺失可导致纤维蛋白原和血小板沉积，从而诱发血栓形成。血流动力学因素可以影响移植血管的通畅性，适当的血流和压力对保持血管的通畅至关重要，血流过大和血流过小都会诱发血栓形成。血流过小的原因可以为吻合口狭窄，受体血管硬化、钙化、细小、狭窄，限制了血流的流出道，使大量的血液滞留在移植血管内，诱发了血栓的形成。也可因为侧支循环血流较大，与移植血管内血流发生对冲从而减弱移植血管内血流流速，从而诱发血栓形成。Sekhar等认为大隐静脉内血流过大也是促成闭塞的重要原因，吻合口部位血流不匹配，导致血流低的血管受到血流高的血流冲击，血管发生机械扭曲。由于大隐静脉所传送的血流量最大，发生血管扭曲的概率明显高于桡动脉和颞浅动脉。2搭桥血管闭塞的预防：下列措施有利于预防搭桥血管的闭塞：(1)防止大隐静脉机械性损伤，包括减少纵向牵拉，使用显微血管器械在血管外膜外操作，防止细小分支的撕脱，吻合时再取下大隐静脉；(2)大隐静脉发生痉挛时，可使用压力扩张法使其恢复管径，但压力不要超过200mmHg(1mmHg=0.133kPa)，以免损伤大隐静脉内膜；(3)防止大隐静脉扭曲变形，应用美兰标记；(4)大隐静脉不能过长以免打褶，也不能过短避免张力过高；(5)为防止周围组织的压迫，皮下隧道应足够宽阔；(6)大隐静脉进入处骨瓣要适当修整，硬膜不要缝合，以免造成挤压；(7)防止血流冲击造成大隐静脉打褶，防止吻合口狭窄；(8)选择适当的受体血管，不能有明显硬化、口径不能太小，应选择直径2 mm部位进行吻合；(9)吻合过程中管腔内应保持肝素盐水冲洗，防止管腔内有血栓形成；(10)操作时间较长时要复查活化凝血时间，全身肝素化要完全。3搭桥血管闭塞的处理：术中如果发现移植血管搏动差，血管颜色变为暗红，电生理监测出现异常，术中血管超声探测发现血流减慢或血流停止，术中荧光造影发现移植血管显影延迟或不显影时，应当高度警惕移植血管不通畅或已闭塞。术后如果怀疑移植血管闭塞，可以触摸颈部皮下血管搏动情况，较为可靠和方便的方法是床旁血管超声探测移植血管通畅情况。术中发现血流不通，应先判断闭塞位置。将临时阻断夹分别放置于吻合口近端、远端和移植血管末端。在移植血管距离吻合口约lcm处做一切口，分别放开临时阻断夹，判断血管闭塞的部位。闭塞的血管可以进行溶栓治疗，如果各方向的血流都通畅，应高度怀疑大隐静脉血流过大，冲击受体血管导致扭曲，此时应将大隐静脉末端固定于周围组织，起到牵拉血管的作用，减少其冲击力。搭桥手术的围手术期护理1.预防再次出血.由于动脉瘤首次破裂出血后7d-3周内易发生再出血。因此,做好术前再出血的防治及护理工作对挽救患者生命及提高生存质量具有重要意义。血压升高是导致再出血的危险因素,控制性低血压是一种保护性治疗措施,是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一。维持血压的标准应根据患者血压情况制定,通常降低10%-20%即可。对有高血压病史的患者,应在原有基础血压的基础上降低20%-30%。绝对卧床休息,保持大便通畅,避免各种不良刺激,减少血压升高不良诱因,将再出血机率降到最低限度。大量家属探视后,病人有可能出现情绪激动,血压升高,因此术前陪伴管理也是护理工作的重点向家属做好探视宣教工作,以取得配合,减少人员探视,可起到稳定患者情绪的作用。术前对于头痛症状明显的患者,应把有效镇痛放在患者术前需求的首位,积极采取对症处理以减轻头痛。2.心理护理：情绪不稳定的患者在激动时，通气增加，引起脑血管收缩，脑血流量减少，容易引起瘤体血管破裂；突发的病情变化，尤其患者恢复意识后，发现自己瘫痪、失语，多表现悲观失望精神委靡，焦虑，甚至不愿意做手术。针对患者不同的心理特点，给予患者关心、理解和安慰，最好是让患者信任你。告诉患者手术对功能恢复有帮助，可以列举成功的例子。3密切观察患者病情变化：动脉瘤破裂前的先兆症状有：头痛、眼痛、脸痛、视力减退、恶心、颈部偶痛、腰背痛等。动脉瘤破裂时可出现“裂开样头痛”，呕吐、畏光、烦躁不安并伴有意识障碍。可有短暂性血压升高，体温上升38左右。生化检查：白细胞增多，高血糖等。护理人员要注意观察患者的症状和体征，及时发现动脉瘤破裂的先兆症状立即通知医生采取急救措施。防止颅内压升高，颅内压升高可增加动脉瘤破裂出血的概率。术后心理护理一.一般护理1.颅内动脉瘤夹闭术后常有剧烈头痛，患者紧张甚至烦躁不安，这些均是脑血管痉挛或再出血的诱因。因此护士应该使患者和家属明白保持情绪的苇要性，保持病事安静，指导清醒患者自我调节，教会家属照顾患者，避免在患者面前讨论过于悲伤的事件。患者情绪稳定，血压降至理想状态是保证颅内复杂动脉瘤患者术后康复的关键。2密切观察生命体征：动脉瘤患者多合并高血压，容易出现脑卒中。因此，每15-30分钟观察生命体征和神经功能状态。患者术后血压应控制在1501209060mmHg(1mmg=0.133 kPa)，避免减少或缓解脑血管痉挛。脑血管痉挛严重者可造成局灶性神经缺损或意识障碍甚至死亡。当血压高出正常范围10，有利于脑循环和脑功能的恢复。观察术区敷料有无渗血，如有渗血，在敷料上标记渗血范围，估计渗血程度，及时通知医生。维持正常的PaCO2防止低碳酸血症的发生，以免引起脑血流量减少，导致搭桥血管栓塞。3保持呼吸道通畅：麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物误吸入呼吸道。患者清醒后血压平稳者，抬高床头1530。，以利于颅内静脉回流。4抗凝期间的护理：术后常规肝素化72h，延缓动脉瘤内血栓形成速度，减少动脉瘤对周围的压迫。抗凝药的应用可引起颅内或其他部位出血抗凝治疗期间护理中各项操作要轻柔，密切观察皮肤、黏膜、伤口、颅内等出血倾向。监测凝血四项，根据其结果调整抗凝药的剂量。6饮食护理：麻醉清醒后6 h，无吞咽障碍，肠鸣音正常者方可进少量流食，以后逐渐改为软食、普食。不能进食者给予鼻饲以保证术后机体的营养供应，胃肠功能紊乱者可行肠外营养补充。二.并发症观察与处理：1.脑血管痉挛(cvs):机械性刺激所致的暂时性或早发性脑血管痉挛和持续时间较长，目前机制尚未明了的持续性脑血管痉挛。往往一旦发生难以逆转，对血管扩张剂的反应较差，且往往继发进一步的缺血性损害。临床预防CVS可从4方面人手：使用治疗CVS特征性解痉剂尼莫地平；改善脑血管的灌注压，提升血压、扩容；改善血液流变学，降低血液黏滞度；调控吸氧浓度，维持血氧饱和度95以上，同时不能吸人高浓度的氧，要持续低流量吸氧(2L/2min)，以防止加重脑血管收缩。应用钙离子拮抗剂尼莫地平等治疗手段缓解脑血管痉挛达到了预期目的。但是尼莫地平为酒精溶媒，术前首先询问患者有无过敏史，过敏体质慎用。尼莫地平对血管刺激较大，在输注过程中应加强巡视、严密观察血管有无刺激反应，有无疼痛及静脉炎的发生。避光保存，输注时使用专配注射器和避光输液器。输液方式选择持续输入，以有效恒定的血液浓度，利于发挥药效。严格执行操作规程。正确调节滴速，观察血压及心率变化，输注过程加强巡视，注意药物间相互作用，应避免与钙离子拮抗剂同时使用。治疗期间严密监测中心静脉压、颅内压及生命体征变化。2.颅内再出血：主要原因有手术中止血不彻底，或颅内自发性侧支血管过度扩张致微动脉瘤形成及破裂引起的颅内出血或者由于吻合口渗漏导致出血。护理重点是卧床休息，严密监护、镇静、镇痛、使用轻缓泻剂，保持大便通畅，应用抗纤维蛋白溶解剂等。术后48 h内特别注意患者的临床表现和生命体征，若出现渐进性意识障碍，肢体活动障碍，瞳孔不等大，血压持续升高，应及时通知医生，及早行CT检查。3.短暂性缺血发作：表现为一侧肢体无力和感觉障碍，有时发生一过性黑朦或单眼失明，持续数秒后视力恢复。此时患者常焦虑不安，及时给予解释、宽慰，以解除紧张情绪。发作时卧床休息，加强病情观察，如同一症状反复发作，考虑是否已发展为脑梗死，应给予扩管、扩容治疗。4.搭桥血管闭塞：导致血管急性闭塞的主要原因是:血管吻合口狭窄、移植血管痉挛、移植血管内膜损