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新型农村合作医疗基金筹集与管理研究 洪学英 摘要建立新型农村合作医疗制度是保障农民健康，解决。三农”问题，统筹 城乡和经济社会协调发展，全面建设小康社会的重要举措。在建立新型农村合作 医疗的过程中，基金的筹集问题又是重中之重。如何加强基金的筹集与管理工作， 这不仅是一个复杂的理论问题，也是一个严峻的现实问题。本文通过调查研究、 文献研究、统计分析等方法，探讨新型农村合作医疗基金筹集与管理存在的问题， 提出相应的解决办法与对策，力求能对新型农村合作医疗的基金_ f i 勺筹集与管理提 出政策性强、可操作性强的建议。 论文的第一部分就研究的意义及目的进行了阐述，介绍了研究的主要方法， 并对目前新型农村合作医疗的研究现状进行了详细的述评。目前，对新型农村合 作医疗的研究大多集中在补偿模式、政府责任、基金筹集困难等问题的研究，而 对基金筹集模式、管理及监督等方面研究较少。 第二部分，从初步形成、迅速推广、解体及重建四个阶段介绍了新型农村合 作医疗的制度变迁，详细地剖析了新型农村合作医疗基金在筹集、管理及监督上 存在的问题，并对其背景原因进行了分析。由于政策不稳定、政府投入有限、筹 资主体不明确、筹资标准偏低等原因，新型农村合作医疗的基金筹集很难得到保 证。加上通货膨胀的侵袭，投资回报率低，以及管理上存在严重的问题，基金难 以达到解决农民医疗困难的目的。因此，急需加强对新型农村合作医疗的基金的 管理及监督。 第三部分，通过简单的数理模型，分析相关的数据，从而对新型农村合作医 疗的筹集标准进行重新界定经本文研究认为，新型农村合作医疗的筹资标准偏 低，应适当提高。同时本文强调，有条件的地方应当逐步过渡到强制征集的方式， 以保障新型农村合作医疗基金的来源。对于没有能力承担新型农村合作医疗缴费 的农户，应由政府代为缴纳，或将其纳入医疗救助的范围。新型农村合作医疗制 度应采取个人账户与统筹账户相结合的方式。个人账户用于一般的门诊治疗，而 统筹账户用于支付住院费用。完善新型农村合作医疗的筹资必须明确新型农村合 作医疗的筹资主体，出台完善的法律制度，同时还必须加强宣传工作。 第四部分，具体阐述了如何完善新型农村合作医疗基金的管理。文章通过对 国外基金管理方式的研究，认为加强新型农村合作医疗基金的投资，需确立中央 政府部门和各省、自治区、直辖市政府部门为宏观管理单位，县级及县级以下政 府部门为新型农村合作医疗制度的直接主管部门，以加强基金投资，确保基金正 常运营，并对支付方式进行合理的组合，确立更科学的报销方式，从而消除报销 危机。 第五部分借鉴国外对医疗保障基金的监督办法，提出应当加强新型农村合作医疗 基金的内部监管及外部监管。新型农村合作医疗基金的内部治理结构应做到：基 金重大战略、计划及决策制定和基金业务活动的执行相分离：业务活动和监督评 价相分离。新型农村合作医疗的外部监管，主要包括行政部门监督、专门部门监 督和社会监督。 关键词：新型农村合作医疗强制筹集基金管理监督 t h es t u d yo fr a i s i n ga n dm a n a g e m e n to fn e wt y p eo fr u r a l c o o p e r a t i v eh e a l t hi n s u r a n c e h o n gx u e y i n g a b s t r a c t ：t oe s t a b l i s hl l e wt y p eo fr u r a lc o o p e r a t i v eh e a l t hi n s u r a n c ei sav e r y i m p o r t a n tm e a s u r eo fg u a r a n t e e i n gt h eh e a l t ho fp e a s a n t s , i v i n gt h ep r o b l e m so f a g r i c u l t u r e ，c o u n t r y s i d ea n dp e a s a n t ，p l a n n i n gt h ee c o n o m i cd e v e l o p i n gb e t w e e nc i t y a n dc o u n t r y s i d e 硒aw h o l e ，c o n s t r u c t i n gc o m f o r t a b l eo f fs o c i e t yc o m p r e h e n s i v e l y i n t h ep r o c e s so fe s t a b l i s h i n gn e wt y p eo fr u r a l 。 b c 砷p e m t i v e h e a l t hi n s u r a n c eh o w - r a i s ef u n di st h em o s ti m p o r t a n tp r o b l e m h o wt or e i n f o r c et h er a i s i n ga n dm a n a g e m e n t o ff u n di sn o to n l y 4c o m p l e xt h e o r yp r o b l e m ib u ta l s oas e v e r er e a l i t yp r o b l e m ：t h e p a p e ru s e dt h em e t h o d so fi n v e s t i g a t i n g , l i t e r a t u r er e s e a r c h , a n ds t a t i s t i c sa n ds oo n i t p r o b e dt h ep r o b l e m sa b o u tr a i s i n ga n dm a n a g e m e n to ff u n dt h a ta p p e a r e di nt h ep r o c e s s o f r e b u i l d i n g r u r a lc o o p e r a t i v eh e a l t hi n s u r a n c eg a v et h er e l e v a n tm e a n sa n d c o u n t e r m e a s u r e s it r i e dm yb e s tt og i v es o m es u g g e s t i o n s , w h i c hw e r ev e r ye a s yt o o p e r a t e i nt h ef i r s tp a r to ft h i sp a p e r , i te x p o u n d e dt h es e n s ea n dp u r p o s eo ft h es t u d y , i n t r o d u c e dt h em a i nm e t h o d s , a n dw e n td e e pi n t ot h ea c t u a l i t yo ft h es t u d yo ft h en e w t y p eo fr u r a lc o o p e r a t i v eh e a l t hi n s u r a n c e a tp r e s e n t , m o s to ft h es t u d ya b o u tn e w t y p eo fr u r a lc o o p e r a t i v eh e a l t hi n s u r a n c ef o c u s e so nt h ep a t t e r no fc o m p e n s a t i n g , r e s p o n s i b i l i t yo ft h eg o v e r n m e n t ，t h ed i f f i c u l t i e so fr a i s i n gf u n d b u ti ti sv e r yl i t t l e a b o u tt h ep a t t e r no fr a i s i n gm o n e y , h o wt om a n a g et h ef u n da n dh o wt os u p e r v i s e i nt h es e c o n dp a r to ft h ep a p e r , i ti sa b o u tt h ef o u rs t a g e so fr u r a lc o o p e r a t i v e h e a l t hi n s u r a n c e ，i n c l u d i n gf o r m ，e x t e n d i n g , d i s i n t e g r a t i n ga n dr e b u i l d i n g i ta n a l y z e d t h ep r o b l e m sa b o u tt h er a i s i n g , - m a n a g e m e n ta n ds u p e r v i s i n go ft h en e wt y p eo fr u r a l c o o p e r a t i v eh e a l t hi n s u r a n c ef u n d i ta n a l y z e dt h e 玎瞄塔0 璐w h yt h e r ew e r et h e s e p r o b l e m s i ti sv e r yd i f f i c u l tt oe n s u r et h ef o n d ，b e c a u s et h es t a n d a r do fr a i s i n gf u n dw a g o nt h el o ws i d e ，t h ep o l i c ew e r ep r e c a r i o u st h eg o v e r n m e n tp u ti n t ot h eh e wt y p eo f r u r a lc o o p e r a t i v eh e a l t hi n s u r a n c ew a sv e r yl i m i t e d h l n a t i o n ，l o wi n c o m ei n v e s t m e n t ， p r o b l e mo fm a n a g e m e n tm a d ei ti m p o s s i b l et os o l v et h ep r e s e n tm e d i c a l s o , i ti sb a d l y i nn e e do fs t r e n g t h e nt h em a n a g e m e n ta n ds u p e r i n t e n d i nt h i r dp a r t ，i tm a d et h es t a n d a r do fr a i s i n gf u n do e i t a i n ，b yf o u n d i n gs y m b o l i c f o r m u l a ，a n a l y z i n gc o r r e l a t i v ed a t a ib e l i e v et h a tt h es t a n d a r do fr a i s i n gf u n di so nt h e i l l l o ws i d e i ts h o u l db ei m p r o v e d i te m p h a s i z e dt h a tt h ef u n ds h o u l db er a i s f db yf o r c e ， s ot oi n s u r et h es o u r c eo ft h ef i i n d t h eg o v e r n m e n ts h o u l dp a yf o rt h e i r sf o o t i n gw h oi s i n c a p a c i t y , o rr e c e i v et h e mi n t ot h eh o s p i t a l i z a t i o ns a l v a t i o n t h en e wt y p eo fr u r a l c o o p e r a t i v eh e a l t h n s a r a n c ec o u l da d o p ti n d i v i d u a la c c o u n ta n ds o c i a l a c c o u n t i n d i v i d u a a o u n ti sf o rf a r eo fo u t p a t i e n t s o c i a la c c o u n ti sf o rt h ec h a r g eo f h o s p i t a l i z a t i o n i ti sp r o p i t i o u st os t r e n g t h e nt h ep o s i t i v i s t so ft h ep e a s a n t s ，a n dc o n n e c t t h en e wt y p eo fr u r a lc o o p e r a t i v eh e a l t hi n s u r a n c ew i t ht h ec i t yh e a l t hi n s u r a n c e i f w ew a n tt oc e n s u n u n a t et h en e w t y p eo fr u r a lc o o p e r a t i v eh e a l t hi n s u r a n c e ，w es h o u l d h a v et om a k et h em a i nb o d yo fr a i s i n gf u n dc l e a r , t op r o m u l g a t edl a w , t op r o p a g a n d i z e t h ep o l i c e s i nt h ef o n hp a r t i ti sa b o u tt h em a n a g e m e n to ft h en e w t y p eo fr u r a lc o o p e r a t i v e h e a l t hi n s u r a n c e t h ep a p e rr e s e a r i ：h o nt h em o d eo ff u n dm a n a g e m e n to v e r s e a s ，a n d s u g g e s tt h a tw es h o u l dr e i n f o r c ei n v e s to ft h ef u n do ft h en e wt y p eo fr u r a lc o o p e r a t i v e h e a l t hi n s u r a n c e i no r d e rt or e m o v et h ec r i s i so fp a y , t h ep a t t e r no fp a yh a st ob e i m p r o v e d s ot h en e wc o u l db ei n t r o d u c e d i nt h ef i f t hp a r t ，lh a v es t u d i e dt h em e t h o d ，w h i c hw a su s e dt os u p e r v i s ef u n d t h e i n t e n d a n c eo ft h en e wt y p eo fr u r a lc o o p e r a t i v eh e a l t hi n s u r a n c es h o u l di n c l u d e i n t e r i o rs u p e r i n t e n da n do u t s i d es u p e r i n t e n d f o rt h ei n t e r i o rs u p e r i n t e n d ，t h ei m p o r t a n t s t r a t e g y , p l a na n db u s i n e s so ff u n ds h o u l db es e p a r a t e d f o rt h eo u t s i d es u p e r i n t e n dt h e e f f e c to fa d m i n i s t r a t i v eo r g a n ，a u d i to r g a n i z a t i o na n dp e a s a n ta r ev e r yi m p o r t a n t k e yw o r d s ：t h en e wt y p eo fr u r a lc o o p e r a t i v eh e a l t hi n s u r a n c e ；r a i s i n gf u n di n f o r c e ；m a n a g e m e n to ff u n d ；s u p e r i n t e n d i v 学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我在导师的指导下进行的研究工作及取得的 研究成果。尽我所知，除文中已经注明引用的内容外，论文中不包含其他个人 已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得陕西师范大学或其它教育机构 的学位或证书而使用过的材料。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均 已在文中作了明确说明并表示谢意。 作者签名：日期： 学位论文使用授权声明 本人同意研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属陕西师范大 学。本人保证毕业离校后，发表本论文或使用本论文成果时署名单位仍为陕西 师范大学。学校有权保蜜学位论文并向国家主管部门或其它指定机构送交论文 的电子版和纸质版；有权将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论文进 入学校图书馆、院系资料室被查阅；有权将学位论文的内容编入有关数据库进 行检索；有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。 作者签名：日期： 第1 章导论 1 1 问题的提出及研究意义 社会能否稳定与社会保障体系有效与否有直接关系“1 。医疗保障作为社会保障 的一部分，由政府、集体、个人和医疗机构四方面组成最为复杂，也是目前最薄 弱的一环o 】。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加， 个人、集体和政府多方面筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。回我国 是一个典型的农业大国，农业、农村、农民问题是中国经济社会发展的核心问题。 广大韵农村居民一直是中国社会的主体，有近9 亿的农民，占全国人口的8 0 9 6 ，世 界农村人口的3 嘛。为广大农民建立完善的社会保障体系，是国家义不容辞的责任， 是稳定农村地区的关键举措，也是保证我国经济和整个社会持续，健康、稳定发 展的关键。 i i i 问题的提出 目前以我国的经济发展状况和财政实力，为农村地区建立一步到位的、完善 的社会保障制度，既不现实也不可能，但是为广大农民建立基本的医疗保障体系 还是可行的。2 0 0 2 年l o 月，中共中央、国务院颁布了关于进一步加强农村卫生 工作的决定，提出了到2 0 1 0 年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济 要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗体系的总体目 标。2 0 0 3 年1 月，卫生部、财政部、农业部联合下发了关于建立新型农村合作 医疗制度的意见，对新型农村合作医疗的目标原则、组织管理、筹资标准、资金 管理、医疗服务管理、组织实施等六方面的内容作了详细的规定。在2 0 0 6 年的两 会期间，合作医疗更是代表和委员们关心的热门话题，财政部副部长朱志刚在2 0 0 6 年3 月8 日十届人大四次会议的记者招待会上表示要在2 0 0 8 年全面实现农村合作 医疗制度。由此可见，国家和政府对农村地区医疗保障制度的建立十分重视。 建立农村合作医疗是一项艰巨的工程。我国在七十年代旧合作医疗解体后， 国家在九十年代初曾经试图恢复农村合作医疗，但是最终没有成功，其中最主要 的原因是合作医疗资金管理出了问题，资金筹集不到位，管理不规范，报销手续 繁琐，监管不力等一系列原因导致了合作医疗恢复的失败。建立新型农村合作医 疗是一个社会系统工程，需要对农村合作医疗在试点过程中的经验进行总结，研 究遇到的问题，尤其是对基金管理中存在的问题加以分析研究。基金筹集与管理 问题作为新型农村合作医疗的核心问题，急需对其进行研究并提出相应的对策。 参见卫生部、农业部、财政部联合下发的关于建移新型农村合作医疗制度的意见，2 0 0 3 年1 月1 0l 1 1 2 研究意义 1 理论意义 新型农村合作医疗的研究包括制度建设、制度比较、政府作用等许多方面， 国内学者的研究也多集中在这些方面。目前国内学者对新型农村合作医疗基金的 研究多集中在基金的筹集方面，对于基金的筹集水平，基金的保值增值、基金的 管理等方面的研究较少。本文对新型农村合作医疗的研究，从资金的筹集水平和 模式入手，通过建立模型，对相关数据进行分析，对新型农村合作医疗的完善和 发展提出了一些建议，丰富和完善了基金筹集与管理的相关理论，具有较强的理 论意义。 2 现实意义 文章通过数理模型，对相关数据进行分析，认为农村地区的筹资水平偏低， 难以达到保障农民医疗的目的，应适当提高筹资标准，并建议逐步由自由筹集向 强制筹集的资金筹集模式转变，具有较强的现实性和操作性。 1 2 研究的目的及方法 本文以。多学科交融、科研与国情结合、定量与定性结合、研究与决策结合” 为原则，通过对新型农村合作医疗在试点过程中相关情况的调查和相关的数据的 分析，探讨新型农村合作医疗基金筹集与管理在试点过程中出现的问题，通过建 立模型对新型农村合作医疗筹资水平进行分析，期望得出适合不同地区经济发展 水平的筹资标准。通过研究期望针对目前基金管理存在的问题，提出相应的解决 办法与对策，力求能对新型农村合作医疗的基金管理提出政策性强、操作简便的 建议。 本文采用理论和实际相结合的办法，立足于新型农村合作医疗的试点情况， 运用经济学、社会学、社会保障等学科的理论对该问题进行透彻的分析，还采用 了调查研究、文献研究、统计分析等方法，力求全面深刻地分析。在对筹资水平 的分析中，运用建立数理模型的方法对相关数据进行分析。 1 3 农村合作医疗基金筹集与管理问题的研究综述 学者对我国农村合作医疗资金管理的研究多集中在农村合作医疗合作、补偿 与参与模式的研究，新型农村合作医疗中政府责任的研究，资金筹集及监管这几 个主要方面。 一、关于农村合作医疗补偿与参与模式的研究 模式的选择关系到新型农村合作医疗制度的可持续发展问题。农村合作医疗 的框架构思，应当既有利于与城镇职工医疗保险制度的接轨，又有利于卫生服务 2 体系的建设和合理地利用卫生资源。 ( 一) 新型农村合作医疗的补偿形式 现行的补偿形式主要有三种，福利型合作医疗、风险型合作医疗和福利一风险 型合作医疗。 福利型的合作医疗实施的内容是保小病不保大病，是合作医疗的初级形式， 仅补偿门诊费用不支付住院的医疗费用或仅仅支付住院医疗费用的一部分。 风险型合作医疗，保大病不保小病，一般只报销住院费用而不报销门诊费用， 即只补偿大病和重病的医疗费用。在周海沙、李卫平等的调查中发现，不支持新 型农村合作医疗报销门诊小额费用，报效小额门诊费用对人们的就医行为和就医 流向没有明显的影响，报效小额门诊也起不到缓解看病经济压力的作用。但是保 留小额报销制度有提高参合率的现实意义，能够帮助农民提高参合率。赖洁莲在 农村医疗保险制度存在的问题及对策探讨 ( 经济师2 0 0 3 ( 3 ) ，1 7 8 ) 一文中 认为，大病统筹医疗保险制度，是解决我国农村当前“因病致贫，因病返贫”问 题的好办法。n ， 风险一福利型合作医疗，实施的内容是。小病合作医疗，大病住院统筹医疗”， 既保大病也保小病。这种福利一风险型合作医疗曾经是农村合作医疗的主要形式， 不论门诊费用还是住院费用都给予规定比例的补偿。“” 曾祥炎等在政府信誉缺失对推行新型农村合作医疗的影响及对策( 中国 卫生经济2 0 0 5 ( 1 ) ，1 1 一1 3 ) 一文中指出，可以建立不以营利为目的、以为参加 新型农村合作医疗的农户提供医疗保障为目的的“农村合作医疗保险公司”，以建 立农户、保险公司、医院、政府四方面参与的新型农村合作医疗体制。吴立志在 走向市场经济农民，将怎样承受人生风险对江苏省农村医疗保障制度建设 情况调查报告( 调研世界1 9 9 9 ( 6 ) ，2 5 2 7 ) 中认为，充分调动国家、集体、 企业、个人各方面的积极性。建立合作医疗解决基本医疗保健，社会保险解决大 病风险医疗为主的农村医疗保障体系。有学者认为，在低收入的发展中国家以社 区共济互助为特征的社区医疗保险和各种新式的微型保险计划应当受到关注。”1 笔者认为建立风险型的合作医疗制度是符合我国广大农民需要的。保大病不 保小病的保险模式有利于缓解农村地区“因病致贫”和。因病返贫”现象的发生。 从资金方面讲，合作医疗资金有限，采取保大病的方式可以使合作医疗的资金发 挥最大的作用，缓解农民因大病带来的沉重经济负担。 ( 二) 新型农村合作医疗的参与模式 新型农村合作医疗的参与模式主要有自愿参与和强制参与两种。按照2 0 0 3 年 1 月l o 日，卫生部、财政部、农业部联合下发的关于建立新型农村合作医疗制 度的意见的规定，农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。采取自愿的 原则主要是因为，国家不希望新型农村合作医疗的缴费成为农民的负担。有学者 认为应当由自愿原则逐步适时走向法制化的强制实施，保证制度的覆盖面，使所 有农村居民能够享受到基本医疗保障权。1 邓大松、杨红燕在新型农村合作医疗 利益相关主体行为分析( 中国卫生经济2 0 0 4 ( 8 ) ，1 4 1 6 ) 一文中认为新型农 村合作医疗本质上是一种社会保险制度，应该遵循社会保险的强制性原则，建议 实行强制参加原则，走出各级政府与农民间的“博弈”困境。 选择适合我国农村地区实际情况的合作医疗模式关系到新型农村合作医疗的 成败，因此本人认为建立以大病统筹为基本模式的合作医疗制度有利于在一定程 度上解决农民的医药负担，同时有助于改变农村“因病致贫，因病返贫”现象盼 频繁发生，也很好地体现了合作医疗互助共济的特点。目前我国新型农村合作医 疗在试点过程中采取的是自愿参加的模式，根据我国农村地区的经济发展状况， 除了部分困难农民难以承担合作医疗的费用，绝大多数农民是能够负担的。对于 困难群众应当采用减免合作医疗费的方式将其融入合作医疗中，而其他有能力支 付合作医疗费用的农民应当逐步过渡到强制参加的模式。 二、关于新型农村合作医疗基金管理研究 关于建立新型农村合作医疗的政府责任是学术界普遍研究的一个问题，代表 的文章有王瑶平、李信的中国农村医疗保险的经济学观点医疗服务理想与 现实的碰撞( 农村经济问题2 0 0 4 ( 3 ) ，2 8 3 1 ，3 5 ) 、林闽钢中国农村合作 医疗制度的公共政策分析( 江海学刊2 0 0 2 ( 3 ) ，9 1 9 6 ) 、刘鑫中国农村社 会保障缺失的政治学分析( 民主与科学2 0 0 4 ( 6 ) ，5 5 5 8 ) 、周浩杰新型农 村合作医疗制度：经验、挑战和对策( 中国卫生经济2 0 0 5 ，( 1 ) 7 - 1 0 ) 等。 在这些文章中，学者们一致认为政府应当重视农村合作医疗，加大对新型农村合 作医疗的投入。政府在合作医疗资金管理中承担着筹资主体、监管等重要职责， 办好合作医疗是政府义不容辞的责任，政府的组织引导是完善合作医疗必不可少 的条件。 ( 一) 关于政府对农村合作医疗投入的研究 长期以来我国政府对农村地区医疗卫生投入严重不足。有关数据统计表明， 2 0 0 0 年，我国农村卫生开支占6 d p 的比重仍不到2 ，这个比率是1 9 9 0 年时世界 上最穷国家的水平。0 1 据刘雅静、李秀英对山东省农村医疗制度调查显示。，一般 来说，经济发展比较快，当地政府比较重视的地区，大部分能坚持合作医疗，调 查还显示，现行的新型农村合作医疗制度存在“逆向选择”，急需政府提供医疗补 参见刘雅静、李秀英山东省农村医疗制度调矗研究 j 中国怛生经济，2 0 0 5 ( 2 ) ：2 4 2 7 4 助的贫困地区往往因农民交不起合作医疗基金，而享受不到各级政府的医疗补助， 享受医疗补助的往往是经济发展较快的发达地区回 赖洁莲在农村医疗保险制度存在的问题及对策探讨( 经济师2 0 0 3 ( 3 ) ， 1 7 8 ) 一文中认为，当前政府对农村医疗保险的投入不足，占总人口7 0 的农村人 口大约只享受了中央政府社保支出的1 0 。张兵、王翌秋在新型农村合作医疗制 度的政策选择( 中国农村经济2 0 0 5 ( 5 ) ，2 6 - 3 2 ) 一文中认为，政府投入农村 的卫生费用占卫生总费用的比例呈减少趋势，大部分农村居民看病靠自费，建议 政府通过转移支付、对贫困地区提供财政倾斜和对贫困户提供补贴来间接地帮助 低收入者承担基本医疗卫生服务的部分支出。 政府对新型农村合作医疗制度投资方面有着义不容辞的责任，各级政府都应 当加大对农村医疗保险的支出，将医疗资金纳入每年的财政预算，确保农村合作 医疗的资金来源，切实解决农村居民基本的医疗保健问题。 ( 二) 关于政府对农村合作医疗基金监管问题的研究 目前农村合作医疗基金的监管问题，也是学者们较为关注的一个领域。周浩 杰在新型农村合作医疗制度：经验、挑战和对策( 中国卫生经济2 0 0 5 ，( 1 ) 7 - 1 0 ) 一文中强调了对农村合作医疗基金进行严密监管和群众监督，防止任何形 式的挪用和贪污滥用。要做到医疗过程信息公开化，确保农户的知情权。政府有 责任设立专门的监督管理机构，农村居民参与，对新型农村合作医疗的基金管理 进行全方位、多角度的监督。 朱玲在政府与农村基本医疗保健制度选择( 中国社会科学2 0 0 0 ( 4 ) ， 8 9 9 9 ) 一文中指出，政府对农村地区药品销售环节监督不力，难以遏制肆意违规 加价行为。药品涨价速度高于农民收入平均增长速度的情况下，低收入人群的医 疗服务可得性必定下降。 ( 三) 关于政府对建立农村医疗救助的责任的研究 众多学者都认为应当在农村地区建立起完善的医疗救助制度，以解决农村合 作医疗无法解决的问题，即贫困人口的医疗救助问题。“”“o 政府有责任出资建立农村地区医疗救助基金，基金划入政府的财政预算，由 地方政府和中央政府按比例分担。基金主要用于解决因患大病，合作医疗报销后 仍然生活困难的农民的医疗问题。政府应当免除贫困户或特困人口的合作医疗缴 费，但是可以平等地享受合作医疗待遇。贫困户或特困人口的合作医疗缴费由政 府或集体代为缴纳。“2 1 林闽钢认为中国的扶贫计划应当把经济扶贫和卫生扶贫结 合起来，通过中央政府和发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与 由于我国的新型农村合作医疗制度中，政府对农户的医疗补助足以参台农民缴费到位为前提，如果农民能 及时足额地缴纳台作医疗费用。政府的补助也将及时下发；反之政府的补助也就小下发造成逆向选掸 5 。缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解 决贫困地区的医疗扶贫问题。“” 三、关于新型农村合作医疗基金筹集问题的研究 新型农村合作医疗基金筹集问题是新型农村合作医疗制度可持续发展的关 键。在自愿参加新型农村合作医疗的前提下，建立筹资机制是新型农村合作医疗 制度可持续发展所面临的最为迫切的问题。 ( 一) 关于新型农村合作医疗筹资困难的原因研究 董中波在我国新型农村合作医疗的筹资问题( 云南社会科学2 0 0 4 ( 3 ) ， 6 6 - 6 7 ) 一文中详细分析了新型农村合作医疗筹资困难的原因。他认为，从政府决 策和工作机制角度看，政策不稳定，缺乏刚性，基层政权财政相对困难，工作激 励机制缺乏，宣传工作缺乏针对性和实效性等都是造成筹资困难的原因。另外， 集体组织经济弱化，合作医疗本身的负面制度效应，农民的落后意识也在一定程 度上造成了合作医疗的筹资困难。朱俊生等认为，国家对合作医疗投入不够，地 方政府的支持有限是合作医疗筹资困难的重要原因。“” 在吴立志等人对江苏农村医疗保障制度的调查中发现，由于缺乏明确的法规 政策，资金筹集随意性大，农民误认为干部说了算，不愿缴费，导致渠道不畅， 资金筹集困难。“”施勇杰在建立新型农村合作医疗制度( 宏观经济管理，2 0 0 5 ( 7 ) ，3 1 - 3 2 ) 一文中认为，着力解决特殊群体的筹资难题，是完整实现合作医疗 的迫切需要，既降低筹资成本又确保资金充足，才能使农村合作医疗长期举持下 去。 ( 二) 关于新型农村合作医疗筹资模式的研究 左学金、王耀忠在建立和完善农村医疗保障制度的几点思考( 社会科学， 2 0 0 3 ( 1 2 ) ，6 1 6 7 ) 一文中分析合作医疗的资金主要来源于农户、乡、县政府和 中央政府的补助，他们认为，应当逐步改变农村合作医疗主要靠农户筹资的格局， 这是农村合作医疗制度得以坚持的一个重要条件。武岫兰认为在我国大部分农村 地区的医疗保险可以采用互助模式，即共同筹资，互助共济，公平出钱，大家受 益是这种模式的特点。“” 陈健生认为，和旧合作医疗相比，新型农村合作医疗在筹资中加大了政府的 支持力度，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹集机制”。 宫晓霞在建立和完善我国新型农村合作医疗制度的思考( 农村经济，2 0 0 5 ( 8 ) ， 8 0 - 8 2 ) 一文中也认为，政府在新型农村合作医疗的投资方面有着义不容辞的责任， 同时建议在经济条件好的地区，加大村集体经济和乡镇企业对合作医疗的投入。 粱鸿、吴晓峰在农村合作医疗制度的风险识别与规避( 人口研究，2 0 0 5 ( 5 ) ， 5 9 6 5 ) 一文中建议，多元的资金筹集模式与量入为出的资金运作相结合。有学者 建议引入市场机制，拓宽筹资渠道，减轻农民筹资压力 郑延涛、孙磊在新型农村合作医疗试点分析( 理论探索，2 0 0 6 ( i ) ， 1 0 9 - 1 1 1 ，1 1 5 ) 一文中认为合作医疗的筹资模式的确定应当有利于降低筹资成本， 筹资的水平应当与当地的财政收入状况、农民支付能力相适应 ( 三) 关于确保新型农村合作医疗基金的研究 农村合作医疗资金筹集需要探讨的一个重要问题是人均筹资水平问题。可以 考虑制定，必须由政府提供的人均公共医疗服务费用的最低标准，对于那些财政 确有困难，无法达到的乡镇曲上级地方政府或中央政府提供转移支付来补足，以 保证新型农村合作医疗所需的资金。“”咖 刘雅静、李秀英通过对山东省农村地区医疗制度的调查发现，目前新型农村 合作医疗的筹资标准太低，不能从根本上解决农村居民因病致贫、因病返贫的问 题建议各地应随着经济的发展逐步提高筹资额度。嘶1 韩留富在新型农村合作医疗制度建设的根本性障碍( 农村经济，2 0 0 5 ( 1 2 ) ，8 4 8 6 ) 一文中经分析得出，筹资问题并不是影响新型农村合作医疗建设 的主要问题。 四、目前研究中存在的不足 由上面的分析我们可以清楚地看到，目前对新型农村合作医疗资金管理的研 究多集中在参与及补偿模式的选择、政府在新型农村合作医疗中的责任、资金筹 集困难的原因、筹集模式等方面。而对于新型农村合作医疗资金管理中存在的问 题研究甚少，对于资金的保值增值更是很少涉及，没有深入研究新型农村合作医 疗在整个资金管理流程中的缺陷。管理对于新型农村合作医疗的成功有决定性作 用，合理的资金管理可以促使合作医疗长期完善的发展。正是由于资金管理存在 问题导致了旧农村合作医疗的破产。 本文主要针对目前研究中的不足，从合作医疗的基金管理入手，分析合作医 疗基金管理存在的问题，并深入探讨问题存在的背景及原因，提出了新型农村合 作医疗在基金管理上应当遵循的一些原则，并针对存在的问题提出了一些切实可 行的建议。 1 4 主要创新点及不足之处 本文对农村合作医疗基金管理中存在的问题进行了详细地分析，认为基金在 筹集管理流程，支付等方面都存在重要的问题。针对这些问题，本文分别做了相 应的政策性建议。 本文最主要的创新点在于系统地分析了新型农村合作医疗基金的管理问题。 7 首先，通过建立数理模型，对新型农村合作医疗的筹资水平进行了分析，建议对 筹资水平进行重新界定，确立与经济发展水平相适应的筹资标准。 其次，在数理模型分析的结果下，建议在资金的筹集方面针对各地的实际情 况采用适合本地区的筹资模式，有条件的地方应该逐步过渡到强制筹资的模式。 另外，对于基金的管理方面要加强新型农村合作医疗的保值增值，这一点很 少学者谈及，尽管目前合作医疗的基金规模还不是很大，但是随着农村地区经济 的发展，基金规模将会越来越大，保值增值工作极为重要。合作医疗基金的保值 增值，是合作医疗持续发展的重要保障，也是农村合作医疗制度和城镇职工医疗 保险制度相衔接的前提条件。 最后，本文从头至尾贯穿着一个基本的原则，即在新型农村合作医疗的基金 管理过程中要始终坚持有利于形成城乡统一的医疗保险制度的原则。城乡统一的 医疗保险是发展的必然趋势，因此在合作医疗的建立之初，就应当有长远的目光， 为以后制度接轨节约成本。 当然本文仍然存在一些不足之处，筹资水平的确定，模型的假定条件等仍需 要进一步的完善，在数据的收集方面仍有许多不足。由于资金和能力有限没有进 行实地调研也是本文的一大遗憾，以后还需要进一步加强和完善。 8 第2 章新型农村合作医疗基金筹集与管理存在的问题 2 1 农村合作医疗的制度变迁 ( 一) 农村合作医疗的初步形成阶段 农村合作医疗制度是中国卫生工作的基本制度之一。它“是在各级政府支持 下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保 健服务的医疗保健制度”蚴我国农村合作医疗制度最早可以追溯到1 9 4 4 年抗日 战争时期在陕甘宁边区建立的医疗合作社。建国以后，具有互助性质的合作医疗 保健制度正式出现在我国农村是在1 9 5 5 年农村合作化高潮时期，在陕西、河南等 省出现了一批由农村生产合作社举办的具有公益性质的保健站和医疗站，采取由 社员出一部分经费，由农村合作社公益金中提取适当补助的办法筹集资金；以解 决本社农民防病治病问题嘲这种做法强调了社员之间互助合作，同舟共济的精 神，同时强调了个人和集体的双重责任，却存在着政府责任的缺失。 1 9 5 6 年，全国人大一届三次会议通过的高级农业生产合作社示范章程中 规定，合作社对因工负伤或因工致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日 作为补助，从而首次强调了集体对农村社会成员疾病医疗的责任。1 9 5 9 年1 1 月， 卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会议，在其写给中共中央的报告及其 附件中提到了 2 0 年) 保险制度的决定) ( 1 嘲年) 垌家财政或企业承担掣4 ( 工资的 各级政府承担纠3 2 0 元) ： 筹资来源 阱：职1 = 个人承担1 ，4 ( 工资的2 农民个人承批1 ，3 ( 1 0 元) 以县为瞥位( 平均侄2 0 万 统筹范阉 碰地化f 统筹人数变异丈 人以上l 管理与经 觜动与社会保障部负费各级有管理 卫生行政部j 负责省市 ( 地) 有管理机构，县钉孥门 办机构和经办机构 经办机拗 补偿范i 玛 补征院( 门诊建屯个人账户) 以朴大病为e 是否强制是 。 胥：由政府0 i 导和组织 3 2 基金强制筹集模式 3 2 1 当代医疗保险筹资模式的分析及合作医疗基金筹集模式的选择 医疗保险资金的筹集是医疗保险制度的首要环节，完善医疗保险的筹资模式 对更好地筹集社会保障基金、充分调动受益人的积极性、促进社会稳定和经济发 展有着十分重要的作用。 医疗保障基金筹集问题内涵非常丰富，其中社会保障基金筹资模式主要有三 种，包括现收现付制、完全积累制和部分积累制；社会保障基金管理方式主要有 三种，包括社会统筹模式、个人账户模式及社会统筹模式与个人账户相结合模式； 社会保障基金筹资形式包括缴费制、缴税制及储蓄制等二种形式。 具体情况可见下表。 表7筹资模式的比较 分形式特点 优点缺点 类 筹 现收现付制 社会共济性强，费受通货膨胀和利率波难以应付经济发 资率调整灵活并易动影响较小展、人口老龄化趋 模 于操作势的需要 式 完全积累制在较长时间内保具有较强的储蓄功容易受到物价波 持较为稳定的缴能，不存在支付危机动和通货膨胀的 费率影响 部分积累制：相对较为稳定易于筹资对象接收，确定收费率以及 又能在一定程度上满基金的储备额度 足支付需要相对较难 管 社会统筹模统一筹集，统一管社会公共基金，具有收缴困难，不利于 理 式理，统一支付很强的社会财富再分调动个人缴费积 方 配功能极性 式 个人账户模个人缴纳，自我受能够提高个人积极性共济性和互助性 式益较差 社会统筹和包括公共所有和具有共济性，还能调共济性差于社会 个人账户相个人所有两部分动个人积极性 统筹模式 结合模式 筹 缴费制以缴费形式缴纳每个项目的缴纳有相项目一般比较繁 资 关的办法 杂 形 缴税制以税收的形式缴具有强制性，项目简对相关的基础设 式 纳洁明了施要求较高 储蓄制以储蓄的形式缴能够提高个人的积极共济性和互助性 纳 性较差 对于新型农村合作医疗制度基金筹集的模式选择问题，目前主要是参照2 0 0 3 年1 月1 0 日卫生部、财政部、农业部