第十五章第五节结直肠癌病人的护理.ppt

第十五章胃肠疾病病人的的护理,主讲：吴平,.,第五节结直肠癌病人的护理,教学目标,掌握：结、直肠癌的临床特征及治疗要点结、直肠癌病人手术前后的护理重点：肠道准备、结肠造口的护理及人工肛门袋的使用熟悉：结、直肠癌的病因、病理分型及分期结、直肠癌的常用辅助检查了解：结肠、直肠癌的解剖生理,患结肠癌名人,第十届全国人大代表、民主建港协进联盟(民建联)主席、香港特别行政区立法会议员马力因患结肠癌，于2007年8月8日14时在广州中山大学肿瘤医院病逝，享年55岁。,2007年8月24日，著名影星钟楚红的丈夫朱家鼎，因大肠癌病逝，享年53岁。,患结肠癌名人,2004年11月10日，改革开放的风云人物、被称为“胆大包天”第一人的均瑶集团董事长王均瑶患结肠癌在上海逝世，享年38岁。,2007年6月29日，中国台湾著名导演杨德昌于因结肠癌在美国病逝，享年60岁。,患结肠癌名人,2004年11月，麦当劳中国大区首席执政(CEO)查理贝(CharlieBell)，因患结肠癌去世，终年44岁。,2004年8月14日，“人民的好干部”，呼和浩特市委书记牛玉儒，患结肠癌死亡，年仅52岁。,患结肠癌名人,1993年1月20日，英国著名电影演员，美国好莱坞巨星奥黛丽-赫本，因患盲肠与结肠癌，死于瑞士洛桑的家中，终年63岁。她曾因罗马假日、窈窕淑女等片而在中国家喻户晓。,结、直肠癌是发生在大肠的恶性肿瘤,在世界范围内属于第三大恶性肿瘤。我国大肠癌的发病率为15.7/10万,北京为60.45/10万,有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌1316万人。与其它肿瘤相比，预后好，是早期发现可以治愈的肿瘤。了解结直肠癌的危险因素、警惕症状及筛查方法，对于防治结直肠癌起关键作用。,【概述】,结、直肠癌好发于4060岁，在我国大肠癌发病中，以直肠癌占第一位，结肠癌好发于乙状结肠。,【解剖生理】,结肠的解剖：分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部。升结肠：下端接盲肠，上缘在肝下与横结肠相连，长1220cm。横结肠：是结肠最长最活动部分，长4050cm,在肝曲与升结肠相接，在脾曲与降结肠连接。降结肠：上自脾曲与横结肠相接，下在髂嵴水平与乙状结肠相连，长20cm。乙状结肠：在盆腔内，位于降结肠和直肠之间，上段较短，下段较长，长度差异较大，为2070cm；肠管呈“乙”字形弯曲而得名。,结肠的生理功能：吸收水份及部分电解质和葡萄糖（吸收部位：结肠上段）；为食物残渣提供暂时储存和转运场所；结肠粘膜分泌碱性粘液以保护粘膜和润滑粪便；参与维生素K、维生素B复合物、短链脂肪酸的合成等。,直肠的解剖：位置：盆腔的后下部，上续乙状结肠，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连，长约1516cm。肛管：齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm,特殊结构：肛柱：肛管黏膜出现810个隆起的纵行皱襞。肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞。肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱之间的直肠黏膜形成开口向上的袋状小窝。肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起。齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线。,直肠肛管的生理功能：直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位。排便功能（主要）；吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌黏液以协助排便。肛管：排便（主要）；非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，直肠内基本无粪便。,【病因】,病因尚未明确，可能与下列因素有关：饮食因素：长期高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食亚硝胺类化合物、缺乏部分营养素遗传因素：家族结肠癌史（羅患此病危险性要比常人高8倍）家族多发性结肠息肉癌前病变：慢性结肠炎症、结肠腺瘤癌变,【分型】,肉眼分型可分为：溃疡型最常见，好发于左半结肠，易发生出血、感染，并易穿透肠壁，恶性程度高，转移早，预后差。浸润型（缩窄型、硬癌）多见于左半结肠，沿肠壁浸润生长，至肠腔狭窄引起梗阻，恶性程度高，转移早，预后差。肿块型（菜花型、软癌）好于右半结肠，呈菜花状向肠腔内突出，易破溃，较少向周围浸润，恶性程度低，预后较好。,溃疡型,浸润型,肿块型,组织学分型包括：腺癌：约占四分之三，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。粘液癌：癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指），分化低，预后较腺癌差。未分化癌：癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，浸润明显。分化很低，预后最差。,腺癌,粘液腺癌,【转移方式】,淋巴转移：是结肠癌的主要转移方式。血行转移：一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。腹腔种植转移：癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上。直接浸润：一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。,Dukes分期：A期：癌肿局限于肠壁内，未超过浆肌层。B期：癌肿已穿透肠壁，无淋巴结转移。C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。D期：癌肿已侵犯邻近脏器且有远处转移。,【分期】,【护理评估】,（一）健康史了解病人的饮食嗜好及生活习惯（嗜食高脂高蛋白，少纤维素）；既往有无排便习惯改变及结直肠慢性炎症病史，如慢性结肠炎、结肠息肉等；家族有无类似病史。,（二）身体状况,临床症状早期：早期常无自觉症状，亦可有腹胀、不适、消化不良样症状；排便习惯的改变随着病情发展可出现便秘次数增多，腹泻或便秘，便前腹痛；粪便反常粘液便或粘液脓性血便。,中期：中毒症状由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。肠梗阻表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。腹部包块为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。,晚期：恶病质；有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象；锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。,肿瘤生长部位不同，临床表现有差异：右半结肠癌：生理特点肠腔较宽大、粪便较稀，血运及淋巴丰富，吸收能力强；癌肿多为肿块型，易溃烂坏死致出血感染；临床表现中毒症状，贫血、腹部肿块，晚期可有肠梗阻。,左半结肠癌：生理特点肠腔相对狭窄，粪便成形；癌肿浸润型，肠腔常环状狭窄，较早出现肠梗阻；临床表现肠梗阻、便秘、腹泻、粘液血便等症状。,左右结肠癌区别,直肠癌的症状：直肠刺激症状最早出现，便意频频，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛；肠腔狭窄粪便变细，排便困难，甚至低位性肠梗阻；破溃感染黏液血便、脓血便。,（三）心理社会状况,焦虑、悲观、恐惧自卑、对生活、工作无信心,（四）辅助检查,直肠指检:诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。,肛管直肠检查,体位：1.胸膝位2.截石位3.左侧卧位4.蹲位,直肠指诊的注意事项,食指全部插入；环形触诊2周（360）；观察扩约肌松紧度；有肿块或溃疡应注意：大小、位置、硬度、表面、边缘、活动度等；手指套有无血迹。,直肠内镜检:诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。,大便隐血试验:高危人群的初筛方法及普查手段。影像学检查：X线钡剂灌肠检查可显示结肠壁充盈缺损、黏膜破坏或不规则，肠腔狭窄等。腔内B超；CT检查等；因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。癌胚抗原（CEA）测定：特异性不强，主要用于CEA阳性的结直肠癌病人术后监测。,腔内超声：,CT,（五）治疗要点与反应,原则以手术治疗为主，辅以化学治疗和放射治疗。,外科治疗：,结、直肠癌的内镜治疗：适用于肿瘤早期；术式：电切、套圈切除、黏膜切除、经肛内镜显微外科手术。,结肠癌根治术：根据肿瘤部位，切除不同范围。,直肠癌根治术：Dixon手术（经腹直肠癌切除术）：适用于腹膜返折以上（距肛缘5厘米以上）的直肠癌，可保留肛门。Miles手术（腹会阴联合直肠癌根治术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌，不保留肛门，于病人左下腹行永久性结肠造口。,Dixon手术图示,结肠造口术：适用于急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌。,【护理诊断及合作性问题】,焦虑或恐惧：与担心预后和生活方式有关营养失调：低于机体需要量与腹泻、食欲减退及肿瘤消耗有关自我形象紊乱：与结肠造口后排便方式改变有关知识缺乏：与缺乏人工肛门护理知识有关潜在并发症：术后尿潴留、出血、感染、切口感染、造口并发症及肠粘连等,【护理目标】,病人恐惧感减轻或消除；营养状况得到改善；能正视自我形象的改变，适应新的排便方式；学会自我护理人工肛门。,【护理措施】,（一）术前护理一般护理：高蛋白，高热量，高维生素，易消化的营养丰富的少渣饮食；肠梗阻者禁食，行胃肠减压，补液纠正水电解质紊乱。病情观察：生命体征、腹部及排便情况、有无肠梗阻等。,治疗配合：肠道准备减少术中污染，防止术后切口感染，利于吻合口愈合。控制饮食：术前23日进流质；肠梗阻者禁食补液。清洁肠道：传统肠道准备法：术前23日口服缓泻剂，如番泻叶或硫酸镁或蓖麻油，加速排出肠内容物；术前1日及术晨清洁灌肠（细肛管，轻柔插入，禁用高压灌肠，避免癌细胞扩散）。,全肠道灌洗法：术前1214小时开始口服37等渗平衡电解质液（氯化钠+氯化钾+碳酸氢钠）不少于6000ml，引起容量性腹泻，以灌洗肠道；年老体弱者、心肾功能不全者不宜使用。口服甘露醇肠道准备法：术前一日午餐后口服5%10%甘露醇1500ml。此方法可不改变病人饮食，清洁效果好，但是甘露醇在肠道内被细菌酵解产生易爆炸气体，妨碍术中使用电刀。年老体弱，心肾功能不全者禁用。,抑制肠道细菌：术前23日起口服肠道不吸收的抗生素，如新霉素、甲硝唑等，抑制肠道细菌；肌注维生素K，补充因肠道细菌被抑制引起的维生素K合成不足。其他：直肠癌病人术前2日每晚用1：5000高锰酸钾溶液坐浴；女病人做阴道冲洗；术晨留置胃管和导尿管。,心理护理：尊重和主动关心病人；加强沟通，了解其心理反应；鼓励病人及家属正视结直肠癌的病情及治疗方式，增强战胜疾病的信心。,（二）术后护理一般护理体位：麻醉未清醒者去枕仰卧位，头偏向一侧；清醒后取平卧位；病情稳定后取半坐卧位，以利呼吸和引流。饮食：禁食，补液。23日后肛门排气或造口开放后即可拔出胃管，进流质饮食，逐步过渡到普食，以高热量、高蛋白、高维生素、低渣为主。术后常规留置导尿管。病情观察生命体征、刀口敷料、引流液性状。,造口开放前：及时更换敷料，防止感染，观察有无肠段回缩、出血、坏死；造口开放：取造口侧卧位，用塑料薄膜隔开造口，避免粪便污染手术切口造成感染；保护肠造口周围皮肤：注意清洗造口周围的皮肤，并在造口周围涂复方氧化锌软膏，造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋。,（1）结肠造口（人工肛门）护理：,治疗配合,造口伤口愈合时：每日扩张造瘘口一次，隔日1次用温盐水经肠造口灌肠，促进形成规律的排便习惯。活动：指导并协助病人佩戴肛门袋、恢复饮食后：注意摄入蔬菜水果，适当增加活动量，保持排便通畅；若发生便秘，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口低压灌肠，注意插入造口内的肛管不要超过10cm，防止肠管损伤，甚至穿孔。,并发症的观察与护理（附）：造口狭窄：原因：造口周边愈合不良血循环不良造口黏膜缝线感染筋膜或皮肤疤痕组织收缩处理：手指扩宽造口(轻症)外科手术治疗(严重),造口回缩原因：造口肠段系膜解剖不足肠段牵挂回缩造口感染患者术后腹胀处理：手术重建造口,造口脱垂原因：肠管腹壁固定不牢固腹壁肌层开口过大腹部肌肉软弱腹压增加处理：轻症者不需特殊处理重症者用生理盐水纱布覆盖肠造口黏膜部位，顺势缓慢的将肠造口推回腹腔内，并用弹性绷带稍加压包扎严重者需切除脱垂的肠段,重建肠造口,造口旁疝原因：造口位于腹直肌外筋膜切口过大腹部肌肉软弱腹部造口周围有多次手术史腹压持续性增加处理：术后68周应避免提举重物减轻腹压,如咳嗽时用手按压造口部位减轻体重不宜结肠灌洗,造口出血原因：肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血；肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落处理：出血量少用棉球和纱布稍加压迫；出血量较多用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷；更多量出血需缝扎止血。,（2）会阴部切口护理：早期：保持会阴部清洁，及时更换敷料；引流护理：Miles术式会阴部残腔大，术后渗血渗液多，注意骶前引流管负压吸引，保持通畅；拔除引流管后每日2次用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。常规使用抗生素。,（3）Dixon术后护理：病人常有排便次数增多或排便失禁，应指导调整饮食，注意饮食卫生；进行肛门括约肌训练，便后清洁肛门，涂抹锌氧油等保护肛周皮肤。心理护理：鼓励病人正视现实，理解结肠造口的治疗价值；指导其正确进行结肠造口的自我护理，适应新的生活方式，重塑自我形象，增强生活的信心与勇气，积极配合治疗，促进病人身心康复。,健康教育（1）鼓励病人积极适应新的排便方式，有规律的生活，保持心情愉悦，适当户外活动。教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。（2）饮食指导：选用产气少、少渣、易消化的富含营养食品，避免生冷、辛辣饮食；规律进食，注意饮食卫生。,（3）指导病人使用人工肛门袋：选袋：选用袋口大小适宜的肛门袋。,一件式,二件式,佩袋：用袋前先用中性皂或0.5%氯己定溶液将造口周围皮肤洗净，擦干后涂抹锌氧油保护皮肤，袋囊朝下，袋口贴敷于造口处，用弹力带将肛门袋系固于腰间。,换袋：袋内存积粪便达1/3容积时，应及时更换清理；皮肤清洁、涂锌氧油保