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摘要 医疗保障是社会保障的重要内容。近年来，随着改革开放、经济发展和社会 的全面进步，建立和完善农村医疗保障制度越来越受到各级政府和社会各界的重 视。本文在借鉴各国医疗保障制度的基础上，对湖州市改革农村医疗保障制度进 行应用研究。首先简要评述了近百年来影响医疗保障以及社会保障建立的一些重 要经济学理论，并考察了国内外医疗保障制度的基本模式及其发展过程、趋势， 从中总结出三个经验：一是不同收入人群有不同的医疗保障制度；二是政府在医 疗保障中负有重要责任；三是医疗保障必须具有综合健康保障的功能。在此基础 上，对湖州市农村医疗保障情况进行了历史回顾，并分析了现行制度存在的主要 问题，指出了湖州市改革农村医疗保障制度的必要性、可行性以及制约因素。 最后，针对湖州的实际，提出了改革农村医疗保障制度的思路和政策建议： 应将农村医疗保障制度作为一个系统工程，纵向上要建立三级保障网络，以覆盖 所有农村居民、保障不同人群的多层次需求，横向上要构建一个有效的管理系统， 以充分发挥农村医疗保障的功能。 【关键词】社会保障农村医疗保障制度湖州市对策 a b s tr a c t h e a l t hc a r es e c u r i t ys y s t e mi so n eo f t h ei m p o r t a n t c o m p o n e n t s o f s o c i a ls e c u r i t y s y s t e m o v e rr e c e n ty e a r s ，w i t h t h ed e v e l o p m e mo f e c o n o m ya n d t h ee v o l v e m e n to f t h ew h o l es o c i e t y , c e n t r a la n dl o c a lg o v e r n m e n t sh a v el a i dm o r ea n dm o r es t r e s so n t h ee s t a b l i s h m e n ta n di m p r o v e m e n to ft h eh e a l t hc a r es e c u r i t ys y s t e mi nr u r a la r e a t h ea u t h o rs t u d i e st h er e f o r mo fr u r a lh e a l t hc a r es e c u r i t ys y s t e mi nh u z h o uc i t y u s i n gt h ee x p e r i e n c eo f o t h e rc o u n t r i e sf o rr e f e r e n c e f i r s t ，s o m ei m p o r t a n te c o n o m i c t h e o r i e sw h i c hh a v ei m p a c t e do nt h ed e v e l o p m e n to fh e a l t hc a r es e c u r i t ys y s t e mi n n e a r l y1 0 0y e a r sf i r ed i s c u s s e d f u n l l e r m o r e ，t h ea u t h o re x a m i n e s t h eb a s i cm o d e l so f h e a l t hc a r e s e c u r i t ys y s t e m i nc h i n aa n ds o m e f o r e i g n c o u n t r i e s a n dt h e i r d e v e l o p m e n tp r o c e s s e sa n d t r e n d s t h ef o l l o w i n gi ss u m m a r i z e d ：1 ) d i f f e r e n tt y p e so f h e a l t hc a r es e c u r i t ys y s t e ms h o u l db em a t c h e dt op o p u l a t i o n sw i t hd i f f e r e n tl e v e l so f i n c o m e ；2 、g o v e r n m e n th a sg r e a tr e s p o n s i b i l i t y i n p r o v i d i n gh e a l t h c a r e s e c u r i t y b e n e f i t s ；3 ) t h eb e n e f i t ss h o u l db ec o m p r e h e n s i v e a f t e re x a m i n i n gt h eh i s t o r i c a l v i c i s s i t u d eo f t h eh e a l t hc a l es e c u r i t ys y s t e mi nh u z h o ua n da n a l y z i n gt h em a i ni s s u e s o fc u r r e n ts y s t e m ，t h ea u t h o rp o i n t so u tt h ef e a s i b i l i t ya n dn e c e s s i t yo f r e f o r m i n gt h e h e a l t hc a r es e c u r i t ys y s t e mo fh u z h o uc i t y , a sw e l la ss o m ef a c t o r sa f f e c t i n gt h e r e f o m l f i n a l l y ，s o m ew a y sa n dp o l i c ys u g g e s t i o n sa r ep r o p o s e df o rr e f o r m i n gr u r a l h e a l t hc a r e s e c u r i t ys y s t e m i nh u z h o uc i t y t h es y s t e ms h o u l db e d e v e l o p e d s y s t e m a t i c a l l y v e r t i c a l l y ，t h r e et i e r so fs e c u r i t yn e t w o r k s h o u l db ed e v e l o p e di no r d e r t oc o v e rw h o l ea g r i c u l t u r e p o p u l a t i o na n d m e e tv a r i o u sd e m a n d sf r o md i v e r s e p o p u l a t i o n s h o r i z o n t a l l y , a ne f f e c t i v em a n a g e m e n ts y s t e ms h o u l db ee s t a b l i s h e dt o n n l yr e a l i z et h ef u n c t i o n i n g o f t h er u r a lh e a l t hc a r es e c u r i t ys y s t e m k e yw o r d s ：s o c i a ls e c u r i t y , h e a l t hc a r es e c u r i t y , h u z h o uc i t y , c o u n t e r m e a s u r e s 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文湖州市农村医疗保障制度的实践与思考 引言 健康是民生的要素，医疗保障是社会保障的重要内容。农村医疗保障制度与 城镇职工医疗保险，两者一起构成具有中国特色的医疗保障体系。从总体上看， 随着改革开放、经济发展和社会的全面进步，建立健全农民的医疗保障制度越来 越受到各级政府的高度重视。目前，政府职能部门和学术界正在加强对农村医疗 保障制度的调研、方案设计和试点。特别是经济社会的快速发展城乡统筹观念 的进一步确立，建立农民医疗保障制度的重要性已曰益凸显出来。中央明确提出 了“五个统筹”，并把统筹城乡发展列为“五个统筹”之首，说明中央对加强城 乡一体化发展的高度重视，各级政府都把“三农”工作作为各项工作的重中之重， 采取措施，努力实现城乡共同发展。在这样的背景下，中国的社会保障体系城乡 一体化进程必将快速推进。农民的医疗保障是农村社会保障的重要组成部分，也 是中国社会保障体系的重要内容，必须加快建立并不断完善。 浙江省湖州市从上世纪6 0 年代开始，就以村级合作医疗制度为起点，在农 村医疗保障方面作了一些探索。4 0 多年来，该市农村合作医疗制度以点带面， 逐步推开。9 0 年代中后期，该市率先统一实行了以县( 区) 为单位、以大病统 筹为主的医保管理模式，走在了浙江省乃至全国的前列。全市农村合作医疗参加 率连续五年保持在8 0 9 6 以上。湖州市农村医疗保障制度的实施，为农民提供了最 初级的医疗卫生保障，大大改善了农民的医疗条件，使农民的身体素质和健康水 平得到了很大的提高。近年来湖州市政府为加快推进城乡一体化，统筹城乡发展， 在农村实施包括健康工程在内的“五大工程”，建立农村医疗保障制度已摆上政 府工作的重要位置，也受到广大农民群众的拥护和欢迎。积极探索建立适合农村 经济社会发展的医疗保障制度是解决“- - 3 t ”问题，促进农村经济和社会发展， 构建和谐社会的必要条件。 浙江大学公共管理硕。( m p a ) 专业学位论文 湖卅i 市农村医疗保障制度的实践与思考 1 医疗保障制度的理论基础 1 1 医疗保障制度的涵义 医疗保障制度，是社会保障体系的重要组成部分，指国家和社会团体对劳动 者或公民因疾病或其他自然事件( 如生育、伤残等) 造成的收入损失和发生的医 疗费用给予经济补偿而实施的各种制度的统称。 1 2 福利经济学对医疗保障制度的影响 福利主义是社会保障理论的鼻祖和主流思想。他们关注公平、效率和社会福 利的实现。福利经济学以社会公平为出发点来论证社会福利最大化的实现问题， 认为社会保障的功能是为满足社会公平目标而提供的一种安全稳定机制，以弥补 市场分配的缺陷，因此，必须把社会保障作为公民的基本权利和义务由法律加以 保证和强制实施。福利经济学所主张的通过累进所得税原则和个人间收入支付制 度，形成了富有特色的“劫富济贫”思想，这一思想直到今天仍是许多国家的社 会保障制度的理论基础。福利主义强调社会福利的普遍性和人道主义、人权观念， 服务对象为全体社会成员。社会保障的普遍性表现在两方面：一是社会保障是一 项基本的人权，应做到“人人有份”；二是社会保障制度应具有“可及性”，方便 地为社会成员所获得。福利主义认为，社会保障的目标在于对于每个公民，由生 到死的一切生活及风险，诸如疾病、灾害、老年、生育、死亡以及鳏、寡、孤、 独、残疾人等都应给予安全保障。社会保障的福利性表现在：一是个人不缴纳或 低标准缴纳社会保障费，福利开支基本上由企业和政府负担；二是保障项目齐全， 一般包括“从摇篮到坟墓”的切福利保障，标准也比较高：三是保障的目的不 完全是预防贫困和消除贫困，而在于维持社会成员一定标准的生活质量，加强个 人安全感。福利主义的社会保障理论的基本价值取向公平性、普遍性和福利性， 本质上是统一的，统一于公平性这个基石，普：遍性和福利性是公平性的合理延伸。 时至今日，公平性仍是世界上多数国家社会保障理论制度的核心基础。“” 1 9 4 2 年，曾任英国劳工介绍所所长和伦敦经济学院院长的贝弗里奇教授发 表了社会保障及有关的服务报告，即著名的“贝弗里奇报告”，认为“社会 保障应旨在维持生存的最低限度的收入”，“社会保障就是对收入达到最低标准的 保障”，“国家所组织的社会保险、社会救济的目的在于保证以劳动为条件获得维 持生存的基本收入”，至于有些阶层要求保障超出最低生活标准的需要，那可以 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文湖州市农村医疗保障制度的实践与思考 通过参加私人举办的自愿保险计划去解决。贝弗里奇报告提出了社会保障的三个 核心原则：普遍性、政府统一管理、全面保障或公民需要。o ”贝弗里奇报告促 进了福利国家的建立。二战后，英国政府按照贝弗里奇的设计，实施了一整套社 会保障法规，其中国民卫生保健服务法全面贯彻了该报告的基本原则，实施了为 全体国民提供的、政府直接举办的、保障项目齐全的医疗保障制度，是比较典型 的福利经济学的政策体现。贝弗里奇报告不仅对英国的医疗保障体制建设产生了 巨大作用，也对其他国家产生了很大影响。1 9 4 8 年，英国宣告已建成了世晃上 第一个“福利国家”。之后，大多数发达国家陆续走上了福利国家的道路。 1 3 凯恩斯理论对医疗保障制度的影响 凯恩斯主义经济学以需求管理为基础建立了社会保障理论。凯恩斯认为，一 个国家的生产和就业状况主要取决于有效需求，资本主义不可避免的存在有效需 求不足，而要解决这问题，政府必须扩：k 开支来增加需求，而增加社会福利开 支是扩大政府支出的主要手段之一。虽然凯恩斯本人没有直接提出社会保障的思 想，但其理论体系和分析方法却开拓了个全新的视角：社会保障制度对市场经 济的均衡效应。按照凯恩斯的思想，经济萧条和大规模失业源于有效需求的不足， 有效需求不足又是消费过低造成的。由于穷人的消费倾向高于富人，应通过向富 人增加税收，然后转移支付给低收入者以后减少储蓄，增加消费支出，从而实现 宏观经济的均衡。凯恩斯主义对社会保障理论的最大贡献，就是把“均衡器”这 种价值观念输入社会保障。即社会保障是国家干预经济的一种重要手段，也是调 节经济运行的“均衡器”或“稳定器”。在经济繁荣时期，政府税收会增加，且 由于失业率低社会保障支出会减少，由此会抑制个人消费需求和投资需求的过度 增加；在经济萧条时期，政府税收将会减少，而失业率增加，保障支出将会增加， 既维护了失业者的基本生活，又会刺激消费需求与投资需求的增加，从而使经济 走出萧条的境地。这里，社会保障既充当了经济稳定功能，又发挥着经济调节功 能。”9 ” 凯恩斯理论从根本上保证了社会保障制度存在的合理性和必要性。西方国家 将建立社会保障制度看作是进行经济干预的一种手段。例如，美国在应对2 0 世 纪3 0 年代的经济危机时，在实施“新政”刺激经济发展的同时，将建立社会保 障体系作为国家干预经济的措施加以实施。这充分反映了凯恩斯理论对社会保障 浙江人学公共管理硕十( m p a ) 专业学位论文湖州市农村医疗保障制度的实践与思考 实践的影响和作用。1 9 3 3 年罗斯福当选美国总统以后，立即在社会保障而非福 利援助的基础上提出了他的新经济安全法案，社会保障的基本思路是通过职工在 职期间缴纳社会保障税，为自己日后退休的消费提供积累，从而永久性地解决老 年退休人员的经济安全问题。社会保障计划提供从残疾、死亡、老年和失业等一 系列类型的保障措施。由此，现代社会保障制度在美国诞生。此后，西方国 家不仅在建立社会保障体制时运用凯恩斯理论，在加强政府对包括社会保障在内 的公共事业的干预时，也将该理论作为实践的基础，由此可见，尽管凯恩斯理论 不是专门的社会保障理论，但是推动建立医疗保障制度起了重要的作用。 1 4 新自由主义的经济学理论对医疗保障制度的影响 二战后，西方发达国家普遍建立了福利国家体系，2 0 世纪7 0 年代后，“滞 胀”的出现宣告福利国家体系危机的到来。以弗里德曼为代表的新自由主义以坚 持自由市场经济、反对国家干预经济、减轻国家支出负担为理由，对国有企业、 社会福利制度发起进攻。他们认为。政府作用的加强是影响经济利益和个人自由 的祸根，过分的宏观管理和社会保障制度形成官僚主义，导致非效率性，惟一的 办法就是削减社会福利，接受短期高失业。新自由主义的代表如现代货币主义、 社会市场经济学派、公共选择学派等都认为社会保障破坏了市场机制的功能，严 重影响了自由竞争的市场秩序，因而反对“福利国家”，主张社会保障的市场化、 私人化和多元化。口 ( ” 当前的西方社会保障尽管仍以公平与效率为其理论核心，但更关注经济效 率。货币主义和供给学派针对凯恩斯主义经济理论的失灵和西方福利型社会保障 制度的危机，以经济效率原则为出发点，提出了削减社会保障政策支出的政策建 议，并在西方各国社会保障制度的改革实践中得到了广泛采纳和运用。医疗服务 中的效率主要体现在两个方面：一是医疗费用的有效控制：二是医疗服务的质量。 在过去的2 0 多年内，西方发达国家找到了有效管理医疗费用上涨的方法，医疗 服务组织和筹资办法是关键，其中依赖国家预算筹资或者在总额预算下的多样性 保险计划，以及医疗费用的分担制是最有效的。现在的问题不仅是如何控制费用， 而是如何同时能在确保病人和公众合理的满意度情况下提供成本效果良好的各 种医疗服务组合。 作为新自由主义理论影响社会保障制度建设的典型案例，在医疗保障方面当 4 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文湖州市农村医疗保障制度的实践与思考 推美国的医疗保障制度。美国的医疗保障基本上是按照新自由主义的原则，由市 场来运作的，而政府仅仅是承担了有限的责任，对老人和穷人进行医疗照顾和救 助。“旧”换言之，只有无法通过市场解决的政府才介入。新自由主义对医疗保障 体系建立的影响表现在越来越多的国家采用多层次的医疗保障制度，如行政手段 与市场手段并举；政府与非政府组织、营利与非营利组织密切合作；企业、社区 和政府共同分担等。 浙江大学公菇管理硕士( m p a ) 专业学位论文湖州市农村医疗保障制度的实践与思考 2 国内外医疗保障制度的基本模式及启示 2 1 国外医疗保障制度概况 2 0 世纪2 0 、3 0 年代以来，许多国家在发展经济的同时，深刻认识到健全医 疗保障制度，发展卫生事业，保证国民基本：卫生需求，不仅可以解决和缓和一些 尖锐的社会矛盾，而且作为一种不可缺少的健康投资，还有利于促进本国经济的 持续发展和国民素质的不断提高。为此，许：多国家根据本国政治、经济、文化和 民俗等因素，建立了各具特色的医疗保障制度。从医疗资金筹集、使用和偿付的 角度分析，全世界市场经济国家的医疗保障制度主要可划分为四大类：国家卫生 服务制、社会医疗保险制、市场医疗保险制和个人储蓄医疗保险制等。邸“” 2 1 1 国家卫生服务制 国家卫生服务制，也称为国家医疗保险制，其实质是政府直接举办医疗保险 事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款形式给予国立医疗机构： 医生及有关人员均接受国家统一规定的工资待遇：国民看病不需交费。国家卫生 服务制的卫生费用来源主要是政府筹资，政府筹资主要以总税收、通货膨胀和特 别税费等方式筹集，一般情况下，政府在财政预算支出中安排国民健康保障支出。 政府卫生投入通常主要用于由中央政府管理的计划免疫、妇幼健康等预防项目， 修建公立卫生服务机构，提供免费的基本卫生服务。在这种体制下，卫生服务机 构以国有为主，卫生人员是国家工作人员，全民普遍享有免费的综合卫生服务。 实践中存在三种组织方式：一是由中央政府统一政策并拥有、举办和管理各类服 务机构，如英国。 ”二是中央政府统一筹资，地方政府负责组织实施，如瑞士。 。”三是中央政府和地方政府共同筹资，病人具有较大的选择权，如加拿大。阳1 ”“”这是一种免费型医疗保险，曾盛行于西方福利国家。经过半个多世纪考验， 这个全民免费医疗保障制度出现许多问题，其中最主要的是国家财政负担过重； 卫生管理机构臃肿，办事效率低下；高福利引起高额税收，导致医学人才外流， 人口老龄化和移民压力增加。“叩。”实行这种模式的许多国家都在2 0 世纪9 0 年代 开始推出了若干改革方案。 2 1 2 社会医疗保险制 社会医疗保险制是国家立法强制推行的医疗服务制度，由雇主和雇员依法按 一定比例共同缴纳医疗保险金，建立社会保险基金，用于雇员及家属看病就医的 6 浙江大学公共管理顾七( m p a ) 专业学位论文湖州市农村医疗保障制度的实践与思考 一种医疗保险制度。政府通过社会医疗保险为参加者提供基本卫生服务，与国家 卫生服务制不同，社会医疗保险不是公民的权利，只有参加者彳能获得相应的医 疗服务；尽管参加者的医疗保险费是依法收取，但不是国家税收，医疗保险基金 独立预算，专户使用，社会公开；医疗保险的缴费和收益均有明确的法律基础， 医疗保险提供的服务需要进行成本效益筛选。实践中有两种形式：一是政府举办 医疗保险计划，政府不仅要组织进行医疗保险筹资，而且为此需要拥有、举办和 管理医院、诊所等机构直接提供医疗服务如西班牙，“这种筹资和提供服务 为一体的体制可节约社会卫生资源。二是政府规定医疗保险计划，即政府制定总 的医疗保险规划，并以法律的方式强制人们普遍参加，但参加者可以选择不同的 保险项目。一般情况下，公立和私立的非营利性组织举办各种医疗保险项目，以 供人们选择，如德国、目本、韩国。n 蛆”这种方式避免了政治压力和官僚弊端， 由于引入竞争机制，更富有效率。 2 1 3 市场医疗保险制 该体制是以美国为代表的。政府仅负担老人和穷人等特殊人群的医疗保障， 卫生服务机构以私立为主，大多数公民通过自愿参加商业性医疗保险获得卫生服 务。 市场医疗保险同社会医疗保险相对应，它按市场法则自由经营，医疗保险作 为一种特殊商品自愿买卖，雇员自愿保险。卖方是民闯团体或私人的非盈利性医 疗保险公司以及盈利性商业保险公司，买方是企业、民间团体、政府及个人。“叼 ”美国是实施市场医疗保险模式的典型代表。其医疗保障制度有如下内容：社 会医疗保险。它由美国政府创办，有工伤补偿保险和医疗照顾制度两类。在美国 大约8 0 的职工在一定程度上享有工伤保险，主要是补偿因伤残而损失的一部分 工资及医疗服务所需的部分或全部费用。医疗照顾是以老年人( 6 5 岁以上) 、残 疾入、慢性肾炎患者为主要对象而设立的。医疗资助制度。是由联邦政府和州 政府共同资助，州政府组织实施。如“医疗困难补助制度”，“工人补偿制度”以 及以一些少数民族为对象的“少数民族免费医疗制度”等。其服务对象主要是一 些低收入者( 或收入在贫困线以下者) 。美国虽然实旖了几项公共保障制度，但 这些公共保险制度仅容纳少部分人。私人医疗保险。是美国最主要的医疗保险， 种类繁杂，可分为盈利性和非盈利性。h m ( 1 及p p 0 。h m o ( 健康维持组织) 是集 保险与服务提供于一体的组织，它注意预防保健、健康教育及早期发现、早期诊 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文湖州市农村医疗保障制度的实践与恩考 断、早期治疗疾病。h m 0 是以自有的医院和医生，直接向病人提供医疗服务，将 保险筹资者同医疗服务提供者合二为一。p p 0 ( 优选提供者组织) 是采取与患者 和卫生服务提供者闻签订合同的方式。美国绝大多数人参加各种私人或社会团体 举办的私营性保险组织。“叫” 2 1 4 个人储蓄医疗保障制度 以新加坡为代表，新加坡是一个经济比较发达的小国家，人口约3 0 0 万，新 加坡医疗保险制度是以个人责任为基础，政府负担部分费用并严格控制医疗费用 增长，以保证政府和个人能够负担的基本医疗服务体制。政府对全体国民的医疗 服务给予较多的补贴。病人在国立诊所接受医疗服务，享受政府补贴；如果在私 立医疗机构接受服务，则不能享受政府补贴。“” 在政府补贴基础上，全国还推行了三个层次的医疗保障制度。一是医疗保健 储蓄计划。这是一项全国性的储蓄计划，其目标在于为未来的医疗费用储蓄。全 国每一个有工作的人包括个体业主都必须按法律规定参加医疗储蓄。医疗储蓄可 用作支付本人和家庭成员的住院医疗费用和部分昂贵的门诊检查和治疗费用。医 疗储蓄金归个人所有，医疗储蓄账户的所有者去世后，可以现金的方式兑现给家 属，且不纳遗产税。医疗保健储蓄对只发生一般医疗费用的人们来说是足够的。 二是“健保双全”计划。这是一项基本大病保险计划，是为了帮助那些重病或长 期患慢性疾病的人支付高额医疗费用，补充上述保健储蓄计划。社会统筹的大病 保险计划，作为医疗储蓄计划的补充，不带强制性，个人自愿参加。参加者只需 缴纳很少的保费，这一计划由于以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又 发挥社会共济、风险分担的作用，保健储蓄和重病保险相互配合，两全其美，故 称“双全”计划。三是医疗救助计划。这是1 9 9 3 年由政府设立的捐赠基金，专 门为那些无力支付医疗费用的穷人提供的一个安全网，以确保每个公民都能得到 基本医疗服务。n 明”“ 2 2 海外农村医疗保障的基本情况n 7 目前，大多数国家和地区的医疗保险制度并无城乡差别，农民和城市居民都 参加同一个保险组织。但回顾一些国家和地区医疗保障制度的发展历史，全民医 疗保险是在2 0 世纪中叶企业工人医疗保险制度的基础上发展起来的。由于农村 居民的居住特点是比较分散，农村的医疗服务和医疗社会保险必然受地理因素的 浙江大学公共管理碗士( m p a ) 专业学位论文湖州市农村医疗保障制度的实践与思考 影响。如果平等地给每个居民提供卫生服务资源，农村需要更多的开支，这主要 是因为规模效应的缺乏、额外交通费用的支出、非生产时问的浪费。各个发达国 家都存在不同程度的城市偏向，在英国、法国，农村的卫生保健都不是国民卫生 保健体系的敏感部分。正是由于这一居住特点，卫生资源的不均匀在世界上大多 数国家都是存在的，发达国家和发展中国家都是如此。但在我国，这种情况则更 为明显。与台湾比较，大陆的农村社会保险就相当滞后，更不要说与日本或者其 他发达国家比较了。在农村医疗保障上，海外其他国家和地区具有以下特征： 2 2 1 农民往往是全体公民中健康保险制度的最后参加者 或者说，最后的被覆盖者，迟于产业工人、公务员、农业工人等。工业化初 期注重的是保护资本，其次是保护工业劳动力，进行到一定阶段，才会产生针对 农民的健康保险制度。日本的城乡时差3 0 年，台湾的时差4 4 年，日本、德国、 美国、加拿大、丹麦五国的平均时差6 0 年。 2 2 2 农民医保的时间与经济发展水平和农会组织的势力有相关 性 对一个国家和地区而言，只有经济发展水平到达一定程度时，农村居民的医 疗保障体系建设才会摆到政府和社会的议事日程上来，才会日益受到重视。同时， 农会组织对农民生产、生活服务的有效性、凝聚力也是决定农民参加医疗保险时 间的一个重要因素。如台湾、日本的农会在产生农村医疗保险中发挥了相当重要 的作用。在一个没有农会的国家，农民的健康保险和其他权益一样会无限期地延 长。m 3 ” 2 2 3 农民医疗保险经营需要政府和社会的支持 受城市化影响，农村大量青壮年劳力转移，剩余农村居民的年龄偏大，就诊 率高，医疗费用开支大，例如台湾1 9 9 0 年农村医疗保险的平均年龄为5 4 岁， 6 0 岁以上的人口占4 1 4 ；而因为经济状况的影响，实际缴费率6 8 ，低于实 际费率的1 0 2 。“的。从而使农民医疗保险经营发生亏损，需要政府的大量补贴 和监管，有些地方则往往具有老年医疗救助的性质。这也就是说，农民医疗保险 在总量上很难自我平衡，需要政府和社会的支持才行。也因为缺乏赢利空间，最 初的组织者往往只有迫于政治压力的地方政府。 2 3 各国医疗保障制度的改革趋势 浙江大学公共管理硕上( m p a ) 专业学位论文湖州市农村医疗保障制度的实践与思考 尽管各国医疗保障制度体系都有所不同，但随着社会经济发展以及世界经济 一体化的趋势，各国医疗保障制度体系都面临了一些共同问题，如随着社会经济 发展，各国政府的卫生健康目标发生了变化，健康概念有了新内容和新要求；人 口老龄化加剧了医疗费用支出不断增长和社会医疗资源有限供给之间的矛盾；医 疗科技进步和人们健康需求的扩展带来了医疗保障需求的多元化和医疗成本增 加。认识这些问题并寻求解决的办法是各国医疗保障制度改革的共同任务。 2 3 1 医疗保障范围不断拓宽 随着经济的发展，国民收入的增加。人们对卫生保健提出了更高的要求。人 们已经不满足于不生病、身体好，还要求合理的营养、良好的劳动生活条件和生 活方式、平衡的心理状态和健康的心态、良好的社会活动能力、提高生活质量、 延长寿命。医疗模式从生物医学模式逐步转变为生物一社会一心理医学模式。医学 的主导从以疾病为主转变为以健康为主导，从单个患者为中心转变为以各种人群 或者全社会为中心，医学的重点从诊断治疗转变为预防保健。医学的任务将以防 病治病为主逐步转向以维护和增强健康、提高人的生命质量为主。现代健康观和 医学模式的变化，对传统的医疗服务产生了巨大的影响，医疗服务从治疗服务扩 大到预防服务，预防保健的思想贯穿在生命的全过程中。 建立医疗保障制度的初期，各国首先把疾病津贴作为医疗保障首选内容，继 而把治疗费用纳入保障范围。随着健康观念的转变，人们逐渐认识到将预防保健 纳入医疗保障范围中，有利于降低疾病的发生率或在疾病早期发现疾病，从而达 到既有利于控制医疗费用，又有利于从根本上提高健康水平的目的。美国在其制 定的( ( 2 0 0 0 年人群健康规划中，把临床预防作为其三项总目标之一。德国法 定医疗保险提供的预防服务包括健康咨询、预防接种、每年为2 0 岁以上的妇女 和4 5 岁以上的男子普查癌症、每两年为3 5 岁以上的成年人检查一次心血管疾病、 糖尿病及肾脏病等。口们。” 2 3 2 医疗保障内容不断深化 全球人类寿命的延长是社会发展及公共卫生的一项重大成就，然而它也带来 医疗费用的高速增长和社会可筹集医疗资源有限的矛盾。据世界银行1 9 9 3 年世 界发展报告指出：在对工业化国家和发展中国家的一份大规模抽样调查发现，老 年人口比重可以解释医疗卫生费用和公共年金支出变化的9 2 。阻”也就是说， 0 浙江大学公托管理硕士( m p a ) 专业学位论文湖州市农村医疗保障制度的实践与思考 医疗费和养老金增长的主要原因是人口老龄化带来的。针对这一情况，各国在扩 大医疗保险筹资、加强社区卫生等方面进行了积极的探索。 各国采取扩大医疗保险基金收入的办法主要是扩大缴费的收入基数和提高 医疗保险缴费率，扩大资金来源。如法国1 9 9 1 年开征的“社会共同救济税”，将 许多替代性收入，如养老金、失业保险津贴和遗产性收入( 股票所得、房屋租赁 收入、银行利息) 等都纳入缴费( 税) 基数。而且为一税种的税率呈上升趋势： 1 9 9 1 年、1 9 9 3 年、1 9 9 6 年分别是1 1 、2 4 0 4 、3 4 0 4 ，1 9 8 7 年为7 5 。“社会共 同救济税”全部用于医疗保险，同肘取消过去的医疗保险缴费办法。此外法国政 府还强制药商将收入的4 交给政府，成为医疗保险收入的第二来源。瞳砧。“ 社区卫生服务着眼于人的基本保健，是充分利用社区资源对社区人群进行基 本医疗、健康教育、健康促进、预防保健、康复和必要的社会服务的基层保健系 统。在卫生服务利用方面，就诊人次的9 0 是在社区卫生服务，医院服务占1 0 。 ”在人口老龄化的社会，政府或医疗保险机构可以通过社区卫生服务机构对 老年高危人群迸行于预和监测，推广经济、快速、方便的检测手段，使慢性非传 染性疾病得以早发现、早诊断、早治疗，达到节约医疗费用的目的。社区卫生机 构还可以根据老年人不同的卫生保健需求，建立健康档案，发展家庭病床，提供 家庭出诊、家庭护理、日问观察、临终关怀等服务。世界各国医疗保险机构越来 越重视杜区卫生服务机构的作用。 2 3 3 控制医疗费用的不合理增长 高新技术的使用、人口老龄化等造成的医疗费用上涨给许多国家带来了沉重 的经济负担。进入2 0 世纪8 0 年代以来，随着发达国家经济陷入长期滞胀、财政 赤字居高不下，以福利制的统包全付为特征的医疗保障制度逐渐步入连年超支、 难以为继的困境，各国纷纷进行医疗保障制度改革，以协调保障水平与经济发展 之间的关系，控制医疗费用不合理增长。 为增加患者的费用意识，控制医疗费用，许多国家实行了费用分担制，常用 的办法主要有起付线、共付线、封顶线以及它们的不同组合。瞳盯”“在药品使用 方面，从1 9 8 2 年至1 9 9 0 年，英国把每种药品的自付标准从1 3 英镑逐步提高到 3 0 5 英镑。德国在1 9 8 9 年出台的医疗改革法规定，对1 3 的医疗保险药品 实行定额支付，差额由患者负担。”“”许多国家还对医疗服务的定价方式进行 了改革，实行政府定价或由保险机构与医疗机构协商定价，用统一的价格引导医 浙江大学公共管理硕上( m p a ) 专业学位论文 湖州i 市农村医疗保障制度的实践与思考 疗行为的规范化。德国1 9 8 9 年出台的医疗改革法规定，建立药品价格参考 体系，制定药品参考价格的实施细则和药品价格目录。到j 9 9 7 年，大约有3 3 9 种药物和2 7 种药物化合物( 占市场的6 0 ) 确定了参考价格。该法还明确规定， 所有的疾病基金会都必须按照规定的价格支付药品费用，制药行业从法定医疗保 险获得价格补偿。0 5 “4 2 。4 我国的农村医疗保障制度 我国的医疗保障制度体系呈现板块性特点，主要由城镇医疗保障制度和农村 医疗保障制度组成。城镇医疗保障原来包括公费医疗和劳保医疗制度，农村主要 是合作医疗制度。这两种制度在内容、形式和管理体制上遇然不同。城镇公费医 疗造成了医疗费用膨胀，医疗服务质量低下和医疗资源的大量浪费等问题，同时 也造成了国家和企业的沉重负担，随着国有：企业改革的深入，原有的医疗保障制 度越来越不能适应新的经济形式，因此，从8 0 年代开始，我国对城镇医疗保险 制度进行了一系列改革，取得了很大成绩，城镇医疗保险制度逐步向健康保险制 度转化，资金的筹集和管理更加科学。啪“2 。? 农村合作医疗制度是我国农村医疗保障的主要内容，是一种互助互济式的医 疗保障制度，主要由农民个人承担、集体经济扶持来维持，保障水平低，覆盖面 窄。采用“合作制”办法解决医疗保健问题最早可追溯到抗日战争时期。在毛泽 东的倡导下，当时延安各种形式的合作社( 包括生产合作，消费、运输合作等) 应运而生，医药合作社( 卫生合作社) 也正是在各种背景下诞生的。建国初，为 解决广大农村缺医少药的问题，东北各省也曾积极提倡采用合作制和群众集资的 办法举办基层卫生组织，成为我国农村合作医疗的雏形。1 9 6 8 年，毛泽东批发 了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，在全国掀起了大办合作医疗的热 潮。1 9 7 8 年，合作医疗被列入了五届人大通过的中华人民共和国宪法；1 9 7 9 年，卫生部、农业部、财政部等部委下发了农村合作医疗章程 ， 对合作医疗制度进行了规范；1 9 8 0 年全国农村约9 0 的彳于政村实行了合作医疗制 度。，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级( 县、乡、村) 卫生服务网 络。这个网络，除了5 1 万正规医生外，拥有1 4 6 万不脱产的生产大队赤脚医生、 2 3 6 万生产队卫生员、还有6 3 万多农村接生员。“合作医疗”制度、合作社的“保 健站”和“赤脚医生”队伍，成为解决中国广大农村缺医少药的三件法宝。合作 1 2 浙江人学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文湖州市农村医疗保障制度的实践与思考 医疗制度对开展农村爱国卫生运动、计划生育、儿童免疫、控制传染病和地方病 等公共卫生计划，发挥了积极作用。从2 0 世纪5 0 年代到8 0 年代，农 1 - j l 童的 死亡率大幅度下降，城乡居民的平均寿命迅速提高。当时，世界卫生组织一份考 察报告称合作医疗制度为“发展中国家解决卫生经费的惟一典范”。”“。 2 0 世纪8 0 年代初，农村实行家庭联产承包责任制后，以农村合作社为依托 的合作医疗制度出现了滑坡的局面。到9 0 年代，继续实行合作医疗的行政村仅 占全国的4 8 ，享誉国内外的中国农村合作医疗制度面临解体的危险。9 0 年代 以来，农村缺医少药的问题越来越突出，因而国家有关部f 7 j l ：l 强了合作医疗的重 建工作。1 9 9 4 年在全国7 个省1 4 个县( 市) 开展了“中国农村合作医疗制度改 革”试点工作。1 9 9 7 年，中共中央、国务院在关于卫生改革与发展的决定中， 提出了“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”，全国合作医疗的覆盖率有所上 升，1 9 9 7 年达到1 7 ( 以行政村为单位) 。陋订”2 0 0 2 年底，中央、国务院召开全 国农村卫生工作会议，做出了加强农村卫生工作的决定，部署了建立和完善新型 农村合作医疗制度的工作。我国的农村合作医疗制度发展进入了个新阶段。 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、 集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。其目标是满足 广大农村人口的基本医疗需求，其性质是一种互助共济的社会医疗保险。合作医 疗的最终目标是形成统一规范的社会医疗保险制度。随着农村社会化程度的提 高，二元经济模式的解体，农村的医疗保险将会与城镇医疗保险融为一体，逐步 建立全国统一的医疗保险制度。但现在的合作医疗制度无论是从管理制度、经费 来源还是参加者的自愿程度上都无法与城镇医疗保险相比，离最终目标还有很远 的路程。 2 5 国内外医疗保障制度的启示 从不同国家医疗保障制度体系构成我们可以看出，不同国家医疗保障制度的 结构和制度是不一样的，反映了各国受自身社会、政治、经济等因素的影响所进 行的制度安排不同。 2 5 1 不同收入人群有不同的医疗保障制度 多数国家在建立医疗保障制度体系时，都要考虑到不同收入人群对医疗保健 浙江大学公共管理硕上( m p a ) 专业学位论文湖州市农村医疗保障制度的实践与思考 需求的差异，并根据这种差异设置不同的制度。一般来讲，会按照高收入人群、 一般收入人群、低收入人群设置不同的制度，以满足不同收入人群的医疗需求。 对高收入人群的医疗保障制度，多数国家都给予比较自由的选择，因为他们比其 他人群有较强的抗风险能力和较高的医疗保健需求。对一般收入人群的医疗保障 制度往往是一个国家和地区医疗保障体系中的基本或主体的制度，其发展规模的 大小主要取决于这个国家的经济发展水平或大多数国民的经济承受能力。对低收 入人群的医疗保障制度安排，各国的差异较大，不仅保障的形式不同，保障的水 平差异也很大。一般是由政府出资建立单独的医疗救助制度，比较典型的有美国 对低收入人群的医疗救助制度和老人的医疗照顾制度；阻明”“二是通过政府立法 免除低收入人群的缴费或纳税义务，统一纳入一般收入人群的医疗保障制度，比 如英国、瑞典等实行国家卫生服务制的国家，对低收入和无收入的人群，都纳入 保障的范围，而不论他们是否有纳税的义务；三是通过政府代缴费用参加一般收 入人群的医疗保障制度，这种方式存在于实行社会保险制度的国家和地区，政府 财政作为低收入人群和无收入人群的代表，向医疗保险基金组织缴纳费用；四是 采取医疗服务机构的减免医疗服务费用制度和政府对发生的医疗费用给予补贴 的制度，这种方式往往是在一些发展中国家实施。我国的城镇医疗保险制度主要 针对有工作单位、稳定收入来源的城镇职工，而农村合作医疗制度主要是针对无 固定收入、个人承受能力较弱的农村居民。 2 5 2 政府在医疗保障制度中负有重要责任 建立和实行医疗保障制度，促进国民健康素质的提高是绝大多数国家的经济 社会发展目标之一，政府在建立和实施医疗保障制度中的作用十分明显。从各国 医疗保障体系的建立中可以看出，大致可以分为：一是政府直接举办。如英国的 国家卫生服务制、美国的对低收入人群的医疗救助制度和老人的医疗照顾制度。 政府直接举办的最大特点是带有明显的福利色彩，实现方式主要是通过建立公立 医院，向有关人群直接提供免费或基本免费的医疗服务。在这种体制下，政府既 是医疗保障之保险人，又是医疗服务之提供者，承担了包括制订政策法规、提供 财政资金和具体经办管理服务等一揽子责任。二是政府扶持、社会举办。如德国、 法国的法定医疗保险。在这种体制下，政府的责任是在国家法律下，规划、规范 和监督医疗保障事业的健康发展，主要是制订社会医疗保险的规章制度，保障参 保人和医疗保险机构以及医疗服务机构的合法权益，一般不提供保险资金或给予 浙江大学公共管理硕士( m p a ) 专业学位论文湖州市农村医疗保障制度的实践与思考 少量补贴。具体保险业务由非政府部门或医疗保险基金管理机构负责经办。三是 政府鼓励、市场运作。如美国的私人医疗保险制度。在这种制度下，政府的责任 主要是制订法律法规和市场规则，监管保险市场，保护保险人和被保险人的合法 权益，政府不承担保险契约范围内的任何经济责任。医疗保险公司按照市场规则 经营管理，并和投保人共袒风险。四是政府引导，个人自保。最典型的是个人储 蓄医疗保障制度。在这种制度下，政府要求国民要为自己的健康负责，并实施强 制性的雇主、雇员缴费的健康储蓄制度。 中国的合作医疗制度是在各级政府支持下，农民群众依靠集体力量，在自愿 和互济互助的原则下建立起来的一种医疗互助制度。首先，从我国农村合作医疗 的发展情况看，政府支持是其发展壮大的前提条件。从国家的基本目标看，国家 为了实现医疗保障的目标，应该承担起对农村人口的健康保险责任，而有限资源 的约束，只能实行国家、集体和个人互相结合的合作医疗制度，从而实现农村范 围内的初级医疗保障体系。从现实情况看，政府制定的有关合作医疗的各项政策 与文件，既是政府职责的具体体现，也是推动农村合作医疗发展的重要因素。第 二，从农村合作医疗制度的运作特点看，也具有突出的政府资助特点。政府的职 责有：利用其资金积累优势建立以县级医院为龙头的包括三级医疗卫生服务网络 的基层卫生网络，并拥有所有的医疗机构；医疗基金一般由村、乡镇政府、县政 府及相关机构管理；政府控制药品渠道和药品价格；对地方病预防的资助：培养 农村医生。 2 5 3 医疗保障制度必备的功能 医疗保障和养老等其他保障是相同的，医疗保障是通过现金给付，使国民不 至于因医疗费支出而穷困。医疗保障不仅仅是医疗费的保障，而是健康