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医院感染管理制度 篇一：医院感染管理制度大全 医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组）认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定并认真履行各项职责制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 4、医院要加强消毒隔离工作做好病房注射室、病房处置室、口腔科、手术室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预提高抗菌药物临床合理应用水平 6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训 医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题正确给予指导增强医院感染管理工作的科学性、预见性针对各部门反馈的信息协调工作保障医疗质量和医疗安全 2.医院感染管理委员会每季度召开一次例会研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项会议由（医院）感染委员会主任主持全体委员参加 3.医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议讨论处理措施及应急预案 4.每次会议均有记录保存3年 医院感染监测报告制度 1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断 2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例确系医院感染后填写“医院感染病例登记表” 3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历发现医院感染病例漏报应及时进行登记并反馈给漏报科室 4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品消毒物品使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)特殊科室加强特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等) 5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测非重点科室每季度监测一次 6.为有效地控制医院感染医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率各部位的感染发生率全院及各科室的医院感染病例漏报率以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析 7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等并帮助不合格的科室查找原因提出控制措施 8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况并提出进一步的要求 9.一周内发现同一病区(科室)发生三例同种病原体引起的感染病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门并进一步做病原体的分型鉴定如确定为医院感染暴发流行医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组同时上报上一级卫生行政部门医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议制定措施 10.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制定整改措施 1.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作 医院感染在职教育与培训制度 一、对医院感染科专业人员必须加强在职教育提高医院感染专职人员的业务素质每季专题讲座外出学习一次 二、对医院感染监控员的培训由各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员由医院感染 科对他们进行定期业务培训 三、做好全员医院感染知识再教育每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育强化医院感染预防意识培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义观看医院感染控制教学录像片请专家作专题讲座举办学术报告医院感染知识考试等 四、凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者均应到医院 感染科短期学习一周 五、新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训未经培训不得上岗 六、有针对性的开展各种专业培训班对其他人员进行培训如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训等 医院感染管理监测制度 1.感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等为医院感染控制提供科学依据 2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测每月对监测资料进行汇总、分析每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈 3.每年对监测资料进行评估开展医院感染的漏报调查调查样本量应不少于每年监测人数的10漏报率低于20 4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测 5.有条件的医院可开展目标性监测监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定 6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标 7.消毒灭菌效果的监测 篇二：医院各种科室感染管理制度汇编 医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作 2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定制定全院医院感染控制规划管理制度并组织实施 3、认真履行职责建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度消毒隔离制度消毒药械管理制度一次性使用无菌医疗用品管理制度等 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定对各项规章制度的落实进行评价考核 5、定期召开医院感染管理工作会议研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项遇有紧急问题及时召开 医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习不断提高自身业务素质和管理水平 2、负责拟定院感工作计划提交主管院长审批后组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度并督促执行 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查统计汇总全院感染率、漏报率 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核考核结果与科室质量挂钩 6、每月不定期深入科室了解情况协调科室间医院感染各项工作发现问题及时处理、及时解决 7、严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理督促科室做好传染病的疫情报告工作 8、发生医院感染暴发流行时及时组织人员进行现场调查分析原因积极提出控制措施并向主管院长请示汇报 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测达到有效控制医院感染的目的 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关不合格产品严禁进入医院 11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训提高医务人员医院感染控制知识和业务水平 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧按照国家要求正确处理医疗废物 医院感染监测管理制度 1、各科室应加强医院感染管理工作严格执行医院感染各项规章制度 2、各科室每月定期召开监控小组会议研究解决本科医院感染存在问题 3、各科室要重视医院感染的预防和控制执行“标准预防”“手卫生制度”“职业防护” 等在职教育培训工作每月培训不少于一次全院性培训参加人数不少于80% 4、掌握医院感染诊断标准提高医院感染诊断水平有效预防和控制医院感染 发现医院感染病例应在24小时内报告院感科如有流行暴发倾向及时报告主要监测指标： （1）医院感染发病率8%漏报率10% （2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95%无菌物品合格率100% （3）紫外线照射强度不得低于70uW/cm2新进灯管90uW/cm2 5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施 6、对重点区域重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求 7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理 8污水污物排放按国家有关规定执行各个管理环节应符合医疗废物管理条例要求 医院感染病例监测、报告制度 1、临床主管医生要认真学习掌握医院感染诊断标准并按照医院感染诊断标准进行医院感染病例初步诊断 2、明确诊断后由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡报告医院感染管理科同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称 3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况 4、确诊为传染病的医院感染病例除向感染管理科报告外尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告 5、对疑似医院感染的诊断主管医生报告科主任提交该科“医院感染管理小组”讨论做好记录 6、小组讨论尚不能认定的须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会由委员会组织研究、分析最后认定或否定 7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告并进行效果评价提出预防措施特殊情况及时汇报和反馈 医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法中华人民共和国传染病和防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定医院成立院内感染控制委员会全面领导院内感染管理工作 二、建立健全院内感染监控网以医院住院患者和工作人员为监测对象统计住院患者感染率 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测督促检查预防院内感染工作 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查督促病房如实登记院内感染病例杜绝漏报 五、分析评价监测资料并及时向有关科室和人员反馈信息采取有效措施减少各种感染的危险因素降低感染率将院内感染率控制在10以内 六、经常与检验科细菌室保持联系了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况为采取相应措施提供科学依据 七、加强院内感染管理的宣传教育宣传院内感染监测工作的意义和监测知识提高医护人员的监控水平 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施 九、协调全院各科室的院内感染监控工作提供业务技术指导和咨询推广新的消毒方法和制剂 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作 病房感染管理制度 1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定 2、在院感科的指导下配合做好各项监测按要求报告医院感染发病情况对监测发现的问题及时分析原因采取有效措施 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开同类感染病人相对集中特殊感染病人单独安置 4、病室内应定时通风换气每周空气消毒一次地面应湿式清扫遇污染时即刻消毒每月大扫除一次 5、病人床单、被套、枕套每周更换12次枕芯、棉褥、床垫定期消毒被血液体液污染时及时更换并装入红色塑料袋禁止在病房、走廊清点更换下来物品 6、病床应湿式清扫一床一套（巾）床头柜应一桌一抹布用后均需消毒病人出院转科或死亡后床单位须进行终末消毒处理 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理 8、加强各类监护仪器设备卫生材料等清洁与消毒管理 9、一次性餐具、便器固定使用保持清洁 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施 11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道 12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把标记明确分开清洗悬挂晾干定期消毒 13、垃圾置塑料袋内送定点站处理 门诊、急诊感染管理制度 1、严格执行消毒隔离管理总则有关规定 2、肠道门诊执行肠道门诊医院感染管理制度 3、一律使用一次性注射用品用后由回收站统一回收 4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放回收 5、压舌板采用一人一用一灭菌用后统一由供应室回收 6、建立日常清洁制度 7、各诊室要有流动水洗手设备 8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管每天照射一次 9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭 10、抢救室环境整洁尽量控制陪客减少室内污染定时通风 11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒被血液、体液污染时应及时消毒处理消毒剂用500mg/L含氯制剂 12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用一用一消毒或灭菌 13、病人离开抢救室后应及时进行终末消毒以便应急 14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度观察室参照病房的医院感染管理制度 消毒供应室感染管理制度 一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式路线不逆行 二、污染、清洁、无菌物品分窗收发分室存放设单独窗口发放严格控制外来人员入内 三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程 四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗 五、各种消毒包应有明显灭菌标志如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者标志不清记录不全均不得发放 六、严格掌握高压灭菌操作技能每包放化学指标剂每日做BD试验每锅有物理监测记录每月一次生物检测 七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手无菌物品每月一次细菌培养每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养 八、每天一次紫外线照射灯管二周一次95%酒精擦拭 九、一次性用品及医疗废物管理 1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收未拆除外包装放入专室内已拆除外包装可放入无菌物品存放间 2、使用后由供应室一对一以旧换新统一毁型浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名 3、医疗废物由专人负责分类、装箱每12天由废物处置中心专用车回收做好登记签名工作 4、回收点保持环境卫生堆放整齐门窗加固防盗 内窥镜室感染管理制度 1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员应接受相关医院感染管理知识培训 2、设诊疗区和清洁消毒区保持室内清洁 3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行 4、工作人员清洗消毒内镜时应当穿戴必要的防护用品 5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家xx版内镜清洗消毒技术规范进行操作 6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查必要时进行抗HBV、HCV、HIV过筛检查对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜 或安排在每日诊疗工作的最后 7、每日诊疗工作结束用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥储存于专用洁净柜内对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒 8、每日诊疗工作前必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒采用2%戊二醛浸泡消毒时间不少于20分钟 9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作 10、储存柜每周清洁消毒一次 11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录低于有效浓度立即更换每日室内紫外线消毒 12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养 手术室感染管理制度 1、手术室布局合理分污染区、清洁区、无菌区区域间标志明确 2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间隔离手术室有醒目标志并靠近手术室入口处 3、手术器具及物品必须一用一灭菌能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌 4、使用后手术用器具及物品应先除污染彻底清洁干净再消毒灭菌其中感染病人用过的医疗器材和物品应先消毒彻底清洁干净再消毒灭菌 5、麻醉用品应定期清洁、消毒接触病人的用品应一用一消毒连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道必须每日消毒用毕终末消毒干燥保存湿化液应用灭菌水 6、洗手刷应一用一灭菌洗手开关采用感应式采用消毒液体皂擦手毛巾一用一灭菌 7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽去除首饰、项链头发不得外露有严重呼吸道感染不宜上手术台工作人员外出必须更换衣服、鞋 8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程 9、严格执行卫生消毒制度必须湿式清洁每周五下午为固定卫生日 10、严格参观制度严格限制手术室内人员数量手术期间避免频繁开门 11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况严格隔离管理术后器械及物品双消毒手术间严格终末消毒 12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内封闭运送无害化处理 13、接送病人的平车定期消毒车轮应每次清洁 产房、人流室、母婴室感染管理制度 1、严格执行消毒隔离管理总则和手术室医院感染管理制度有关管理 2、产房周围环境必须清洁、无污染源应与母婴室和新生儿室相邻近相对独立便于管理 3、布局合理严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处 4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离对患有或疑似传染病的产妇应隔离待产、分娩 篇三：医院感染管理工作制度(总) 医 院 感 染 管 理 制 度 及 工 作 职 责 医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施 根据各项卫生学标准对医院现状进行分析、考评 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理 4、建立会议制度每年度召开会议二次总结医院感染监测工作情况找出存在问题的根源 及时制定控制措施组织落实 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定 6、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求对医院改建、扩建和 新建提出建设性意见 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下负责医院感染管理的日常工作 1.制定医院感染管理计划并组织实施 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会 4.对医院感染发病情况进行监测并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施并督导落实情况 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件进行流行病学调查分析提出控制措施及时上 报医院感染管理委员会 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规 范和督查）协助拟定合理用药的规章制度并参与监督实施；定期汇总医院感染病例标本的细菌真培养及药敏试验结果并向临床科室反馈供临床选用抗生素提供参考 8.定期开展全院各级各类工作人员预防、控制医院感染知识与技能的培训学习并进行考 核 9.监督进入医院的一次性物品、消毒药械的购置查验卫生许可证明及批件随机抽查监 测消毒效果并对其储存、使用及用后处理进行监督 10.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态并以书面形式向全院 通报同时按需求协助各科室医院感染控制相关工作 医院感染管理质控小组工作制度 1、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作督促本科医院感染各项规章制度的落 实 2、对医院感染病例及感染环节进行监控积极采取措施控制本科医院感染发病率发现感染 病例时及时督促经管医生上报医院感染管理办公室并酌情送病原学检验及药敏试验 3、发现有医院感染流行趋势时及时报告医院感染管理办公室并积极协助调查 4、监督检查本科室抗感染药物使用情况 5、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度定期对本科医院感染管理及 消毒隔离等工作进行自查自纠进行总结、分析、整改并记录 6、每季至少组织一次本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习做好新调入、实习、 进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教 7、监督本科环境卫生清洁、消毒工作指导本科卫生清洁人员进行工作做好陪护、探视人 员手卫生等卫生学知识的宣教 8、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录 医院感染管理委员会工作职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； 2、根据预防医院感染和卫生学要求对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； 3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价； 4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不