（参考课件）分娩镇痛.ppt

分娩镇痛,小榄人民医院李辉,1,分娩镇痛的必要性分娩镇痛现状分娩镇痛方法阿片类药物在分娩镇痛中的应用椎管内分娩镇痛争议热点问题无痛分娩实施流程,2,圣经的故事TheBible,上帝说：亚当，必须终身劳苦，才能从地里获得粮食夏娃，我必多多加增你怀胎的苦楚，你生产儿女必多受痛苦。你必恋慕你丈夫，你丈夫必管辖你产痛是自人类出现即伴随母亲的痛苦,3,分娩疼痛程度,中华医学会统计：6%的初产妇感觉轻微疼痛，约50%的初产妇感觉明显疼痛，约44%的初产妇感觉疼痛难忍，甚至“痛不欲生”拿一把美工刀，把自己的中指从中间切分开来，疼痛指数是9.2自然分娩，疼痛指数是9.79.8晚期顽固性癌痛指数是10.2,4,产妇对分娩疼痛的恐惧是造成我国剖宫产率很高最主要的原因之一分娩镇痛不为大众所知也是一大原因,5,2010年2月，世卫医学权威期刊柳叶刀曾发布报告称：中国剖宫产率高达46.2%，为世界第一，是世卫组织推荐上限15%的3倍以上,6,对国人分娩痛调查,据卫生部门统计，中国超过98%的孕妇对分娩有恐惧感90%以上的孕妇是希望自然分娩的因为惧怕疼痛主动放弃自然分娩要求剖宫产的孕妇约60%70%,7,世界对疼痛的关注,第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为继体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”2004年10月11日是第一个“世界镇痛日”2004年10月1117日为第一个“中国镇痛周”,8,产痛是疼痛治疗的重要组成部分，1995年世界卫生组织（WHO）即确定：2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号,9,WHO的观点（爱母行动计划）,提供分娩镇痛服务，最大限度减轻分娩痛维护和尊重产妇的自主权不要伤害产妇及她的孩子（善待）鼓励使用非药物镇痛技术，除非有医学指征不使用麻醉剂、镇痛剂,10,近年国外对无痛分娩的看法已基本转变，并趋于一致，其观点是：1.因分娩疼痛可促使机体释放大量儿茶酚胺，抑制子宫的有效节律性、对称性和极性宫缩。因此，对分娩不采取任何镇痛措施，同样会使产程延长。2.如果在分娩早期采取镇痛措施，可收到下列两方面的预期效果。A,第一产程中，（1）如果麻醉阻滞平面控制不超过T10,(2)维持有效的血液循环，（3）不存在胎位、胎先露异常因素，活跃期子宫收缩和产程就不受明显的影响。B,第二产程中，降低硬膜外阻滞局麻药的浓度，保留腹壁、盆底肌肉张力及其收缩力，或停用1530分钟，就防止麻醉引起的第二产程延长，同时降低了中位产钳的使用率。,11,理想的分娩镇痛必需具备下列特征：,对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。,12,分娩镇痛的特殊性,分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，并不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病灶。新生儿在一段时间内即将离开母体，势必决定了镇痛所使用的药物不能在体内滞留时间过长，以免产生新生儿呼吸循环抑制.应尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩的抑制以及对胎盘血流和胎儿的影响，以免延长产程、危及胎儿。分娩镇痛还应不改变产妇的意识，使其在产程中更好的配合；必要时还可满足手术需要（如硬膜外置管）。,13,分娩痛的产生机制,第一产程：T10-L1脊髓后角-大脑中央后回第二产程：来自阴道和会阴疼痛，传入S2-4-传至中央后回第三产程：子宫体的交感神经来自T11-12和L1，运动神经来自T5-10，宫颈、阴道和会阴的运动和感觉神经均来自S2、3、4。,14,15,16,17,目前常用的分娩镇痛的方法,经皮神经电刺激（TENS）吸入镇痛全身使用阿片类药物局部镇痛椎管内分娩镇痛,18,目前常用的分娩镇痛的方法,经皮神经电刺激（TENS）吸入镇痛全身使用阿片类药物局部镇痛椎管内分娩镇痛,刺激较粗的传入神经可激活脊髓背角或中枢下行性的抑制系统，其确切的镇痛机制尚不清楚，可能与突触前和突触后抑制有关。纳洛酮不能阻断高频TENS的作用，因此内阿片肽在TENS中的作用也不清楚。TENS电极一般放置于背部T10-L1，刺激频率和强度逐渐调节至取得最大镇痛效果。TENS可推迟对其它镇痛措施的使用时间。,19,目前常用的分娩镇痛的方法,经皮神经电刺激（TENS）吸入镇痛全身使用阿片类药物局部镇痛椎管内分娩镇痛,笑气（N2O）是目前使用最广的吸入性镇痛药物50%N2O-50%O2的混合气体优点：作用时间短，近期副作用少缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶心，吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱中毒最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%者疼痛轻微缓解，1/3无效,20,目前常用的分娩镇痛的方法,经皮神经电刺激（TENS）吸入镇痛全身使用阿片类药物局部镇痛椎管内分娩镇痛,阿片类药物在本世纪之初便用于分娩镇痛，目前仍被广泛使用副作用有胃滞留、恶心呕吐、镇静和新生儿呼吸抑制也有报道认为分娩痛对阿片类药敏感性较差，全身使用主要起到镇静和放松的作用，痛强度并不减轻,21,局部镇痛,22,目前常用的分娩镇痛的方法,椎管内分娩镇痛优点镇痛效果确切；无误吸的危险；可以消除分娩痛反射对机体的影响；低浓度局麻药可以阻断伤害性感觉纤维，而不影响运动纤维；并发症少，对母婴无明显影响；对产程无明显影响；必要时可用于剖宫产时的麻醉；产妇清醒，可参与分娩过程。,23,椎管内分娩镇痛,给药方式连续硬膜外镇痛（continuousinfusionepiduralanalgesia,CIEA）病人自控硬膜外镇痛（patient-controlledepiduralanalgesia,PCEA）腰麻-硬膜外联合用药（Combinedspinalepidural,CSE）采用微导管的连续腰麻镇痛（Continuoussubarachnoidanalgesia,CSA）可行走的硬膜外镇痛（AmbulatoryorWalkingEpidural）骶管阻滞,24,椎管内分娩镇痛,常使用局麻药结合阿片类药持续注入硬膜外进行分娩镇痛持续注入与间断推注相比能提供更满意的镇痛水平持续硬膜外注入比间断推注并没有显现出产妇更好的满意度。接受持续硬膜外注入的大多数产妇布比卡因的用量比间断推注要大持续硬膜外输注并不是维持硬膜外分娩镇痛的理想方法,25,病人自控硬膜外镇痛（PCEA）,和持续注入或间断推注技术相比，PCEA很少有麻醉医师干涉运动阻滞轻获得更广泛的药物扩散范围（泵控的一次性推注获得的注射压力使得药物从多孔导管流出，而持续输注时药物几乎只从最近端的孔流出）较浅的麻醉也减少了产妇低血压的发生率局麻药的总量减少,26,理论上的危险,麻醉平面过高或由自己过度按压，家庭成员帮助按压用药引起的药物过量硬膜外导管误入蛛网膜下腔分娩后短暂地减少新生儿神经行为分数但是硬膜外芬太尼与长期（4年）生长发育没有关联一些学者已提出硬膜外芬太尼可能影响新生儿哺乳能力对新生儿呼吸抑制（产妇接受芬太尼（达到400g）的新生儿呼吸参数与未接受者相类似）,27,不足,从放置硬膜外导管到病人感觉到舒适的时间是可变的，可能需要30分钟低血压镇痛不足（15%-20%）运动神经阻滞（即使很低浓度的局麻药）。,28,CSE技术,镇痛起效快（3-5分钟）很小的血压变化保持运动功能没有增加硬膜穿刺后头痛的发生率加2.5mg布比卡因到芬太尼或苏芬太尼并不加速阻滞的起效时间，但延长持续镇痛时间,29,CSE技术,Clarke等在1994年就报告了蛛网膜下腔注射阿片后因子宫张力亢进引起胎儿心动过缓一种理论认为子宫张力增加是疼痛缓解后与产妇儿茶酚胺快速下降有关，随着循环肾上腺素能作用减少，作用增加致子宫收缩如果子宫张力亢进发生，可用博利康尼皮下注射或静脉内用硝酸甘油治疗,30,可行走的硬膜外镇痛（AmbulatoryorWalkingEpidural）,一些研究已提出，可行走或直立位可缩短第一产程，减轻产痛，减少催产素、麻醉药用量，改善新生儿Apgar评分和提高产妇满意度疼痛一旦缓解，大多数都要安静或睡眠用一种技术产生最小的运动阻滞将会改善产妇的满意度使用硬膜外或CSE阻滞都能达到这个目的,31,可行走的硬膜外镇痛（AmbulatoryorWalkingEpidural）,优点：产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩，减少产钳助产的使用率；产妇如果合并高凝血状态，通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率；可减少大小便、导尿等护理工作。缺点：产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。破膜后的产妇还易发生脐带脱垂。,32,安全预防措施,在硬膜外或CSE诱导之后要监测产妇血压和胎儿心率30-60分钟，此后间断监测由于蛛网膜下腔和硬膜外小量的局麻药可产生程度不等的运动不良，需产妇完成屈膝或脚在凳子上踏上踏下动作来评价运动功能在所有时间病人都需要陪护胎儿心率和产妇血压至少每30分钟测量一次,33,椎管内阻滞分娩镇痛的副作用,骚痒恶心、呕吐呼吸抑制尿潴留血压变化局麻药加用肾上腺素问题,34,椎管内镇痛的不良反应,硬膜外分娩镇痛的一般并发症如低血压、头痛比较轻微，严重的、持续的、和威胁生命的并发症比较少见。常见不良反应表现在对产程的影响、对胎盘血供的影响、对胎儿循环的影响和对新生儿的影响。膜外镇痛对子宫收缩和产程的影响由于用药种类、药物浓度以及用药时间的不同，椎管内分娩镇痛对宫缩的影响个不相同。一般局麻药浓度越低、用药时间不要过早，镇痛过程中辅以一定量的催产素，都可以减轻宫缩抑制作用。硬膜外镇痛对胎盘血流的影响低血压是局部镇痛包括硬膜外镇痛、蛛网膜下镇痛或联合镇痛公认的不良反应，也是引起影响胎盘血流的主要因素。但在局麻药浓度降低至一定程度（即常规浓度）时，对血液动力学的影响并不明显。但对胎盘血流的影响有时并不和血压相平行，甚至在低血压未出现的情况下，硬膜外镇痛便可影响子宫血流的重新分布。胎盘血供可以通过胎儿心率监测、脐静脉血气监测和Apgar评分间接反映。对胎心的影响硬膜外分娩镇痛时，可以出现胎心率加快或减慢。引起胎心率改变的可能因素很多，芬太尼等麻醉性镇痛药对心率的抑制作用是一个因素，芬太尼引起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环又是另一个因素。,35,相应对策,降低局麻药的浓度积极使用催产素多项报道证明催产素可缩短第二产程、增加自然分娩率积极的产程管理积极的产程管理可明显降低剖宫产率和器械助产率，其管理措施包括：频繁的宫颈检查，早期破膜，催产素的使用以及对难产严格的诊断标准。,36,适应症,除了产科禁忌症和硬膜外麻醉禁忌症外，椎管内分娩镇痛无特殊禁忌症,37,禁忌证：（麻醉方面）,中枢神经系统疾患者；全身感染、以及穿刺部位或邻近组织有炎症者；重症休克及未纠正的低血容量者；败血症、凝血功能障碍、肝素化、血小板少于10万者；脊柱外伤、畸形、过度肥胖穿刺点标志不清者；急性心衰或冠心病发作者；椎管内肿物和其他病变或多次重复穿刺注药者；癔病、情绪高度紧张不合作者；贫血（HB80g/L）、恶液质、衰弱者。,38,产科方面,产道异常、头盆不称等选择性剖宫产者；多胎妊娠；潜伏期末羊水二度以上粪染者；疤痕子宫；产前出血未查明原因者,39,必须做到,了解可能发生的并发症的预防和抢救措施；操作前必须确保通常的静脉输液通路和完善的抢救设备；应用前需取得产妇及其家属的同意，不得擅自应用；有禁忌证时绝对不用；实施镇痛期间必须连续监测，前15min每30s测一次血压、脉搏、呼吸，随后每5min测量一次。,40,局部麻醉药在分娩镇痛应用的近况,布比卡因安全范围较窄（产生镇痛的剂量接近于产生心血管症状的剂量）研究提示罗哌卡因比布比卡因心脏毒性小，运动阻滞较轻，因此，使它成为分娩镇痛的一种理想药物左旋布比卡因等效于布比卡因，比布比卡因的心脏毒性小，在等量时左旋布比卡因比布比卡因运动阻滞轻（Browage1占34%），其他的副作用和新生儿的结果无差异Wang等发现利多卡因衍生物托尼卡因（Tonicaine即N-苯乙基利多卡因）是一种较布比卡因作用强，持续时间长的钠通道阻滞剂，并且有明显的感觉运动差异性阻滞特点,41,局部麻醉药在分娩镇痛应用的近况,罗哌卡因（Ropivacaine）是一种新型长效酰胺类局麻药心脏毒性较低感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显对子宫胎盘血流无明显影响,42,罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛对分娩方式的影响,43,鞘内镇痛药物及配方,44,鞘内注射药物及作用时间,45,药物配方：,鞘内：芬太尼25g或舒芬太尼10g+布比卡因2.5mg硬膜外维持：0.0625%0.125%布比卡因+芬太尼12g/ml或舒芬太尼0.20.33g/ml,46,输注速率,硬膜外持续输注:10ml/h-15ml/h病人自控镇痛:基础输注6ml/h,单次剂量5ml,锁定时间10min4小时最大限量一般限于80ml,47,吗啡联合鞘内应用:,吗啡起效慢(30-60min),维持时间长(12-24h)0.25mg联用布比卡因和芬太尼达到起效快维持时间长适用于不适宜连续硬膜外注射和仅单次腰麻镇痛的病人,48,持续鞘内镇痛:,22号腰麻穿刺针置入28-32号腰麻微导管适用于过度肥胖或硬膜外穿刺十分困难主要的合并症是穿破后头疼初步方案:芬太尼5g/ml,1ml/h,49,椎管内阿片类药物对新生儿影响,椎管内分娩镇痛芬太尼累计剂量不能超过多少目前还不确切,但300-400g最大剂量被证明对新生儿无影响Fermando等采用CSE技术鞘内芬太尼25g,布比卡因2.5mg,接着0.1%布比卡因+芬太尼2g/ml,输注速率10-15ml/h观察芬太尼通过胎盘情况及对新生儿影响结论是:对新生儿影响可以忽略不计,50,椎管内分娩镇痛争议热点问题,硬膜外镇痛对产程、器械助产及剖腹产率的影响宫口开至3cm以前始硬膜外镇痛对产程的影响硬膜外镇痛对胎儿的影响产妇发热问题,51,学者通过研究，硬膜外分娩镇痛并不增加剖宫产率，（优势比1.03，95%可信区间0.71-1.48），可能增加阴道助产率（优势比2.11，95%可信区间0.95-5.65），认为这与硬膜外镇痛后，患者对助产器械引起的不适感觉减少，而出于教学，指导住院医师的角度出发而人为的增加了助产率。第二产程增长15.2min，但新生儿apgar评分两组间无显著性差异。硬膜外镇痛效果更好,52,椎管内分娩镇痛时机,背景有人认为在产程早期（宫口开大小于4厘米）使用硬膜外分娩镇痛，可能会引起剖宫产率增高。但是，目前尚不清楚这一增加是由于镇痛所致还是其他原因所引起方法随机纳入750名足月初产妇，自然发作、自然破膜但宫口开大小于4cm。当产妇首次要求镇痛时，产妇随机进入椎管内芬太尼镇痛组（25ug芬太尼腰麻）或者静脉氢酮吗啡镇痛组（1mgiv+1mgim）。当椎管内芬太尼镇痛组产妇再次要求镇痛时，则实施硬膜外镇痛。而静脉氢酮吗啡组患者则在第三次要求镇痛或宫口开大超过4cm时方实施椎管内硬膜外镇痛。主要终点指标为剖宫产率结果两组间剖宫产率并无显著性差异（椎管内镇痛组17.8%vs静脉氢酮吗啡组20.7%，95%可信区间-9.0%-3.0%，p=0.31）。椎管内镇痛组宫口开全的中位时间更短（椎管内镇痛组295minvs静脉氢酮吗啡组385min，p0.001），分娩总时间更短（椎管内镇痛组398minvs静脉氢酮吗啡组479min，p0.001）。首次处理中，椎管内镇痛效果更为确切（椎管内镇痛组VAS评分2vs静脉氢酮吗啡组VAS评分6，p0001）。静脉氢酮吗啡组，新生儿1分钟Apgar低于7分者更多（椎管内镇痛组16.7%vs静脉氢酮吗啡组24%，p=0.01）,53,尽管大量随机研究椎管内镇痛会稍微增加第一和第二产程，特别对初产妇。有资料表明有些方法可加速产程,54,镇痛后影响产程的主要因素,局麻药影响：体外实验证实当子宫肌肉暴露于局麻药中时，子宫张力增加，但收缩频率和强度减弱。体内实验显示硬膜外布比卡因可直接减慢子宫活动自主神经失衡：硬膜外局麻药被认为可阻滞副交感传出神经，迅速缓解疼痛，这可改变母体儿茶酚胺水平从而影响产程其他原因可能与施行麻醉镇痛后阻滞了骨盆肌肉、直肠的感觉神经,肛提肌感觉迟钝,使得宫口开全后产妇便意感不强，不能及时配合使用腹压有关,55,阿片类药物使用优点,椎管内使用阿片类药物可减少局麻药用量，从而加速产程鞘内阿片不会引起自主神经失衡可解释在生产中宫颈扩张更迅速的现象,56,产妇发热,硬膜外阻滞用于分娩镇痛虽然可引起产妇发热,但很少引起产妇高热。而且对胎儿并不产生不良影响发热的原因可能是硬膜外阻滞引起的寒颤汗闭和过度通气有关。多数产妇也不因此承担风险。因此没有必要因为硬膜外阻滞可引起产妇发热而放弃这种方法,57,胎儿心动过缓,CSE偶尔可引起非线性胎儿心率及胎儿心动过缓，但存在争议。Collis等大样本的研究却发现CSE之前胎儿心率异常的产妇，应用CSE后几乎1/3得到改善，CSE后胎儿心动过缓原因不清，可能与镇痛引起母体儿茶酚胺水平急剧下降有关,58,胎儿心动过缓一般是短暂的5分钟8分钟内能缓解。处理包括改变母体体位、给氧及静脉输液。受体兴奋剂治疗有效。硝酸甘油60g90g静脉注射对子宫张力增加导致的胎心减慢也有效，必要时可重复给药总剂量180g，注意轻度短暂的低血压,59,全身用药镇痛的研究进展,麻醉性镇痛药缺点：（1）药物可透过胎盘屏障；（2）对婴儿可引起不同程度的镇静作用；（3）对产妇的呼吸抑制作用；（4）使产妇的胃肠排空延迟。,60,全身用药镇痛的研究进展,麻醉性镇痛药镇痛哌替啶二氢埃托啡雷米芬太尼,61,全身用药镇痛的研究进展,吸入性麻醉药镇痛笑气（N2O）优点：不影响宫缩，对胎儿无影响；起效迅速，停药后作用迅速消失；对呼吸道无刺激；操作安全、简便。挥发性麻醉药,62,全身用药镇痛的研究进展,其它药物镇痛安定氯胺酮,63,其他药物,肾上腺素可乐定新斯的明,64,其他药物,肾上腺素可乐定新斯的明,硬膜外麻醉时将0.2mg肾上腺素加入苏芬太尼和丁哌卡因中可以明显延长镇痛时间而不增加副作用，但Goodman等发现鞘内肾上腺素100g并不延长芬太尼或芬太尼和布比卡因的镇痛时间，也不减少副作用的发生率。有关肾上腺素对胎盘血流和胎儿的影响尚有争议,65,其他药物,肾上腺素可乐定新斯的明,可乐定为2肾上腺能受体激动剂，产生剂量依赖性镇痛，肌注用量较大，硬膜外次之，鞘内最少。由于单用可乐定所需剂量较大，副作用明显，且镇痛效果欠佳。因此可乐定与局麻药和阿片类药合用较常见。可乐定与局麻药合用可降低局麻药用量，但鞘内及硬膜外给药可产生明显的镇静及低血压反应。布比卡因和芬太尼中加4.5g/ml可乐定用于硬膜外镇痛不但第一产程镇痛满意度更高，疼痛缓解趋向更佳，中等剂量可乐定(28g/h)可明显降低布比卡因芬太尼总用量，明显降低所需补充剂量，镇静降压作用并不显著，并能降低寒战发生率。鞘内注入2.5mg布比卡因+25g芬太尼和30g可乐定均明显延长镇痛时间。,66,其他药物,肾上腺素可乐定新斯的明,新斯的明是胆碱酯酶抑制剂，本身并不产生麻醉作用，可增加麻醉效果。动物实验证明鞘内用药能增强脊髓阿片受体及肾上腺受体激动剂的镇痛作用，鞘内新斯的明增强镇痛没有呼吸抑制和低血压，但激发胃肠道副作用(多发生于剂量超过100g)。Eenneth等选择了106例健康足月妊娠的孕妇分为四个阶段研究鞘内应用新斯的明和苏芬太尼对分娩早期的镇痛效应，结果是鞘内单用10g的新斯的明无镇痛效应和副作用，但是能使鞘内芬太尼的ED50降低大约25%，同时使苏芬太尼的量效曲线左移，所产生的镇痛效应和副作用均相似。Medge等则应用小剂量的可乐定和新斯的明与布比卡因和芬太尼鞘内注射进行分娩镇痛试验结果表明加入新斯的明和可乐定比仅用布比卡因和芬太尼的镇痛作用明显延长。问题是加入新斯的明恶心发生率增高，将其作为临床常规用药还需做进一步