（参考课件）锁肛痔 教学.ppt

,锁肛痔,1,1、定义锁肛痔是指发生在肛管直肠的恶性肿瘤,病至后期，因肛门狭窄犹如锁住肛门一样，故称锁肛痔。相当于现代医学的直肠癌和肛管癌。,一概述,2,2、特点：是我国常见的十种恶性肿瘤之一，在消化道恶性肿瘤中，仅次于胃癌，居第二位。其发病年龄多在40以上，偶见于青年人。男性多于女性，3：2或2：1。肛管癌多为鳞状细胞癌，直肠癌多为腺癌。临床表现以大便习惯改变，大便变形，便血，腹痛等为特点。,一概述,3,1、祖国医学,癌,忧思抑郁,饮食不洁,损伤脾胃,热毒蕴结，流注大肠,湿热蕴结，日久化毒,下注肠道，气滞血瘀,湿毒瘀滞凝结而成,湿热下注，火毒内蕴，结而为肿为标；正气不足，脾肾两亏为本,二病因病机,4,慢性炎症一般认为肠粘膜反复的溃疡、修复及慢性炎症使黏膜出现腺瘤状增生，在腺瘤的基础上发生癌变。如血吸虫性直肠炎、溃疡性直肠炎、慢性菌痢、阿米巴痢疾等。,二病因病机,2、现代医学,5,息肉恶变：,二病因病机,2、现代医学,6,饮食因素因为高脂肪高蛋白食物能使粪便中的3甲基胆蒽物质增多，可引起胆酸分泌增加，被肠道内厌氧菌分解为不饱和的多环羟，此两种物质均为致癌物质。同时纤维素量减少而易发生便秘，使致癌物质与肠粘膜接触时间增加，而导致癌变机会增多。,二病因病机,2、现代医学,7,二病因病机,亚硝氨的摄入：食物中亚硝氨盐在胃酸的环境中可形成亚硝氨类化合物，而其在肠道细菌的作用下可转化为肼类物质，可诱发肠癌。食物中微量元素及维生素的缺乏：硒、鉬和维生素D有预防直肠癌的作用。,8,遗传因素直肠癌患者家庭成员中发病率比一般人群高4-10倍。正常细胞的基因发生改变，使病人体内由遗传得到一种易感性，再加上某种诱发因素，使组织细胞生长迅速，然后诱发癌变。基因改变的传递，可表现于肿瘤的家族性。,二病因病机,2、现代医学,9,免疫功能失常人体免疫功能异常，如细胞免疫机能的抑制，在患者中普遍存在，随着细胞免疫反映性的降低，癌的发病率就增多，如慢性直肠炎的病人直肠癌的发病是正常人的30倍。,二病因病机,2、现代医学,10,病毒感染现已证实，在一些良性或恶性肿瘤中，可以看到肿瘤小体，但是哪类病毒是致癌物质，尚在研究中。能诱发肿瘤的病毒种类很多，但只能在一定条件下才能致病。,二病因病机,2、现代医学,11,菜花型：癌体较大，常在肠腔内生长，小的呈乳头状，大的呈结节状，肿瘤与周围组织界限清楚，浸润较为表浅，局限，此型分化程度较高，转移较晚，预后良好。,三分型及分期,1、根据病理改变分型：,12,溃疡型：约占一半以上，向肠壁深层生长，深达或超过肌层，并向肠壁深层浸润，中央形成溃疡，边界多不清楚，易出血，坏死或继发感染，分化程度低，转移较早。,三分型及分期,1、根据病理改变分型：,13,浸润型：肿瘤向肠腔各层弥漫浸润，可累及肛管四周，由于瘤内纤维组织异常增生，常引起肠管环状狭窄。此型浸润面广泛，转移早，预后较差。,1、根据病理改变分型：,三分型及分期,14,腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌。粘液腺癌：约占1020，恶性程度较高。未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。,三分型及分期,2、根据组织学分型：,15,三分型及分期,4、,A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移。C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除。,根据临床分期：,16,四转移途径,1、直接蔓延：穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺、输尿管等。2、淋巴转移：向上转移至沿直肠上静脉走行的淋巴结。3、血行播散：在临床确诊时，约1015患者已经门静脉转移至肝脏，也可由髂静脉转移至肺、骨和脑组织等。4、脱落种植：发生的机会较少。上段直肠癌可有种植转移发生。盆腔、腹腔、切口等。,17,五诊断,直肠刺激症状：（排便习惯改变）腹泻，里急后重及排便不尽感，排便大于10次/日，亦有腹泻与便秘交替出现。癌肿破溃感染症状：（便血）常见大便黄有脓血及黏液，一般出血量少，血色鲜红或稍暗，附于大便表面，常为间歇性，少数可有大量出血。,1、临床表现：,18,五诊断,1、临床表现：,肠腔狭窄梗阻症状：（大便变形）出现便秘，腹胀，腹痛等症状，随着病情的发展，可出现排便困难，大便变细变形。转移征象：一般无疼痛，若浸润肛管和括约肌则疼痛明显。慢性消耗症状：晚期长期慢性消耗，可出现贫血，消瘦，水肿等恶病质征象。,19,五诊断,2、辅助检查：,局部视诊：（肛管癌）早期肿块较小，可活动。进一步发展，可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移。直肠指诊：约80直肠癌位于手指可触及的部位，具有极其重要的意义。PE：手指可触及肠壁上硬结性肿块或溃疡，推之不移，肠腔上常有狭窄，指套上染有血、脓和粘液。,20,五诊断,2、辅助检查：,直肠镜检查：可直接观察到癌肿的形态，大小，部位，同时可以钳取活体组织作为病理检查。结肠镜检查（乙状结肠镜或纤维结肠镜）为诊断直肠癌的重要步骤。组织病理切片检查：直肠癌的最后确诊有赖于病理检查证实。直肠癌脱落细胞学检查,21,五诊断,2、辅助检查：X线钡剂检查：可发现肠腔狭窄或钡影残缺等，还可排除大肠多发性原发癌和息肉病变。其它检查：大便潜血、CT检查、腔内B超检查、癌胚抗原、生化、肝功、凝血、血型等，为手术做准备。临床上所说的“3P”检查是：直肠指检（Palpation）直肠镜检(Proctoscopy)、咬取活检(Punchbiopsy),22,六鉴别诊断,1、直肠炎性疾病：如细菌性痢疾，阿米巴痢疾，放射性直肠炎等。2、肛门疾病：如痔疮，肛瘘，肛裂，肛窦炎、息肉和肛乳头肥大等。活组织病理检查是最可靠的鉴别方法。,23,七治疗,治疗原则：目前仍以根治切除为主，辅以放疗、化疗及中医药治疗，以提高5年生存率。,24,辨证施治,1、内治,湿热蕴结：肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹粘液，或下痢赤白，里急后重。舌红，苔黄腻，脉滑数清热利湿槐角地榆丸,25,辨证施治,1、内治,气滞血瘀：（多见于肛管癌）肛周肿物隆起，触之坚硬如石，疼痛拒按，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难。舌紫黯，脉涩祛瘀攻积，清热解毒桃红四物汤合失笑散,26,辨证施治,1、内治,气阴两虚：面色无华，消瘦乏力，便溏，或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗。舌红或绛，苔少，脉细弱或细数益气养阴，清热解毒四君子场合增液汤,27,辨证施治,2、外治,肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。直肠癌晚期不能手术者，可肛内塞入痔疮栓，或挤入5-Fu软膏等。5-Fu或败酱草30g，白花蛇舌草30g，水煎，5080ml，保留灌肠，每天2次。,28,八其它治疗,1、手术治疗,（1）直肠癌根治术。（2）乙状结肠造瘘术：当晚期肛管直肠癌已广泛转移，不能行根治性手术时，可行乙状结肠造瘘术，以解除梗阻，减轻患者痛苦。,一经诊断，尽早手术治疗。,29,八其它治疗,1、手术治疗,Miles术：腹会阴联合直肠癌根治术Dixon术：经腹直肠切除吻合术TME术：全直肠系膜切除术姑息性手术：如单纯造瘘术、Hcutmall术,一经诊断，尽早手术治疗。,30,Miles术,TME术,八其它治疗,31,八其它治疗,2、放疗与化疗,化疗：主要用于手术切除后预防复发和治疗未切净的残余癌。5-Fu+CF(甲酰四氢叶酸钙)已被推崇为术后辅助化疗的“金方案”。其中5-氟尿嘧啶（5-FU），是目前治疗结直肠癌最有效的药物。,放疗化疗只作为辅助性治疗。,32,放疗：利用放射线的电离作用或化学作用，使癌肿充血，癌体内血管阻塞，癌细胞停止生长和死亡，以提高治疗效果。临床肿瘤治疗专家提出了手术加放疗的方案。包括：术前、术中、