（公共管理专业论文）张家港市医疗保险费用支付方式研究.pdf

摘要 摘要 由于医疗保险费用支付是医疗保险过程中涉及医疗保险各方利益的最直 接、最敏感的环节，它影响到医疗服务提供方的医疗行为，并对医疗费用的 控制、资源配置、医疗质量以及医疗服务过程中的效率公平产生明显的导向 或制约作用。因此，医疗保险费用支付方式的选择在医疗保险中占有十分重 要的地位，已经成为影响医疗保险平稳与持续发展的关键因素之一。 本文中所界定的医疗保险费用支付方式是医疗保险界对“保险方结算办 法”的习惯称呼，是指社会医疗保险机构( 保险方) 对定点医疗机构( 医疗 服务提供方) 支付被保险人医疗费用的途径和方法，是社会医疗保险机构对 为参保患者提供医疗服务的医疗机构进行经济补偿的有关规则，不包括患者 ( 需方) 对医疗机构( 医疗服务提供方) 的费用支付。 在社会医疗保险机构作为第三方对医疗服务进行付费的条件下，本文对 医疗保险费用支付方式的概念和定位进行了清晰明确的界定，对各种支付方 式的涵义和利弊进行了比较研究。在此基础上，论文采用定性分析与定量分 析相结合的方法，总结了张家港市医疗保险费用支付方式的实践过程，对实 施效果进行比较分析，指出存在的现实问题。并运用博弈论和信息经济学基 础理论分析了产生这些问题的根本原因。同时，借鉴国内外学者的研究成果， 创造性的提出了适合张家港市实际情况的复合式医疗保险费用支付方式，力 求为张家港市医疗保险基金的有效运行提供科学依据。 关键词：医疗保险，支4 - t 方式，医疗费用 a b s t r a c t a b s t r a c t b e c a u s et h em e d i c a li m u r a n e op a y m e n ti si nt h em e d i c a li l l s u r a n c ep r o c e s si n v o l v e s t h em e d i c a li n s m a l a a l lq i l a r t b e n e f i tt ob e 嘲td i r 吼t h ei n 0 6 ts e n s i t i v el i n k , i ta f f e c t s t ot h em e d i c a ls e l v i c er a i $ t h es u p p l i e rl l a em 喇l i c a lb e h a v i o r , a n dt ot h em e d i c a la 单 c o n n 0 1 t h en u r sd i s p o s i t i o n , t h em e d i e a f tq u a l i t ya sw e l l i nt h em e d i c a ls e r v i c e p r o c e s se t t i e i o n e yf a i r l yh a s t h eo b v i o u sg u i c l a n c eo r 雠r e s l r i e t i o nf l l l l k t i o n t h e r e f o r e t h e m e d i c a li m u l a n p a y m e n tm e t h o dc h o i c eh o l d st h ec x t t m n e l yj n 驴m 协l l ls t a t u si nt h e m 捌l i e a l 缸m m “埔【o e a i r e a d yb e c a m ei h ei n t l u e n e em c d i e a li n s u r a n s t e a d i l yw i t ho i l l o f k e y a s p e c t sw h i c hc o n t i n u e d t od e v e l o p a sc o n c e r n i n gi ni l a i st h e s i s t h em e d i c a li m m n e ep a y m e n tm e t h o di s 锄a c c u s t o m e d d c f m i t i o nf o rt h em e d i c a li n s u r a n c e 矗d d n a m e l yt h ew a yh o wt h em e d i c a li n s u r a n c e d e p a r t m e n t sp a yp a r t i c i p a n t s m e d i c a le x p e n s et of i x e dm e d i c a ls e l v i c l 。i n s t i t u t e s ，a n dr e l a t i v e r u l e sw h i c hh o w 删p 既i 刚咖躺p r o v i d e db yt h em e d i c a li l l s u r a n r a d c l , a z l m e m sf o r m e d i c a d8 e 1 v l c l i n s t i t u t e s i te x c l u d e st h ep a y m e n to fp a t i e n t s ( n e e d ) a n dm e d i c a ls a r v i c c p r o v i d e r s u n d e rt h ec o n d i t i o no f t l a es o c i a lm e d i e a li l l s u r a n c cd e p 口咖蹦忸嬲t h et h i r dp a r t yp a y t h cm e d i c a ls e r v i c ec o s t , h i st h e s i sh a sc a r r i e do nt h ee l e re x p f i e i tl i m i t st ot h em e d i c a l i m u r a n v a y m tm e t h o de o l a e , c p ta n dl h el o c a l i z a t i o n , h a 8c o n d u c t e dt h ec o m p a r i s o n r e s e a r c ht oe a c hk i n do f p a y m e n tw a yi m p l i c a t i o na n dt h e a d v a n t a g e s i nt l a i sf o u n d a t i o n ， t h i st h e s i su s t h em e t h o dw l a i e ht h eq u a l i t a t i v ea n a l y s i sa n dt h eq u a n t i t a t i v ea n a l y s i su n i f i e s m n m a t i z mt h ez h a l i g j i a g a n gm e d i c a li n s u l l n c ep a y m e n tm e t h o dp 1 a c t i c l p r o c e s s ，c a r r i e s o i lt h ec o m p a r a t i v ea n a l y s i st ot h ei m p l e m e a t a t i o ne f f e c t , p o i n t so u tt h ea 【i 刚膏n t h e t n l i s t i eq u e s t i o n ，u s i n gg a m e1 h c o f ya n dt h ei n f o r m a t i o ne c o n o m i e sf o u n d a t i o nt h c o r i c s ， p r o f i t sf r o mt l a ed o n m g 缸a n df o l _ e i g ns c h o l a r s r e s e a r c hr e s u l t s ，c r e a t i v ep r o p o s e ss u i t e dt h e z l m g j i a g a n ga c t u a ls i t u a t i o n1 h ed u p l i c a t es u i t a b l em e d i c a lj l v 残m p a y m m a tm e l o d , 姗b se v e r ye f f o r tt op r o v i d et h es e i e n t i t i eb a s i sf o rt h ez l m g j i a g a n gm e d i c a lh 喀u 龇e f u n dc f f e e t i v em o v e m e n t k e yw o r d s ：m e a i e a li m u r a n e e , p a y m e n t , m e d i c a le x p e n s e 学位论文版权使用授权书 本人完全了解同济大学关于收集、保存、使用学位论文的规定， 同意如下各项内容：按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版 本；学校有权保存学位论文的印刷本和电子版，并采用影印、缩印、 扫描、数字化或其它手段保存论文；学校有权提供目录检索以及提供 本学位论文全文或者部分的阅览服务；学校有权按有关规定向国家有 关部门或者机构送交论文的复印件和电子版；在不以赢利为目的的前 提下，学校可以适当复制论文的部分或全部内容用于学术活动。 经指导教师同意，本学位论文属于保密，在年解密后适用 本授权书。 指导教师签名：学位论文作者签名： 秘 i 年月日 a 忉年、，月9e 1 穸以 矿躲 者作 年 一砷 学 同济大学学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下，进行 研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本学位论文 的研究成果不包含任何他人创作的、已公开发表或者没有公开发表的 作品的内容。对本论文所涉及的研究工作做出贡献的其他个人和集 体，均已在文中以明确方式标明。本学位论文原创性声明的法律责任 由本人承担。 签名： 为7 年 日 庀纸易 y 月 i 针 第1 章绪论 1 1 问题的提出 第1 章绪论 在社会医疗保险体制中，政府通过行政或法制手段推行非营利性的医疗保 险，保险资金的筹集、管理和使用，往往都是以政策规定的形式出现，具有很 强的刚性。一个地区一旦确定基本医疗保险的缴费责任主体、缴费基数、缴费 率，那么，在保险年度内，医疗保险基金的收入规模就是相对固定的；另一方 面，参保人员的医疗保险待遇水平也是由政策予以明确规定的，即对参保人员 在医疗机构接受医疗服务所发生的医疗费用的报销范围、报销比例等指标也是 刚性的，而参保人员在医疗机构接受医疗服务的种类与数量则具有相当大的不 确定性，这种不确定性受多种因素的影响。医疗保险费用支付方式就是调控这 种不确定性的主要经济杠杆。 医疗保险承担医疗费用、抵御疾病风险的功能都是通过其支付被保险人的 医疗费用来实现的，医疗保险费用支付方式已成为医疗保险各方利益最直接、 最敏感的环节，也是影响医疗保险各方行为的主要因素。在医患( 医院医生与 参保患者) 双方的关系中，作为经济人的医生往往是理性的，他通过估计每种 结果实际发生的可能性及其效用来估计自己的行动的预期效用，追求利益最大 化，在医疗卫生体制改革和药品流通体制改革滞后的前提下很容易发生诱导需 求，而患者由于送疗知识的缺乏处于被动和从属的地位，这就需要医疗保险经 办机构必须通过定点协议合同管理，在费用支付上限制医院医生提供过度的服 务。在医保( 医疗服务提供方与医疗保险经办机构) 双方的关系中。经济关系 是主要关系，而经济关系最核心的环节是医疗保险费用支付，不同的费用支付 方式会造成不同的经济诱因，影响并引起不同的医疗服务行为，导致不同的后 果。 ， 因此，可以说，保持医疗保险的可持续发展，资金筹集固然重要t 但更重 要的是要通过确定合理的费用支付方式，有效地控制保险费用的流出量，以维 持医疗保险基金的收支平衡。医疗保险费用支付方式已经成为影响医疗保险平 第1 章绪论 稳与持续发展的关键因素之一。 1 2 相关概念界定 1 2 1 疾病风险、医疗保险及社会医疗保险 疾病风险作为风险的一种是指人在生存过程中因各种疾病而带来的经济、 生理、心理等损失的风险。其主要特点是：( 1 ) 危害的对象是人的身体和生命， 属于人身风险。( 2 ) 诱因复杂，生理、心理、社会、环境、生活方式及自然老 化均可导致疾病风险。( 3 ) 具有社会性和群体性，影响面大。( 4 ) 由于生命的 无价性和疾病本身及诊疗过程的复杂性，疾病引起的损失很难计量，不像对付 财产风险那样可以采用经济定额的方式来补偿损失，因此，确定费用补偿较为 困难。 医疗保险是人们有效抵御疾病风险的手段，具有强制性、保障性和福利性 的特征，属于社会保险的范畴。社会医疗保险是指通过缴费形式筹集资金，建 立由专门机构管理的共济基金，为人们在疾病和伤残等情况下，提供医疗服务 或经济补偿的一种保障形式。2 与养老和失业保险相比，社会医疗保险除具有社会保险的共性外，还具有 以下特征；( 1 ) 公平性。所有医疗保险参加者不管行业差别、地区差别、工作 性质差别、收入差别，其享受的基本医疗保险待遇、保险范围和医疗服务水平 都是相同的。( 2 ) 信息不对称性。医疗保险系统主要由参保人员、医疗保险经 办机构、医疗服务提供方和政府构成。由于医疗技术的复杂性、医护人员对医 学专业知识的垄断性以及患者对医疗知识的缺乏性，使参保人员和医疗服务提 供方、医疗保险经办机构与医疗服务提供方之间产生了信息的不对称性，可能 导致医院或医生诱导医疗需求或降低医疗服务质量。( 3 ) 费用难以控制。由于 每个参保人员的医疗风险具有不确定性，个体差异性、疾病发生的频率、医疗 费用的高低都不相同，且不能准确预见，医疗保险不像养老保险和失业保险那 样实行标准的定量支付管理，且比工伤保险和生育保险有着更高的风险概率。 1 周绿林，李绍华医疗保险学北京：人民卫生出版社。2 0 0 3 p 1 0 6 2 李政伦，李军医疗保险北京：中国劳动社会保障出版社，2 0 0 0 p 1 2 第1 章绪论 1 2 2 医疗保险费用支付、支付方式及支付制度 1 、医疗保险费用支付 医疗保险费用支付主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向服 务提供方支付医疗费用的行为。它首先是一种经济补偿制度，即被保险人向保 险机构缴纳保险费，形成医疗保险基金，当被保险人因病获得保险范围规定的 医疗服务时，保险机构按照保险合同或法规条款给予被保险人全部或部分经济 补偿。另一方面，医疗保险费用支付又是一种法律契约关系，即保险机构、被 保险人、医疗服务供方都必须签订保险费用支付合同，各方在合同和保险规则 的约束下履行自己的权利与义务。 2 、医疗保险费用支付方式 医疗保险费用支付的途径和方法称为医疗保险费用支付方式( p a y m e n t s y s t e m ) 。在我国的基本医疗保险制度中，包括需方( 患者) 对医疗服务提供方 的支付方式和供方( 社会医疗保险机构) 对医疗服务提供方的支付方式两类。 本论文中所指的医疗保险费用支付方式是指社会医疗保险机构作为第三者 代替被保险人( 患者) 向医疗服务提供方( 定点医疗机构) 支付医疗服务费用 的途径和方法，是社会医疗保险机构对那些为患者提供医疗服务的医疗机构进 行补偿的有关规则。不包括需方( 患者) 对医疗服务提供方( 定点医疗机构) 的费用支付( 以下不再另外说明) 。 社会医疗保险机构对医疗服务提供方支付患者的医疗服务费用是社会医疗 保险制度的客观要求和社会化医疗服务管理的需要。医疗保险经办机构作为第 三方。其支付方式不仅对医疗服务供需双方的医疗行为有着重要的调节作用， 而且对控制医疗费用和调整医疗资源分配都有很重要的作用。 3 、医疗保险费用支付制度 医疗保险费用支付制度是一个国家或地区用法律或合同的形式确定的费用 支付方式。支付制度往往由多种支付方式混合而成。 1 2 3 第三方付费和制度风险 医疗保险不同于养老保险，养老保险自始至终由养老保险经办机构直接与 1 乌日图蜃疗工伤生育保险北京：中田劳动社会保障出版社, 2 0 0 1 p 1 3 1 3 第1 章绪论 保险者发生关系，而医疗保险必须要通过医疗机构这个中间环节才能实现。医 疗保险费用支付方式逐步过渡到第三方付费，即由医疗保险机构对医疗服务提 供者或患者进行补偿，这就由原来简单的双向关系转向一个三角关系( 如图 1 1 ) 。 参保人 医疗服务提供方 缴纳保险费 提供医疗服务 报销医疗费 选择定点医院 医疗保险经办机构 就诊 结算医疗费用 圈i 1 医患保三角关系图 这种第三方付费方式的主要优点是：通过收入调节与再分配，在一定程度 上有助于体现社会保险的共济性；医疗保险采取现收现付制，可以避免货币贬 值的风险；由于医疗服务提供方掌握大量的医疗信息，在传统医患两方博弈中， 患者由于自身医疗知识的匮乏，处于明显的弱势，患者几乎没有维护自身权利 的能力，1 通过支付保险费，患者可以将信息不对称带来的风险部分或全部转移 给医疗保险经办机构，而医疗保险经办机构作为第三方掌握着大量的医疗统计 数据、患者医疗状况、治疗方案以及财务等方面的信息，医疗保险经办机构完 全可以利用自己的特殊地位和人力、物力资源最大限度地弱化这种信息不对称， 主动将掌握的信息披露给患者。并且，最为重要的是，医疗保险经办机构可以 通过第三方付费这一重要环节，影响、制约、引导和激励医疗服务提供方规范 医疗行为，同时对节约医疗费甩，改善服务质量，方便患者就医等都有一定作 用。 但医疗保险第三方付费方式也面临一些难题，存在着制度风险。所谓制度 风险，包括制度设计风险和制度执行风险，前者是指制度在体系及内容安排上 i 扬世明完善结算方式强化管理机锯中国医疗保险。2 0 0 5 ，i ：p 2 6 4 第1 章绪论 的缺陷，如概念界定模糊、与实际脱节以及滞后等等，后者是指制度在执行时 因各种因素导致失效，如管理层压力、内部勾结以及人员素质不高等等。1 医疗 保险第三方付费方式的制度风险，主要表现为成本和道德风险。首先，由于被 保险人远离支付活动，费用意识淡薄，在医疗消费中会产生过度的医疗需求和 医疗浪费等道德偏离行为。其次，由于当前医院补偿机制不健全，在医院和医 生占据信息主导地位的条件下，必然会产生医生诱导需求和过度供给以增加收 入的现象。再次，由于医疗服务的专业性、技术性和医疗保险经办机构监控能 力的有限性，导致规避道德风险的难度很大，医疗支出的上涨就成为必然，医 疗保险不得不承受医疗成本不断上涨的风险。 1 3 研究的背景、意义及目的 自1 9 9 8 年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定颁布以来， 我国的基本医疗保险制度改革取得了突破性进展；至2 0 0 5 年8 月，参保人数超 过1 亿3 千万人，全年基本医疗保险基金收支近两千亿元。基本医疗保险改革 得到社会各界的普遍关注，基本医疗保险制度在实践中不断发展和完善。与此 同时，一些困难和问题也开始日趋凸现。 随着高新技术、新设备、新药品的使用，疾病谱的改变，慢性病发生率的 上升，人口的老龄化以及大众健康意识的提高，医疗服务量增加，我国医疗费 用的增长速度大大超过同期国民经济的增长速度。2 0 0 4 年卫生部公布的第三 次国家卫生服务调查主要结果显示。过去5 年，城市居民年均收入水平增长 8 9 ，农村增长2 5 ，而城市和农村居民的年医疗卫生费用支出则分别增长 1 3 5 和1 1 8 。据劳动和社会保障部统计资料显示，2 0 0 5 年第二季度，有1 9 个省份1 6 9 个统筹地区出现当期收不抵支的现象，占上报省份统筹地总数的 7 3 。医保基金超支总额达1 7 亿元。2 医疗保险费用支付方式是医疗保险体系运行的重要环节，是医疗保险最重 要和最基本的职能之一，同时也是影响医疗目标实现的重要因素之一。从世界 各国的经验来看，采取适宜、有效的支付办法是控制医疗保险提供方的最重要 手段，也是医疗保险制度改革的重点和难点。医疗保险约定的医疗机构作为医 内审通讯基层央行内审部门应注意防范制度风险h 蚺p ：帕啊嗍细| d i l ，曲i i a ，鼬州，a 埘c l e a s p ? a r t i c l e l d = 2 6 8 1 2 , 2 0 0 6 - 0 6 - 2 7 2 0 0 7 - 0 1 - 3 0 2 医疗保险基金支付管理及风险防范研究，课题开嚣报告h t t p ：w w w a d b c o m c n , 2 0 0 5 一l i 一1 6 2 0 0 6 - 1 2 - 0 5 5 第1 章绪论 疗服务的载体和医疗保险的载体，将决定如何有效地使用所筹集的医疗保险费 用和用于何处，对医疗保险资金的流向与流量起关键作用。除了对费用支出水 平的影响外，医疗保险费用的支付方式直接决定了提供者的激励机制，并将影 响医疗保险提供者的效率、服务方式和医疗服务质量。1 1 9 9 9 年6 月，劳动和社会保障部、国家经济贸易委员会、财政部、卫生部、 国家中医药管理局联合发布关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的 意见，指出“基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的 管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付、服务项目结算、 服务单元结算等方式，也可以采用多种方式结合使用。”该意见为我国城镇 职工基本医疗保险制度改革中费用支付方式的选择指明了基本方向。 医疗保险的基本原则之一是“以收定支，量入为出，收支平衡，略有节余”， 这表明收支平衡是医疗保险正常运行的基础和客观要求。因此，在资源供给量 一定的前提下，从维护公众利益立场出发，兼顾各方面的利益，探讨适合当地 实情的、科学的、合理的、可控的、简便易行的医疗保险费用支付方式，是当 前各医疗保险机构的一项重要工作。因此，通过对医疗保险费用支付方式的深 入研究，分析各种支付方式的利弊得失和实际效果，合理运用费用分担机制， 不断完善医疗保险费用支付方式，对于有效控制医疗费用，保证统筹基金收支 平衡，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗，确保基本医疗保险制度 改革的顺利进行具有重要的意义。 本文在总结张家港市医疗保险费用支付方式六年实践的基础上，通过学习 和借鉴国内外学者的研究成果，针对当前采取的按服务项目付费方式所暴露的 问题，结合张家港市的实际情况，提出复合式医疗保险费用支付方式，以求有 助于张家港市医疗保险费用支付方式的发展与完善，确保张家港市医疗保险基 金的有效运行。 1 4 本文的研究方法及结构安排 4 1 本文的研究方法 本文采用文献法，对国内外医疗保险费用支付方式的理论、研究进行归纳 侯文若，叶子成城镇职工基本医疗保险险翻度全书北京：中国言实出版社，1 9 9 8 p 1 8 3 6 第1 章绪论 整理：运用实证分析对张家港市医疗保险费用支付方式的实践进行了全面的诠 释，紧密联系张家港市的实际情况，收集有关基础资料，使用e x c e l 软件系统 处理相关数据；并且通过构建函数模型、运用博弈论和信息经济学基础理论对 张家港市目前采取的医疗保险费用支付方式进行了比较深入的分析研究。 1 4 2 论文的结构安排 本文共由五章组成，各章之间的基本逻辑关系如图1 2 所示 第1 章绪论 第2 章医疗保险费用支 付方式的理论综述 第3 章张家港市医疗保险 费用支付方式的实践与评价 第4 章张家港市复合式医疗保险费用支付方式的构建 i 第5 章结论与展望 图1 2 本论文的结构框架图 7 第2 章医疗保险费用支付方式的理论综述 第2 章医疗保险费用支付方式的理论综述 2 1 相关经济学基础理论 2 1 1 博弈论对医疗保险制度下医保双方关系的分析 博弈论可以分为合作博弈( c o o p e r a t i v eg a m e ) 和非合作博弈( n o n - c o o p e r a t i v e g a m e ) ，它们之间的区别主要在于人们的行为相互作用时，当事人能否达成一个 具有约束力的协议( b m d m ga g r e e m e n t ) ，如果有，就是合作博弈；反之，则是非 合作博弈。合作博弈强调的是团体理性，就是c o l l e c t i v er a t i o n a l i t y ，强调的是效 率( e f f i c i e n c y ) 、公正( f 址1 1 0 5 5 ) 、公平( e q u a l i t y ) ；非合作博弈强调的是个人 理性、个人最优决策、其结果可能是有效率的，也可能是无效率的。1 在医疗保险费用支付的过程中，医疗机构与医疗保险经办机构之间在目标 取向上是不一致的。医疗保险经办机构力图用最低廉的费用为参保人群购买最 优质的医疗服务。也就是说医疗保险经办机构的目标有两个：一是确保基金收 支平衡，略有节余；二是满足患者的医疗需求，使其享受更优质的医疗服务。 而医疗机构的目标则是通过给患者提供服务争取更多的利润。因此，双方就存 在一种博弈的关系。 在医疗机构与医疗保险经办机构之间没有一个具有约束力的协议的时候， 他们之间的关系就处于非合作博弈的关系，此时，医疗机构会重视自己主体的 最优策略，使自己的利益最大化，这就不可避免地要对患者实行不合理治疗， 导致医疗费用支出过度增长。而医疗保险费用的顺利支付要建立在医疗机构对 患者合理治疗的基础上，在二者非合作博弈的情况下，费用支付工作就很难积 极有效地进行下去。 但若在医疗机构与医疗保险经办机构之间形成一个双方共同遵守的、具有 软约束力的协议的时候，他们之间的关系就处于合作博弈的关系，此时，双方 以平等主体的地位参与决策和互相监督，以实现各自成本最小化和收益最大化 地共赢目标，医疗保险费用支付方式将高质量运行。 张维迎博弈论与信息经济学上海：上海人民出版社、上海三联出版社，2 0 0 4 p 3 s 第2 章医疗保险费用支付方式的理论综述 2 1 2 信息非对称理论对医疗保险市场的分析 信息非对称理论是指在日常经济生活中，由于某些参与人拥有其他参与人没 有的信息，由此造成的信息非对称下的交易关系和契约安排的经济理论。从信 息非对称发生的时间看，信息非对称分为事前信息非对称和事后信息非对称。 事前信息非对称指交易一方对一项潜在的购买或销售所掌握信息少于另一方， 但当交易活动完成，这种信息的不利影响将不存在。阿克洛夫( a k e r l o f ) 把这 种情况称为逆向选择的一种。事后信息非对称指即使在交易活动完成后，交易 一方所掌握的信息依然少于另一方，这种影响不会消失。这也被称为道德风险， 最早由阿罗( a r r o w ) 在对医疗保险的分析中提出。1 在我国城镇职工基本医疗保险市场中。参保职工被强制性地向医疗保险机 构按其工资收入的特定比例缴纳一定数目保险费；医疗保险机构与定点医疗机 构签订合同，为参保职工提供医疗服务。因此，社会医疗保险制度有效地避免 了私营医疗保险市场的逆向选择问题，可以减少交易费用，降低交易成本，但 对道德风险难以克服。这主要是由于医疗保险市场存在着许多特殊性和不确定 性，与一般商品市场的属性比较( 如表2 1 ) 可以看出医疗保险市场极度信息贫 乏。 表2 1 医疗保险市场与一般商品市场的属性比较 一般商品市场 医疗保险市场 信息需求方的信息是充分的信息高度不对称，需求方缺乏信息 供给存在很多供给方医院数量受到限制 产品具有同质性具有异质性 目标利润最大化多数医院是非营利性的 费用消费者直接支付消费者可能仅支付一部分费用 资料来源；张维迎，博弈论与信息经济学，上海三联书店，1 9 9 6 ，4 3 5 1 6 在医疗保险市场中，供给者诱导需求就是典型的道德风险表现形式，它是指 医疗服务提供者拥有并运用自己的知识优势，出于自己的利益影响需求。如图 2 1 所示，假定初始状态下的医疗服务供给、需求分别是s 1 和d 1 ，均衡点是 e 1 ，均衡价格和数量是p 1 和q 1 ，由于医疗机构具有增加对医疗服务供给的动 机，提供过量的医疗服务导致医疗服务的价格会有所下降，这意味着医疗机构 李从客，祝翠华信息非对称条件下医疗保险机构与定点医疗服务机构行为选择的博弈分析见：2 0 0 6 1 中国 社会保险学会医疗保险分会编医疗保险优秀论文集( 下册) 北京：中国劳动社会保障出版社，2 0 0 6 p 4 2 0 9 第2 章医疗保险费用支付方式的理论综述 面临收入的下降。因此，医生会利用信息不对称的市场弱点，诱使患者提高医 疗消费需求( 需求曲线由d 1 向右移到d 2 ，相应的供给曲线也由s 1 向右移到 s 2 ) ，均衡点变为e 2 ，医疗价格由p l 变为p 2 。这样，由于诱导需求的存在，医 疗服务供给的增加，不但不会使医疗价格下降，反而会使医疗价格和医疗服务 的数量上升。 p 2 p 1 q 10 2 医疗服务量 图2 1 供给者诱导需求情况下的医疗服务供给需求曲线图 同样，对于参保患者，因为第三方付费机制的存在，在医疗消费中也会产 生道德偏离行为。如图2 2 所示，假定医疗服务价格按边际成本而定，即p 0 = m c ( 医疗价格= 医疗边际成本) ，需求曲线为d o ，即假定为完全无弹性，患者将消 费固定为医疗服务量q 0 。但在一般情况下，患者的需求曲线不可能是完全无弹 性的，确切地说是缺乏需求弹性，用d 1 表示。当完全自费时，他将消费q o 的 医疗服务，但在医疗保险方付费时，对患者丽言，是部分支付费用，从表面上 看，医疗服务相当于“降价”了，他就会进行更多的医疗保险范围内的医疗消 费，有些甚至是没有必要的，过度消费量为( q 1 - q 0 ) 。 第2 章医疗保险费用支付方式的理论综述 务量 图2 2 患者过度消费情况下的医疗服务供给需求曲线图 由此可见，疾病的不确定性和风险性，医疗服务的专业性和技术性，导致医 疗服务市场和医疗保险市场中，医方、患方、保险方之间形成了信息不对称， 而这种不对称往往推动医疗价格或医疗支出上扬。1 为消除道德风险带来的损 失，现代信息经济学认为，最好的方法是采用激励机制。对于医疗保险而言， 激励机制就是设计一个有效管理办法，鼓励医患保三方真实地表露其私人信息， 达到医患双方自身的最大化效用与保险方设定的目标一致，保证医患双方行动 不偏离保险方追求的目标。 2 2 医疗保险费用不同支付方式的比较研究 2 2 。1 各种费用支付方式的涵义及特点 医疗保险费用支付方式从付费的时间上看，可以分为后付制( r e t r o s p e c t i v e p a y m e n t ) 和预付制( p r o s p e c t i v ep a y m e n t ) 两种。后付制是指在医疗机构提供医疗 服务之后，医疗保险经办机构根据医疗费用开支的多少，向医疗机构或病人支 付医疗费用。这是一种传统的、使用最广泛的支付方式，按项目付费即为典型 的后付制代表方式；预付制是指在医疗机构提供医疗服务之前，医疗保险经办 机构按照合同向其提前支付费用。2 按照预付计算的单位不同，预付制又可分为 1 吴永健制度、信息与医疗费用规制见：2 0 0 6 中国社会保险学会医疗保险分会编医疗保险优秀论文集 ( 下册) 北京：中国劳动社会保障出版社，2 0 0 6 p 8 2 7 2 j e g e r s at y p o l o g yf o rp r o v i d e rp a y m e n ts y s t e m si nh e a l t hc a r e h e a l t hp o l i c y , 2 0 0 2 ，6 0 ：2 5 5 2 7 3 第2 章医疗保险费用支付方式的理论综述 总额预算制、按服务单元付费、按确定的病种费用标准偿付、按人头付费等。 从医疗保险费用的具体支付方式上看，目前国际上使用的费用支付方式有 按服务项目付费、按人头付费、按服务单元付费、按病种付费、总额预算、按 工资标准支付、按以资源为基础的相对价值标准支付、按资源利用组支付方 式等八种。下面分别来分析这些支付方式各自的涵义及特点。 1 ，按服务项目付费方式 按服务项目付费( f e e f o rs e r v i c e s ) 是医疗保险费用支付方式中最传统、运用 最广泛的一种。它是指对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，医疗保 险经办机构根据医疗机构所提供的医疗服务项目和服务量，对他们进行费用补 偿。其突出特点是医院的收入同提供医疗服务项目的多少有关，容易诱导医疗 服务方提供过度的医疗服务，费用控制力较弱 2 、按人头付费方式 按人头付费( p e r c a p i t a ) 是指医疗保险机构按合同规定的时间( 一月、一季 或一年) ，根据医疗机构服务的医疗保险对象的人数和规定的收费标准，预先支 付给供给方一笔固定的费用，在此期间，供给方提供合同规定范围内的一切医 疗服务均不再另行收费。其突出特点是医院的收入与服务人数成正比，服务人 数越多，医院的收入越高。 3 、按服务单元付费方式 按服务单元付费也叫平均费用支付( a v e r a g ee x p e n s e s ) 。它是指首先按一定 标准将医疗机构提供的一系列医疗服务划分为若干个服务单元，如一个门诊人 次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据往年资料并综合考虑其他影响 因素，制定出每一个服务单元的费用标准，如均次门诊费用、均次住院费用等， 然后再按照医疗机构提供的服务单元的数量进行付费。其突出特点是医院的收 入同医疗服务单元数成正比，服务单元数越多，医院的收入越高。 4 、按病种付费方式 按病种付费又称按疾病诊断分类定额预付制( d i a g n o s t i cr e l a t e dg r o u p s ， d r g - s ) ，即根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分 为若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分为不同的级别。 对每一组不同级别都制定相应的价格标准，按这种费用标准对该组某级疾病的 治疗全过程，医疗保险经办机构一次性向医院支付费用。其突出特点是使医疗 保险费用的支付与诊断的病种相关联，而与患者实际发生的医疗费用无关。 第2 章医疗保险费用支付方式的理论综述 5 、总额预算方式 总额预算( g l o b a lb u d g e t ) 是由政府或医疗保险经办机构与医疗服务提供方 协商确定某一医疗机构年度偿付费用的总预算。年度总预算的确定，往往考虑 以往年度实际发生的医疗费用总额、医院规模，医院服务质量、服务地区人口 密度及人群死亡率、医院是否是教学医院、医院设施与设备情况、医院上年度 财政赤字或结余情况、通货膨胀等综合因素。其突出特点是将医疗消费和费用 的控制权交给了供方，因而对医疗费用的控制是较为可靠和有效的。 6 、按工资标准支付方式 按工资标准支付也称薪金制( w a g es y s t e m ) ，即医疗保险机构根据定点医院 内部或其他卫生人员提供服务时间的价值或服务质量向他们定期发放工资，以 补偿定点医院人力资源的消耗。这是最常见的一种偿付医生报酬的方式。美国 健康维护组织中医生联合诊所即采用薪金制。其突出特点是医生的收入与其提 供服务的数量和质量无关。 7 、按以资源为基础的相对价值标准支付方式 以资源为基础的相对价值标准( r e s o u r c e - b a s e dr e l a t i v ev a l u es y s t e m ，r b r v s ) 是美国哈佛大学经过十年研究而确定的一种新型的医生服务酬金支付系统。其 基本思想是根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医生服务或医疗技术 的相对价值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值转为收费价格。 8 、按资源利用组支付方式 资源利用组( p u g i ) 是美国近年来用于慢性病人医疗费用支付的病例 分类模式，主要针对d r g s 中存在的重病人入院困难或提前出院的情况而设计。 其基本思想是根据医疗机构服务对象的病例构成确定支付的医疗费用数额，而 对医疗构按其服务对象的医疗需要进行资源分配。 2 2 2 各种费用支付方式的比较分析 第2 章医疗保险费用支付方式的理论综述 表2 2 医疗保险费用不同支付方式的优缺点比较 支付方式优点缺点 1 、操作比较简单，所需配套条件 较少，适用范围广。 l 、供方诱导需求的现象比较严重， 2 ，有利于调动医务人员的工作积 医疗费用难以控制。 服务项目费方 极性。 2 、需要事后逐项审核给付，管理成 式 3 、鼓励提供全面优质服务，参保 本较高。 人员较容易满意。 3 、容易产生检查、用药、治疗等服 4 、经办机构易于获得大量医疗服 务项目增加，住院天数延长，高新 医疗技术过度配置等问题。 务利用与费用支出信息。 1 、有利于增强医院的费用意识和 1 、定点后，约定期内不能“自由择 经济责任，控制其过度提供行为。 优就诊”，不利于服务之间的竞争。 按人头付费方 2 、促使医疗资源流向预防服务。 2 、诱使医院选择低风险人群，推诿 3 、简化医疗保险费用的审核与结 重症病人。 式3 、可能导致就医等待、服务效率低 算，降低管理成本。 4 ，有利于预测和控制卫生总费 下。医疗质量下降。 4 、容易引发医患矛盾，可能增加投 用。 诉，监控成本加大。 1 、支付标准单一、直观，给付方1 、医院可能通过诱导需求和分解服 便务人次增加收入。 按服务单元付2 ，促使医院降低服务成本。提高2 、医院出于控制成本的需要，减少 费方式工作效率。提供必要医疗服务，推诿病人。 3 、减少经办机构审核医疗服务账3 、影响经办机构获取关于医疗服务 单的工作量，降低管理成本。利用与医疗费用支出的信息。 1 、鼓励医院加强医疗质量管理，l 、以大量基础工作为先决条件，制 提高诊疗水平，促进科学技术进 定标准的过程复杂，调整频繁，管 步。理成本高。 2 、促进医院建立健全成本核算体2 、医院可能夸大患者病情，诱导病 按病种付费方系，降低成本，缩短住院天数，人住院，分解住院次数。 式减少诱导性医疗费用支出。3 、医院尽可能减少使用高新技术的 3 、提高病案管理质量，促进信息机会，降低成本。 系统建设。4 、当诊断界限不明时，容易导致诊 4 、促进医疗机构和经办机构标准断升级。 化管理。 5 ，要求信息完善，管理成本较高。 表2 1 和表2 2 是作者参照李政伦，李军医疗保险北京：中国劳动社会保障出版杜，2 0 0 0 1 1 4 1 1 7 ：孙光 德董克用社会医疗保险概论北京：中国劳动社会保障出版社，2 0 0 4 2 1 0 2 1 9 ：刘贯学，刘学民最新城镇 职工医疗傈险改革操作手册。北京：改革出版社，1 9 9 9 6 7 7 8 ；侯文若卅子成城镇职工基本医疗保险制度 全书北京：中国言实出版社，1 9 9 8 1 8 6 1 9 5 ；周绿林，李绍华医疗保险学北京：人民卫生出版社，2 0 0 3 1 0 9 1 1 4 等书逐条归纳总结形成表格形式，由于每一句话每一小点多为综合各参考书所得，故没有逐条逐 点加以脚注 j 4 第2 章医疗保险费用支付方式的理论综述 1 、能够较好地控制医疗费用总 l 、科学合理地确定预算额度比较困 量，有效避免基金风险。 难。 按总额预算方 2 、促使医院降低服务成本。合理 2 、诱导医院为节省费用而人为的削 利用医疗卫生资源。 减服务、降低服务质量。 式 3 、弱化市场作用，医院缺乏工作积 3 、对医疗机构和经办机构均可简 化结算手续，节省管理费用，降 极性和主动性。 4 、医院不愿缩短病人住院天数。降 低管理成本。 低床位周转次数及周转率。 1 、经办机构能较好地控制总成本 1 、缺乏经济刺激，医生的工作积极 和人员开支。 性不高，导致服务质量下降。 按工资标准支 2 、医生收入有保障，工作稳定，2 ，医院可能通过转诊来转移医院成 有利于医务人员提高专业水平，本负担。 付方式 管理工作方便。 3 、患者就诊没有相对固定的医生， 3 、患者能在一个医疗中心接受多医疗服务没有连续性，影响就诊质 种治疗，就医方便。量。 1 、补偿标准较为全面合理，对医1 、制定标准时未考虑医生能力和患 生服务行为提供一个中性的激励 者的病情严重、复杂程度。 机制。 2 、未考虑医疗服务的产出效果，即 按以资源为基2 ，促使医疗服务向诊治及理性服治疗效果。 础的相对价值务转移，提高医疗质量，减少卫3 、由于大学教学医院和医疗中心收 标准支付方式生保健费用的支出。治的患者病情较重，会对其带来不 3 、改善了目前各医学专业补偿不利影响。 公平现象。引导卫生人力资源合4 、制定标准需要搜集大量资料，成 量流动。本较高。 1 ，分类方法更具有临床适用性。 2 、考虑成本更加全面，增加了人 按资源利用组 事费用。 1 、在实际操作中，病例分组难以确 3 、管理控制更加全面，有效地控 支付方式 定。 制过度供给。 4 ，消除了重症患者不能从医院转 至护理院的待床状况。 从表2 2 中可以发现这些医疗保险费用支付方式各有其利弊，各有其优势 和不足之处，对医疗保险经办机构、医疗服务提供方以及参保人员的影响也各 不相同。由于医疗保险费用支付方式对医疗费用的支出水平、医疗机构的收入 与效益以及医疗质量均有直接或间接的影响，因此，在选择医疗保险费用支付 方式的时候一定要慎重，可以根据不同情况选用单一或者组合方式。 表2 3 是对不同的医疗保险费用支付方式就费用控制、服务质量以及管理 难易方面的比较分析。在现实医疗保险运行中，可以通过适当的混合方法，使 第2 章医疗保险费用支付方式的理论综述 不同费用支付方式之间优势互补、相互融合，以达到缺陷最小化的管理要求。 根据混合方式的不同，可有三种不同情况：一是对不同供方组织采取不同的支