一起煤矿重大运输事故的原因分析.doc

一起煤矿重大运输事故的原因分析1矿井概况事故矿井是一处设计生产能力30万t/a的国有煤矿，主井斜长521m、坡度25o，采用双钩串车提升；副井为平硐、斜井单钩串车提升，猴车运送人员。主提升绞车型号为GTK2x3x1.5(185kW)，提升用钢丝绳型号为24.5MMNAT钢丝绳，提升用矿车为MG1.1-6A型固定车箱式矿车，矿车连接装置为三环链加半固定式插销，敷设轨道为24kg/m的标准轨道。井巷设计最大断面为9.11m2，除局部段巷道变形外，断面基本符合设计要求。2事故经过2005年12月21日至31日，煤矿进行年末停产检修。12月31日早班，矿井运输队对主斜井副绳道的检修工作基本完成，便安排张班组共9人回收清理检修出的旧枕木并用矿车运送出井。在清理时的提升运输信号装置为KTL2B手持电台，通信方式为电台通话至上部车场信号工，后由信号工打点将信号传至绞车房。13：00左右，张等人到达主井井底，开始白下而上清理作业。途中，张到井宛若车场了解存放空车情况，随手将指挥通讯工具(手持电台，型号为KTL2B)交给无信号把钩工资格证的从业人员王，由其代替指挥提升运输。约14：55左右，在进行第5次提升时，因现场作业人员距离躲硐较远(后勘察测量得知现场作业人员距离上一躲避硐为61m，距离下一躲避硐为29m)，王在作业人员未进入躲避硐前即发送提升信号。矿车在提升至上部车场甩车场岔机附近时(井口以上25.6m处)，因三环链断裂(断裂三环链为第3辆车与第4辆车的连接链，此次1共提升5辆矿车)发生跑车，此时井口挡车栏呈开放状态，上部车场信号把钩工未能及时将井口以下40m处的电动挡车栏关闭，断链后下滑的2辆矿车直接冲往井下，将未进入躲避硐的4名维修人员冲击至死。3事故原因3.1事故直接原因(1)连接链断裂分析。主斜井提升矿车连接为32mm椭圆型三环链，断裂位置为其中一边环，断口位置在焊口，另一侧断口位置在圆环肩部偏向直边的部位，其余两环完好且没有明显的塑性变形。分别将2环完好的三环链和井下在用及该矿物物质供应公司库存的三环链随机抽取6串，一同送云南省煤矿矿用安全产品检验中心检验。根据煤矿窄轨车辆连接件连接链规范(MT244.1-1997)的规定，通过检查其外观尺寸，并做机械强度及伸长率试验，所送检的三环链均鉴定为不合格产品。通过调查，该矿未按照煤矿安全规程)第四百一十四条的规定对连接链(三环链)做任何检测和拉断试验。(2)跑车防护装置失效分析。矿井未按照煤矿安全规程第三百七十条的规定，在主提升斜井井口位置安设阻车器，仅在变坡点处设置了一根工字钢作为简易挡车栏。该挡车栏不能自动关闭，人工开启或关闭须跨越轨道，操作不方便。经调查，此挡车栏上班时间处于开启状态，下班后才关闭。在井口以下40米处设置一电动跑车防护装置，其由信号工控制。据了解，该设施安装后基本未使用过。(3)现场作业人员状态分析。通过事故幸存人员白等在现场指认确定：事故发生时，白等5人相隔站在主井口变坡点以下225m附近的巷道左帮的人行台阶上，施等3人站在主副道之间等候矿车装运更换的坑木。断链后高速运行的矿车在白等人员所在地点以上约9m处发生脱轨翻转，冲向巷道左帮将王等4人冲击致死。综上所述，事故的直接原因为：一是主斜井串车提升矿车连接链(三环链)为不合格产品，在提升过程中走行方向第3辆与第4辆矿车连接链(三环链)发生断裂，造成跑车；二是主斜井缺少阻车器，且设置在井口的挡车栏及井口下方40m处的跑车防护装置处于常开状态，未能阻止住运行中断链的2辆矿车；三是主斜井提升运输时，作业人员未按规定进入躲避硐。3.2事故间接原因(1)煤矿矿用物资供应管理混乱。矿物资公司对矿用产品采购把关不严，购买无煤矿矿用产品安全标志(MA)及产品合格证的连接链(三环链)供给矿井使用；煤矿未执行运输连接装置的性能指标检测、检验制度，没有按照(煤矿安全规程第四百一十四条的规定对在用的连接环(三环链)逐个进行最大静负荷重的拉力试验；矿井未采取果断措施，及时更换存在明显质量问题(在使用过程中，仅7月至12月就发生23起断裂并曾经造成跑车事故，现场使用人员及井口管理人员多次反映断链)的连接环(三环链)。(2)煤矿安全生产管理薄弱。煤矿维修作业劳动组织不合理，在没有维修好主斜井“一坡三挡”装置前，即安排检修巷道运输轨道；现场安全监督检查不严，部分管理和从业人员“三违”现象突出，习惯性违章(2005年共发现851次)长期存在；矿井事故隐患排查治理不力，未及时消除矿车的连接环(三环链)在使用过程中多次断裂和主提升斜井“一坡三挡”装置不能正常使用等重大事故隐患。(3)煤矿落实安全生产责任制和管理制度不到位。部分矿井管理人员未认真履行安全管理职责，深入现场不够，督促检查工作不实；矿井负责人和管理人员未按照国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定的要求，轮流带班下井指挥生产或检修工作；煤矿各种设备、设施检查维修制度不健全，未针对主斜井维修作业制定行车安全措施，未严格执行“行车不行人”、“行人不行车”制度。(4)煤矿安全教育培训工作不认真。矿井现场管理人员安全素质低，违章安排无特种作业操作资格的人员指挥提升运输工作；煤矿对从业人员安全教育培训不严格，检修措施贯彻落实不到位，部分人员安全意识淡薄，缺乏基本的安全知识和自保互保能力，违章作业现象突出。(5)煤矿贯彻落实“安全第一，预防为主、综合治理”的方针和安全生产法、国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定等法律、法规不到位，未严格执行保障安全生产的有关规章、文件规定，疏于矿井检修安全管理工作。4防范措施(1)认真贯彻落实国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定)，切实加强对煤矿安全工作的领导。要按照有关法律、法规和规章的规定，健全并落实各级、各部门的安全生产责任制，一级抓一级、层层抓落实；要合理安排生产和检修计划，按照煤炭生产安全费用提取和使用管理办法的要求，加大安全资金投入，改善安全生产条件，提高安全装备水平和事故防范能力；要落实“特别规定”制定的防止发生重大事故、安全生产教育培训、带班入井作业等“六项”制度，建立煤矿安全生产的长效机制。(2)认真开展煤矿矿用产品清理整顿，确保物质供应渠道畅通。要采取果断措施，依法对无证生产煤矿矿用产品的厂商进行查处，及时淘汰不符合国家和行业标准的矿用产品；要把好煤矿物资采购关，防止无煤矿矿用产品安全标志(MA)及产品合格证的设备、设施和配件入井使用；严格矿车的连接环、链和插销等矿用产品的检测、检验制度，定期对在用的同电运输设备进行强制检测，防止类似事故的发生。(3)严格执行安全生产隐患排查、治理和报告制度，及时消除生产安全事故隐患。要定期组织管理和从业人员参加事故隐患排查，按照分级管理和监控的要求，明确整改措施，落实整改时限、资金和人员，及时整治作业区域存在的各类事故隐患；要加强现场安全监督检查，及时