（公共管理专业论文）建立和完善松江区新型合作医疗制度的对策研究.pdf

建立和完善松江区新型农村合作医疗制度的对策研究 摘 要 这些年来随着我国经济持续快速发展我国普通百姓的生活发 生了巨大的变化 应该说中国经济和社会已经进入全面建设小康社会 的新阶段与此同时我国的农村卫生医疗水平比以往也有了极大提 高早已告别缺医少药时代然而目前在广大农村农民看病确 实越来越难甚至有的地方出现一人得病全家返贫现象农民 在通往小康道路上看病难看病贵是新时期我国农村医疗卫生事业 面临的一个困境也成为政府难心农民烦心的一大社会热点问题 因此建立和完善新型农村合作医疗制度保障农民健康统筹 城乡协调发展已是社会发展的必然要求也是贯彻落实科学发展观 促进社会和谐稳定全面建设小康社会的基本要求 由于新型农村合作医疗制度是一种体制创新 没有成熟和先进经 验模式可循需要在实践中不断完善总结推陈出新松江区是上海 新型农村合作医疗制度和三医联动改革的试点区也是经济发展 较快的地区之一探索一条行之有效的管理模式是松江经济和社会 发展的需要 笔者通过理论应用和调查研究的方法 对松江区农村合作医疗保 险制度的运行效果管理模式和运行机制等方面问题从公共管理角 度进行了分析整理总结了存在的问题和不足主要是合作医疗保险 基金筹措不尽科学合理 补偿能力和水平不够高 乡村医生结构老化 村卫生室设施陈旧等在以上研究基础上笔者提出了进一步完善松 江区农村合作医疗制度的对策和建设 也希望通过本次调研能为全国 类似地区的新型农村合作医疗制度的研究提供一些有参考价值的资 料 关键词农村合作医疗对策研究 a research of establishing and improving a new cooperative medical system in rural areas of songjiang a b s t r a c t with the continual and rapid development of economy in our country for the recent years, profound changes have occurred to the ordinary peoples life, which proves that the economy and society of china have come to a new step of building all-round well-off society. moreover, the level of medicare in the rural area of our country has got such a great promotion as being far away from those years when lacking in medical treatment and medicine supply. however, its getting more and more difficult for the farmer to see a doctor in many countryside, and even the phenomena that “a whole family reduced to poverty because of the illness of one family member” can be found in some of the rural area. the obstacle to farmers hospitalizing and the overloaded medical expense lead to a predicament for our national medical and health project, which also become a popular social issue cared about by the government and worried about by the rural residents. therefore, to establish and improve a new pattern of rural cooperative medical system, along with farmers health assurance and harmonization of development for both urban and rural area becomes a must for social improvement, and which is also a basic requirement for realizing the concept of scientific development as well as construction of all-round well-off society, and also a fundamental necessity for promoting social harmony and stability. as a new pattern rural cooperative medical system is absolutely a try for system construction, it can only be made out by summarizing and improvement in practice while the old factors be ruled out and new ones be created. no mature experience or advanced pattern can be relied on. songjiang is a district with rapid development of economy, where the new pattern of rural cooperative medical system and the three medical innovation of shanghai are tried out, and so it is necessary to find out an effective managing pattern considering for the economical and social development of songjiang. the writer analyzes such factors as the operational effect, the managing pattern and the operational system, etc. through theory practice and research under investigation. from a public administrative view, the author generalizes the problems and the deficiency, mostly including the unreasonable fund-raising, the poor compensation capacity , the old makeup of doctor team, and the old rural clinic facilities, etc. on the basis of the above research, the author proposes the resolution and suggestions for further improving the rural cooperative medical system of songjiang. it is also the authors hope that this research can be valuable for those districts similar to songjiang where the investigation of new pattern of rural cooperative medical system is carried out. keywords: rural area, cooperative medicare, strategy research 上海交通大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明所呈交的学位论文是本人在导师的指导下独立进行研究 工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外本论文不包含任何其他个 人或集体已经发表或撰写过的作品成果对本文的研究做出重要贡献的个人和 集体均已在文中以明确方式标明本人完全意识到本声明的法律结果由本人 承担 学位论文作者签名金正斌 日期2006年 6 月 10 日 上海交通大学 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留使用学位论文的规定同意学校保 留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版允许论文被查阅和借 阅本人授权上海交通大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据 库进行检索可以采用影印缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密在 年解密后适用本授权书 本学位论文属于 不保密 请在以上方框内打 学位论文作者签名金正斌 指导教师签名胡苏云 日期2006年 6 月 10 日 日期2006年 6 月 10 日 第一章 前言 1 第一章 前言 1 . 1 问题的提出 三农问题长久以来都是中国一个带有全局性战略性的问题虽然中 国的改革从农村开始但发展至今农村农业农民仍然是最难的问题中 国是一个农业大国农村经济不能快速发展农民生活得不到全面改善中国 经济的发展就会受到很大的牵制农民的健康问题得不到有效解决小康社会 和谐社会也就无从谈起 纵观新中国 5 0 多年来的医疗卫生体制城镇职工形成了社会医疗保险公 费医疗和劳保医疗商业医疗保险并存的局面这几种制度的结合能够保障城 镇职工的基本医疗问题然而曾被世界银行和世界卫生组织誉为发展中国家 解决卫生经费的唯一范例和成功的卫生革命的农村合作医疗在经历了 6 0 年到 7 0 年代的辉煌于 8 0 年代走向了衰弱在农村绝大多数农民成了毫 无医疗保险的群体中国农民成为自费医疗的最大消费群体并普遍存在着患 病不能就诊因病致贫因病返贫的现象据 2 0 0 3 年卫生部组织开展的第三次 国家卫生服务调查结果显示中国有 4 8 . 9 的群众有病应就诊而不去就诊有 2 9 . 6 应住院而不住院 主要是农民因经济原因而难以及时就医 2 0 0 0 年 6 月 世界卫生组织在对全球 1 9 1个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后对 这些国家的卫生绩效进行了排名中国在财务负担公平性方面位居尼泊 尔越南之后排名 1 8 8位倒数第四与巴西缅甸和塞拉利昂等国一起排 在最后被列为卫生系统财务负担最不公平的国家 1 其原因也就是占人口 绝大多数的农民没有得到医疗保障 从社会保障的角度讲当今我国农民第一需求就是医疗相对于以吃饱穿 暖为基本需求的昔日中国农民生活保障诉求来比如今已经走上致富奔小康 道路的广大农民们更迫切需要得到是健康保障这才能使他们在致富以后不会 因为疾病从返贫困 可以说 这也是我国全面进入小康社会的过程中 解决 三 1 w h o . 2 0 0 0 w o r l d h e a l t h r e p o r t : p 2 4 建立和完善松江区新型农村合作医疗制度的对策研究 2 农问题中最重要的一环 面对长期以来二元经济结构和二元医疗卫生保障体制所导致的农村卫生服 务体系的脆弱和城乡医疗保障水平的不平衡政府部门也积极采取措施促进 农村合作医疗向良性发展1 9 9 7 年中共中央国务院关于卫生改革与发展 的决定中再次肯定了合作医疗的作用提出筹资以个人投入为主集体扶 持政府适当支持要因地制宜地确定合作方式筹资标准报销比例逐步 提高加强合作医疗的科学管理和民主监督使农民真正受益力争并逐步提高 社会化程度有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡这可以说是我国农 村近期保障医疗体系建设的新的方针和原则2 0 0 3 年 1 月国务院办公厅转发 了卫生部财政部和农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见要求从 2 0 0 3 年起各省自治区直辖市至少要选 2 到 3 个县市先行试点取得 经验后逐渐推开 到 2 0 1 0 年实现建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制 度并第一次在资金上予以财政补助从 2 0 0 3 年起中央财政对中西部地区 除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均 1 0元安排合作医疗补 助基金地方财政对参加新型农村合作医疗的农民补助每年不低于人均 1 0 元 具体补助标准由省级人民政府确定这也是国家第一次对农民医疗保障出资 显示了中央政府对于终结我国城乡二元结构矫正城乡资源分配不公的决心 2 0 0 3 年突如其来的非典更充分暴露了中国农村医疗卫生服务体系农 村医疗保障体系方面的脆弱性以及我国在公共卫生公平性方面存在的严重问 题在这种形式下更加速推进了新型农村合作医疗制度的建设 新型农村合作医疗制度是一项新的制度建设作为一种新的制度其管理 机构管理水平的提高需要一个过程因此新型合作医疗制度要先行试点 总结经验逐步推广 笔者选择的调查地点上海市松江区是新型合作医疗的试点区 也是 三 医联动改革的试点区笔者希望通过此项调查能够从公共政策和公共管理 的角度出发探索研究新型合作医疗制度在实际运行过程中出现的一些问题 提出进一步完善当地新型农村合作医疗制度的对策建议具体讲以下几点 第一对新型农村合作医疗试点区松江区新型农村合作医疗制度运行情况 具体调查本文主要从公共管理角度从管理统筹和补偿等方面入手全面 第一章 前言 3 介绍松江新型农村合作医疗的推行情况并对其运行状况进行探索和分析 第二探讨新型农村合作医疗制度运行过程中存在的问题本文主要调查 新型合作医疗制度在松江运行情况并分析资产管理和筹集医疗服务机构 乡村医生结构和村卫生室设施与合作医疗运行现状的内在联系从而总结出松 江区在新型合作医疗制度过程中存在的问题与不足 第三提出关于建立适合本地农村实际要求的新型农村合作医疗制度的对 策建议并探索其发展方向本研究最终目的是在对提供新型农村合作医疗 制度运行现状进行调查的基础上分析存在的问题和不足从而探讨当地新型 农村合作医疗制度可持续发展思路同时也希望对经济发展水平相当地区的农 村合作医疗制度发展能有所借鉴 建立和完善新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的主要内容也 是实践三个代表重要思想的具体体现对加快推进统筹城乡发展步伐提 高农民健康水平维护农村社会稳定具有重大的实践意义 1 新型农村合作医疗制度有利于保障农民的基本需求在集体经济弱化家 庭成为基本经济单位的条件下医疗保障的缺乏直接导致了一部分农民的贫困 化严重威胁到农民的健康权生存权和发展权因此完善新型农村合作医 疗制度将会有利于提高农村的医疗保障水平满足农民的基本要求从而有 效地保障广大农民的基本权利从而促进农村社会的稳定与和谐 2 新型农村合作医疗制度有利于缩小城乡经济社会发展的差距因此通 过加快推进农村合作医疗制度的建设加大政府对农村医疗卫生事业资金和政 策投入推动卫生资源向农村转移有利于改变城乡卫生资源分配严重不公状 况促进城乡医疗卫生事业协调发展缩小城乡医疗卫生事业发展的差距从 而使整个社会趋于和谐 3 新型农村合作医疗制度的实施保障了农民的基本需求和基本权利有利于解 决农民因病致贫因病返贫等问题增强抵御风险的能力推动农村社会保障 和医疗卫生等公共事业的发展缩小城乡差距协调城乡居民间的利益关系 从而能够达到帮助农民安居乐业增强农民对党和政府及改革的支持力度减 少农村及社会的不稳定因素从而达到促进农村社会和谐发展的目的 建立和完善松江区新型农村合作医疗制度的对策研究 4 1 . 2 国内现状研究 1 . 2 . 1 旧合作医疗研究主要成果观点 2 一合作医疗实施技术和运营层面的研究 1 9 8 5 - 1 9 9 3 年由世界银行贷款卫生部与美国兰德公司合作在四川简阳 眉山两县进行的中国农村健康保险制度系列研究卫生 i i项目通过研 究建立了科学适用的农村健康保险费测算方法分析了不同补偿比对医疗服 务的利用及费用的影响探讨了不同补偿机制对医疗费用的影响表明加强党 政领导依靠科学管理与科学测算开展健康保险是适应社会发展需要解决 农村医疗保健保障问题的一种有效方式 3 1 9 8 7 年安徽医科大学与卫生部医政司联合进行的两省一市农村合作医疗 保健制度系列研究 4 1 9 8 8 年卫生部政策与管理研究专家委员会进行中国农 村医疗保健制度研究 5 1 9 9 3 年国务院政策研究室和卫生部在全国进行了广 泛调查研究提出加快农村合作医疗保健制度的改革与建设的研究报告 6 不久卫生部与世界卫生组织在 7省 1 4个县开展了合作医疗试点 7 当时的卫 生部医政司将河南省开封县和林州市作为重点地区开展合作医疗试点工作 并总结出一定的经验 1 9 9 6年 4月时任国务委员的彭云同志率国务院研究室和卫生部的同 志到江苏河南考察7 月又主持召开 1 4 个县领导和卫生局长合作医疗专题座 谈会7月卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会彭云同志到 会做了重要讲话会议分析了合作医疗的产生发展与作用明确了发展与完 善合作医疗的目标与原则提出了发展与完善合作医疗的具体措施奠定了新 2 汪时东 叶宜德. 农村合作医疗制度的回顾与发展研究 j .中国初级卫生保健 , 2 0 0 4 年第4 期: 2 4 - 4 7 陈健生. 新型农村合作医疗筹资制度的设计与改进ol. 中国改革论坛, 2005-4-22 , 7:21:15 3 中国农村健康保险研究组 r . 中国健康保险试验项目技术报告. 中国农村卫生事业管理, 1 9 9 4 , 1 4 ( 3 ) 4 朱敖荣, 等. 中国农村合作医疗保障制度的研究 j . 中国卫生经济, 1 9 8 8 , 第 1 0 期: 3 5 - 6 2 5 中国农村医疗保健制度研究课题组m. 中国农村医疗保健制度研究. 上海: 科学技术出版 社,1991:24-27 6 袁木, 陈敏章. 加快农村合作医疗保健制度的改革和建设 j . 中国农村卫生事业管 理, 1 9 9 4 , 1 4 ( 9 ) : 1 5 - 2 1 7 中国农村合作医疗改革研究课题组. 中国农村合作医疗健康制度研究 j . 中国农村卫生事业管 理, 1 9 9 6 , 1 6 ( 1 2 ) : 3 1 - 3 8 第一章 前言 5 时期合作医疗发展的基础 8 会后全国有 1 9个省市自治区共选择了 1 8 3 个县市区作为省级合作医疗的试点多数地市也选定了一批试点县 合作医疗出现良好的发展势头据统计到 1 9 9 6 年底合作医疗行政村的覆盖 率上升至 1 7 . 5 9 % 比上年增加 6 . 4 1 个百分点 1 9 9 6年底中共中央国务院在北京召开全国卫生工作会议江泽民同 志在讲话中说现在许多农村发展合作医疗深得人心人民群众把它称为 民心工程和德政加强农村卫生工作关键是发展和完善农村合作医 疗制度这是长期实践经验的总结符合中国国情符合农民愿望提出进一 步统一认识加强领导积极稳妥地把这件事办好 9 李鹏同志在讲话中也肯 定了合作医疗的历史作用与现实意义要求各级党委和政府统一认识加强领 导积极稳妥地把合作医疗的事情办好 1 0 1 9 9 7年 1月下发的中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定 中 发1 9 9 7 3 号 中辟专条讲到合作医疗积极稳妥地发展和完善农村合作医 疗制度合作医疗对于保证农民获得基本卫生服务落实预防保健任务防止 因病致贫具有重要作用举办合作医疗要在政府的组织和领导下坚持民办 公助和自愿参加的原则筹资以个人投入为主集体扶持政府适当支持要 通过宣传教育提高农民自我保健和互助共济意识动员农民积极参加要因 地制宜地确定合作方式筹资标准报销比例逐步提高保健水平预防保健 保偿制度作为一种合作形式应继续实行要加强合作医疗的科学管理和民主监 督使农民真正受益力争到 2 0 0 0 年在农村多数地区建立起各种形式的合作医 疗制度并逐步提高社会化程度有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过 渡 1 1 同年 5 月国务院批转了卫生部国家计委财政部农业部民政部关 于发展和完善农村合作医疗的若干意见 1 2 意见肯定了农村合作医疗制度 是适合我国国情的农民医疗保障制度确定举办合作医疗的基本原则是民办公 助自愿量力因地制宜指出合作医疗在实施过程中要注重科学管理实行 8 全国农村合作医疗经验交流会材料选编 j . 中国农村卫生事业管理, 1 9 9 6 , 1 6 ( 8 ) : 1 4 - 2 8 9 江泽民. 在全国卫生工作会议上的讲话 j . 中国农村卫生事业管理, 1 9 9 7 , 1 7 ( 1 ) : 1 1 - 1 9 1 0 李鹏. 在全国卫生工作会议上的讲话 j . 中国农村卫生事业管理, 1 9 9 7 , 1 7 ( 1 ) : 2 0 - 3 2 1 1 中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定 j . 中国农村卫生事业管理, 1 9 9 7 , 1 7 ( 2 ) : 2 1 - 3 9 1 2 关于发展和完善农村合作医疗的若干意见 j . 中国农村卫生事业管理, 1 9 9 7 , 1 7 ( 6 ) : 2 5 - 3 7 建立和完善松江区新型农村合作医疗制度的对策研究 6 民主监督使农民真正受益要求各地要加强领导积极稳妥地推动农村合作 医疗的健康发展正当大的政策环境有利于合作医疗的不断发展与完善之时 有人却错误地把实施合作医疗视为增加农民负担合作医疗再次遭到阻力与挫 折如河南开封和林州的合作医疗就被迫停办 二合作医疗体制政策以及社会心理层面的研究 1 国务院政策研究室卫生部和世界卫生组织 1 9 9 4 1 9 9 8 年在 7 省 1 4 个 县开展的中国农村合作医疗改革研究研究的主要结论是政府政策和经 济支持是合作医疗成败的关键只有完善合作医疗的管理和监督机制才能保证 合作医疗的正常运行和持续发展当地经济发展水平与合作医疗成败无直接关 系筹资水平的高低不完全取决于经济水平而与筹资计划和农民意愿有密切 关系合作医疗管理信息系统的建立和完善是合作医疗巩固和发展的一项基本 条件改革后的合作医疗提高了基本卫生服务利用率和实际补偿比对减轻农 村医疗费用负担有积极作用农村对改革后的合作医疗予以充分肯定 1 3 2 由世界银行贷款中国政府实施的加强中国农村贫困地区基本卫生服 务项目卫生项目覆盖了 7 省区7 1 个贫困县支持建立和完善农 村合作医疗制度是项目的重要领域之一到 2 0 0 1 年项目实施中期合作医疗 制度已覆盖项目县中 1 0 % 乡镇在这些乡镇中覆盖了 5 4 % 的村和 6 4 % 的人口并 就合作医疗制度的筹资管理监督和服务质量等开展了大量试点和探索 1 4 项目的合作医疗中央专家组 2 0 0 0 年起在英国国际发展部的资助下相继开展 了卫生项目地区合作医疗社会学调查与研究 1 5 农村税费改革与农村医 疗保障制度研究 1 6 合作医疗筹资方式与监督机制的研究 1 7 中西部地区农 村合作医疗社会心理研究 1 8 等课题研究得出了以下主要结论: 1 改善农村 1 3 张朝阳, 杨辉叶宜德等. 中国农村合作医疗改革技术总报告 j . 中国农村卫生事业管 理, 1 9 9 8 , 1 8 ( 4 ) : 1 8 - 2 4 1 4 刘运国. 在中国农村健康保障策略与筹资国际研讨会开幕式上的讲话 r . 北京, 2 0 0 1 - 1 2 - 1 2 1 5 叶宜德王洁刘茂伟等. 卫生项目合作医疗社会学调查研究报告项目咨询材料之二 r . 合肥科伟社会与卫生发展研究所, 2 0 0 0 - 0 6 1 6 叶宜德胡毅烈汪和平等. 农村税费改革后合作医疗的改革与发展项目咨询材料之三 r . 合肥科委社会与卫生发展研究所, 2 0 0 0 - 1 0 1 7 叶宜德 王洁 汪和平 等. 合作医疗筹资方式与监督机制专题研讨会资料汇编 项目咨询材料之五 r. 合肥科委社会与卫生发展研究所, 2001-05 1 8 叶宜德汪和平汪时东等. 中西部地区 5 县市新型农村合作医疗制度社会心理研究背景与 设计要点 j . 中国卫生经济, 2 0 0 3 , 2 2 ( 5 ) : 2 1 - 2 8 第一章 前言 7 贫困地区基本卫生服务不仅要从供方入手提高医疗卫生机构服务能力更重 要的是提高需方医疗卫生服务的购买力最有效的办法是建立农民基本医疗保 障制度2 在多种医疗保障办法中合作医疗是农村贫困地区农民基本医疗 保障制度3 传统的合作医疗与农村社会经济的发展不相适应存在着体制 上政策上及社会心理方面的障碍必须在市场经济条件下建立与完善新时期 的合作医疗制度在专家组的建议下项目利用英国国际发展部的赠款在重 庆甘肃的 5 个县按参加合作医疗农民每人每年给予 1 0 元补助的形式模拟政 府投入进行合作医疗试点工作在重庆的巫溪黔江取得成功表明政府投 入是开展合作医疗的必要条件之一 3 卫生部基妇司联合国儿童基金会 1 9 9 9年进行的市场经济条件下合 作医疗制度改革与发展的研究该研究描述了社会主义市场经济条件下合作 医疗的性质分析了实施合作医疗的必要性可行性及主要障碍, 探讨了合作医 疗立法筹资机制管理体制和补偿模式得出的结论是1 要从改革的大 局农村社会稳定和经济发展的高度认识建立健全农民医疗保障制度的重要 性和紧迫性2 合作医疗保险为主多种形式并存是农村医疗保障基本模式 的适宜选择3 立法是实施农村保障制度的前提4 财政投入设立专项基 金是农民医疗保障可持续的关键 1 9 4 由联合国儿童基金会资助, 卫生部规财司领导中国卫生经济培训与研 究网络实施的中国贫困地区卫生保健筹资与组织课题研究该项目于 1 9 9 6 - 2 0 0 0年在中西部 8省 1 0县 2 2个乡进行研究得出的主要结论是应重 点建立以县为基础的合作医疗增强抗大病风险的能力通过立法保证合作 医疗筹资的合法性和公平性在贫困地区加大集体经济扶持和政府支持力度 中央及地方各级公共财政要增加社会保障支出的预算 探索在市场经济条件下 建立农村多种竞争形式的合作医疗运行模式 2 0 5 由美国国际卫生政策研究项目i h p p加拿大国际发展研究中心 i d r c 共同资助英国塞克斯大学发展研究所i d s 提供技术援助上海医 科大学公共卫生学院负责实施的中国贫困地区农村医疗保健制度研究课 19 叶宜德聂春雷王斌等. 市场经济条件下农民医疗保障制度的研究课题研究报告r. 北 京,2 0 0 0 - 0 6 2 0 中国卫生经济培训与研究网络. 中国贫困地区卫生保健筹资与组织课题研究总结 j . 中国卫生 经济, 2 0 0 1 , 2 0 ( 4 ) : 1 2 - 1 9 建立和完善松江区新型农村合作医疗制度的对策研究 8 题该课题于 1 9 9 3 - 1 9 9 7 年在陕西旬邑广西东兰贵州施秉 3 县进行得出 的主要结论是合作医疗是适合我国国情的农民医疗保障制度而要在贫困地 区开展合作医疗一要加强领导二要教育农民三要设计好方案四要加强 管理与监督 2 1 6刘远立等分析指出决定合作医疗制度建立和运行过程有两个充分条件和 一个必要条件 2 2 一个必要条件是农村居民对合作医疗的有效需求一个充分条 件是合作医疗的组织和管理将是影响合作医疗项目的效果和效率的重要因素之 一第二个促使合作医疗成功的充分条件是政策和环境的规制并具体指出合 作医疗制度可持续性的几个关键因素第一供方的服务质量和对合作医疗的预 期在相关分析中发现村卫生室满意率和期望对合作医疗的影响为正相关即 农民对村卫生室满意率越高参保率则越高第二社会信任度与风险分摊 经济体制改革以后合作医疗衰退的一个主要原因就是裙带关系和腐败如今 的合作医疗制度仍然由政府或者是政府经营的缺乏透明度和责任落实的乡镇卫 生院组织和管理在一些合作医疗管委会定期公布合作医疗资金收入和支出的 乡镇中农民对合作医疗的满意率要远远高于其他乡镇第三合作医疗的组织 与管理直接影响方案的最初运行在农村贫困地区启动合作医疗是一个非常复 杂和困难的过程包括政治发动社会宣传资金筹集方案设计和资金管理 在农民支付能力与支付意愿都有限的情况下许多环节都可能出错第四资金 筹集是合作医疗整个运行过程中最重要的环节直接影响着合作医疗的运行及 发展合作医疗的筹资水平与农民的收入紧密相连如果无外在的筹资援助贫 困地区合作医疗将具有两个特征 要么是十分有限的资金使合作医疗难以建立 要么是已建立的合作医疗在筹资上难以巩固 1 . 2 . 2 当前合作医疗制度的模式和概况 一当前合作医疗主要制度模式 2 0 0 2年 1 0月 1 9日中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的 决定明确要求到 2 0 1 0 年在我国农村基本建立起以大病统筹为主的新型农 2 1 顾杏元. 中国贫困农村医疗保健制度社会干预试验研究m. 上海医科大学出版社, 1998: 2 1 - 4 2 2 2 刘远立萧庆伦任苒陈迎春胡善联. 中国农村贫困地区合作医疗运行的主要影响因素分析- 1 0 县干预试验结果 j . 中国卫生经济2 0 0 2 第2 期: 1 2 - 1 9 第一章 前言 9 村合作医疗制度由于各地区经济发展水平的差异其新型农村合作医疗制度 的模式和水平也有较大差异从目前试点来看主要有以下 4 种制度模式 1 上海市嘉定区的农村合作医疗保险制度嘉定于 1 9 6 9年起实施合作医 疗2 0 0 0 年起逐步地把合作医疗纳入社会医疗保障体系之中由乡镇社会保障 中心集农村居民的社会养老医疗保障和社会劳动就业于一体一并操作 使农村合作医疗成为与城镇职工医疗保险制度并驾齐驱的医疗保险制度2 0 0 2 年农民参加率达 9 9 . 4 9 %在资金筹集上坚持个人为主 集体扶持 政府支持 的原则补偿与资金管理实行分级负责制区能负责补偿大病风险基金以区 级为核算单位由区合管办统一筹资统一管理统一使用镇级负责补偿基 本医疗费用基金由镇统一筹资统一使用统一管理监督方面除做好内 部考核外部审计外还利用计算机管理减少不合理的人情报销将信息通 过网络公布接受公众的监督 2 江苏省江阴市的农村住院医疗保险制度江阴上世纪 6 0 年代末开始实 施合作医疗几经反复于 2 0 0 1 年 1 1 月 1 日起在全市推行农村住院医疗保 险制度该制度最大的特色就是打破城乡二元结构参保对象覆盖了没有参加 城镇职工基本医疗保险的城镇居民农业人口在江阴务工的外来人员以市 为单位统一筹集和使用基金入保者可在本地及周边地区自主择医在管理 组织基金管理补偿程序上通过与专业化保险机构江阴市太平洋保险 公司的合作由保险公司负责基金日常管理和结报补偿等具体业务操作实现 了管理的科学化专业化信息化 3 湖北省武穴市的合作医疗武穴市坚持开展合作医疗已达 4 7 年最大 特点就是建立了农民合作医疗代表大会制度由农民自己讨论合作医疗方案 审查合作医疗基金的使用情况监督合作医疗中的不正之风和医德医风体现 让农民做主的思想较好地解决了合作医疗可持续性的问题近年来该市在 工作中以合同契约关系代替了行政服从关系经办机构与入保农民定点医疗 服务机构签定合同明确责权利关系引入竞争机制形成内部市场门 诊以乡镇为区域自由择医住院以全市为区域自由择医建立风险防范机制 一是统一管理两级核算门诊以乡为单位承担风险住院以全市为单位承担 风险二是设立风险储备金三是全市医疗机构按营业额承担超支部分 建立和完善松江区新型农村合作医疗制度的对策研究 10 4 安徽省望江县的农民大病统筹合作医疗该县于 1 9 9 9年起实行县办县 管的农民大病统筹合作医疗入保者每人每年交纳只 2 . 5的入保费即可享受 到不同比例的住院费用补偿他们在工作中还摸索出了一套行之有效的监督体 系1 权力制衡三家会签一票否决乡镇卫生院初审乡政府二审 县卫生局终审并有否决权2 核查程序随机抽查一竿到底由上而下 按报销户 1 0 % 的比例由县卫生局直接派人到村入户核查信息公开张 榜公布由下而上各乡镇公开报销账目3 追究制度错一罚十扣 除拨款 二新型农村合作医疗试点地区概况 2 0 0 3 年开始试点的新型农村合作医疗制度在某种程度上进行了一些制度创 新其新意主要表现在 1 . 明确建立了中央合作医疗补助金制度即中央财政 每年通过专项转移支付对中西部地区市区以外的参加新型合作医疗的农民 按人均 1 0 元的标准安排补助资金2 . 提高统筹层次在县级建立以大病统筹 为主要形式的合作医疗制度3 . 明确了政策目标要求到 2 0 1 0 年在全国范围 内建立广覆盖的农村合作医疗制度 2 3 县级统筹的确立绝不是简简单单统筹层次 提高的问题实际上在究竟坚持社区还是国家组织合作医疗的大问题上首次指 出了明确的方向提出新型农村合作医疗制度一般采取县市为单位进行 统筹条件不具备的地方在起步阶段也可采取以乡镇为单位进行统筹 逐步向县市统筹过渡这意味着合作医疗将从社区医疗筹资制度转型成为 国家福利 新型农村合作医疗首批启动的试点县市区有 3 0 4 个2 0 0 4 年增加到 3 3 3 个 至到 2 0 0 4 年 1 0 月 全国已有 3 0 个省 自治区 直辖市的 3 1 0 个县( 市) 开展了新型农村合作医疗制度试点覆盖农业人口 9 5 0 4万人实际参合农民 6 8 9 9 万人参合率 7 2 . 6 % 共筹资 3 0 . 2 1亿元 2 4 2 0 0 5年 6月底全国开展了 试点工作的县市区增加到 6 4 1 个1 6 3 亿农民参加了合作医疗比 2 0 0 4 年几乎翻了一倍2 0 0 5 年 9 月召开的全国新型农村合作医疗试点工作会议 决定2 0 0 6年将试点的县市区由目前占全国的 2 1 扩大到 4 0 左右 到 2 0 0 8年建立基本覆盖全国农村居民的新型农村合作医疗制度比原定目标 2 3 顾昕 方黎明. 自愿性与强制性之间中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析 j 社 会学研究2 0 0 4 年第 5 期: 1 4 - 2 8 2 4 陈健生. 新型农村合作医疗筹资制度的设计与改进 o l . 中国改革论坛, 2 0 0 5 - 4 - 2 2 , 7 : 2 1 : 1 5 第一章 前言 11 2 0 1 0 年提前两年 中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年 1 0 元的基础上再增加 1 0 元提高到 2 0 元同时将中西部地区农业人口占多数的 市辖区和东部地区部分参加试点的困难县市纳入中央财政补助范围 新型农村合作医疗是由政府组织引导和支持农民自愿参加个人集 体和政府多方筹资以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度目的是为了保 护农民不再因病致贫和因病返贫要求该制度是满足农村人口获得初级医疗的 制度在新型农村合作医疗框架中有 4 个利益群体 2 5 政府医院新型农村合 作医疗基金管理者农民这四个群体形成了共同制约的多边关系他们之间 政府起着决定性作用不仅是制定新型农村合作医疗的框架者管理和监督所 有相关机构的行为而且通过对参保人的资助成为制度主要的资金捐赠者也 通过预算了解医疗服务的提供情况 对合作医疗基金进行管理和提供财政支持 专家小组对政府提供咨询服务并且培训合作医疗基金人员合作医疗基金为 医疗机构提供补偿农民向合作医疗基金交费也付给医疗机构一定的费用 总之从农村合作医疗的纵向历史和横向现实来看农村合作医疗制度运 行的不成功既有经济因素也有政治因素和社会因素但这并不代表农村不需要 合作医疗我们面临一个更优制度的选择而核心问题是让新制度更能适应社 会发展符合民众需求在这新的历史时期对松江区新型合作医疗制度进行 研究和探讨及时总结经验分析问题提出针对性的建议对于发展完善我国 农村医疗保障制度正确把握合作医疗制度的发展方向促进新型合作医疗制 度的可持续发展有较大的现实意义 1 . 3 研究方法 1 . 3 . 1 调查过程 笔者主要在松江区卫生局合作医疗管理办公室相关镇社事办区中心 医院以及镇社区卫生服务中心等地收集资料主要分三步选择具体的调研地 点抽样和实际收集材料问卷调查和访谈 2 5 m a o z h e n g z h o n g . p i l o t p r o g r a m o f n c m s i n c h i n a j . s y s t e m d e s i g n a n d p r o g r e s s f i n a l d r a f t , o c t o b e r , 2 0 0 5 : 1 3 - 1 9 建立和完善松江区新型农村合作医疗制度的对策研究 12 一选择具体调查点 笔者所调研的松江区是新型农村合作医疗改革的试点区也是三医联 动改革试点区经济发展水平处于全市前列但在本区域内经济发展也显现不 平衡浦南与浦北差距较大笔者按经济状况好中差确定了新桥九亭 泖港新浜佘山等 6 个镇作为具体调查点 二抽样 在确立了具体的调查点即选取了 6个镇以后开始工具系统抽样原则选择 样本即抽取具体选择对象由农户组成样本每个镇抽取 1 0 0户农户样本 共调查 6 0 0 户农户 三问卷调查与访谈 选中样本后进入具体的问卷调查共发放问卷 6 0 0 份回收 5 2 2 份回 收率 8 7 % 另外在发放问卷的同时进行访谈 1 . 3 . 2 研究方法 在方法上本研究主要采用了文献法问卷调查法访谈法和数据分析等 研究方法 一文献法 文献法主要指查阅有关农村卫生医疗和社会保障方面的学术研究资料和当 地社会经济卫生资源等相关方面的资料另外尽可能地从区卫生行政部 门收集涉及居民健康状况和医疗需求方面的资料 二问卷调查法 主要针对农村普通居民调查内容主要包括农民群众对新型农村合作医疗 制度的了解程度农民健康状况和医疗需求当地的医疗机构状况农民的参 保意愿以及对合作医疗的看法和态度等 三访谈法 笔者与松江区医疗系统得一些人员和基层干部参保农民进行了访谈以增 加论文的说服力 访谈法的主要对象有医疗机构的提供者镇医院医务人员 村卫生室乡村医生村基层领导行政村干部和普通居民等主要了解当 地公共卫生医疗设施和医疗服务提供者的基本情况医药供给渠道等 收集从医者基层干部和普通农民对新型农村合作医疗制度的基本看法和态度 第一章 前言 13 方面的详细资料 四数据分析 根据农民合作医疗投保资金筹集费用补偿等状况进行数据分类用社 会调查统计方法对所调查数据进行了统计分析列出了相应数据 建立和完善松江区新型农村合作医疗制度的对策研究 14 第二章 合作医疗制度演变及原因分析 2 . 1 合作医疗演变及特点 2 . 1 . 1 传统合作医疗特点 计划经济时期的农村医疗卫生体制及其绩效体现为预防为主的基本方针 和重点建设基层卫生组织的基本策略以三级网为农村医疗卫生服务体 系的基本组织方式以赤脚医生为核心的农村基层卫生队伍从价格严格管 制下的自费医疗到合作医疗的医疗保障方式 1 9 4 9 6 0年代中期是价格严格管制下的自费医疗为主阶段国家补贴农村 医疗卫生机构严格控制药品价格有效约束医疗机构行为 6 0 年代中期7 0 年代末合作医疗为主导的阶段 1 9 6 8 年 毛泽东做出了 合 作医疗好的著名批示各地为了贯彻最高指示采取行政命令和政治动员的方 式推行合作医疗从而使这一制度再次迅速在全国推广开来合作医疗大多是以 公社为组织单位由公社卫生院组织本公社所辖大队举办并由公社卫生院进行 管理合作医疗的具体组织方式各地差异较大有合医不合药合药不合医合 医又合药等形式合作医疗站卫生室的经费来源有农民的自愿交费有些由 大队统一提取上交大队公益金按人头的补贴和业务收入主要是药品利润 国家补贴卫生院严格控制药品价格有效约束医疗机构行为干预依然存在这 一时期农村还获得了把医疗卫生工作的重点放到农村去的政策优势 传统的合作医疗具有特有的优势 2 6 首先政治上的高度重视和强大的政治动员 力使合作医疗获得了无以伦比举世无双的外部支持毛泽东发表合作医疗 好批示后支不支持合作医疗关系到是不是团结贫下中农是不是支持 社会主义新生事物是不是执行毛主席无产阶级卫生路线的大问题因此 为了贯彻最高指示各级政府把推行合作医疗列入政府重要日程采取群众运 动的办法加以推广第二实施全民控制的农村基层组织消解了逆向选择问题 人民公社作为基层社会组织全面掌握了所管辖范围内政治经济文化等权 2 6 顾昕方黎明. 自愿性与强制性之间中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析 j . 社会学研究2 0 0 4 年第 5 期: 1 4 - 2 8 第二章 合作医疗制度演变及原因分析 15 力任何农民个人无法脱离公社而独立存在根本无从选择无论是逆向还是 正向由于掌握着收入分配权生产队一般可以在进行年终个人收入分配前 根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队从而轻而易举 地避开了挨门挨户收费的难题