《高脂血症诊治》PPT课件.ppt

高脂血症治疗,血脂,血脂以胆固醇酯CE和甘油三酯TG为核心、外包胆固醇CH和磷脂PL构成球形颗粒，与载脂蛋白apo结合成脂蛋白溶与血浆而运输和代谢。分类：乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、中间密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、脂蛋白a。,高血脂,Hyperlipidaemia：总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLc)、三酰甘油(TG)上升。Dyslipidaemia：包括高密度脂蛋白胆固醇(HDLc)下降。,血脂水平：随时间、年龄、性别、种族、国别而变化。,高脂血症诊断,TC合适范围5.72mmol/L为升高。TG合适范围为1.7mmol/L为升高。LDL-c合适范围3.64mmol/L为升高。HDL-c合适范围为1.04mmol/L；5.2mmol/l，男性由17%上升至33%，女性由9%上升至32%。,遗传因素,常染色体隐性遗传：血浆中乳糜微粒增加为主(型高脂血症)；血浆中LDL单纯性增加(a型高脂血症)。常染色体显性遗传：血浆中LDL、VLDL残粒均增加(b型高脂血症)；血浆中CM、VLDL均增加(型高脂血症)；血浆中VLDL增加(型高脂血症)；血浆中CM、VLDL增加(型高脂血症)。,环境因素,年龄和性别饮食：总热量、脂类物质、糖类、酒。吸烟。职业与运动体重季节与天气,继发性,并发症及预后,Bild,1993;Durrington,1995;SimonBroomeRegisterGroup,1999,补充信息,应根据两次以上血脂平均水平作出决定。TC与TG同时升高CHD危险性增加。明显的TG单独升高（10mmol/l）应治疗以防胰腺炎。低HDL-C是CHD的明显指征。合并LDL-C，HDL-L-C和TG明显易发动脉粥样硬化，易见型糖尿病。,Durrington,1995;DH,2000;NICE,2002b,补充信息,糖尿病增加心脏疾病发生率和病死率。糖尿病患者常HDL-C，并不表示对CHD有保护作用。对于临界值需有临床判断力。,Durrington,1995;DH,2000;NICE,2002b,主要合并危险因素,吸烟高血压(BP140/90mmHg或用降压药)低HDL-c(40mg/dL)家族CHD早发病史男性55years女性65years年龄(M45years;F55years),HDLcholesterol60mg/dLcountsasa“negative”riskfactor;itspresenceremovesoneriskfactorfromthetotalcount.,危险因素评估,病人具有多个(2+)危险因素进行10-year危险得分评估病人只有01危险因素不需要进行10-year危险得分评估大多数病人10-year危险得分10%,危险因素评估,高血脂治疗,生活方式改变,TLC饮食减少导致胆固醇增加的食品摄入饱和脂肪酸7%oftotalcalories食入胆固醇200mgperday降低LDL饮食植物甾醇(2gperday)可溶性纤维质(1025gperday)减少体重增加活动量,生活方式改变,NutrientRecommendedIntake饱和脂肪少于7%总能量多不饱和脂肪多于10%总能量单不饱和脂肪多于20%总能量总脂肪2535%总能量碳水化合物5060%总能量纤维2030g/天蛋白质约15%oftotalcalories胆固醇Lessthan200mg/day总能量平衡能量摄入与支出，,生活方式改变,ReinforcereductioninsaturatedfatandcholesterolConsideraddingplantstanols/sterolsIncreasefiberintakeConsiderreferraltoadietitian,InitiateTxforMetabolicSyndromeIntensifyweightmanagement&physicalactivityConsiderreferraltoadietitian,6wks,6wks,Q4-6mo,Emphasizereductioninsaturatedfat&cholesterolEncouragemoderatephysicalactivityConsiderreferraltoadietitian,MonitorAdherencetoTLC,VisitN,他汀类药物,HMG-CoA还原酶抑制剂常用药物：美伐他汀mevastatin、洛伐他汀lovastatin、普伐他汀pravastatin、辛伐他汀simvastatin、和氟伐他汀fluvastatin。,HMG-CoA,他汀类药物,药理作用：在肝竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性，该酶是胆固醇从头合成限速酶，阻断HMG-CoA向甲羟戊酸转化。胆固醇合成减少，此外有抑制细胞分裂及抑制免疫作用。减少LDL-C1855%&TG730%临床应用：原发性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、糖尿病性和肾性高脂血症。不良反应：骨骼肌溶解症状；增加肝药酶,他汀类药物,胆固醇,膳食,乙酰辅酶A,HMG-CoA,肠、淋巴系统,细胞膜,激素,VitD,胆酸盐,储存组织,排出肠腔,他汀类药物,影响斑块回缩及再狭窄。影响内皮细胞的合成与分泌功能。抑制多种炎症细胞的生长、聚集与活化等发挥抗AS作用。影响斑块稳定性。抗血小板作用，影响血液流变学。,他汀类药物,贝特类,氯贝特clofibrate吉非贝齐gemfibrozil苯扎贝特benzafibrate非诺贝特fenofibrate环丙贝特ciprofibrate药理作用：明显降低血浆富含甘油三酯的VLDL，而度升高HDL-C。作用与增加脂蛋白酶活性有关。降低LDL-C520%(正常TG)；可能升高LDL-C(高TG)；降低TG2050%；升高HDL-C1020%。临床应用：以降TG、VLDL及IDL为主，所以临床上用于b、型高血脂。,他汀类贝特类安全性,胃肠道副作用最为常见肝毒性较为少见常见非特异性肌痛或关节痛肌肉症状明显时检测肌酸激酶（CK）出现肌炎和横纹肌溶解较少（1/100000）肌病可能性增多CK5倍以上不选用此类药物出现以下情况停用：CK进行性增加，CK五倍以上；肌痛持久；ALT和AST三倍以上。,胆汁酸结合树脂,考来烯胺cholestyramine考来替泊colestipol盐酸考来维仑colesevelamhydrochloride药理作用：与胆汁酸络合随粪排出，胆固醇向胆汁酸转化加强。盐酸考来维仑：明显减低患者的LDL-C水平(15%30%),升高HDL-C水平(3-5%),可能增加甘油三酯。不良反应：恶心、腹胀、便秘。,InsullWJ,etal.MayoClinProc.2001,烟酸,烟酸是一广谱调血脂药，对多种高脂血症有效。药理作用：抑制肝脏中VLDL的产生,从而降低甘油三酯和VLDL胆固醇水平并且升高HDL的水平。与抑制脂肪组织中脂肪分解，抑制肝脏TG酯化有关。此外抑制血小板聚集和扩张血管。降低LDL-C525%、TG2050%；升高HDL-C1535%,CapuzziDM,etal.AmJCardiol,1998KashyapML,etal.AmJCardiol,2002,烟酸,Niaspan是一种缓释的烟酸制剂(extended-releaseniasin)。Nicostatin烟酸和洛伐他汀的复方降血脂药。不良反应：皮肤潮红、瘙痒及胃肠刺激。禁忌症:肝病，消化性溃疡、严重痛风。,药物治疗流程,IfLDLgoalnotachieved,intensifyLDL-loweringtherapy,IfLDLgoalnotachieved,intensifydrugtherapyorrefertoalipidspecialist,Monitorresponseandadherencetotherapy,Startstatinorbileacidsequestrantornicotinicacid,Considerhigherdoseofstatinoraddabileacidsequestrantornicotinicacid,6wks,6wks,Q4-6mo,IfLDLgoalachieved,treatotherlipidriskfactors,InitiateLDL-loweringdrugtherapy,治疗后,生活方式改变(TLC)六周后达到目标：12周后复查LDL未达目标：强化方法。12周后达到目标：每4-6个月监控。未达目标：药物治疗,药物治疗(DT)最初治疗或改变剂量后6、12周复查。作必要的实验室检查，监控药物的副作用。到目标：治疗其它危险因素，每4-6个月监控。