（行政管理专业论文）药品价格与政府管理体制研究.pdf

摘要 我国的药品价格虚高早已引起了各方关注，本文从公共管理的角度来看待这一问题， 并提出解决方案。从公共管理的角度来看，药品之所以能够获得并维持高额利润，直接 的原因在与它作为一种公共性很弱的产品却能与医疗服务等公共性很强的产品捆绑，享 受到政策允许的垄断，逃避了商品市场激烈的竞争。药品作为准公共产品，具有一定的 公共性。但由于长期以来与其他准公共产品捆绑销售，造成竞争缺乏、行业垄断，消费 者处于被强制代理的不利地位。针对这一现状，本文提出根据公共性强弱，对各种准公 共产品分离管理的理念，并应用到药品与医疗服务的分离上，试图设计一个新的管理体 系，对今后的改革方向进行理沦探讨。这是对现有公共产品管理体制的进一步细化，将 原本合并的管理向根据不同公共产品公共性强弱而分离管理的新体制推进。 关键词：药品价格，管理体制，医药分离，定价机制，价格管制 图书分类号：c 9 3 a b s t r a c t s m u c ha t t e n t i o nh a sb e e nd r a wt om e d i c i n ep r i c ew h i c hi so v e r w h e l m i n g l yh i g h i n t h i st h e s i sw ec o n t e m p l a t et h i sp h e n o m e n o nf r o map u b l i ca d m i n i s t r a t i o np o i n to f v i e w ，a n dp r e s e n ts o l u t i o n s f r o map u b l i ca d m i n i s t r a t o r sv i e w ， m e d i c i n eh a s g a i n e da n dm a i n t a i n e dh i g h e rp r o f i tm a r g i nf o ri t sb i n ds a l e sw i t hm e d i c a ls e r v i c et h u s e n s u r e di t s m o n o p o l ya n dp r o t e c t e d i tf r o ms e v e r em a r k e tc o m p e t i t i o n a sa q u a s i p u b l i cp r o d u c t ， m e d i c i n eh a si t ss p e c i f i cp r o p e r t i e s d u et ob i n ds a l e sw i t h o t h e rq u a s i p u b l i cp r o d u c t s ， c o m p e t i t i o ni sd o r m a n tw h i l em o n o p o l yd o m i n a t e s ， c o n s u m e r sa r ep a s s i v e l yd e p u t i z e d a st ot h o s ef a c t s ，t h i st h e s i sp r e s e n t sat h e o r y w h i c hd i f f e r e n t i a t e sq u a s i - p u b l i cp r o d u c t sb yt h e i rp r o p e r t i e sa n da p p l i e si tt ot h e d i v i s i o no fm e d i c i n ea n dm e d i c a lc a r ew h i l e e x p e r i m e n t s t o d e s i g n an e w a d m i n i s t r a t i o ns y s t e ma n dp r o b e si n t of u r t h e rr e f o r m s t h i sr e s e a r c hi st of u r t h e r i d e n t i f yp u b l i cp r o d u c t sb yt h e i rd i f f e r e n tp u b l i c i t y ， a n du p g r a d et h es y s t e mt oa d e l i c a t eo n et h a tm a n a g e sc e r t a i np u b l i cp r o d u c t si na c c o r d a n c et ot h e i rn a t u r e r e s p e c t i v e l y k e y w o r d s ：m e d i c i n ep r i c e ， g o v e r n i n gs y s t e m ，s e p a r a t em a n a g e m e n t 1 1 附：学位论文原创性声明和关于学位论文使用授权的声明 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不 包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研 究在做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人 完全意识到本声明的法律责任由本人承担。 ，穸再 论文作者签名：切苤 日 期： 20 0 8 生4 月 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解贵州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意 学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允 许论文被查阅和借阅；本人授权贵州大学可以将本学位论文的全部 或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他 复制手段保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：圣苤导师签名：型薹缮法：2q q 墨生垒旦 贵州1 人学2 0 0 8 届硕十学位论文药品价格与政府管理体制研究 第一章前言 公共产品通常都是关系到人民生存权和发展权的重要产品，而医疗服务对人的 重要性更是非同一般。但是近年来我国医疗类公共产品尤其是药品的价格迅速上涨， 群众因病致贫、因病返贫的现象时有发生，引起了广泛的社会关注。 1 1 问题的提出 公共产品是地方经济和人民生活的基本消费品。过去，公共产品是通过政府直 接投资、补贴维持低价向社会提供的。这种提供方式产生了供给不足、企业效率低 下、亏损严重等问题。近年来。我国对公共产品行业的投资体制和企业制度进行改 革。实行政企分开，政府进行微观管制。公用事业经营管理体制已逐步改造成为符 合市场经济体制要求的，以政府微观管制为基本特征的公共产品行业管制体制。但 时至今r 。公共产品的价格管制模式却一成不变。政府对公共产品的价格制定和管 制缺乏系统性和理论性，最终可能影响整个社会福利。探索一个符合市场经济体制 要求的公共产品价格管制新模式。已经成为一个亟待解决的课题。 药品价格问题是药品管理工作很重要的一个方面，涉及政府、社会和个人的利 益。药品价格的制定及调整对全社会卫生和健康的公平、效益以及医药产业的发展 有广泛的影响。同时，药品价格问题与社会医药费用负担密切相关，药品价格的适 宜水平将为顺利推进三医改革1 创造条件，以保证我国医药卫生事业的健康发展。在 计划经济时期，药品一直是国家统一审批和定价。1 9 9 0 年以前，国家对药品的审批 控制十分严格，从产品报批到价格审定，从销售方式到药品生产企业生产，所有环 节都由政府主管部门严格管理。规定出厂价在成本价上加5 ，批发价在出厂价上 加价5 ，零售价在批发价上加价1 5 。而1 9 9 0 年后，国家将审批权限下放到了 各省市的卫生主管部门，药品的价格也逐步放开。由此药品市场上价格秩序一度较 为混乱，结果导致药品价格的上涨过快。加之我国医药卫生体制的不健全，药品虚 高定价十分严重。 为此，政府有关部门从1 9 9 6 年开始，加强了对药品价格的管理，出台了一系列 有关药品价格管理的政策措施。其中最重要的有：1 9 9 6 年国家计委制定的药品价 格管理暂行办法；1 9 9 7 年印发的药品价格管理暂行办法的补充规定；1 9 9 8 年的 国家计委关于完善药品价格政策改药品价格管理的通知等。但由于体制、机制 等方面存在的弊病，生产经营单位通过虚定价格、虚开发票推销产品，隐性促销十 分普遍，零售价格居高不下。国家计委根据加强药品价格管理的一系列规定，开展 1 三医改革：即医药流通体制改革、医疗保险体制改革和医疗卫生体制改革。 l 贵州人学2 0 0 8 届硕t 二学位论文 药品价格政府管理体制研究 了对药品价格的整顿和改革工作：自1 9 9 7 年以来，国家计委和各地物价部门多次降 低药品虚高价格2 。累计降价会额约1 1 0 亿元，全社会药品零售价格指数增幅自1 9 9 5 年以来一直降低。2 0 0 0 年7 月国家计委印发了关于改革药品价格管理的意见， 从5 个方面对药品价格管理进行改革：药品价格的管理形式；引进市场竞争机制； 建立价格管理的灵敏反应机制；提高药品价格管理的科学性和透明度；加强价格监 督和检查。这一文件及随后的配套政策对我国药品价格所涉及的方方面面将产生广 泛的影响，是对药品价格管理政策进行的重大调整。此项改革的核心是引入竞争机 制，除了部分由政府定价的药品以外，其他药品价格完全放开，由生产经营企业和 零售单位自主定价。 与其他国家实行的医药分业制度不同，我国实行的是医药合业制度。由于国家 对医院的财政投入同渐萎缩，医院维持自身运转和增创收入的压力逐渐增大；作为 补偿，医院则获得了将药品销售与医疗服务捆绑销售的权力。在国家投入严重不足 并且严格控制医疗服务收费的情况下，医院不得不通过药品销售的所得利润进行补 偿。在医药合业制度下，药品就被捆绑在医疗主业下销售，医疗是组合中的主要商 品，药品是组合中的配售品。医院赢利模式是典型的配售型市场赢利模式，配售才 是主要的收入来源。药品属于医疗主业下的配售，医院通过多种手段使医疗服务和 药品消费不能分离，即使其他医院或药房有同样药品，患者也只能在看病的医院购 买，则药品价格将不易受其他医院相同药品价格的影响，形成对本医院消费者独家 销售的垄断。 1 9 9 6 年医疗改革之后，国家对医院的转移支付大大减少，为了弥补医疗机构的 政策性亏损，国家实施了药品收入加成留用的卫生经济政策，即医疗机构按批发价 格购入药品，患者取药时以零售价计价出售。批零差价幅度规定为西药1 5 ，中 成药2 0 。但是，在对药品批零差价幅度进行规定的同时，国家却没有建立起针 对医院药品销售环节的相应的监督机制，这就为医院不合理定价留下了巨大的操作 空间，关于批零差价的规定形同虚设。医院的盈利与药品的价格和销量直接挂钩， 在缺乏管理的环境下，医院自然不会自动遵守批零差价的规定。 药品管理的多头管理体制和多变的职能划分。在国家食品药品监督管理局成立 以前，各类药品的监督、管理权限分别由国家医药管理局、卫生局、中医局、内贸 部等八个部门掌握，并且政府管制与行业管理职能混淆，责任不明。1 9 9 8 年机构改 革以后，药品的监督、管理职能统一由国家药监局行使，但仍有五大部委同药品的 生产、流通、销售等过程有关，多头管理的问题仍然存在。除了中央政府的多头管 理体系外，还存在中央和地方政府的管理体系之间管理层次不清，多级共同管理， 又相互不易协调的问题。药业的多头管理体制加大了政策和行动协调的困难，中央 2 孙宇航、王瑕、于润古，药品使用和管理存在问题的表现及改进对策，中国卫生经济2 0 0 6 年2 月第2 期 1 6 - 1 8 页。 2 贵州人学2 0 0 8 届硕一t 二学位论文 药品价格j 政府管理体制研究 和地方政府之间职能划分的不确定性则容易导致药品使用上有管理漏洞和相互矛 盾。 1 2 相关研究概况述评 传统理论认为：公用事业是受公共利益影响的经济行业及其活动3 。宽泛地说， 环境卫生与安全。交通运输，水、电、气、热的生产、供应与分配，以及其它公共 同常服务，均属公用事业的范畴。在通常情况下j 公用事业一般是指为社会提供能 源( 电力、煤气) 、邮电、用水、供热、交通等公共产品或服务的经营活动的总称。 产品按照其不同的消费特征可以分为私人产品和公共产品两大类。公共产品是 指具有完全的非竞争性和非排斥性的产品。非竞争性的含义是增加该产品的消费量 的边际成本为零。某人对公共产品的消费并不影响别人同时消费该产品及其从中获 得的效用。非排斥的含义是某人在消费一种公共产品时。不可能将他人排除在外， 或者排除的成本很高。即无法或是难以将部分消费者排除在外的特性。私人产品的 特征与纯公共产品正好相反。介于两者之问的准公共产品，它们一般都具有消费上 有限的非竞争性、局部的排他性和消费数量不均等性。 根据准公共产品消费效用外部性的大小，可以再把准公共产品分成两种类型： 一类是纯公共产品，如义务教育、预防保健、博物馆、图书馆、公园等产品。这类 准公共产品的基本特征是具有明显的外部效益，或者说产品消费的社会效用大于私 人效用：另一类是准公共产品，如医疗、电信、电力、自来水、管道煤气、集中供 热、公共交通等传统意义上的公共产品，此类准公共产品的特征是消费者通过产品 的直接消费获得的个人效用大于社会效用。本课题将研究的是准公共产品中的药品。 药品价格居高不下问题，表面看是个价格问题，实质上关系到医疗卫生体制、 药品生产流通体制、医疗保险体制、政府管理体制等各个方面。 对于价格虚高的原因，国内学者分析主要有以下几个方面的原因： 首先是需求，药品的需求价格弹性 是相对小的，因为药品关系到人的生命安全， 药品与生命安全的关联越紧密，消费者在购买的时候就越缺乏理性。由于病痛甚至 死亡带来的不安和恐惧，消费者在购买药品时首先要考虑的是效果，其次才是价格。 而且由于需求弹性的缺乏，药品价格便宜并不能多售出，所以药品市场的竞争主要 是在疗效上，而不是价格。同时，由于药品市场是一个专业知识含量很高的市场， 在这个市场中消费者通常在信息上是处于劣势的，也就是说消费者不能完全了解自 己的需求和药品的效用，也就是不具备“经济人”4 所要求的信息完备，自然也就不 能做出完全理性的判断。其次是供给，药品需求弹性低也是由于药品缺乏替代性造 3 李炜，我国公共产品价格管制体系及构建，发展改革2 0 0 4 年第7 期9 一l l 页。 4 “经济人”：古典经济学者假设的经济人通晓一切，完全理性，从小犯错，这显然是非常不实际的。在实际情 况下人们通常信息有限，并非理性，而且经常犯错。 3 贵州人学2 0 0 8 届硕l ：学位论文 药品价格。l 政府管理体制研究 成的：一方面是由于药品的生产企业为了避免竞争，总是减少自己药品的替代性， 努力扩大差异性，另一方面是由于疾病的种类很多，而且新的疾病不断的出现与此 相适应的药品的种类也很多。表现为药品种类存量增加，通常每个厂商只专门生产 多种药品中的一种或少数几种，自然而然地其药品的替代性也就降低，其结果导致 了厂商具有较大的价格决定权和药品的需求弹性。的决定权。 再次是代理人，药品的购买和其他商品不同，需要具有专业知识的医生作为“代 理人”，医生有着自己的利益，并且通常能通过损害“被代理人”也就是病人的利 益来增加自己的收益，且不会收到惩罚。所以医生在药品的使用上并不会遵循消费 者利益最大化的原则，这是药品价格虚高的重要因素。如何剥离医院和医生在这一 博弈中的利益，使其更多地按照技术上合理的方式来行动，是目前研究的热点。 本文最关注的是政府管理的不到位，药品消费目前和医疗服务紧密结合，市场 竞争难以调节其价格，在这种情况下是应该有强有力的政府管理来使之趋于合理的。 但是目前我国的药品管理混乱，没有能够有效地控制价格。多个部委都有权对药品 管理施加影响，使得一个全面有效的管理体制不能建成。对于这类重大民生问题， 应该得到政府的严密关注，应该有一个明确有效的管理体制。 政府对药品的管理是解决药品价格问题的关键，对目前药品管理体制存在的 不足和改进学术界有较多的讨论和研究。 对政府药品管理的改进主要有如下几种观点： “医药分离”，这是发达国家的普遍做法，除美国之外，世界主要的发达国家 都实行“医药分离”。其主要原则就是把药品消费中利益各方的关系简化，把医生 和患者都排除在药品利益博弈之外，药品价格只由生产者和消费者的代表( 通常是 国家医疗保险或者是商业保险机构) 来决定。“医药分离 在我国也曾经讨论过， 被认为是比较彻底的解决办法，但是由于阻力很大，并没有得到实施“医疗机构补 偿机制，针对现在“以药养医的现状，很多医疗界学者提出，医疗服务的价值 没有得到合理的体现，服务本身价格过低，以至于医院现在主要靠销售药品的收入 来维持。这部分学者认为医疗服务应该得到足够的回报，还原医疗服务和药品之间 应有的关系，才能解决目前药品价格虚高的现状。 药品市场竞争，有学者认为尽管药品价格弹性低，但是竞争对于降低虚高的价 格仍然是有效的，应该增加定点药品销售终端，进一步减少医院对药品的垄断。这 一方案的成功是以至少一定程度上的“医药分离 为前提的。 改革医疗保险体制：这方面主要有两个方案，一是要促进医院之间的竞争，从 医疗保险体制上就是要取消对医院的指定，让病人自己选择医院，让医院之白j 用疗 效费用比来竞争，就此有人提出了用药绩效的概念6 ，是药物经济学的一种理想化的 5 价格弹性：本文所有“弹性”皆指需求价格弹性。 6 t h o m a sr i c e t h ee c o n o m i c so fh e a l t hr e c o n s i d e r e d e b o l 2 n de d i t i o n ，h e a l t ha d m i n i s t r a t i o np r e s s ( e - b o o k ) p a g e 4 9 - 5 2 4 贵州大学2 0 0 8 届硕上学位论文药品价格彳政府管理体制研究 应用，实际上由于药品消费本身的复杂性，实际应用难度很大。 药品招投标体制的完善，加强对招标单位的认证，增加招标药品的种类和数量， 增加透明度，规范招标程序和打击违规操作。药品招标是我国为控制药品价格而引 进的体制，目前已经取得一些成效，但问题还有很多，招标的成交价格常常是比市 场价格还要高。目前国内对控制药品价格的讨论中，最有可能解决实际问题的是“医 药分离”，是从根本上理清目前错综复杂的利益关系，在这个基础上实施其他管理 才比较容易。按照市场规律来推理，医院和药品是不会分开的，它们在一起捆绑销 售才有最大的利益。但是考虑到医疗服务的公共性，及药品在整个医疗服务消费中 所占的比重，政府加强对药品的管理是降低医疗消费负担的有效途径，这种管理目 前仍是稀缺的 1 3 选题的理论及实践意义 理论意义： 本文的进一步研究政府对公共产品进行价格管理的理论。通过鉴别不同性质的 公共产品，将不同的公共产品分离管理，减少和避免捆绑销售，让市场竞争和政府 管制发挥各自的优势，以期获得最优的资源配置。 我国现在的医疗行业不再是纯公益性的机构，但是也并不是完全市场化的主体， 在营利的同时也负担着公共责任，可以归类为市场属性较强的第三部门。药品作为 一种商品性很强的公共产品，它的销售必然是追求利润最大化的，在中国医药合业 的现行体制下，医院这个第三部门和药品销售这个第二部门是紧密结合在一起的。 这就为商品利用政府对公共产品的特殊性管理来获取高额利润并且逃避市场竞争提 供了条件。在高额利润的推动下，垄断者不仅有能力逃避政府的管制，更可以在一 定程度上利用管制来维护垄断利润7 。 本文通过对鉴别不同准公共产品的性质，为细化管理提供了理论依据，设计适 合不同性质准公共产品的管理体制，打破腐败的利益链条，让政府对准公共产品的 价格管制发挥应有的作用。 实践意义： 药品作为一种准公共产品，它具有外部性，尤其是新药品。各国政府，无论市 场经济发展程度，都会对药品价格进行管理。我国目前药品价格缺乏规制，这是政 府管理的缺失。政府应当在这个市场上建立体制，使市场运转的结果更有利于和谐 社会的建设。药品价格的制定及调整对全社会卫生和健康的公平、效益以及医药产 业的发展有广泛的影响。同时，药品价格问题与社会医药费用负担密切相关，药品 7 w i l l i a mc l h s i a o ( 1 9 9 5 ) t h ec h i n e s eh e a l t hc a r es y s t e m ：l e s s o n sf o ro t h e rn a t i o n s j s o c i a l s c i e n c e & m e d i c i n e 。v 0 1 4 1 n o 8 ，p p 1 0 4 74 - - 1 0 5 5 5 贵州大学2 0 0 8 届硕一l 学位论文药品价格t 政府管理体制研究 价格的适宜水平将为顺利推进三医改革创造条件，以保证我国医药卫生事业的健康 发展。 本研究的实践意义在于通过对政府与准公共产品管理的讨论，得出符合中国国 情的政府管理准公共产品新思路，新标准。如何准确界定一类产品的属性，明确准 公共产品中的公共属性和市场属性，分清准公共产品和商品，禁止两者的捆绑销售， 使医院作为第三部门的公益性得到强化，使药品行业作为第二部门进行充分的竞争。 在鉴别准公共产品复杂属性和政府对市场属性较强的准公共产品管理方面有一定的 理论价值，同时也为从第三部门中剥离垄断营利项目提供了理论依据。 1 4 研究方法 本文采取的研究方法为： ( 1 ) 理论分析与实证分析结合。 ( 2 ) 定性分析与定量分析相结合。 ( 3 ) 采用比较研究的方法，将类似问题与之比较。 主要实施方案如下： ( 1 ) 首先理清思路，根据现有资料的反映，找出药品价格问题的成因。 ( 2 ) 研究和分析问题的成因。 ( 3 ) 根据相关理论和自己的思考，提出解决问题的方法。 研究目的： 高额的医疗服务消费是目前大多数人面临的问题，其中比重最大的就是药品， 水分最大的也是药品。药品价格问题近年来不断恶化，从一个经济问题逐渐上升为 社会问题，成为威胁社会长治久安，阻碍建设和谐社会的重大问题。 要降低医疗服务消费，要给人民更多的医疗安全保障，首先就应该从药品的价 格管理着手，把其中的水分挤出。市场目前已经被证明不能有效地配置医疗服务市 场的资源，政府必须在其中起到更多的作用。当前不合理的管理体制不能有效地解 决问题，必须有新的解决方法。本文的目的就在于给政府管理药品价格的合理性提 供理论依据，并且对药品管理实践中政府的作用进行研究。 1 5 研究框架 本文共分为六章、1 5 节。 第一章提出中国药品价格过高的问题，并对现有的研究概况进行述评。初步提 出药品作为准公共产品应该得到合理的政府管制，而医疗和药品捆绑销售，形成了 6 贵州大学2 0 0 8 届硕十学位论文药品价格o 政府管理体制研究 垄断是造成药品价格问题的祸端。在对现有的研究的述评中提出了自己的不同看法， 也肯定了其中的合理之处。 第二章详细介绍了中国药品价格问题的现状及其造成的严重影响。首先用历史 数据回顾了自上世纪九十年代以来的我国政府对药品价格的多次控制。在多次控制 无效的情况下，药品价格问题逐渐上升为社会问题，成为建设和谐社会的重大阻碍。 第三章从公共管理的角度分析了药价虚高的主要原因之一，即政府管理体制不 合理。并论述了不合理的管理体制下产生的各种问题。本章利用公共管理的相关理 论提出对药品价格问题的看法，锁定了在本学科范围内可以解释的代理人问题、垄 断和信息不对称。 第四章在上一章分析问题的基础上提出了问题的解决方案。首先论述了药品作 为准公共产品的特性，为分离管理提供了依据。然后提出了对分离式管理体制的设 想，以及分离式管理体制带来市场参与各方的行为变化。最后分析了建立分离式管 理体制面临的困难和政府需要采取的措施。 第五章对分离式管理体制建立后的运行与改革进行了展望。重点分析了采用分 离式管理体制的国家的实践经验，以供我国参考借鉴。最后针对我国的情况提出了 较为具体的改进措施。 7 贵州人学2 0 0 8 届倾1 ：学位论义 药品价格1 政府管理体制研究 第二章药品价格问题的现状及影响 “看病贵”的重要原因在于药品贵。尽管政府多次设法降价，但效果仍不理想。 多重努力都被证明无效后，药品价格继续高位运行。而高企的药价逐渐从一个产品 价格问题上升为社会问题，成为构建和谐社会的严重阻碍。 2 1 中国药品价格问题现状 药品价格问题是药品管理工作很重要的一个方面，涉及政府、社会和个人的利 益。药品价格的制定及调整对全社会卫生和健康的公平、效益以及医药产业的发展 有广泛的影响。同时，药品价格问题与社会医药费用负担密切相关“，药品价格的适 宜水平将为顺利推进三医改革创造条件，以保证我国医药卫生事业的健康发展。在 计划经济时期，药品一直是国家统一审批和定价。1 9 9 0 年以前，国家对药品的审批 控制十分严格，从产品报批到价格审定，从销售方式到药品生产企业生产，所有环 节都由政府主管部门严格管理。规定出厂价在成本价上加5 ，批发价在出厂价上 加价5 ，零售价在批发价上加价1 5 。而1 9 9 0 年后，国家将审批权限下放到了 各省市的卫生主管部门，药品的价格也逐步放开。由此药品市场上价格秩序一度较 为混乱，结果导致药品价格的上涨过快。加之我国医药卫生体制的不健全，药品虚 高定价十分严重。 为此，政府有关部门从1 9 9 6 年开始，加强了对药品价格的管理，出台了一系列 有关药品价格管理的政策措施。其中最重要的有：1 9 9 6 年国家计委制定的药品价 格管理暂行办法；1 9 9 7 年印发的药品价格管理暂行办法的补充规定；1 9 9 8 年的 国家计委关于完善药品价格政策改药品价格管理的通知等。但由于体制、机制 等方面存在的弊病，生产经营单位通过虚定价格、虚开发票推销产品，隐性促销十 分普遍，零售价格居高不下。国家计委根据加强药品价格管理的一系列规定，开展 了对药品价格的整顿和改革工作。自1 9 9 7 年以来，国家计委和各地物价部门多次降 低药品虚高价格，累计降价金额约1 1 0 亿元，全社会药品零售价格指数增幅自1 9 9 5 年以来一直降低9 。2 0 0 0 年7 月国家计委印发了关于改革药品价格管理的意见， 从5 个方面对药品价格管理进行改革：药品价格的管理形式；引进市场竞争机制； 建立价格管理的灵敏反应机制；提高药品价格管理的科学性和透明度；加强价格监 督和检查。这一文件及随后的配套政策对我国药品价格所涉及的方方面面将产生广 泛的影响，是对药品价格管理政策进行的重大调整。此项改革的核心是引入竞争机 8 关于药品总支出与社会福利的关系在药物经济学中有具体的论述，但超f j 公共管理的研究范围，本文不作细 述。 9 统计数据来自国家统计局网站b 巳：! 曼型：! 垒! 墨：g q ! ：翌，下同。 8 贵州人学2 0 0 8 届硕- 1 ：学位论义 药乩价格政府管理体制研究 制，除了部分由政府定价的药品以外，其他药品价格完全放开，由生产经营企业和 零售单位自主定价。 近年来，国家发展和改革委员会先后对药品发出1 8 次“降价令”，但药价仍未 得到有效调控。其原因有二，一是药品市场价值规律调节失灵；二是政府相关部门 监管范围不足。分析介绍如下： 1 药品市场价值规律调节失灵。经济学原理告诉我们，市场物价规律可以有效 地控制和调节物品的价格。对于药品行业而言，我国的药品生产企业业和药品种类 众多，它们之间存在着竞争，按照价值规律，这种竞争可以有效地调二爷并降低药价。 但是，在“以药养医的机制下，药品9 0 以上是通过医院销售给患者的。一方面， 药品商为了让自己的药品打入市场，往往采取各种手段拉拢医院及医生。而医生和 患者之间，患者用什么药，用多少剂量的药，基本由医生说了算，患者为了治病， 只能几乎无条件地服从；另一方面，由于经济利益的驱动，医院销售给患者的药价 越高，生产厂家、经销商、医院从中获得的利润及提成越多。比如，止喘灵气雾剂 如果医院按1 9 元的价格进货，加价1 5 医院只能获得2 8 5 元的收入，厂家和代理 商的收入也只能在1 9 元毛收入产生的利润中进行分配。但要是医院以2 8 0 元的价格 进货，医院就可获得4 2 元的收入，与医院的收入相比二者相差近1 5 倍；生产厂家 和代理商收入除1 9 元产生的利润外，还有2 6 1 元的收入可进行分配，然而这2 6 1 元中还会包含医生的提成。这样就形成一个层层叠叠盘根错节的机构和个人的利益 链条。笔者认为，只有将这个利益链条打破，才能从根本上降低药价，市场价值规 律才能起到有效的控制和调节物价的作用。 2 政府相关部门对药品监管范围不足也是药价虚高的重要原因。医疗保险目录 的药品占全部药品的2 0 是由政府定价监管，其余8 0 的普通药品价格由厂家和销售 方来定，由市场自行调节。所以就出现了止喘灵气雾剂的价格由1 9 元暴涨到2 8 0 元，受到质疑后再回落到5 8 5 元的现象。而且，政府相关部门的解释是：按照规定 此药属于8 0 范围之内的普通药品，“主管部门不会过多干涉”。试想，药品作为一 种特殊的商品，每个人难免生病，难免吃药。出于治疗需要，某一药品价格是l 元， 患者得接受，是1 0 0 元患者还得接受：是2 0 范围内的药品患者得接受，是8 0 范围 内的药品也还得接受，患者根本就没有选择的余地。面对当前市场药价调节失灵、 面对药品种类繁多及新特药品不断推出、包装不断变化的情况，有关部门只对占全 部药品2 0 的政府定价药品进行价格监管，显然己不能满足人民群众的现实需要。 只有通过政府部门依法加强对所有药品价格的干预和监管，进行科学的政府定价， 才能给广大患者一个公平、公j 下的医疗环境，才能从源头上解决药价虚高的问题。 据不完全统计，2 0 0 1 年以来，我国药品累计降价会额已达3 0 0 亿元左右。但受 体制和机制制约，降低药品零售价格并未从根本上改变中间环节的利益分配格局， 流通环节仍然存在较大的盈利空间。降低药品零售价格并不是解决药价虚高的治本 9 贵州人学2 0 0 8 届硕上学位论文药品价格1 - 5 政府管理体制研究 之策。然而，结果是，一方面老百姓还在为居高不下的药价发愁，另一方面国内不 少大型药品生产企业苦不堪言。这样的尴尬告诉我们，药价改革是个庞大的系统工 程，不撬动医疗体制改革的整个环节性积弊，单一地靠行政手段强压药价可能收效 甚微。另外我们必须认识到，市场化的中国就要努力尝试用市场的办法解决问题， 而从长远来看调整药品价格，还得按照市场规律办事。 由于政府的干预，政府定价的药品价格虚高的现象逐步得到了遏制，初步实现 了药品价值的回归。但政府定价品种的覆盖面仅占药品生产流通总数的1 5 左右。 部分药品生产企业业为了生存与发展，采取东方不亮西方亮的对策，往往采取以市 场调节品种的盈利弥补政府定价品种降价损失的对策，不断扩大市场调节品种的盈 利空间和促销空间。而价格主管部门对政府定价品种价格挤压的越厉害，市场调节 品种的价格波动越大，医疗单位同样使用这种对策实施其用药结构的转移。由于政 府对市场调节品种的价格缺乏必要的监管手段和干预机制，不仅对我国医药产品结 构的调整起到反作用，最终伤害的还是消费者。 我国现行的药品管理制度是医药合业制度“，与其他国家实行的医药分业制度 不同，我国实行的是医药合业制度。由于国家对医院的财政投入同渐萎缩，医院维 持自身运转和增创收入的压力逐渐增大；作为补偿，医院则获得了将药品销售与医 疗服务捆绑销售的权力。在国家投入严重不足并且严格控制医疗服务收费的情况下， 医院不得不通过药品销售的所得利润进行补偿。在医药合业制度下，药品就被捆绑 在医疗主业下销售，医疗是组合中的主要商品，药品是组合中的配售品。医院赢利 模式是典型的配售型市场赢利模式，配售力是主要的收入来源。药品属于医疗主业 下的配售，医院通过多种手段使医疗服务和药品消费不能分离，即使其他医院或药 房有同样药品，患者也只能在看病的医院购买，则药品价格将不易受其他医院相同 药品价格的影响，形成对本医院消费者独家销售的垄断。 2 2 药品价格问题造成的严重社会影响 十七大报告提出要确保到2 0 2 0 年实现全面建成小康社会的奋斗目标，这一奋斗 目标中的一项重要指标就是：人人享有基本医疗卫生服务。只有具有公益性质的公 共医疗卫生全面发展，才能满足人人享有基本医疗卫生服务的要求，才能在社会事 业和社会发展的角度为全面建成小康社会目标的实现奠定坚实的基础。 药品是关系群众生命安全的重要物资，药品价格直接影响着人民群众的健康保 障质量，是建设和谐社会必须着重监管的热点价格。 2 0 0 7 年，全国医疗机构入院人数9 8 2 8 万人，其中：医院6 4 8 7 万人，占6 6 o ；卫生院2 7 0 0 万人，占2 7 5 ；其他医疗机构6 4 1 万人，占6 5 。与上年比较， 1 0 文其武、赵过渡，我国药品管理制度及问题分析，中国现代医院管理杂志2 0 0 5 年第3 卷第9 期1 9 - 2 0 页 1 0 贵州大学2 0 0 8 届硕一l 二学位论文 药品价格o 政府管理体制研究 医疗机构入院人数增加1 9 2 2 万人，其中，医院增加9 2 5 万人，卫生院增加8 4 2 万人。 2 0 0 7 年全国居民年住院率为7 5 4 。 2 0 0 7 年全国卫生总费用达1 0 9 6 6 亿元，人均卫生费用8 2 8 元，卫生总费用占g d p 比重为4 8 1 。与2 0 0 6 年比较，卫生总费用增加1 1 2 3 亿元( 未扣除物价因素影响， 下同) ，人均卫生费用增加7 9 元，卫生总费用占g d p 比重增加o 1 4 个百分点。 2 0 0 6 年卫生总费用中：政府预算卫生支出1 7 7 8 9 亿元，占1 8 1 ：社会卫生支 出3 2 1 0 9 亿元，占3 2 6 ：个人卫生支出4 8 5 3 5 亿元，4 9 3 。城乡构成：城市6 5 8 1 3 亿元，占6 6 9 ，农村3 2 6 2 0 元，占3 3 1 。城市人均卫生费用11 4 5 1 元，农村人 均卫生费用4 4 2 4 元。 数据表明，随着经济社会的快速发展，生活水平的迅速提高，居民自我健康意 识的不断增强，对健康产品和卫生服务的需要也将不断增加。面对同益增长的需求， 药品价格的迅速上涨虽然是符合经济学规律的，但却严重影响了社会的公平地。对药 品的需求通常关系到人的生命，这就把药品的价格问题与其他产品的价格问题明确 地分离开。药品价格是关系到整个医疗卫生服务的问题，进而关系到人民群众，存 权的重大民生问题。能否把药品价格控制在合理的范围内，直接关乎建设和谐社会 的远大目标。 目前药品费用上涨迅速已经成为制约居民卫生服务需求的最大障碍。2 0 0 7 年， 门诊病人人均医疗费中，药费为6 7 9 元，占5 0 0 ；与上年相比，药费增加2 9 元， 比重下降0 5 个百分点。住院病人人均医疗费中，药费为2 1 4 4 o 元，占4 3 2 ；与 上年相比，药费增加1 5 2 0 元，比重增加0 5 个百分点。药品费用所占的比例在一 半左右。入院病人平均花费4 9 6 2 9 6 元，对于我国年人均可支配收入1 2 2 3 0 7 6 元的 压力是不言而喻的。尤其是重症病人的费用比例呈上升趋势，“因病致贫”、“因病返 贫”确实并非危言耸听。要在一个看不起病、吃不起药的社会罩构建和谐，那是痴 人说梦。 药品的特殊性和商品性决定了其在促进经济社会发展方面的重大作用，按照中 央“以人为本”和科学发展观的要求，从统筹经济和社会发展的角度出发，政府应 统筹考虑药品的特殊性和商品性，既要保障公众用药安全和基本医疗用药的可获得 性，又要促进医药经济运行效率，推动医药产业健康发展。 保障公众基本医疗用药的可获得性。获得基本医疗用药是公众健康权的重要组 成部分，药品的治病救人特性，决定了政府应把保障公众在疾病发生时能够获得基 本药物作为一项公共服务职能，以促进公众健康，改善公众生命质量，增进平等， 实现政治稳定和社会和谐的目标。所谓“可获得性”，不仅指的是有产品的生产和销 1 1 p r i t c h e t tl a n dl s u m m e r s ( 1 9 9 6 ) w e a l t h i e ri sh e a l t h i e r 1 1 j o u r n a lo fh u m a n r e s o u r s e ，31 ，p p ，8 4 1 8 6 8 1 2 e 1 1 i s ，r p ，m c g u i r e ，6 ( 1 9 9 3 ) s u p p i y - s i d ea n dd e m a n d s i d ec o s ts h a r i n gi nh e a l t hc a r e j j o u r n a lo f e c o n o m i cp e r s p e c t i r e ，v 0 1 7 ，n o 4 ，f a l l ，p p l 5 1 5 1l 贵州人学2 0 0 8 届硕一 ：学位论文药品价格o ，政府管理体制研究 售，更重要的是要人们负担得起。当前屡见不鲜的“因病致贫 、“因病返贫”现象 说明“可获得性 还离普通大众有一定的距离。 1 2 贵州人学2 0 0 8 届硕i ：学位论义药品价格政府管理体制研究 第三章政府管理体制：价格虚高的重要原因 带有公共性的产品若不得到合理的管制将不能被有效地生产和消费。药品是一 种准公共产品，政府的责任是利用管理使药品能够被有效地生产，并且保持大多数 人可以接受的价格水平。但现状是药品价格迅速上涨以至于人民难以承受。对于现 在的困境，政府是负有一定责任的，不合理的管理体制是高药价的主要原因之一。 3 1 政府管理体制存在的主要问题 我国的药品价格高，已经是不争的事实，对于这个问题的原因有很多说法，常 见的有： 1 医疗服务市场化。认为市场化是让药品失去公共属性的直接原因。因为市场 的参与者是追求利润的厂商，他们对社会责任并没有真正的关注。造成的后果就是 在市场中有优势的生产者与消费者的代理人勾结，共同牟取高额的利润，而损害的 是消费者的利益。这个论点当然揭示了一些事实的真相，不过我们也注意到：医疗 服务市场化的国家很多，但是我国的药品价格的增长速度和与我国人均可支配收入 之比都在世界范围内名列前茅，其他医疗服务市场化历史较长的国家却没有出现药 品价格虚高的问题。这说明“市场化”并不是问题所在。医疗服务市场化的方向没 有错误，是我国从计划经济体制走向市场经济体制的重要一步，是我国建立现代化 医疗体系的必经之路，市场化的进程还将继续下去，这一点是必然的。 2 医务人员道德问题。百姓呼声最高的是“道德问题”。认为现在的医务人员没 有“医德”是造成要加虚高的主要原因。这个观点有一定的道理，不过麦迪逊说过 “如果人人都是天使，就不需要任何政府了9 9 。人的本性都是趋利避害。如果希 望靠人自身的道德约束来降低药价，无疑是太理想化了。价格的顶端有两种压力， 竞争和管制。目前我国药品行业由于其技术上的特殊性导致竞争不充分，而且由于 消费者获得的信息不对称，无法有效甄别产品的费效比，则必须依靠政府的管制来 控制它。 3 药品生产企业利润过高。药品生产者作为市场的参与主体，首先负有为自己 的所有者盈利的责任，其次爿+ 是对公众健康的社会责任。我国的大型药品生产者都 是股份制企业，管理层首先要保证的是企业的盈利能力，在不违反法律规定的前提 下，尽量提高自己的利润。也只有如此，更多的投资才会流向这个行业，才有利于 这个行业的长期发展。如果通过挤压生产者的利润来为消费者谋利，那也只能是及 1 4 在联邦法案第五十一条中，麦迪逊指i | i ，人不足天使。冈此，政府( 人所经 ￥的) 本身必须受到监督。麦迪逊 说，政府足“人性最人的反照”，于足，他说“人若是天使，则政府就足多余的r ! ” 1 3 贵州人学2 0 0 8 届硕i 二学位论义药品价格o j 政府管理体制研究 其短暂的。利润率下降，生产资料自然流出，研发和产能的下降损害的还是消费者。 4 药品流通中间环节太多。这是问题的直接原因，也早已被大家注意到。但是 中间环节从何而来? 又是如何制造出高额的利润? 为什么其他的市场没有这样的情 况? 所以发现“中间环节太多”，还只是问题的表象之一，仍没有触及问题的根本成 因。以上论点之中也有不少解释了药价虚高的原因，但是要论及这个问题的根本成 因，必须要把政府的因素考虑进其中，并且我认为政府对这个市场的管理体制不合 理才是药价虚高问题之根本，其他因素都是在不适当的政府药品价格管理体制的环 境中发生作用的。 现在大家有一种误解，即任何公共出现棘手的问题，唯一的解决出路就是产权 改革。这主要看问题出在那一个层面上，如果是微观层面，可以通过产权体制的改 革来解决，如果问题出在宏观层面，那么产权体制改革就不是灵丹妙药，它不可能 一揽子解决体制带来的一切问题。目自订问题主要出在宏观层面，看病贵的问题并非 孤立地出现在特定的区域，需要针对整个管理体制来分析解决问题，而不是仅仅靠 强行控制公立医院的价格来解决。产权是一个微观层面的体制安排，它不可能解决 宏观政策带来的所有问题。 如果设想依靠外部力量，诸如物价审批与价格监管来限制或降低药品的高价格， 并没有改变其内生的运行逻辑；勉强为之，恐怕只能增加监管成本，最后生产者还 会将监督成本转嫁给消费者。因为在市场经济体制之下，生产与销售决策完全是企 业的自主行为，而且企业往往还以保护商业秘密为由，将产品的生产成本与相关开 支进行保密，这基本上也是国家许可的。这种特征就意味着物价部门同企业之间存 在着极为严重的信息不对称，信息收集与分析成本之高是物价部门难以承担的。因 为对于数以千计的制药品生产企业业所报批的数以万计的药品价格与成本均进行逐 一审计，是一项不可能完成的任务，这也是目前物价部门对药品生产或销售企业所 申请报批的价格，基本上是按照企业所提供的资料进行审批的内在原因。因此，对 物价部门加以指责并没有抓住