（参考课件）生命体征的护理.pptx

第八章生命体征的评估和护理,1,体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。,2,正常人的生命体征相互间有内在联系，并且呈比例、相对稳定在一定范围之内。当机体在致病菌因子作用下，一般是体温、脉搏、呼吸和血压首先出现不同程度的异常，反应出疾病发生、发展的动态变化。,3,学习目标,4,了解：1、体温的形成过程、产热与散热的过程、体温调节的机制、各种体温计的结构和功能、体温计的检查方法。2、脉搏的产生、异常脉搏的评估。3、血压的形成、影响血压的因素、血压计的种类和结构。4、呼吸过程及呼吸运动调节。,5,熟悉：1、体温、脉搏、呼吸、血压的生理波动。2、体温、脉搏、呼吸、血压的异常表现。3、缺氧分类和氧气疗法的适应症。4、氧疗评价。5、吸痰的装置和设备。,6,掌握：1、体温、脉搏、呼吸、血压的正常值。2.测量、记录呼吸、脉搏、血压、体温的方法。3、体温过高与过低的护理措施。4、清除呼吸道分泌物的护理措施。5、缺氧程度的判断、氧疗的副作用。6、鼻导管给氧法、吸痰法的目的、操作方法和注意事项。,7,第一节体温的评估和护理（BodyTemperature),8,一、定义体温：人体内部的温度称体温,又称体核温度（coretemperature)。（指腹腔、胸腔、中枢神经的温度）特点：稳定；较皮肤温度高体表温度：指皮肤温度特点：稳定性差；低于体核温度,9,二、正常体温及生理变化,（一）体温的形成由糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生。,10,（二）产热与散热,产热过程人体以化学方式产热产热部位：肝脏、骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节,11,散热过程人体以物理方式散热散热器官：皮肤：主要散热器官，占总散热量70%呼吸：占总散热量29%排泄（尿、粪）：占总散热量1%,12,散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种方式当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,13,（三）体温调节,自主性体温调节行为调节,14,1.自主性体温调节,温度感受器外周温度感受器热感受器冷感受器中枢温度感受器热敏神经元冷敏神经元,体温调节中枢下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位,15,食物氧化,传导对流蒸发辐射,产热,散热,下丘脑,体温的形成与调节,16,2.行为调节,是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础，是对行为性体温调节的补充,17,（四）体温的生理变化,1.正常体温口温37.0（36.3-37.2）腋温37.5（36.5-37.7）腋温36.5（36.037.0）,18,2.体温的生理变化,一般波动范围不超过0.51.0,19,体温生理变化的影响因素,性别（排卵）年龄昼夜因素:呈周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高肌肉活动药物紧张、进食、环境温度,20,21,22,23,24,二、异常体温的观察和护理（一）体温过高（Hyperthermia)诊断标准：腋下温度超过37或口腔温度超过37.3，一昼夜体温波动在1以上。定义：体温升高超过一般人的正常范围称发热发热：体温调定点有变化过热：体温调定点没有变化,25,26,1引起发热的原因非感染性发热感染性发热2发热程度的划分（以口腔温度为标准）低热体温37.5-38中等热体温38.139高热体温39.1-41超高热体温41以上,27,3发热的过程,体温上升期特点：产热散热表现：皮肤苍白、干燥无汗畏寒、寒战方式骤升：数小时内升至高峰渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰,28,特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷,高热持续期,29,体温下降期,特点：散热大于产热体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷血压可轻度,30,4.热型:各种体温曲线的形态称为热型。,稽留热,特点：,T持续在3940持续数天或数周24h波动范围不超过1,常见病：,急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎,31,32,驰张热,特点：,高温在39以上24h波动范围：超过1以上最低T仍高于正常,常见病：,败血症化脓性感染,33,间歇热,特点：,高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39以上数小时或几天低温在正常范围或以下数小时或几天,常见病,见于疟疾,34,不规则热,特点：,发热无规律持续时间不定,常见病：,流感肿瘤,35,5、对发热病人的观察及护理,降温物理降温、药物降温超过39局部冷疗、超过39.5全身冷疗密切观察:5个方面体温、伴随症状、诱因、治疗效果、其他营养和水分的补充促进舒适：休息、口腔护理、皮肤护理心理护理,36,乙醇拭浴进行物理降温,37,定义：体温在35.5以下称体温过低。常见于早产儿及全身营养衰竭的危重病人。前者由于体温调节中枢尚未发育成熟，对外界温度变化不能自行调节；后者则因末稍循环不良，特别是在低温环境中，如保暖措施不当，极易导致体温不升。,（三）体温过低,38,1、原因,散热过多产热减少体温调节中枢受损,39,2、分期,轻度：32.135中度：3032重度：30致死温度：2325,40,3、症状,发抖、血压降低、心跳减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡等。,41,若发现情况，应及时报告医生环境温度：设法提高室温（2224）保暖措施：采取相应的保暖措施，如加盖被、足部放热水袋等加强监测；对老人、小儿及昏迷患者，应注意防烫伤，同时密切观察生命体征的变化积极指导,4、护理措施,42,三、体温的测量,（一）体温计的种类及结构1水银体温计的种类及结构,43,（1）种类,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。腋表：盛水银端长而扁。,44,45,（2）结构,46,2电子体温计,47,48,电子体温计,49,电子体温计,50,电子体温计测耳温,51,电子体温计乳头式,52,3可弃式体温计,可弃式体温计的应用,53,可弃式体温计,54,可弃式体温计,55,4感温胶片（如图）,56,红外感应测量,5其他类型体温计,57,报警体温计,58,（三）测量方法,1.目的判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴随症状协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据2.操作前准备评估患者并解释患者准备护士自身准备,59,用物准备体温计放入盘内（垫纱布）或体温篮内，纱布，记录本，笔和手表。,体温测量用物,60,3操作方法,步骤：取体温计（将消毒液冲洗静检查温度是否都在35以下）-带齐用物至床旁分发体温计-（达到规定时间后）收回体温计读数记录将体温计甩到35以下消毒体温计。,61,（1）口腔测温法,适用于成人，清醒、合作状态下，无口鼻疾患者。部位：水银端斜放于舌下热窝处方法：嘱病人闭口用鼻呼吸、勿用牙咬勿说话时间：测温3min,62,口温测量,63,口温测量,64,（2）腋下测温,常用于昏迷、口鼻手术、不能合作病人和肛门手术者、腹泻婴幼儿。消瘦者不宜使用。,65,部位：腋下，有汗应先擦干。方法：水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸。时间：测温7-10min。,66,腋下测温,67,（3）直肠测温（测量时间3分钟）,常用于不能用口腔或腋下测温者。如婴幼儿、昏迷、精神异常患者有心脏疾患者不宜使用，因肛表刺激肛门后，可使迷走神经兴奋，导致心动过缓。腹泻、局部手术者不宜使用。,68,部位：肛门部，操作前取好体位方法：操作前润滑肛表插入深度：成人3-4cm、幼儿2.5cm，婴儿1.25cm测量时间：3min,69,直肠测温的方法,70,（4）其他测量方法,耳温测量法,71,4.体温测量读数方法,72,5.体温记录方法,73,测量体温前后，应清点体温计数目，甩表时，勿触及他物，以防破碎。凡给婴幼儿、精神异常、昏迷及危重病人测温时，应用手扶托体温计，防止失落或折断。病人睡眠时应唤醒后再测温。遇冷遇热之后30分钟之后才测量。,（三）注意事项,74,（四）水银体温计的消毒与检查,1.消毒方法肛表、腋表、口表要分别清洗与消毒切忌将体温计放在40以上的温水中清洗，以免爆破消毒液和冷开水须每日更换，体温计及盛放的容器应每周进行一次彻底清洁和消毒,75,体温计消毒法,76,2.体温计的检查方法将所有体温计的水银柱甩至35以下，于同一时间放入测试过的40温水内，3分钟后取出检视。若读数相差0.2以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。,77,体温计检查方法,78,第二节脉搏的评估与护理,79,一、正常脉搏及其生理变化,80,2、脉律：正常脉律是跳动均匀、间隔时间相等。3、脉搏的强弱：正常情况下每搏强弱相同。脉搏的强弱与心搏量和脉压大小有关。4、动脉壁的情况：正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。,81,（一）异常脉搏的评估1.脉率异常心动过速：成人脉率每分钟超过100次。见于发热、大出血等病人。心动过缓：成人脉率每分钟低于60次。见于颅内压增高、房室传导阻滞等。,二、异常脉搏评估及护理,82,2.节律异常间歇脉：在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的代偿性间歇，称为间歇脉。多见于心脏病病人或洋地黄中毒者。,83,绌脉（脉搏短绌）在单位时间内脉率少于心率，快慢不一，强弱不等，极不规则。见于心房纤维颤动的病人。,84,3.动脉壁异常：动脉硬化等4.强弱的改变洪脉：丝脉：交替脉：水冲脉：重搏脉：奇脉：,85,部分脉搏异常波形,86,（二）异常脉搏的护理休息与活动：必要时给予氧疗加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应准备急救物品和急救仪器,87,心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：饮食、戒烟限酒、控制情绪勿用力排便自我监测脉搏观察药物的不良反应,88,三、测量脉搏的方法（一）常用的测量部位桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉,89,脉搏测量部位,90,脉搏测量部位,91,（二）测量方法,1.目的判断脉搏有无异常动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,92,2.操作前准备评估患者并解释患者准备护士准备用物准备：表、记录本、笔、必要时备听诊器,93,3.操作步骤,核对、解释、询问、观察患者摆体位以示指、中指、无名指的指尖按于挠动脉上（压力适中）计数（一般测半分钟，异常时1分钟，细弱者测心尖搏动1分钟）记录。,94,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,95,4.仪器测量法,脉搏描记仪检测法血压、脉搏监护仪,96,脉搏监护仪,97,脉搏监护仪,98,脉搏监护仪,99,脉搏监护仪,100,脉搏监护仪,101,5.测量脉搏注意事项,诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。如发现脉搏短绌，由两人同时测量，计时1分钟。,102,第三节血压的观察及测量,103,血压是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。临床上所谓的血压一般是指动脉血压。机体内各种不同的血管，其血压不同，动脉血压最高，其次为毛细血管压，静脉血压最低。,104,由于心脏交替收缩和舒张，因而动脉压也随之波动。当血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，压力降至最低位，称为舒张压。在一个心动周期中，动脉血压的的平均值为平均动脉压，约等于舒张压1/3脉压或1/3收缩压2/3舒张压。,105,一、正常血压及生理变化,1.血压的形成形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用,106,2、影响的血压因素,心输出量（每搏输出量）心率外周阻力血液粘稠度主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量和血管容积,107,影响的血压因素,108,3、血压正常值血压通常以肱动脉血压为标准。正常成人安静时收缩压为90139mmHg舒张压为6089mmHg脉压为3040mmHg,109,年龄因素性别因素体型,4、生理性变化的影响因素,110,昼夜和睡眠,111,环境,112,情绪,113,体位：立位高于坐位、坐位高于卧位身体不同部位：右上肢高于左上肢运动：等长运动血压升高，等张运动早期血压升高，后期血压逐渐恢复,114,二、异常血压的评估及护理,（一）异常血压的评估1.高血压成人收缩压在140mmHg以上，舒张压在90mmHg以上，即称为高血压。,115,116,2.低血压成人收缩压低于90mmHg,舒张压低于60mmHg称为低血压。,117,3.脉压的变化脉压增大：常见于主动脉硬化、主动脉关闭不全脉压减少：常见于心包积液、缩窄性心包炎等,118,（二）异常血压的护理,良好环境合理饮食生活规律控制情绪,坚持运动加强监测健康教育,119,三、血压的测量,（一）血压计的种类与结构1.血压计的种类水银血压计（台式、立式两种）无液血压计电子血压计,120,（二）构造：输气球、袖带、血压计,1输气球及压力活门。,121,2袖带：橡胶气囊、布套（p227）,122,3、血压计（1）水银血压计组成：玻璃管、标尺、水银槽三部分玻璃管管面上标有双刻度(标尺)0300mmHg(040kPa)最小分度值分别为2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端与大气相通，玻璃管下端和水银槽相连,123,特点测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂,124,台式水银血压计,125,立式水银血压计,126,127,(2)无液血压计,又称弹簧式血压计、压力表式血压计外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提示血压数值特点：携带方便，但可信度差,128,3.电子血压计,袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值特点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性较差,129,电子血压计,130,电子血压计,131,电子血压计,132,心电监护仪电子血压计,133,（二）测量血压的方法1.目的：判断血压有无异常动态观察血压变化协助诊断,134,2.操作前准备评估患者患者准备护士准备用物准备：血压计、听诊器、记录本、笔,135,3.操作步骤患者取坐位或仰卧位，手臂（肱动脉）、心脏应在同一水平卷衣袖露出一侧上臂开启血压计，将袖带的气袋中部对着肘窝平整地缠于上臂，袖带下缘距肘窝23厘米戴好听诊器，将听诊器的胸件紧贴肱动脉搏动处，关闭压力活门，充气至肱动脉搏动音消失，再加压2030mmHg,136,缓慢均匀放气，视线与水银面保持一致当听到第一声动脉搏动音时，汞柱此时所示刻度为收缩压；动脉搏动音突然减弱或消失时，汞柱所示刻度为舒张压测毕，解去袖带，驱除余气，关闭血压计下肢腘动脉测量注意事项袖带应比用于上肢的袖带宽2cm,将袖带下缘沿腘窝上35cm处平整缠妥应注明下肢血压，以免误解,137,测量方法：上肢,138,测量方法：下肢,139,测量方法,140,测量方法,141,定期检查血压计应尽量做到“四定”心脏、肱动脉应在同一水平位当发现血压异常或听不清时，应重测，第一次测量后应稍等片刻才能重测避免各种因素导致的测量误差记录：应测量两次取平均值,4、注意事项,142,第四节呼吸的评估与护理,143,一、正常呼吸及生理变化,（一）呼吸过程外呼吸气体运输内呼吸,144,（二）呼吸调节,1、呼吸中枢：大脑皮质可随意控制呼吸运动2、呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射（2）呼吸肌本体感受性反射（3）防御性呼吸反射3、呼吸的化学调节：PaCO2、PaO2等,145,（三）正常呼吸及生理变化,1.正常呼吸频率1620次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,146,2.呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢情绪：强烈的情绪变化可引起呼吸加快或屏气性别：女性比男性稍快血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强其他：环境温度升高，呼吸加深加快,147,（一）异常呼吸的评估1.频率异常呼吸增快呼吸频率增快