（参考课件）早期胃癌诊治共识意见.ppt

,中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见,南京医科大学第一附属医院消化科施瑞华,1,共识意见,国际,美国国家综合癌症网络（NSSA）指南欧洲肿瘤内科学会(ESMO)、肿瘤外科学会(ESSO)、肿瘤放射学会(ESTRO)联合诊治随访指南日本胃癌学会指南,国内,国际,国际,胃癌诊疗规范（2011年）胃癌规范化诊疗指南（试行）,目前国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内容的共识意见,2,本共识意见所称的胃癌包括食管胃交界部癌(贲门癌)早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变癌前疾病：临床概念，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等癌前病变：病理学概念，已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生=上皮内瘤变,定义与术语,3,上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变=轻度和中度异型增生；高级别上皮内瘤变=重度异型增生和原位癌整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2mm垂直切片。阳性本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘，基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性,定义与术语,4,局部复发：术后6个月以上原切除部位及周围1cm内发现肿瘤病灶治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险残留：术后6个月内原切除部位及周围1cm内病理发现肿瘤病灶同时性复发：内镜治疗胃癌后12个月内发现新的病灶，即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶异时性复发：治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同,定义与术语,5,2008年世界癌症胃癌发病率居全球恶性肿瘤第4位，在恶性肿瘤死亡病因中高居第2位2009年中国肿瘤登记年报发病率为36.21/10万，死亡率为25.88/10万，占恶性肿瘤死亡率的第3位,流行病学,世界：东亚、南美、东欧为胃癌高发区我国：西北地区和东南沿海集中近20余年来我国的胃癌发病率呈下降趋势，以远端胃癌下降为主，而近端贲门胃底部癌并未下降,6,早期胃癌诊断率,流行病学,VS,2005年：15%1990：10%1975：5%,2005年70.0%1990：43.4%1975：20.9%,VS,VS,2005年55.0%1990：43.0%1975：28.1%,我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断、治疗,7,危险因素,人口学,生活饮食,遗传因素,保护因素,早期胃癌诊断率,其他因素,年龄：40岁性别：男性,高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、不良饮食习惯、吸烟、饮酒,H.pylori感染I类致癌因子根除H.pylori能否降低胃癌死亡率，减少CAG，能否内镜下切除早期胃癌后预防异时癌发生，均待研究,家族聚集倾向遗传性胃癌散发型胃癌,地质、饮用水等环境因素精神心理社会因素人群对胃癌防治知识的认知度,早期胃癌诊断率,遗传因素,感染因素,水果和蔬菜、维生素C、类胡萝卜素、维生素E及微量元素硒、食物冷藏技术,8,报警症状,报警症状包括消化道出血、呕吐、消瘦、下腹部不适、上腹部肿块等大量研究表明报警症状作用有限在我国，有无报警症状并不能作为是否行内镜检查的决策指标，考虑到在有报警症状的人群中单独使用H.pylori“检测和治疗”策略漏检肿瘤的风险大，故不推荐使用结合我国内镜检查费用相对较低、普及率高、胃癌发病率高的现状，对有消化道症状的患者建议行胃镜检查排除胃癌等上消化道肿瘤,9,病理学,组织学类型（WHO分型）乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌以及少见类型或特殊类型癌，其中管状腺癌可进一步分成高分化、中分化、低分化腺癌,浸润深度分类1.黏膜内癌（M-carcinoma）M1：上皮内癌和（或）黏膜内癌仅浸润固有膜表层M2：癌组织浸润固有膜中层M3：癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层2.粘膜下癌（SMcarcinoma）SM1：癌组织浸润黏膜下层上1/3SM2：癌组织浸润黏膜下层中1/3SM3：癌组织浸润黏膜下层下1/3,10,筛查筛查人群,根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1项和2-6项中任一项均应列为胃癌高危人群年龄40岁以上，男女不限胃癌高发地区人群H.pylori感染者既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血、等胃癌前疾病胃癌患者一级亲属存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）,11,筛查筛查方法,血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）萎缩性胃炎：PG70g/L且PG/PG3.0胃癌（国内）：PG70g/L且PG/PG7.0促胃液素-17（gastrin-17）反映胃窦部黏膜萎缩情况gastrin-17水平取决于胃内酸度及胃窦部G细胞数量与血清PG检测结合，gastrin-17浓度检测可用于诊断胃窦（gastrin-17）或仅局限于胃体（gastrin-17）的萎缩性胃炎,12,筛查筛查方法,上消化道钡餐胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、龛影、充盈缺损、黏膜褶皱变化等,13,早期胃癌筛查流程,胃癌高危人群,血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查，Hp检测,直接胃镜检查,Hp（-）萎缩（-）,Hp（+）萎缩（-）,Hp（+）萎缩（+）,Hp（-）萎缩（+）,根除Hp治疗,每3年重复血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查及Hp检测,每3年内镜检查,每2年内镜精查,每年内镜精查,14,内镜检查检查前准备,检查前患者应禁食6h，禁水2h，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、水的时间，必要时应洗胃检查前向患者做好解释工作，消除患者恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的恶心反应检查前10min给予患者黏液祛除剂及祛泡剂口服，以清除胃内黏液与气泡检查前5min给予1%盐酸达克宁胶浆或1%利多卡因胶浆5-10ml含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的医疗单位可在麻醉医师配合下使用静脉镇静或麻醉,15,内镜检查检查过程,患者左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲经口插镜，在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，国内专家较为推荐的是40张。其中22张方法为直视下，胃窦、胃体下部和胃体中上部，分别按前壁、后壁、大弯、小弯各留一张图；在翻转视角下，胃底贲门部留图4张，胃体中上部和胃角各留图3张。如果发现病灶，另额外留图,16,目前诊断食管癌、胃癌的最常用手段,内镜检查普通白光内镜,早期胃癌,早期胃癌,17,主要染色剂：靛胭脂、亚甲蓝（美兰）、醋酸、肾上腺素，必要时混合使用,内镜检查化学染色内镜,胃角：靛胭脂染色,胃窦：亚甲蓝染色,18,内镜检查电子染色内镜,FICE,NBI,19,内镜检查放大内镜,胃早癌（放大结合NBI）,正常胃,异常1,异常2,异常3胃,与电子染色内镜相结合，黏膜特征显示更为清楚，具有较高的鉴别诊断价值,A.普通胃镜B.NBIC.NBI放大40倍D.病理：早期粘膜腺癌,20,内镜检查激光共聚焦显微内镜,分辨率明显提高，发现活体细胞结构清晰可见，对组织结构的成像已接近组织病理学水平，为病理取材部位提供依据,21,内镜精查激光共聚焦显微内镜,慢性萎缩性胃炎,蓝箭头：小凹数量减少，管腔显著扩张红箭头：粘膜层表面血管可见,肠上皮化生,蓝箭头：中心的间质外观呈绒毛白箭头：黑色杯状细胞红箭头：上皮细胞,正常胃黏膜,22,内镜检查荧光内镜,正常食管,Barretts食管,23,内检精查,普通胃镜,靛胭脂染色,NBI,色素放大内镜,1.5%醋酸染色,病例1,病例2,病例3,病例4,病例5,24,早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新,内镜检查内镜下分型,2002年巴黎分型标准,25,如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活组织检查如发现可疑病灶，应取活组织检查，取活组织块数视病灶大小而定。按照以下标准进行：病变最大径1cm，取标本数2块；2cm，取标本数3块；3cm，取标本数4块。标本应足够大，深度应达粘膜肌层,内镜检查组织病理学,26,早期胃癌内镜检查及随访流程,严格内镜检查前准备,多处检查,取活组织检查,取活组织检查和随访,根除Hp治疗,每3年精查,每年精查,每12个月精查,内镜下未发现局灶病变,内镜下发现局灶病变,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,胃癌,内镜切除,内镜切除或外科手术,内镜随访,普通内镜检查、染色或放大内镜等检查技术,注：虚线表示可能性,萎缩或肠上皮化生,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,27,术前评估病灶浸润深度、范围及转移,本共识推荐EUS和CT作为评估早期胃癌是否存在淋巴结转移的方法,28,术前评估病理分型标准及临床处理原则,a.dependonthelesionsize,depthofinvasion,age,concomitantdisease,etc.,胃肠上皮维也纳分型和临床处理,29,治疗治疗原则,内镜下切除vs外科切除：创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率90%,国际及本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方法,已有淋巴结转移或尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3，以及有远处转移的病变仍首选外科手术,30,治疗内镜下治疗,31,治疗内镜下治疗,（1）病灶最大经2cm，无溃疡的分化型黏膜内癌（2）病灶直径3cm，有溃疡的分化型黏膜内癌（3）病灶最大经2cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；（4）病灶直径3cm，无溃疡的分化型黏膜下癌,绝对适应症：,国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证,（1）病灶最大径2cm，不合并溃疡（2）胃黏膜高级别上皮内瘤变,相对适应症：,除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术可视为ESD相对适应证,32,治疗内镜下治疗,国内较为公认的早期胃癌内镜切除禁忌症,明确有淋巴结转移的早期胃癌癌症侵犯固有肌层凝血功能障碍ESD相对禁忌症：抬举征阴性；但随着ESD技术熟练，即使抬举征阴性也可安全的进行ESD手术,33,治疗EMR,透明帽法（EMRwithacap,EMRC）套扎器法（EMRwithligation,EMRL）,非吸引法,黏膜下注射-切除法黏膜下注射-抬举-切除法黏膜下注射-预切-切除法,吸引法,34,治疗EMR,EMRC的基本手法,35,治疗EMR,贲门部息肉,胃窦萎缩性胃炎伴中重度不典型增生,病灶分次切除PEMR,36,治疗ESD,37,治疗ESD,38,治疗内镜下治疗,39,术前准备常规行超声内镜或CT排除壁外肿大淋巴结评估患者全身状况，排除麻醉和内镜治疗禁忌症和患者及家属详细交代风险，签署同意书完善所有患者心电监护，术前15min给予地西泮和6542术前凝血功能检查，异常者纠正后治疗，服用抗凝药物者，根据原发病，酌情停用5-7天，必要时请相关学科协助处理,治疗围手术期准备,40,术后处理术后第1天禁食，观察生命特征，实验室检查和胸部、腹部X线检查，如无异常，第2天进流质或软食。术后1周是否复查内镜有争议术后标本处理：固定：整块切除标本展平，黏膜面朝上用大针头固定，观察标本大小、颜色、形状、硬度等，区分近侧断段和远侧断段，4%甲醛固定；制片染色：组织以2mm为间隔连续平行切片，脱水、浸蜡、石蜡包埋，切片厚度4-6m；病理报告：肿瘤大体形态、部位、组织学类型、分化程度、浸润深度及切缘、淋巴结和血管浸润，以确定内镜下切成是否达到完全切除,治疗围手术期准备,41,术后处理术后用药：溃疡治疗：国内专家推荐使用足量、持续PPI治疗，疗程2-4周抗生素使用：术前评估切除范围大、操作时间长和可能引起消化道穿孔者，考虑预防使用抗生素；选用第一或二代头孢菌素，可加用硝基咪唑类，时间一般不超过72h，可酌情延长HP根除：建议术后根除HP,治疗围手术期准备,42,治疗术后并发症处理,术后并发症,出血,穿孔,感染,狭窄,感染,狭窄,出血,感染,狭窄,穿孔,出血,感染,狭窄,感染,狭窄,出血,感染,狭窄,穿孔,出血,感染,狭窄,出血,感染,狭窄,出血,感染,穿孔,狭窄,出血,感染,43,术后并发症处理出血,术中急性出血、术后迟发性出血出血危险因素：胃上2/3出血风险高于胃下1/3；病变4cm止血原则：术中推荐：直接电凝止血，常用电止血钳早期迟发性出血：止血夹或电止血钳晚期迟发性出血：黏膜下注射止血术后足量使用PPI和止血药,44,术后并发症处理穿孔、狭窄和感染,穿孔危险因素：病灶最大经2cm、病变位于胃上部治疗原则：1.术中多数可通过金属钛夹夹闭裂口；如腹腔内大量积气，空针经皮穿刺抽气；术中采用CO2代替空气2.术中忽视的小穿孔，术后保守治疗可自行闭合；迟发性穿孔常需要紧急手术,狭窄危险因素：黏膜环周缺损3/4和切除纵向长度5cm感染：EMR或ESD术后可出现短暂菌血症，无需特殊处理,45,术后并发症处理穿孔、狭窄和感染,穿孔危险因素：病灶最大经2cm、病变位于胃上部治疗原则：1.术中多数可通过金属钛夹夹闭裂口；如腹腔内大量积气，空针经皮穿刺抽气；术中采用CO2代替空气2.术中忽视的小穿孔，术后保守治疗可自行闭合；迟发性穿孔常需要紧急手术,狭窄危险因素：黏膜环周缺损3/4和切除纵向长度5cm感染：EMR或ESD术后可出现短暂菌血症，无需特殊处理,46,术后随访,术后复发率：