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医疗核心制度范文 篇一：正确的十四项医疗核心制度 十四项医疗核心制度 一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、临床输血管理制度六、危重患者抢救制度七、手术分级管理制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、医生值班、交接班制度十二、新技术准入制度十三、病历书写规范与管理制度十 四、分级护理制度 一、首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责2、首诊医师必须详细询问病史进行体格检查、必要的辅助检查和处理并认真记录病历对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时应及时请上级医师或有关科室医师会诊3、首诊医师下班前应将患者移交接班医师把患者的病情及需注意的事项交待清楚并认真做好交接班记录4、对急、危、重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救如为非所属专业疾病或多科疾病应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊危重症患者如需检查、住院或转院者首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限需转院者首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院5、首诊医师在处理患者特别是急、危、重患者时有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝 二、三级医师查房制度 1、建立三级医师治疗体系实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度 2、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房应有住院医师和相关人员参加主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次住院医师对所管患者实行24小时负责制实行早晚查房 3、对急危重患者住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者4、对新入院患者住院医师应在入院8小时内再次查看患者主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见5、查房前要做好充分的准备工作如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等查房时住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题上级医师可根据情况做必要的检查提出诊治意见并做出明确的指示6、查房内容：、住院医师查房要求对所管患者进行系统查房要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见、主治医师查房要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果、主任医师（副主任医师、科主任）查房要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等 三、疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持召集有关人员参加认真进行讨论尽早明确诊断提出治疗方案 3、主管医师须事先做好准备将有关材料整理完善写出病历摘要做好发言准备4、主管医师应作好书面记录并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等确定性或结论性意见记录于病程记录中 四、会诊制度 1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室相关科室在接到会诊通知后应在15分钟内到位会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）3、科内会诊原则上应每周举行一次全科人员参加主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的通过广泛讨论明确诊断治疗意见提高科室人员的业务水平4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围需要其他专科协助诊疗者需行科间会诊科间会诊由主管医师提出填写会诊单写明会诊要求和目的送交被邀请科室应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊会诊时主管医师应在场陪同介绍病情听取会诊意见会诊后要填写会诊记录 5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科室主任提出报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部由其通知有关科室人员参加1 会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳应力求统一明确诊治意见主管医师认真做好会诊记录并将会诊意见摘要记入病程记录 应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论原则一 年举行2次由医疗服务部主持参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员 6、院外会诊邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行五、临床输血管理制度 1、临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据2、病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、antiHCV、antiHIV、RPR下同)、血型血清学检查报告单贴在病历上作为重要的法律依据以备日后信息反馈及资料备查3、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划报主治医师审批后逐项填写好临床输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血每张申请单只能预约一天的用血量电话及口头申请预约不予受理4、预定计划3天内有效如需改期需重新预定5、决定输血治疗前经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性征得病人或家属的同意并在输血治疗同意书上签字输血治疗同意书入病历无家属签字的无自主意识的病人紧急输血应报医院职能部门或主管领导同意、备案并记入病历6、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品需慎重考虑用血量输血科不储血原则上预定多少用多少若输血科按预约要求已备好上述血制品申请者又取消用血计划在血制品的有效期内未能调剂使用造成血制品报废血费从预订科室收入中扣除7、急诊用血和没有预约的用血申请者须先与输血科联系是否有库存血若无库存血由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血所需车费由受血者负担主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅若出现逃费情况从申请者劳务费中扣除8、确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的试管当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型和诊断采集血样输血前由医师填写合血单连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科双方进行逐项核对9、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)并常规检查病人的RH(D)血型准确无误时可进行交叉配血10、每张合血单只能合一袋血两人值班时交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时操作完毕后自己复核并填写配血试验结果11、凡遇有下例情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者12、配血合格后由医护人员到输血科(血库)取血取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等准确无误时双方共同签字后方可发出病人的陪人和家属、实习生不能取血13、血液发出后受血者和供血者的血样保存于26冰箱至少7天以便对输血不良反应追查原因14、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏血液颜色是否正常准确无误方可输血15、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等准确无误时用符合标准的输血器进行输血16、取回的血应尽快输用不得自行储血输血前将血袋内的成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液内不得加入其它药物如需稀释只能用静脉注射生理盐水输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时前一袋输尽后用静脉注射生理盐水冲洗输血器再接下一袋血继续输注输血过程中应先慢后快再根据病情和年龄调整输注速度并严密观察受血者有无输血不良反应如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知值班医师和输血科值班人员及时检查、治疗和抢救并查找原因做好记录17、输血科接到有关输血异常情况的通知时输血科医技人员应及时赶到现场同医护人员一起及时检查治疗和抢救并查找原因做好记录；保存好输血反应回报单每月统计上报医务办18、输血科室应做好血袋回收工作至少保存一天集中处理 六、危重患者抢救制度 1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范并建立定期培训考核制度 2、对危重患者应积极进行救治正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通口头（抢救时）或书面告知病危并签字 4、在抢救危重症时必须严格执行抢救规程和预案确保抢救工作及时、快速、准确、无误医护人员要密切配合口头医嘱要求准确、清楚护士在执行口头医嘱时必须复述一遍在抢救过程中要作到边抢救2 边记录记录时间应具体到分钟未能及时记录的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明 5、抢救室应制度完善设备齐全性能良好急救用品必须实行五定即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修 七、手术分级管理制度 （一）、手术分类：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求把手术分为四类：1、一类：手术过程简单手术技术难度低的简单小型手术2、二类：小型手术及手术过程不复杂技术难度不大的中等手术；3、三类：中型手术及一般大型手术；4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术 （二）、手术医师分级：所有手术医师均应依法取得执业医师资格且执业地点在本院根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务规定手术医师的分级1、住院医师2、主治医师3、副主任医师4、主任医师 （三）、各级医师手术范围：1、住院医师：担当一类手术的术者二、三类手术的助手2、主治医师：担当二类手术的术者在副主任医师的帮助下可担当三类手术的术者四类手术的助手3、副主任医师：担当三类手术的术者在主任医师的帮助下可担当四类手术的术者4、主任医师：担当三、四类手术的术者 （四）、手术审批权限：1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论由科主任或科主任授权的科副主任审批 2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论经科主任签字后报医疗服务部备案必要时经院内会诊或报主管院领导审批但在急诊或紧急情况下为抢救患者生命主管医师应当机立断争分夺秒积极抢救并及时向上级医师和总值班汇报不得延误抢救时机凡属下列之一的可视作特殊手术： （1）手术可能导致毁容或致残的（2）同一患者因并发症需再次手术的（3）高风险手术（4）本单位新开展的手术（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术（6）被手术者系外宾华侨港、澳、台同胞特殊人士等 （7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续 八、术前讨论制度 1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须进行术前讨论2、术前讨论会由科主任主持科内所有医师参加手术医师、护士长和责任护士必须参加3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择手术室的配合要求；术后注意事项患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况讨论情况记入病历4、对于疑难、复杂、重大手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊并做好充分的术前准备 九、死亡病例讨论制度 1、死亡病例一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例待病理报告发出后1周内进行讨论2、死亡病例讨论由科主任主持本科医护人员和相关人员参加必要时请医疗服务部派人参加3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中 十、查对制度 （一）、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度3、清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求不得使用4、给药前注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时要注意配伍禁忌5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度六、查对制度）确保输血安全 （二）、手术室 1、接患者时要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右） 2、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药 3、凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数 4、手术取下的标本应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检验送检 （三）、药房 3 1、配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌2、发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质是否超过有效期；查对姓名、年龄并交代用法及注意事项 （四）、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要双查双签一人工作时要重做一次2、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量 （五）、检验科 1、采取标本时要查对科别、床号、姓名、检验目的2、收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量3、检验时查对试剂、项目化验单与标本是否相符4、检验后查对目的、结果 5、发报告时查对科别、病房 （六）、病理科 1、收集标本时查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液2、制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量3、诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断4、发报告时查对单位 （七）、放射科 1、检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的2、治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量3、发报告时查对科别、病房 （八）、理疗科及针灸室 1、各种治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤2、低频治疗时并查对极性、电流量、次数3、高频治疗时并检查体表、体内有无金属异常4、针刺治疗前、后检查针的数量和质量和有无断针 （九）、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 1、检查时查对科别、床号、姓名、性别、检验目的2、诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果 3、发报告时查对科别、病房 其他科室亦应根据上述要求制定本科室工作的查对制度 十一、医生交接班制度 1、病区值班需有一、二线和三线值班人员一线值班人员为取得医师资格的住院医师二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作2、病区均实行24小时值班制值班医师应按时接班听取交班医师关于值班情况的介绍接受交班医师交办的医疗工作3、对于急、危、重病患者必须做好床前交接班值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项向接班医师交待清楚双方进行责任交接班签字并注明日期和时间 4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师二线值班医师应及时指导处理二线值班医师不能解决的困难应请三线值班医师指导处理遇有需经治医师协同处理的特殊问题时经治医师必须积极配合遇有需要行政领导解决的问题时应及时报告医院总值班或医疗服务部 5、一线值班医师夜间必须在值班室留宿不得擅自离开工作岗位遇到需要处理的情况时应立即前往诊治如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时必须向值班护士说明去向及联系方法二线、三线值班医师可住家中但须保持通讯通畅接到请求电话时应立即前往6、值班医师不能一岗双责如即值班又坐门诊、做手术等急诊手术除外但在病区有急诊处理事项时应由备班进行及时处理7、每日晨会值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题 十二、新技术准入制度 1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施2、实施者提出书面申请填写开展新业务、新技术申请表提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策科主任审阅并签字同意后报医疗服务部 3、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证提出意见报主管院长批准后方可开展实施4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书并应履行相应告知义务5、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控及时组织会诊和学术讨论解决实施过程中发现的一些较大的技术问题日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成6、新业务、新技术完成一定例数后科室负责及时总结并向医疗服务部提交总结报告医疗服务部召开学术委员会会议讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况积极妥善处理做好记录 十三、病历管理制度 （一）、建立健全医院病历质量管理组织完善医院三级病历质量控制体系并定期开展工作4 三级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成负责本科室或本病区病历质量检查2、二级质控部门为医政科质控办负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容进行量化管理3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成每月进行一次全院各科室病历质量的评价特别是重视对兵力内涵质量的审查 （二）、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发xx190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发xx193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训 （三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容应由本院主管医师书写或审查签名手术记录应由术者或第一助手书写如第一助手为进修医师须由本院医师审查签名2、平诊患者入院后经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱急诊患者应在5分钟内查看并处理患者住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成因抢救患者未能及时完成的有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明3、新入院患者48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录一般患者每周应有12次主任医师（或副主任医师）查房记录并加以注明4、重危患者的病程记录每天至少1次病情发生变化时随时记录记录时间应具体到分钟对病重患者至少2天记录一次病程记录对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴严禁丢失外院的医疗文件如作为诊断和治疗依据应将相关内容记入病程纪录同时将治疗文件附于本院病历中外院的影像资料或病理资料如需作为诊断或治疗依据时应请本院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存于本院住院病历中 （四）、出院病历一般应在3天内归档特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周并及时报病案室登记备案 （五）、加强病历安全保管防止损坏、丢失、被盗等复印病历时应由医护人员护送或再病案室专人复印 （六）、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制 十四、分级护理制度 1特别护理 1.1、适应对象：病情危重需随时观察以便进行抢救的病人如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后器官移植、大面积烧伤和五衰等1.2、护理内容：1.2.1、设立专人24小时护理严密观察病情及生命体征1.2.2、制定护理计划严格执行各项诊疗及护理措施及时准确填写特别护理录单1.2.3、备齐急救药品和器材以便随时急用1.2.4、认真细致做好各项基础护理严防并发症确保病人安全 2一级护理 2.1、适应对象：病情危重需绝对卧床休息的病人如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等2.2、护理内容：2.2.1、每1530分钟巡视病人一次观察病情及生命体征 2.2.2、制定护理计划严格执行各项诊疗及护理措施及时填写特别护理记录单2.2.3、按需准备抢救药品和器材 2.2.4、认真细致做好各项基础护理严防并发症满足病人身心两方面的需要 3二级护理 2.1、适应对象：病情较重生活不能自理的病人如大手术后病情稳定者以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等3.2、护理内容：3.2.1、每l一2小时巡视病人一次观察病情3.2.2、按护理常规护理 3.2.3、生活上给予必要的协助了解病人病情动态及心态满足其身心两方面的需要 4三级护理 4.1、适应对象：轻症病人生活基本能自理如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等 4.2、护理内容：4.2.1、每日两次巡视病人观察病情4.2.2、按护理常规护理4.2.3、给予卫生保健指导督促病人遵守院规了解病人的病情动态及心态满足其心两方面的需要 5 篇二：新的十五项医疗核心制度 目录十五项核心制度 123456789101112131415 首诊负责制 三级医师查房制度分级护理制度 疑难、危重病例会诊讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度会诊制度 手术分级管理制度术前讨论制度查对制度 病历书写规范与管理制度医师交接班制度手术安全核查制度转科转院制度 临床用血审核制度 医疗质量和医疗安全核心制度（15个） 首诊负责制度 首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责防止因推诿病人而贻误救治时机保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度为了认真执行首诊负责制制定医院的相关规定望各科室、部门遵照本制度严格执行 一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底 二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗边及时请上级医师会诊或邀请有关科室会诊诊断明确后即转有关科室治疗 三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员必须及时收入院首诊医师负责向病房联系病房不得拒收对收治有困难时病房应加床收治病房加床也不能收治或我院无条件收治时应向医教科或院总值班人员报告由医教科或院总值班人员向他院联系后方能转院 四、如遇危重病员需抢救时首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作不得以任何理由拖延和拒绝抢救如不属于本科疾病应一面抢救一面请其他专科医师被邀请的医师应立即到现场以首诊医师的责任进行抢救五、对已接诊的病员需要会诊及转诊的首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定医务人员护送并做好交接手续 六、首诊医师下班前应将伤病员移交接班医师但首诊医师必须面对面交班交班清楚做好记录方能离岗 七、医教科对全院执行首诊负责制度实行全程监控发现问题及时通报和处理八、凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失由当事人承担责任 三级医师查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行各级临床医师有效履行自己的职责保证患者得到连贯性医疗服务不断提高医疗质量提高各级医师的医疗水平培养良好的医疗行为和医疗习惯制定三级医师查房制度 一、查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房每周至少1次应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加住院期间对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成对危重患者副主任医师以上人员应即时查房并有查房记录 2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次由住院医师及有关人员参加住院医师负责记录和落实诊疗计划对危重患者应随时查房但至少不少于每日两次 3、住院医师对所管患者要全面负责对一般患者每日至少查房两次危重患者随时观察病情变化并及时检查处理执行上级医师指示书写整理病历及时完成病程记录汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果出现情况及时报告上级医师负责检查医嘱执行情况参加科室值班二、查房基本规范 1、查房前在交班会上应明确查房的患者及患者数以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制避免故此失彼 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等 3、查房应严格掌握医师级别做到自上而下逐级严格要求 4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡站立时应有站姿不得斜倚乱靠查房不得交头接耳更不允许说不适宜的语言以免造成不良影响及后果 5、查房时各级医师站位应予严格规定科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余 相关人员站于周围但应与主要查房人员保持一定距离以确保充分的检查空间6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作并必须征得患者本人同意方可进行 三、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况进行必要的教学工作包括对各级医师的指导重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量 2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查听取医生、护士的反映、倾听患者陈述对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任对下级医师的病历书写和病程记录进行检查及时发现问题并给予具体帮助和指导检查医嘱执行情况 3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者同时有计划地巡视一般患者审查各种检查报告单分析检查结果提出进一步检查和治疗的意见检查医嘱执行情况修改医嘱及开特殊检查医嘱听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议负责修改实习医师书写的病历帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见认真执行上级医师的指示并及时向上级医师报告负责书写病历相关内容要求对危重患者随时检查并记录 分级护理制度 应根据病情、医嘱执行护理级别并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）一、特级护理（一）适用对象： 1、病情危重随时需要进行抢救的病人； 2、各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；3、严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等 （二）护理要求： 1、设专人昼夜守护严密观察病情及生命体征变化2、急救器材、药品齐备完好随时准备抢救 3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性 4、制定护理计划认真细致做好各项基础护理和专科护理严防并发症确保病人安全 5、准确记录出入量危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整二、一级护理 （一）适用对象： 1、重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；2、生活部分自理但病情随时可能发生变化的病人（二）护理要求： 1、随时观察病情变化根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压2、严格执行各项诊疗及护理常规确保病人安全 3、制定护理计划认真细致做好晨、晚间护理、基础护理预防并发症满足病人身 心需要 4、按需准备急救器材、药品及物品应急措施到位5、根据病情做好护理记录 三、二级护理 （一）适用对象： 1、急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人（二）护理要求： 1、注意观察病情变化按常规为病人测量生命体征 2、按护理常规护理采取相应的护理措施指导病人提高自护能力和康复训练3、生活上给予必要协助了解病人病情及心态变化满足其身心需要4、根据病情做好一般护理记录四、三级护理 （一）适用对象： 各疾病康复期、生活能自理等的病人（二）护理要求： 1、按时巡视按常规为病人测量生命体征 2、按护理常规护理了解病人病情及心态变化满足其身心需要3、督促、指导病人进行自我护理做好健康教育和康复指导4、做好一般护理记录 疑难、危重病例讨论制度 一、对疑难患者1、对确诊困难或疗效不确切的患者应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查进行病例讨论 2、全科每周进行1次疑难病例讨论疑难病例必须提交全科讨论以最终确诊并明确治疗、手术方案讨论须由科主任或副主任主持相关医师参加术者必须参加病历及记录本中应详细记录讨论前经治医师应准备好相关材料必要时检索文献 3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者应报告医务科以组织全院相关科室联合会诊或请院外专家会诊 4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论做好详细记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避免延误病情 二、对危重患者 1、在病房主任或副主任医师带领下应及时讨论、确定治疗方案并密切监护患者认真观察病情变化及时记录病程 2、在每日下午下班前主管医师应向科主任汇报病情及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案并在病历中做好记录 3、对于特殊危重患者除以上讨论外应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论 死亡病例讨论制度 一、患者入院24小时后死亡必须有死亡病例讨论特殊情况下入院不足24小时死 亡者也应讨论 二、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行由科主任或副主任医师主持全体医护人员参加 三、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称 四、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过各级医师发言要重点突出应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法 五、应将讨论结果做好记录结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训六、死亡病例讨论各级医师的发言内容记入死亡讨论记录本死亡讨论综合意见记入病历 危重病人抢救制度 一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工由科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥参加抢救的医护人员要以高度的责任感全力以赴、紧密配合开展抢救二、抢救器材及药品要力求齐全完备定人管理定位放臵定量储存用后及时补充医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法做到常备不懈做好交接班三、参加抢救的医护人员必须坚守岗位应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、配血、止血等并及时向上级医师汇报以便进一步采取有效的诊疗手段 四、严密观察病情变化详细做好抢救记录并注明抢救时间对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报必要时组织科、院有关人员会诊救治五、严格执行交接班制度和查对制度24小时有专人负责对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录一般情况下医师不得下口头医嘱如确因情况紧急需下达口头医嘱时护理人员执行时应复诵一遍并与医师校对药品后执行事后医师据实补记医嘱防止发生差错事故 六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充物归原处以备再用 七、及时向患者家属或代理人讲明病情充分履行告知义务以取得家属或代理人的理解配合 八、抢救结束医护人员应做好抢救小结并写出抢救记录总结经验吸取教训 会诊制度 对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者应及时申请会诊一、科间会诊 由经治医师提出上级医师同意填写会诊单一般会诊应邀医师应在24小时内完成并按规定书写会诊记录如需专科会诊的轻病员可到专科检查院内急会诊会诊医师接通知后必须立即前往并在10分钟内到位 二、科内会诊 由经治医师或主治医师提出科主任同意并召集科内有关医务人员参加三、院内多科会诊 由科主任提出经医务科同意确定会诊时间通知有关科室人员（科主任或有副高职称人员）参加医务科应在向业务副院长汇报后参加并主持会诊 四、院外会诊 需要申请院外会诊的病人由经治科室主任提出并填写院外会诊邀请函报医务科同 篇三：卫生部十五项医疗核心制度 卫生部十五项医疗核心制度 一、首诊负责制度?2 二、三级医师查房制度?2 三、疑难病例讨论制度?3 四、会诊制度?3 五、危重患者抢救制度?4 六、手术分级管理制度?4 七、术前讨论制度?6 八、查对制度?6 九、死亡病例讨论制度?7 十、医生交接班制度?8十一、护理分级制度?8十二、新技术准入制度?10十三、病历书写规范及病历管理制度?10十四、临床用血审核制度?12十五、医患沟通制度?12 一、首诊负责制度 （一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责 （二）首诊医师必须详细询问病史进行体格检查、必要的辅助检查和处理并认真记录病历对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时应及时请上级医师或有关科室医师会诊 （三）首诊医师下班前应将患者移交接班医师把患者的病情及需注意的事项交待清楚并认真做好交接班记录 （四）对急、危、重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救如为非所属专业疾病或多科疾病应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊危重症患者如需检查、住院或转院者首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限需转院者首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院 （五）首诊医师在处理患者特别是急、危、重患者时有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝 二、三级医师查房制度 （一）医疗机构应建立三级医师治疗体系实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度 （二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房应有住院医师和相关人员参加主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次住院医师对所管患者实行24小时负责制实行早晚查房 （三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录节假日及双休日可由值班主治医师代查房 （四）对新入院患者住院医师应在入院8小时内查看患者主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见 （五）查房前要做好充分的准备工作如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等查房时住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题上级医师可根据情况做必要的检查提出诊治意见并做出明确的指示 （六）查房内容： 1、住院医师查房要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者同时巡 视一般患者；检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见 2、主治医师查房要求对所管患者进行系统查房尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果 3、主任医师（副主任医师）查房要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等 三、疑难病例讨论制度 （一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论 （二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持召集有关人员参加认真进行讨论尽早明确诊断提出治疗方案 （三）主管医师须事先做好准备将有关材料整理完善写出病历摘要做好发言准备 （四）主管医师应作好书面记录并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等确定性或结论性意见记录于病程记录中 四、会诊制度 （一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等 （二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室相关科室在接到会诊通知后应在10分钟内到位会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟） （三）科内会诊原则上应每周举行一次全科人员参加主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊会诊由科主任或总