医疗质控方案参考.doc

医疗质控方案参考 篇一：医疗质量控制方案（1220字） 医疗质量是医院工作的生命线提高医疗质量确保医疗安全是医院永恒的主题在最近几年的医院管理年活动中我们做了大量的工作使我院医疗质量的提高得到了明显提高为保证我院医疗环节不断规范医疗质量持续提高现制定本方案 一、目的 通过科学的质量管理不断优化医疗环境建立正常严谨的工作秩序确保医疗质量和安全减少医疗差错杜绝医疗事故提高广大医务人员业务素质促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高 二、目标 通过全院医疗质量控制方案的推行提高全体医务人员质量意识建立明确的职责权限相互监督与制约相互协调与促进的质量保证体系使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化、设施规范化提高医疗质量和效率使我院医疗质量达到二级甲等中医医院水平 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系医院设立医疗质量管理委员会成立医疗质量控制科临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责医务科、护理部、质控科、控感科等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准结合我院实际情况制定相关工作制度及各级各类人员职责各科结合本科业务工作实际制定诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行对医疗、护理、医技、功能、病案质量实行全面综合管理 2、建立三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组由业务院长担任组长成员由医务科、质控科、控感科、护理部等职能科室主任组成对临床科室医、技、护监督考核各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核形成院医疗质量管理委员会院质量检查考核小组科室质控小组三级质量管理考核体系 3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会分别负责相关事务工作 四、严格各项规章制度的贯彻落实 1、严格依法执业建立准入制度对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理规范各类人员职业范围严禁跨科、跨专业、超范围执业 2、严格执行各种诊疗护理操作规范加强医疗环节管理各科主任、护士长及质控小组要认真负责严把医疗每一个环节质量关3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实重点对核心制度执行情况进行监督执行 五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度控感科坚持下科室了解情况检查卫生标准监测结果认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作核对传染病上报情况检查各种感染管理工作提出整改意见 六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规学习业务知识抓好继续教育和人才培养工作严抓“三基”“三严”强化训练达到人人过关将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终 七、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人建立业务人员技术缺陷档案各医技科室应严格标准规范操作操作人员是直接负责人 篇二：医疗质控方案（3502字） 医疗质量是医院发展之本优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展特此制定全程医疗质量控制方案以求正确有效地实施标准化医疗质量管理 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制建立从患者就医到离院包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作实施动态监控并与科室目标责任制结合保证质控措施的落实 （二）、以规章制度和医疗常规为依据并不断修订完善 （三）、强化各种医疗技术把关制度如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施 二、管理体系 （一）医院医疗质量控制小组 为了医院医疗质量而成立的质量控制小组院长是医疗质量管理工作的第一责任者医疗质量控制办公室作为常设的办事机构 其职责分述如下： 1、质量控制小组的职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想改进医疗作风改善服务态度增强质量意识保证医疗安全严防差错事故 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度并制定各项质量评审要求和奖惩制度 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施不断提高医疗护理质量 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求 （5）、对院内有关医疗管理的体制变动质量标准的修定进行讨论提出建议提交院长办公会审议 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导对医院全程医疗质量进行监控 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾 （3）、抽查各科室住院环节质量提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果分析、确认后通报相应科室人员并提出整改意见 （二）科室医疗质量职责 （1）、结合本专业特点及发展趋势制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施责任落实到个人 （2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规强化质量意识 （3）参加医疗质控办公室的会议反映问题收集与本科室有关的问题提出整改措施 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中医务人员的个人行为具有较大的独立性其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大是质量不稳定的主要因素是质量控制的基本点在质控过程中特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度确保医疗质量控制的正确实施对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制 （2）询问病史详细、物理检查认真要有初步诊断 （3）门诊病历书写完整、规范、准确 （4）合理检查申请单书写规范 （5）具体用药在病历中记载 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理 （7）处方书写合格 （8）按专科收治病人 （9）按病情需要注明特殊入院方式：车送或陪护 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成急诊病人术前完成） （4）病历书写完整、规范不得缺项 （5）24小时内完成血、尿、便化验并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案 （7）对所管病人每天至少上、下午各巡诊一次 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录） （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定严格无菌操作防止医院感染病例发生若有医院感染病例及时填表报告 （11）病人出院时须经上级医师批准应注明出院医嘱并交代注意事项 3、病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核对下级医师的操作进行必要的指导 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房除对病史和查体的补充外查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理并向上级医师 汇报病情 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历把好出院病历质量关并在病历首页签名 （5）负责治愈患者出院的审批手续并向上级医师汇报 4病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规 （2）指导下级医师做好医疗工作督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次 （4）查房内容除对病史和查体的补充外普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法 （5）审批未愈患者出院并指导病人出院后的继续治疗 （6）审签主治医师审查的转科、出院病历 三、考核内容 医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分其考核内容按过程分为： （一）门诊医疗 1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号分诊护士： 对一般病人应测量血压发热患者应测量体温 加强巡视视病情轻重决定病人是否需要提前就诊根据病人主诉指导分诊发现传染病患者要及时隔离并指导就诊 复查再分诊保证患者专科专治 2、首诊医师： （l）首诊医师负责制：a、询问病史详细物理检查认真拟定初步诊断做出恰当处理同时按病历要求书写门诊、急诊病历b、建议专科门诊就诊c、收住院 （2）第二次就诊： 原接诊医师应：a建议专科就诊；b收住院 新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗 （3）、第三次就诊：仍未能确诊接诊医师应：a收住院b患者拒绝住院应履行签字手续 （4）、当患者需入院诊治时应由开具入院通知单的医师按病情需要注明特殊入院方式：车送或陪护 （二）、病房医疗： l、24小时内 （1）、病人入院30分钟内应给予初步处理 （2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写 （3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊 （4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写 2、入院三天内 （1）、确诊者按诊疗常规进行 （2）、未确诊者做进一步检查必要时组织科内讨论、科间会诊 3、入院后1周未确诊者必须进行科内病例讨论或院内会诊确诊者按诊疗计划实施2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊（特殊专业按诊疗常规执行） 4、治疗措施 （1）药物治疗药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案注意观察药物的不良作用注意药物间的相互作用注意药物对其它脏器及其它疾病的影响 （2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行 5、转归： （1）、治愈出院专科门诊随访 （2）、好转专科门诊随访 （3）、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续 （4）、死亡24小时内完成死亡记录l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案 （三）出院 1、治愈者由主治医师审批向上级医师汇报后即可出院 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项并