（公共管理专业论文）深圳市社区卫生服务现状及发展策略研究.pdf

论文独创性声明 本论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。论文 中除了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或 撰写过的研究成果。其他同志对本研究韵启发j b i 所做的贡蕊均已在论文中作 一 了明确的声明并表示了谢意。 作者签名：蝴 日期：丝晕q 论文使用授权声明 本人完全了解复旦大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留送交论文 的复印件，允许论文被查阅和借阅t 学棱可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、 缩印或其它簦制手段保存论文。保密的论文在解密后遵守此规定 作者签名： 导艋名：物叠隰蚓 中文摘要 2 0 0 5 年始，中国的医疗卫生体制成为众矢之的，医疗机构重叠、条块分割、 资源紧缺与浪费并存、药品生产流通秩序混乱等深层次问题和矛盾显现出来，同 时公立医疗机构趋利现象也日益突出，医药费用快速增长，相当一部分人群缺乏 医疗保障，难以得到基本卫生服务，“看病难、看病贵”成为现行医疗卫生体制 弊端的集中体现。与此同时，卫生事业发展中还存在一个突出问题，就是卫生资 源配置不合理，优质资源过度向大医院集中，基层卫生资源则严重不足，社区卫 生服务发展严重滞后、基础不牢，没有形成分级医疗、双向转诊的机制和。大病” 进医院、“小病”在社区的格局。这是造成看病难、看病贵问题的重要原因之一， 也是我国城市卫生改革与发展存在的最大问题。针对这种情况，国家2 0 0 6 年初 明确提出从发展社区卫生服务这个基础环节来推进医疗卫生体制改革，一方面， 发展社区卫生服务可以优化卫生资源配置，成为有效缓解群众看病难、看病贵问 题的切入点；另一方面，发展社区卫生服务也可以带动和促进城镇职工基本医疗 保险制度、药品生产流通体制和医疗救助制度等方面的改革与发展，成为卫生综 合改革的交汇点。把发展社区卫生服务作为推进城市卫生综合改革和缓解群众看 病难、看病贵的基础性工作，这是城市医疗卫生体制改革思路的一个重大转变。 深圳市是国家最早开展社区卫生服务试点的城市之一，通过十年的发展，深 圳的社区卫生服务工作打下了很好的基础、积累了许多有益的经验，现在这些经 验正在为各地所效仿并成为国家制定卫生政策的实践依据，但同时也有很多不完 善、不成熟的地方需要不断探索规范，急需解决的难题虽多，但处处充满着机遇、 挑战和可以创新的突破口。全面剖析深圳社区卫生服务现状，在一个发展相对成 熟的平台上对我国社区卫生服务进行分析，能够为建立符合我国国情的社区卫生 服务体系提供有力依据。 本文从公共管理的角度，运用公共产品和资源配置的基本理论，采用文献研 究、资料分析、实证研究等方法，对深圳市社区卫生服务的发展现状与管理模式 进行分析研究，借鉴国内外社区卫生服务的成功经验，对构建科学的社区卫生服 务体系提出政策建议，以期建立以社区卫生服务为基础的新型城市二级卫生服务 体系和医疗保障制度，实施社区首诊制和分级医疗，从而实现卫生服务的公平性 和可及性。 关键词：社区卫生服务公共服务公共产品社区卫生体系 中图分类号：r - 1 9 a b s t r a c t f r o m2 0 0 5 c 1 1 i n a sm e d i c a la n dh e a l t hc a 坞s y s t e mh a sb e c o m ea t a r g e to f p u b l i c c r i t i c i s m m e d i c a li n s t i t u t i o n sa r eo v e r l a p p i n ga n df r a g m e n t a r y h e a l t hr e s o u r c e sm s c a r c ea n dw a s t e d t h ep r o d u c t i o na n dc i r c u l a t i o no f m e d i c i n e sa r ei nd i s o r d e r t h e s e d e e p - r o o t e dp r o b l e m sa n dc o n t r a d i c t i o n se m e r g eg r a d u a l l y m e a n w h i l et h ep u b l i c m e d i c a li n s t i t u t i o n st e n dt o w a r d se c o n o m i cb e n e f i t s ，a n dt h ep h e n o m e n o nh a sb e e n i n c r e a s i n g l yc o n s p i c u o u s m e d i c a le x p e n s e sa p p e a r e dt ob eg r o w i n gr a p i d l y c o n s i d e r a b l ep a r to ft h ep o p u l a t i o ni sl a c ko fm e d i c a li n s u r a n c ea n db a s i ch e a l t h s e r v i c e ”d i 蚯c u l t 枷e x p e n s i v et os e et h ed o c t o r b e c o m et h ec e n t e r p i e c eo ft h e e x i s t i n gm e d i c a l & h e a l t hc a r es y s t e m sd r a w b a c k d u r i n gt h ed e v e l o p m e n to ft h e p u b l i ch e a l t hu n d e r t a k i n g , t h e r e 踟s t i l ls o m ep r o m i n e n ti s s u e sw h i c hi n c l u d et h e u n r e a s o n a b l ea l l o c a t i o no fh e a l t hr e s o u m c s q u a l i t y 玎葛o i l r c e st o oc o n c e n t r a t e dt o l a r g eh o s p i t a l s ，l a c ko f p r i m a r yh e a l t hr e s o u l c 嚣，s l u g g i s hd e v e l o p m e n to fc o m m u n i t y h e a l t hs e r v i c e t h es t r u c t u r eo f ”s e v e r ei l l n e s st ot h eh e s p i t a l & s l i g h ti l l n e s st ot h e c o m m u n i t y h a sn o tf o r m e dy e t t h i si so n eo ft h em a j o rr e a s o n sw h ys e e k i n g m e d i c a lt r e a t m e n ti sd i f f i c u l ta n d e x p e n s i v e ，a n di sa l s ot h em a j o rp r o b l e mo f m e d i c a l & h e a l t h sr e f o r m a t i o na n dd e v e l o p m e n t t od e a lw i t ht h ep r o b l e m , i ne a r l y2 0 0 6t h e s t a t es e tf o r t hav i e wt h a tt os p e e du pt h ed e v e l o p m e n to f c o m m u n i t yh e a l t h 鲫r i c ei s t h ek e yl i n kt ot h ea d v a n c eo fm e d i c a la n dh e a l t hc a r es y s t e m sr e f o r i l l a t i o n a st h e i n t e r s e c t i o np o i n to f t h ec o m p r e h e n s i v er e f o r m a t i o n o no n eh a n d , t h ed e v e l o p m e n to f c o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c w i l lb r i n ga b o u tt h eo p t i m i z a t i o no ft h eh e a l t hr e s o u r c e s a l l o c a t i o n ；o nt h eo t h e rh a n d , i tw i l la l s ob r i n ga l o n gt h er e f o r m a t i o na n dd e v e l o p m e n t o ft h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m , t h ed r u g sp r o d u c t i o na n dc i r c u l a t i o ns y s t e m a n dm e d i c a lr e f i e fs y s t e me t c t h ei d e at h a tt h ed e v e l o p m e n to fc o m m u n i t yh e a l t h s a v i c ow i l lp r o m o t et h ec o m p r e h e n s i v er e f o r mi sam a j o rc h a n g e dt r a i no ft h o u g h t a c c o r d i n gt ot h er e f o r m a t i o no f u r b a nm e d i c a la n dh e a l t hs y s t e m s h e n z h e ni so n eo f t h ee a r l i e s tc i t i e sw h i c hd e v e l o p e dn a t i o n a lc o m m u n i t yh e a l t h s e r v i c ep i l o tu n i t t h r o u g h1 0y e a r so fd e v e l o p m e n t ，s h e n z h e nc o m m u n i t yh e a l t h s e r v i c eh a sl a i ds o u n df o u n d a t i o n , a c c u m u l a t i n gal o to fb e n e f i c i a le x p e r i e n c e n o w t h ee x p e r i e n c ei si m i t a t e da r o u n dt h ec o u n t r ya n dh a sb e c o m et h eb a s i sf o rt h ec o u n t r y t ow o r ko u tt h en e wh e a l t hp o l i c i e s t h e r ea r ea l s om a n yd e f e c t sw h i c hp r o m p t i n gu s t oc a u s em o r ee x p l o r a t i o n sa n dc o n f o r m i t i e s i ns p i t eo ft h ed i f t i c u l tp r o b l e m ss t i l l u r g e n tt ob es o l v e d , t h e r ea f cf u l lo fo p p o r t u n i t i e s c h a l l e n g e sa n db r e a k t h r o u g h so f 2 i n n o v a t i o n t om a k eac o m p r e h e n s i v ea n a l y s i so f s h e n z h e nc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e o nar e l a t i v e l ym a l m ep l a t f o r mi sa b l et op r o v i d eu sw i t ht h ee f f e c t i v eb a s i so f e s t a b l i s h i n gc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c es y s t e mw h i c hc o n s i s t sw i t ht h ec o n d i t i o no f t h e c o u n t r y f r o mt h ea n g l eo fp u b l i cm a n a g e m e n t ，t h i sa r t i c l eu s e sf u n d a m e n t a lt h e o r i e so f p u b i cp r o d u c t sa n dt h ea l l o c a t i o n o fr e s o u r c ，a d o p t st h em e t h o d si n c l u d i n g f i t e r a t u r em e t h o d o l o g y , d a t aa n a l y s i sa n dd e m o n s t r a t i o nm e t h o d o l o g y , a n a l y z e sa n d s t u d i e st h ed e v e l o p m e n ta n dm a n a g e m e n tm o d e lo fs h e n z h e nc o m m u n i t yh e a l t h 晰v i c e i tu s e sb o t hd o m e s t i ca n df o r e i g ns u c c e s s f u le x p e r i e n c ef o rr e f e r e n c e , m a k e s p o l i c ys u g g e s t i o n so f b u i l d i n gs c i e n t i f i cc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c es y s t e m , i nt h eh o p e o f n o to n l ye s t a b l i s h i n gh e ws e c o n d - o r d e rc i t yh e a l t hc a r es e r v i c es y s t e ma n dm e d i c a l a s s r r a n c es y s t e mb a s e do nc o m m u n i t yh e a l t h $ 廿 v i c cb u ta l s oi m p l e m e n t i n gt h e c o m m u n i t y - f i r s tc o n s u l t a t i o ns y s t e ma n dc l a s s i f i c a t i o ns y s t e ma st oa c h i e v et h e f a i r n e s sa n da c c e s s i b i l i t yo f h e a l t hc a r es e r v i c e k e y w o r d a ：c o m m u n i t y h e a l t hs e r v i c e ，p u b l i cs e r v i c e , p u b l i cp r o d u c t s ，c o m m u n i t y h e a l t hs y s t e m c h i n e s el i b r a r yc l a s s i f yn u m b e r ：r - 1 9 导论 1 问题的提出与选题之意义 医疗、住房与教育构成了当代中国家庭的三大主要经济压力，住房商品化与 教育产业化进程使人们逐渐承担起了个人和家庭对生活的责任但对于个人和单 个家庭来说，伴随着医疗技术的发展和生存环境的恶化，医疗保健风险已成为绝 大多数家庭的难以承受之责。 改革开放以来，我国医疗卫生体制改革不断推进。十一届三中全会后，放开 搞活医疗卫生机构，卫生资源增长很快，一度缓解了当时存在的“看病难、住院 难、手术难”的问题。但是，随着经济社会的发展，医疗机构重叠、条块分割、 资源紧缺与浪费并存、药品生产流通秩序混乱等深层次问题和矛盾显现出来；同 时，公立医疗机构趋利现象也突出出来，医药费用快速增长，相当一部分人群缺 乏医疗保障，难以得到基本卫生服务。与此同时，卫生事业发展中还存在一个突 出问题，就是卫生资源配置不合理，优质资源过度向大医院集中，城市大中型医 院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层卫生资源则严重不足。因此， 大中型医院吸引了大量常见病、多发病患者，门诊治疗人满为患，而社区卫生服 务机构很少有患者问津。完全没有形成分级医疗、双向转诊的机制和“大病”进 医院、“小病”在社区的格局。这是造成群众看病难、看病贵问题的重要原因之 一 实践证明，我国城市卫生改革与发展存在的最大问题是社区卫生服务发展严 重滞后，基础不牢。只有从发展社区卫生服务这个基础环节才能推进医疗卫生体 制改革，因为，一方面发展社区卫生服务可以优化卫生资源配置，成为有效缓解 群众看病难、看病贵问题的切入点；另一方面，发展社区卫生服务也可以带动和 促进城镇职工基本医疗保险制度、药品生产流通体制和医疗救助制度等方面的改 革与发展，成为卫生综合改革的交汇点。这是城市医疗卫生体制改革思路的一个 重大转变 深圳市作为我国首批开展社区卫生服务的城市自1 9 9 6 年开始启动这项工 作，经过十年的实践探索，现已建成拥有4 8 0 家社区健康服务中心的全市性的社 区卫生服务网络，社区医务人员5 0 3 3 名，覆盖入口9 7 4 3 万名，为其中8 0 3 4 万人建立了健康档案，2 0 0 6 年全市社区健康服务中心服务人次达到1 2 9 4 万，占 全市医疗服务总量的2 7 ，社康中心服务次均费用仅5 2 6 元，只有全市平均的 4 2 1 。尽管深圳的社区卫生服务取终了一些成效，但是在发展过程中还面临诸 多问题与挑战，比如人力资源的短缺、低投入一高需求一高利用的挑战、不利于 社区卫生服务职能表达的组织架构等等。对于深圳的社区卫生服务来说，要寻找 4 符合深圳特色而又具有可持续发展动力的模式，特别是如何构建与深圳城市定位 相结合的科学的社区卫生服务体系，解决目前看病难、看病贵的矛盾，对深圳政 府和卫生管理部门是一个挑战。 本文从公共管理的角度，对社区卫生服务产品及机构的公共属性和社区卫生 服务对优化医疗卫生资源配置的作用等方恧进行理论分析，试图通过剖析深彭i 市 社区卫生服务的发展现状与管理模式，借鉴国内外社区卫生服务的做法，对构建 科学的社区卫生服务体系提出政策建议，以期建立以社区卫生服务为基础的新型 城市二级卫生服务体系和医疗保障制度，实施社区首诊制和分级医疗，实现卫生 服务公平性和可及性。这对于调整卫生政策提供了科学依据，对当前各地实施大 力发展城市社区卫生服务的卫生战略很有启发和现实意义。 2 已有研究文献综述 ( 1 ) 国外研究现状 社区卫生服务的建立和发展，可以说是医学界适应时代和民众的需要，将各 国古代医学的精华重现于当今的一种“螺旋式上升”的成功实践，郎医疗保健经 历着从家庭一社区一医院一家庭和社区的发展过程。国外开展社区卫生服务已经 有半个多世纪的历史，而且发展越来越快，其概念最早源于英国。1 9 世纪4 0 年 代为控制霍乱肆虐，单靠医院专科医师和单纯的医疗手段无法解决问题，政府于 是制定了相关卫生法规以保证社区群体健康，而出现社区防治的雏形。二次世界 大战以后，主张实行国家统一的全民医疗保健制度的意见越来越被人们所接受。 1 9 4 5 年英国议会正式批准了闻名于世的国家卫生服务法，明确提出在英国 实行由政府税收统一支付的医院专科医疗服务、社区卫生服务和全科医生制度。 1 9 4 8 年国家卫生法正式实施，并建立了国家卫生服务( n h s ) 体系，实现 了英国医疗卫生制度的历史性重大变革。最初的社区卫生是相对医院而言的，人 们把非住院服务称为社区卫生服务。1 9 7 6 年工党政府发表的“英格兰卫生服务 与个人社会服务的优先权”白皮书，提出用低成本的方式满足社会脆弱人群卫生 服务需求的战略，强调发展社区卫生服务的重要意义。1 9 8 6 年英国将预防保健 服务从医院转移到社区，一部分甚至转移到家庭中，使社区卫生服务范围进一步 拓展，包括救护车、计划生育指导、母婴保健、家庭护理、传染病预防、疫苗接 种等，使得医院服务与社区卫生服务之间实现新的平衡。由于用发展社区卫生服 务的方式。低成本地给予社会脆弱人群优先、综合和连续的服务，使得在提高人 民健康水平和控制卫生费用上效果显著，因而英国各届政府和世界上其它许多国 家一致将社区卫生服务作为卫生服务体系的发展目标。社区卫生服务已成为发达 5 国家经过几十年研究探索而形成的较理想的基层卫生服务模式1 。基于此，1 9 7 8 年w h o 向全世界推荐社区卫生服务作为“最经济、最适宜的医疗卫生保健服务 模式”，倡导世界各国将大力发展社区卫生服务作为推进初级卫生保健的重要方 法和途径 社区卫生服务的核心是全科医疗，全科医疗是将全科家庭医学理论应用于 病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业。全科医学作为全科医疗、社区卫生 服务的理论基础，其学科的发展和研究进展决定了社区卫生服务的方向。在1 9 0 0 年初期及以前，通科医疗( g e n e r a lp r a c t i c e ) 是各国医疗界的主体，也可以称之 为全科家庭医学的原始状态，1 9 世纪可以说是通科医生的时代，当时8 0 左右有 正式职业的医生都是通科医生2 。1 9 1 0 年f l c x n e r a 对j o h n sh o p k i n s 医学院的报告 诱发了医学专科化的趋势，到了第二次世界大战期间及战后的2 0 世纪6 0 年代，由 于科学技术迅猛发展和专科医生地位的提高，促使医学生优先选择专科训练，专 科医疗进入兴盛时期，这样使得通科医疗一度被社会冷落，通科医生的数量开始 降低。到1 9 7 0 年，专科医生与全科医生的比例为4 ：1 ，恰好与1 9 3 0 年的情形相反。 从2 0 世纪5 0 年代后期起，由于人口老龄化进程和慢性病、退行性疾病患病率的上 升，以及医疗费用的上涨，民众也开始感到有就医不便及照顾不完整等问题，于 是通科医疗的重要性又重新受到重视，并被赋予新的内涵和使命。英国、美国、 加拿大、澳大利亚等国相继建立了全国性全科医师学会，在2 0 世纪6 0 年代到7 0 年代，美、加两国又将该学会更名为家庭医师学会，将通科医师改称为“家庭医 师”( f a m i l y p h y s i c i a n ) ，还将其提供的服务称为“家庭医疗”( f a m i l y p r a c t i c e ) ， 将其赖以实践的知识基础称为“家庭医学”( f a m i l ym e d i c i n e ) ，这意味着一个新 的临床二级学科的建立( 在美国，1 9 6 9 年批准家庭医学为第2 0 + 医学专科) 至 此，全科医疗迈入了专业化之林。这些重要事件促进了基层医疗队伍的发展，经 过规范化专业培训后在社区开业的家庭医生数量开始增加 与此同时，英国与英联邦国家也和美国、加拿大一样建立了全科医学这一新 型学科及其培训制度，但在英文字面表达上并未改变g e n e r a lp r a c t i t i o n e r 的称谓， 为了改变人们对“通科医生”只通不专、缺乏专业训练的印象，将“g e n e r a l ”的 译文从“通”改为“全”，以示其服务全方位、全过程的特点。这样，世界上就 有了全科医生和家庭医生这样一种医生、两个名称的事实。“守门人”( 社区全 科医生) 制度是国家卫生服务( n h s ) 成功的关键。由于在医疗市场中，医生既 有供给决定权、又有消费代理决定权，处于“两权合一”的垄断地位，因而全科 医生在控制服务与费用方面起到关键性作用。 1 黄存瑞，陈金华。李国鸿田内外社区卫生服务经济补偿探讨 j 】国外医学卫生经济分册，2 0 0 4 2 1 0 ) , 1 1 4 2 粱万年主编全科医学c m ：i 北京：高等教育出版社，2 0 0 4 ：1 6 1 9 7 2 年以前，世界全科医师家庭医师学会( w o n c a ) 只是一个非正式的 世界全科医师家庭医师学术团体，其基本的活动是主办国际会议。1 9 7 2 年在澳 大利亚墨尔本举行的第五届世界全科医学大会上w o n c a 正式成立，此后，每3 年举行一次国际会议。w o n c a 负责出版和发行国际性的杂志和刊物，目前主要 有( w o n c a 新闻和家庭医学还出版了一些重要的书籍，如初级卫生 保健中健康问题的国际分类，初级卫生保健进程的国际分类和。初级卫生 保健的国际分类，还有家庭医学文献索引f a m l i 、全科家庭医学中的i 临 床技能评价等。w o n c a 还在国际范围内组织力量探讨各国在发展全科医学中 所遇到的共同问题，编写纲领性的声明或宣言，以供各国参考。w o n c a 与世界 卫生组织( w h o ) 也有密切的合作，在促进各国卫生体制改革方面作出了重要 贡献。目前，w o n c a 已有5 0 多个会员组织，是世界上拥有医生数目最多、影 响最广泛的医学团体，。 ( 2 ) 国内研究现状 我国正式从国外引进全科医学是在2 0 世纪8 0 年代后期。自中共中央、国务 院关于卫生改革与发展的决定做出改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生 服务的重要决策以来，不少城市积极试点并已取得初步经验，显示出社区卫生服 务旺盛的生命力和广阔的发展前景。社区卫生服务的发展离不开现状研究，近年 来国内进行了大量研究，取得了初步成果，为出台、调整卫生政策，特别是社区 卫生服务政策提供了科学依据，4 现将研究现状综述如下。 城市社区卫生服务发展模式研究 目前我国城市社区卫生服务有以下几种组织模式：四级网络模式，主要在上 海、北京、天津等三级医疗卫生网较健全的城市，由区医疗卫生中心( 机构) 、 街道社区卫生服务中心、下设在居委会的社区卫生服务站和居民家庭构成；三级 网络模式，主要在我国一些无一级医院的较大城市和中等城市，社区卫生服务直 接由二、三级医院在社区建点，由二、三级医院社区卫生服务科、社区卫生服务 站和居民家庭构成；家庭病床模式，在一些社区卫生服务尚未或难以启动的中小 城市，往往由各级医院以设立家庭病床为切入口的方式向社区居民提供以医疗为 主的院外服务；资源互补模式，是一种较为特殊的模式，它依托有条件的企业卫 生机构和地方卫生资源形成互补，共同承担区域内的社区卫生服务；其他网络模 式，许多地区将原来的医疗站、工疗站、红医站等单位转成社区卫生服务机构， 这些机构虽然起到补充作用，但需要进一步的规范和完善。 城市社区卫生服务内容及对象研究 3 郭清国外社区卫生服务现状与展望 j 中国社区医师，2 0 0 5 ，2 l ( 2 7 6 ) ：5 4 刘海涛，乌正赉我国城市社区卫生服务研究现状 j 中圈全科医学，2 0 0 6 ，9 ( 1 ) ：7 6 - 7 7 7 吴秀云等5 对北京市宣武区、东城区3 所社区医院5 日服务内容及服务对象情 况进行了调查，表明社区卫生服务的主要对象是学龄前儿童和老年人，5 岁以下 儿童占3 5 6 ，6 0 岁及以上老年人占2 3 1 ，主要内容是常见病、多发病和慢性 病诊疗及儿童计划免疫、健康查体。医疗服务以心血管系统疾病、呼吸系统疾病、 运动系统疾病、皮肤和皮下组织疾病为主，保健服务以健康查体和儿童系统保健 为主。吴春容等将“六位一体”的基本框架服务内容分为三级研究：“六位一体” 基本服务，公认、基本和必须的服务领域，具体的服务项目：将基本医疗、预防、 保健、康复、健教和计划生育技术指导服务进行了整合性、联系性、协调性的界 定，同时考虑到现实性和超前性的特色，对目前和今后的服务发展方向具有指导 意义。 城市居民健康状况与卫生服务需求研究 社区卫生服务是以健康为中心、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性 病人、残疾人和低收入人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需 求和需要为目的的“六位一体”的基层卫生服务。社区卫生服务离不开对居民健 康状况及卫生服务需求的研究。近年来，一些城市，特别是大城市进行了一些有 关健康状况及有关卫生服务需求与利用状况的研究6 ，一项对上海市2 0 0 5 名社区 老年人综合健康状况进行评估的结果表明，影响老年人综合健康功能的主要因素 有慢性病患病指数及其主观影响程度，年龄、性别、文化程度、婚姻、职业、是 否参加体育锻练、是否参加社会或娱乐活动等7 。曾小敏8 在长沙市开展了城市居 民接受社区卫生服务的影响因素调查和分析、结果表明居民医疗保健费用及其占 年收入的比例、婚姻、年龄、两周内是否患病、对社区卫生服务了解与否能影响 居民接受社区卫生服务意愿。吴群鸿等9 在哈尔滨开展的城市社区卫生服务需求 及影响因素研究，表明影响居民社区卫生服务需求意愿的重要因素有：对预防、 保健、治疗同等重要性的认识态度，对自身健康状况的重视程度以及目前自觉健 康状况，年龄、两周患病情况、患病是否就诊等。许可等1 0 对上海城市贫困人口 健康状况、社会经济状况、卫生服务的需要和利用状况进行了研究，结果表明健 康是造成家庭贫困的一个重要原因，贫困人口中家庭主要成员发生疾病的概率 大，贫困人口抵抗疾病风险的能力低，未就诊率相对较高，对贫困人口的医疗救 吴秀云，李曼春，马风云城市社区卫生服务内容及服务对象构成分析 j 中国初级卫生保健，2 0 0 2 。 1 4 ( 1 2 ) ：5 - 6 。黄茂盛，洪震，曾军。等上海市城乡老年人慢性病现况调查 j 中国老年医学杂春，2 0 0 1 2 0 ( 4 ) 2 8 7 2 8 9 葛建霞，杨柯君上海市2 0 0 5 名老年人健康状况评估分析 j 】社区医学杂志。2 0 0 4 ，2 ( 2 ) 6 - 7 。曾小敏，束艳艳，孙振球城市居民接受社区卫生履务的影响因素调查和分析【j 中国卫生统计， 2 0 0 1 ，1 8 ( 5 ) ：2 5 9 - 2 6 2 吴群鸿，马亚娜，赵亚双，等城市社区卫生服务需求及影响因素研究 j 中国卫生经济，1 9 9 8 1 7 ( i o 、：1 4 - t 6 加许可，应晓华，胡善联，等城市贫困人口医疗救助的必要性 j 中国卫生政策。1 9 9 9 ，2 ( 3 ) ：1 4 - 1 5 8 助十分迫切。 社区卫生服务的卫生经济学研究 人们对于卫生服务的需求和欲望是无限的，而能够用于卫生方面的资源总是 十分有限的，卫生经济学研究的是怎样最佳地、有效地、合理地使用有限的卫生 资源，以满足人们日益增长的对卫生服务的需求。于跃等”对宁夏石嘴山社区卫 生服务机构的成本进行了分析，测算了各类服务项目成本，为制定收费标准、政 府筹资和补偿提供了依据。陈文、吴凡等1 21 3 对社区基本预防服务进行界定及成 本测算，确定5 6 - 4 项目为目前社区基本预防服务项目并确定了优先顺序，提出按 基本预防服务优先次序合理配置资源，规范社区预防服务内容，改善工作效率是 提高有限资源利用效率的有效途径。李军等1 4 对云南省城市社区卫生服务运行的 成本状况进行了研究，测算了昆明、个旧两市社区卫生服务的总成本、人均成本、 扣除财政补助后的人均成本，并分析了财政补助水平与社区卫生服务成本的差 额、人均财政补助与人均社区卫生服务成本的差额，根据测算结果，提出了进一 步明确社区卫生服务中公共卫生服务项目，以确定财政补助范围，加强公共卫生 服务项目成本核算，完善经济补偿机制，促进社区卫生服务的可持续发展。 社区卫生服务评价指标体系研究 1 9 9 7 年以来中国城市社区卫生服务得到了较快的发展，现行的社区卫生服务 模式存在着多种形式，需要一个统一的评价标准，建立一套综合性的评价指标体 系，梁万年等1 5 采用d e l p h i n 专家咨询法建立了社区卫生服务模式评价指标体系， 共1 2 6 项指标，其中一级指标5 项，二级指标3 2 项，三级指标8 9 项，并将1 2 6 项指 标编制成调查表进行现场预测试验。郭清等1 61 。7 采用文献检索、现场问卷调查、 访谈、小组讨论、专家咨询和数理统计分析相结合的方法，初步确立3 类共1 5 个 城市社区卫生服务评价指标，结合卫生部关于2 0 0 5 年城市社区卫生服务发展目 标的意见文件精神，在卫生部直接领导下先后3 次召开专家咨询会，广泛征求 意见，初步提出“中国城市2 0 0 5 年社区卫生服务评价指标”共4 类1 2 项指标。 社区卫生服务其他政策研究 于跃，程晓明，蔡伟，等宁夏石嘴山市社区卫生厦务项目成本测算研究 j 】中国全科医学，2 0 0 3 ， 曼2 ) ：1 2 3 1 2 5 “陈文，吴凡，应晓华，等杜区基本预防服务的成本测算 j 中国卫生经济，2 0 0 3 ，2 1 ( i ) ；4 5 - 4 8 吴凡，陈文应晓华，等社区基本预防服务界定及其成本测算研究 j 中国卫生经济，2 0 0 2 ，2 1 ( 9 ) 2 0 - 2 1 h 李军，姜润生，祁秉先，等昆明、个i a 两市社区卫生服务运行成本分析 j 中国医院管理，2 0 0 3 ， 翟( 4 ) 2 0 - 2 2 ”梁万年，王红，杨兴华中圈城市社区卫生服务评价指标体系的建立 j 】中国卫生事业管理2 0 0 2 ， i ，s ( s ) ：4 6 0 - 4 6 2 伸郭清，汪胜，王小全。等中国城市社区卫生服务评价指标研究 j 中国全科医学，2 0 0 2 ，5 ( 1 1 ) ： 8 8 7 8 8 8 郭清，i d 全，汪胜，等中国城市2 0 0 5 年社区卫生服务评价指标及操作方法研究 j 中国全科 医学，2 0 0 2 ，5 0 ：9 7 3 - 9 7 4 9 社区卫生服务是一项新生事物，无论是供方、管理者还是需方都需要有政策 指导、支持和规范。政策的制订和出台要以调查、研究结果为依据。姚岚等1 8 通 过对深圳市、上海市的社区卫生服务、城镇职工基本医疗保险分析得出结论：社 区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险的政策重在“两个纳入”、“一个引导”， 即将符合要求的社区卫生服务机构纳入职工基本医疗保险定点机构，将符合基本 医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围，引导参保人 员在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病，城镇职工基本医疗保 险的政策倾斜和支持，对构架城市新的医疗卫生服务体系、推动城市社区卫生服 务的发展起到促进作用。张宇等1 9 对如何实现社区卫生服务与医院双向转诊进行 了研究，提出重点提高社区卫生服务的管理水平和医疗服务质量是开展双向转诊 工作的前提和关键，适当拉大不同级别医院的收费差距和个人自付比例是政府支 持双向转诊工作的重要手段之一，明确各级各类医疗卫生机构的责任和分工是建 立和完善双向转诊的基础，依托医院集团开展双向转诊工作是行之有效的方法。 郎晓东2 0 在上海对社区卫生人力资源的现状和需求进行了研究，利用专家咨询 法、个体任务分析法、群体任务分析法制定社区卫生服务各类服务卫生技术人员 的日服务量指标，然后根据各类卫生服务需要( 求) 量测算各类卫生服务人员需 要( 求) 量，还利用典型机构定性研究法提出了社区卫生服务机构卫生人力需求 建议。 虽然，近年来有关社区卫生服务的研究报道逐渐增多，但这方面的研究工作 做的还远不够，发表文章多局限于政策、理论方面的论述，定量研究较少。华中 科技大学同济医学院卢祖洵教授与深圳市卫生局合作进行的 深圳市社区卫生服 务绩效评价以定量研究方法为主，结合定性研究方法，主要从社区卫生服务提 供方和社区卫生服务需求方两个层面出发对深圳市社区卫生服务绩效做出综合 评价，评价内容包括资源配置合理性、费用控制有效性、病人流向有序性、服务 提供综合性和需方利用良好性，通过对社区卫生服务的需求和利用评价、效率评 价、效益评价、公平性评价和效果评价，形成一套科学的、相对完整的绩效评价 方法，对深圳市社区卫生服务机构的效率、效益等做出评判，评估社区卫生服务 的先进性和优越性 我国发展城市社区卫生服务的总体目标是：到2 0 0 5 年，各地基本建成社区卫 生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系；至u 2 0 1 0 年，在 全国范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系，成为卫生服务体系的重要组成 1 。姚岚，陈启鸿，陈迎春，等社区卫生服务与城镇职工基本医疗保险的政策效应分析ej 中屋全科 医学，：2 0 0 2 ，5 ( 1 ) 4 3 埘 悖张宇，肖十力，张拓江，等社区卫生服务机构与医院职向转诊实现途径和管理办法的研究 j 】中 国全科医学，2 0 0 3 ，5 ( 2 ) 1 2 3 1 2 5 加郎晓东，李曼春社区卫生人力资源的现状与需求探讨 j 中国初级卫生保健。2 0 0 2 ，l “1 0 ) ； 1 0 部分。为此，社区居民究竟需要什么样的社区卫生服务，社区卫生服务机构应该 并且能够提供什么样的服务，社区卫生服务的适宜模式，社区卫生服务技术队伍 服务能力的提高等都亟待于进行深入系统的调查研究。 3 本文的基本假设 本文根据社区卫生服务、医疗卫生资源配置的理论逻辑，对深圳市的社区卫 生服务现状进行实证分析，提出基本假设：建立以社区卫生服务为基础的新型二 级卫生服务体系和医疗保障制度，实施社区首诊制和分级医疗，是优化卫生资源 配置，实现卫生服务公平性和可及性的必由之路。 4 本文的研究方法 本研究主要采用文献研究、资料分析、实证研究等方法进行，借助公共管理 和卫生服务的基本理论和方法，进行国内外的比较，从宏观的角度综合分析深圳 市社区卫生服务的现状，探讨科学的适合我国国情的社区卫生服务政策。 文献研究：通过查询期刊和i n t e r n e t 网络文献，检索社区卫生服务的相关 文献，重点检索国内外社区卫生服务有关的发展模式、配置状况、管理体系的文 献。同时，查阅了深圳市社区卫生服务文件汇编和总结材料，收集近年来深圳市 统计年鉴、卫生统计年鉴、社区卫生服务相关研究成果等资料，以便从各个角度 深入分析深圳市社区卫生服务的模式及深圳在国内该领域中的领先性，为政策建 议提供依据。 资料分析：本文把其他研究者或组织收集到的有关社区卫生服务的数据资料 进行再次分析，以获得与研究课题相关的结论。如分析中国卫生年鉴、第三次国 家卫生服务调查的数据，以说明我国医疗卫生体制改革存在的问题；援引全国社 区卫生服务现状调查的数据，用以分析社区卫生服务在我国目前的发展现状；采 用“深圳市社区卫生服务绩效评价”研究项目的部分资料，描述深圳社区卫生服 务的供应情况；把深圳市的统计数据与国家卫生服务总调查的数据进行比较，发 现深圳市居民的健康问题。 实证研究：作为公共管理的研究，实证研究是值得重视的一个研究方法，这 也是本文选用的主要分析方法。由于我本人从事的工作是深圳市的社区卫生服务 行政及业务管理，主持及参与了本单位对全市社区卫生服务的发展、管理和改革 等多方面的调查和研究工作，这些调查和研究工作针对全市各级各类医疗卫生单 位的社区卫生服务工作，具有全局性，部分项目与卫生部及高校合作，具有前瞻 性，这些研究报告和分析材料是非常值得研究探讨的素材。本文以深圳的社区卫 生服务模式作为典型案例，剖析其现状和存在的问题，以此为依据提出政策建议。 5 ，本文的结构安排 本文由导论、正文和结束语三个部分构成。 导论部分，首先提出了研究社区卫生服务和分析深圳社区卫生服务现状这个 选题及其意义，然后对国外内研究社区卫生服务现状的文献进行综述，接着提出 本文的基本假设，并对本文采用的文献研究资料分析、实证研究等研究方法进 行阐述，最后对论文的结构安排和写作思路进行概括性的介绍。 正文部分由四章组成。 第一章论述了社区卫生服务的理论框架：从公共产品理论，逐步分析卫生服 务产品的性质、社区卫生服务产品的公共属性，从公益性理论，分层分析卫生事 业的公益性、社区卫生服务机构的公益性，为由政府主导提供社区卫生服务提供 理论依据。通过分析医疗卫生资源配置的方式、公平与效率的理论，说明发展社 区卫生服务是优化卫生资源配置的客观需要，为建立以社区卫生为基础的新型二 级卫生服务体系、卫生资源要优先配置给社区卫生服务的政策建议提供理论支 持。 第二章论述了国内外社区卫生服务的发展现状：首先，对我国医疗卫生体制 改革的历程及存在问题进行回顾、分析，以此说明我国现阶段以发展社区卫生服 务事业为卫生改革的方针的背景和历史必然性。其次，通过对我国社区卫生服务 的发展、