经皮内窥镜引导下胃造口管.ppt

经皮内镜下胃造瘘（PercutaneousEndoscopicGastrostomy，PEG）,.,长期应用：鼻胃(肠)管的缺点,躯体鼻粘膜炎,鼻窦炎,食管炎,吸入性肺炎技术管道移位,管道阻塞,频繁更换心理不利于外表美观,经皮内镜下胃造瘘（PEG）,PEG相对于鼻胃管喂养的优势,无咽喉部、食管并发症，吸入性肺炎风险低不增加发生鼻窦炎的危险性用大口径管道使营养输注更方便管道位于腹部更易被患者/护理者接受总体费用更低廉,适应症,1.神经疾病：吞咽反射损伤(多发性硬化，肌萎缩性脊髓侧索硬化，脑血管意外等)中枢性麻痹意识不清(重症监护室病人等)2.躯体疾病：耳鼻喉科肿瘤(咽，喉，口腔)颌面部肿瘤液体需求增加或严重分解代谢3.营养不良：由治疗(化疗、放疗等)引起的恶病质囊肿性纤维化,预计生存时间过短食管阻塞门脉高压不可能将胃壁和腹壁贴近者(胃大部切除、巨胖、腹水、肝肿大等)急性胰腺炎或腹膜炎以下情况放置PEG管十分困难或危险，应慎用：胃肿瘤感染性休克、脓毒症休克等凝血障碍(如：血友病等),禁忌症,患者术前准备:,胸部X线/CT检查及最近的血液检查结果(凝血相关功能、免疫四项等)与胃镜检查相同的准备:禁食4-6小时清洁口腔预防性抗生素:在进行置管时及置管后12小时阿莫西林-克拉维酸钾,操作步骤,带有活检钳的胃镜消毒纱布，皮肤消毒剂5ml注射器和局麻药镇静剂造瘘口敷料等,病人处于仰卧位，充分口腔护理，预防性的抗生素（G+球菌为主），如有可能最好向病人解释整个操作过程，以取得病人的配合，除PEG穿刺包，还要准备以下材料:,操作步骤,常规胃镜，排除幽门及球部梗阻、穿刺部位肿瘤及溃疡。胃内注气。将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透照的最亮点即是最适当的穿刺点（左侧肋缘中点至脐连线的中上1/3、血管较少处）（图1）。触诊腹壁，确认无肝脏、横结肠阻挡胃的穿刺通道。整个过程密切监测患者生命体征。,操作步骤,消毒、铺巾。在腹壁逐层麻醉。将针头垂直刺入胃腔。用活检钳钳住长针(图2)。用手术刀在靠近注射长针处作一个45mm的切口。用套管针从切口处经腹壁进入胃腔，用活检钳钳住套管针(图3)。,操作步骤,打开活检钳，抽去套管针针芯，拔除长针。套管留在原处。经套管将拉线插入胃内，用活检钳钳住拉线(图4)。将造口管的顶端在盐水中浸泡约10秒钟，使顶端的润滑材料激活。将导线的襻穿过管道的襻，再套过管道的胃内固定片，拉紧管道和导线的襻，使其紧密连接(图5),操作步骤,将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，利用造口管顶端扩张穿刺点，经口腔、食管、胃，从腹壁的穿刺点将管子拉出。管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁(图6)。,操作步骤,剪去圆锥形部分下方的管子，用腹壁固定盘片将管子固定在腹壁上。保持盘片紧贴皮肤至少24小时。为确保盘片的固定位置,在其远端立即放置一个蓝色固定安全夹(图7)。在造口管上放置快速释放夹。管道的正确放置应在胃镜或X线监控下。记录管径和进入体内的PEG管的长度。经胃造口管开始喂养应在置管后6-8小时，最好是在24小时后。,操作步骤,在置PEG后24小时，腹壁固定盘片和安全夹可以放松。在腹壁固定盘片和皮肤之间允许有大约2mm距离(图8)。,放置后的即时护理,控制胃造口管的位置：在护理记录中记下造口管的长度和管径。从管道内抽吸出胃内容物并用pH试纸测定其pH值。胃液的pH值必须小于7。在护理记录中记下测得的pH值。测得值将在以后用作比较。当对管道的位置有任何怀疑时，应用对照液X线检查或内窥镜检查以确定管道在正确位置。,常规护理,每天监测造口情况：周围皮肤发红、肿胀为感染的早期征象。因此，移开腹壁上的固定盘片并对造口进行彻底的消毒是十分重要的。不要移走蓝色的安全夹：它表明了腹壁固定盘片的正确位置，以保证在造口护理完成后管道能在原先的位置。造口完全愈合后，造口周围皮肤用肥皂水清洗就足够了，并需彻底冲净及干燥。,常规护理,防止被“包埋”：胃壁内层细胞能将胃内留置的内固定盘片“包埋”掉，这种现象称为“包埋”综合征。可通过每天顺着管道的轴旋转180来防止此现象的发生。松开造口管上的腹壁固定盘片，蓝色安全夹应保持原位。向上滑动腹壁固定盘片并用肥皂水和无菌生理盐水或灭菌水清洁局部皮肤。用无菌生理盐水或灭菌水彻底冲净皮肤。,每日常规护理,防止被“包埋”：将管道向造口内推进约1.5cm以防止胃壁内面的损伤。将管道转动180并轻柔地从造口拉出。让皮肤和造口管彻底干燥。,每日常规护理,防止被“包埋”：将腹壁固定盘片滑行回原来的位置，即刚好在蓝色安全夹前面，并以90角固定胃造口管。,在下列情况时，核对胃造口管深度/pH值：每次更换新的一袋或一瓶肠内营养液时给予一次性喂养给予药物瘘口消毒、变更位置后每次护士换班时都应至少检查一次,监测胃造口管的位置：,每日常规护理,存在疑问时:通过X线/胃镜判断管道位置,置管准则,在护理/医疗记录中记下置入体内的胃造口管的品牌名，管径和长度。在放置胃造口管6-8小时后，最好24小时后再开始进行营养液的输注。每当连接一袋/瓶新的肠内营养液或对管道检查管道位置，每天至少三次。存在疑问时:通过X线/胃镜判断管道位置。,置管准则,在放置胃造口管6-8小时后，最好24小时后再开始进行营养液的输注。在管饲喂养及给药前后都应用至少25ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，且至少每8小时冲洗一次以防止管道阻塞。,置管准则,不应在置管后10天内将PEG管去除，应在胃瘘道形成后，才能将管去除。置管8-10个月后用内窥镜检查胃内固定盘片的情况以及胃造瘘管的位置。重置或拔除胃造口管应视造瘘管的状况而定。去管时,在腹壁皮肤处将管子割断。用胃镜将胃内剩余部分管子及固定