（工商管理专业论文）X供电企业安全事故的分析与对策.pdf

内容摘要 电力行业在国民经济和人民群众日常生活中具有非常重要的作 用。电力行业也是一个高危险的行业，由于设计、制造、调度、操作、 检修等环节造成的质量不佳、维护不当、操作错误，管理不善以及外 界不可抗力的破坏所造成的人身、设备、电网事故时有发生，而且随 着电力生产规模的扩大，事故所带来的危害和损失更加巨大，因此， 保证电力安全生产具有非常重要的意义。 供电企业是电力工业的重要组成部分，由于具有点多、面广、线 长的特点，作业环境复杂，各种可变因素多，供电企业的生产过程和 安全管理尤其复杂和困难。 x 供电企业是一家大型的供电企业，在电力行业中具有代表性。 论文对x 供电企业1 9 9 4 年1 月至2 0 0 4 年1 2 月1 1 年间所发生的事故资料 进行收集整理，用统计方法进行数据统计，结合x 供电企业实际安全 生产情况的调查，找出该企业安全事故的部分规律和安全生产中存在 的问题，并提出建议和对策。同时，把x 供电企业的安全管理视为一 个系统，运用系统工程中的结构模型化技术，通过调查分析列出影响 安全管理的各种要素，建立一个x 供电企业安全管理的结构模型。并 就模型在x 供电企业的运用进行说明、提出建议。 论文共分四章。 第一章，前言。简述x 供电企业事故统计分析的意义，着重阐述 论文的研究意义，研究方法，基本思路和逻辑结构。 第二章，事故理论和电力生产事故的特点。用事故理论指导电力 安全工作的开展，是非常必要的。( 1 ) 事故理论概述。介绍事故致 因理论及其发展，重点介绍“多米诺骨牌”理论，能量转移论和系统 理论。( 2 ) 事故机理与事故预防。阐述事故的实质是能量的异常传 递；物的不安全状态是形成事故的潜在危险；人的信息处理不正常是 事故触发的媒介；事故预防的基本原则是：事故是可以预防的，也应 该预防；产生事故的原因是多方面的，多层次的；预防事故应该进行 全面治理，并从人、物、环境和管理四个方面，就事故的预防列出一 系列的措施。( 3 ) 电力生产事故的特点。电力生产事故具有广泛性、 连续性、多样性、破坏性、外向性和快速性。 第三章，x 供电企业1 9 9 4 年- - 2 0 0 4 年电力生产事故的统计分析。 收集整理x 供电企业1 9 9 4 年一2 0 0 4 年i1 年间电力生产事故资料，进行统 计分析。并结合实际调查，找出x 供电企业在安全生产中部分事故规 律和存在的部分问题，提出建议和对策。( 1 ) 事故统计分析。以事 故时间，事故类别，事故原因为分类标准，进行数据统计，寻找规律； ( 2 ) 将人身伤害事故单独列出，进行统计分析；( 3 ) x 供电企业安 全生产中存在的问题及其对策。以统计分析为基础，结合x 供电企业 实际安全生产情况的调查指出该企业安全事故的部分规律和特点：夏 季为事故高发期，外力破坏、恶劣气象条件导致的事故发生率较高， 人身伤害事故率较高等。该企业安全生产存在的主要问题，以及导致 该企业安全生产事故的主要因素，就上述问题提出具体对策和建议。 第四章，x 供电企业安全管理结构模型。要保障安全生产，必须 在安全管理上下功夫。将x 供电企业安全管理看作一个系统，坚持以 人为核心，利用系统工程中的结构模型化技术，结合实际调查情况， 建立一个x 供电企业的安全管理结构模型，为该企业安全管理提供一 个完整的、清晰的管理体系。( 1 ) 结构模型化技术简介。介绍系统 的特征和结构模型。( 2 ) 建立x 供电企业安全生产管理的结构模型。 通过调查、分析，确定出影响x 供电企业安全管理的要素，并分析要 素间的相互关系，建立安全管理的结构模型。( 3 ) x 供电企业安全管 理模型的运用。结合x 供电企业实际情况对安全管理模型的运用进行 说明。 论文主要贡献： 1 、通过实证的分析方法，找出x 供电企业事故的部分规律和安全 生产存在的主要问题，导致该企业安全生产事故的主要因素，并提出 具体的对策和建议，有利于x 供电企业安全生产的开展。 2 、要保障安全生产，必须有一个健全有效的安全管理体系，利 用系统工程中的结构模型化技术，建立一个完整、清晰的安全管理模 型，并就x 供电企业安全管理模型的实际运用进行说明。 3 、由于x 供电企业在供电企业中具有代表性，论文不仅能对该企 业的安全管理提出有益的建议和对策，还可以对其他供电企业的安全 管理和电力工业的安全管理提供有益的帮助。 关键词：事故安全管理供电企业 a b s t r a c t e l e c t r i c i t yt r a d ei sv e r yi m p o r t a n ti nn a t i o n a le c o n o m ya n d p e o p l e s d a i l yl i f e ，a n da l s oi ti sav e r yd a n g e r o u sf i e l d e l e c t r i c t yp o w e rg r i d ei s o f t e n d e s t r o y e db y b a d q u a l i t y o fd e s i g n ，p r o d u c t i o n , d i s p a t c h i o n ， o p e r a t i o na n dn a t u r a ld i s a s t e r sa n db a dm a n a g e m e n tw h i c hl e dt o a c c i d e n t st oo p e o p l e ，e q u i p m e n t ，g r i d e ，w i t he l e c t r i c i t yg r o w i n gu p ，t h e i n f l u e n c eo ft h ee l e c t r i c a la c c i d e n tb r i n g sp e o p l em u c h d a m a g ea n dl o s s e s s oa s s u r i n gs a f e t yo f e l e c t r i c i t y p r o d u c t i o ni sw e l l w o r t h yo f d o i n g p o w e re n t e r p r i s ei sav e r yi m p o r t a n t p a r to f p o w e ri n d u s t r y b e c a u s e e l e c t r i c a lp o w e ri su s e dw i d e l ya n d p o w e rr o u t ei sl o n g ，t h ew o r k ，s e n v i r o n m e n ta l w a y sc h a n g e d ，a n dt h ek i n d so fv a r i e t i e df a c t o r sm a k et h e p r o c e s so f p r o d u c t i o na n dt h es a f e t yo f t h em a n a g e m e n ts o p h i s t i c a t e da n d t o u g h p o w ，e re n t e r p r i s e i sa h u g ep o w e ri n d u s t r y i t h a sa s t r o n g r e p r e s e n t a t i o n t h ea r t i c l ec o l l e c t e sa n ds o r t sa l li n f o r m a t i o no ft h e a c c i d e n t so fx p o w e re n t e r p r i s ef r o mt h ey e a r11 1 9 9 4t o11 2 0 0 4 u s i n g s t a t i s t i c a lw a yf o rs t a t i s t i cd a t a ，c o m b i n i n gw i t ht h ei n v e s t i g a t i o nf o rt h e s i t u a t i o no fa c t u a ls a f ep r o d u c t i o na tx p o w e re n t e r p r i s e ，t of i n do u tt h e r e g u l a r i t yo ft h ea c c i d e n ta n dt h eq u e s t i o n se x i s t i n gi ns a f ep r o d u c t i o n ， a n dt h e n p u to u tt h es u g g e s t i o na n da n t i d o t e a tt h es a m et i m e ，i t c o m b i n e sw i t ht h eg r o u po fs a f em a n a g e m e n ta s as y s t e m ，t h r o u g h t e c h n o l o g yo fs y s t e mp r o j e c t ss t r u c t u r e dm o d et oa n a l y z ea l lf a c t o r s w h i c hi n f l u e n c es a f e t ym a n a g e m e n tt h r o u g ht h a tw ec o u l de s t a b l i s ha s t r u c t u r e dm o d ef o rx p o w e re n t e r p r i s et ou s eo ns a f em a n a g e m e n t ，a n d i n t r o d u c et h ew a yo fu s e s t h et h e s i sc o n s i s t so ff o u rc h a p t e r s c h a p t e r1 a ni n t r o d u c t i o n i tb r i e f l yd e s c r i b e st h ep u r p o s ea n d s i g n i f i c a n c eo ft h ea c c i d e n ta n a l y s i sa n ds t a t i s t i cf o rp o w e re n t e r p r i s e 。n s u m m a r i z e st h e w a y , s i g n i f i c a n c e ，t h r o u g h w a y o fr e s e a r c ha n dt h e s t r u c t u r eo ft h i st h e s i s c h a p t e r2 t h e o r yo fa c c i d e n ta n ds p e c i a l t yo fp o w e ra c c i d e n t i t s u m su pt h et h e o r yf o rg u i d a n c i n gt h ew o r k ss a f ei nt h r e ea s p e c t s ( 1 ) a s t ot h ec o n t e n to fa c c i d e n t a l t h e o r y , i n t r o d u c i n g t h er e a s o na n d d e v e l o p m e n to ft h ea c c i d e n t ( 2 ) a st ot h ef o r m a t i o na n dp r e v e n t i o no f a c c i d e n t ，t h eb a s i cp r i n c i p l eo fp r e v e n t i o n9 fa c c i d e n ti st h a tm a yp r e v e n t o rn o t ，t h er e a s o no ff o r m a t i o ni s s o p h i s t i c a t e d ：t h ep r e v e n t i o nm u s t g o v e ma l l r o u n d ，f o re x a m p l e ：p e o p l e ，t h i n g s ，m a n a g e m e n t ，e n v i r o n m e n t ( 3 ) t h es p e c i a l t yo fp o w e ra c c i d e n t i th a sw i d r a n g i n g ，c o n t i n u i t y , d i v e r s i f y , d e s t r o y , e x 拄o v e r t c h a p t e r3 s t a t i s t i ca n da n a l y s i so fp o w e ra c c i d e n t i tc o l l e c t sa n d s o r t si n f o r m a t i o no f p o w e r e n t e r p r i s ea n dc o m b i n e sa c t u a ls u r v e y ，t of i n d o u tt h ee x i s tq u e s t i o n s ，p u to u ts u g g e s t i o na n d a n t i d o t e ( 1 ) a n a l y z i n g a c c i d e n m la n da c c i d e n m lt i m e ，r e a s o n ，c o n t r a s t ，f i n d i n go u te g u l a r i t y ( 2 ) xp o w e re n t e r p r i s e s e x i s t e n t q u e s t i o n s a n da n t i d o t e so ns a f e m a n a g e m e n t ，c o m b i n i n gw i t hxp o w e re n t e r p r i s e sa c t u a ls u r v e y , a n d p u t t i n go u tt h er e g u l a r i t ya n ds p e c i a l t yo fxp o w e re n t e r p r i s e ss a f e a c c i d e n t c h a p t e r4 i n n o v a t i o no fs a f em a n a g e m e n to fxp o w e re n t e r p r i s e ，a s t oa s s u r es a f ep r o d u c t i o n ，w em u s tm a k ep e o p l ep u te m p h a s i s u s et h e t e c h n o l o g y , a n dc o m b i n et h ei n f o r m a t i o no fs u r v e y , f i n d i n gas t r u c t u r e d m o d ef o rx p o w e re n t e r p r i s e a n dp u t t i n go u tac o m p l e t ea n dc l e a rs y s t e mf o rx p o w e re n t e r p r i s e ( 1 ) i n t r o d u c i n gt h et e c h n o l o g yo fs t m c t u r e dm o d e f 2 ) f i n d i n gs t r u c t u r e d m o d eo fxp o w e re n t e r p r i s e ( 3 ) t h r o u g hu s i n gt e c h n o l o g y , c o m b i n et h e a c t u a lt h i n g s ，a n dg ot oi n t e r p r e t a t i o n t h ej n n o v a t i o no f t h i st h e s i s1 i e si n ： b ya n a l y t i cw a y , w e f i n do u tt h ee x i s t q u e s t i o n s o ns a f e m a n a g e m e n t ，a n dp u to u ts u g g e s t i o na n da n t i d o t e ，i ti sw o r t hw o r k i n go n 2 s a f em a n a g e m e n to fx p o w e re n t e r p r i s ef o rf i n d i n go u tas t r u c t u r e dm o d e o fx p o w e re n t e r p r i s eg ot om a k ei n n o v a t i o nf o rxp o w e re n t e r p r i s e s s a f em a n a g e m e n t k e yw o r d s ：a c c i d e n t s a f e t ym a n a g e m e n tp o w e re n t e r p r i s e 西南财经大学工商管理硕士( m b a ) 学位论文原创性及知识产权声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行调查和研究工作所取得的成果。学位论文中除正文对于直接引 用的文字、数据或事实资料已经加以注释外，本学位论文不包含他人 已经发表或撰写过的研究成果，也不包含他人为获得西南财经大学或 其他教育机构等的学位证书而使用过的材料。对本学位论文做出重要 贡献的单位、团体、企业和个人，均已在文中以明确方式表明。因本 学位论文引起的知识产权纠纷概由本人负责，并承担由此引起的法律 后果。 本学位论文成果归西南财经大学所有。 特此申明 学位论文作者签名：杨景岗 2 0 0 5 年5 月2 6 日 第一章前言 电力行业在国民经济和人民日常生活中具有非常重要的作用，可 以说，现代社会已经不能没有电力，但是，电力行业也是一个具有高 度危险性的行业，这是由电力生产的特点所决定的。因此，电业在造 福人类，促进经济发展的同时，也潜伏着极大的危险，给电业生产者 和社会造成危害。每年因触电死亡的人数，约占我国各类事故造成的 总死亡人数的1 0 ，仅次于交通事故。由于设计、制造、调度、操作、 检修等环节造成的质量不佳、维护不当、操作错误、管理不善等以及 外界不可抗力的破坏使设备和电网发生事故，常造成重大的经济损 失。 由于电力行业关系到国计民生，它的安全不仅关系到电力企业自 身的生存、效益和发展，还直接影响国民经济的发展，人民群众的正 常生活和社会的稳定( 如：2 0 0 3 年8 月1 4 日美国纽约和加拿大部分地 区大停电造成的社会动荡) ，因此，保证电力安全生产永远是个非 常重要的话题。 电力行业历来高度重视安全生产，直把安全生产放在开展电力 生产的首位，素有“安全第一”的目标和口号，并相应设置了各级安 全监察管理机构，制订了电力生产安全工作规程、电力生产事 故调查规程等系列规章制度和许多的反事故措施等执行细则。多年 来，电力企业和电业员工贯彻执行“安全第一，预防为主”的安全工 作指导方针，取得了较好的成效，积累了许多宝贵的经验，为我国 电力工业的发展起到了积极的推动作用。 但是，我们应该注意到，由于电力工业的行业特点及人员、设备， 管理等诸方面的原因，电力生产过程中存在许多影响安全生产的因 素，而且由于不安全因素的复杂多变性，使得当前电力生产事故仍然 时有发生，特别是一些人为的责任性事故。由于我国电力工业已进入 超高压( 5 0 0 k v ) 大电网( 区域电网互联已经形成) 时代，一旦发生 。杨传箭，电力安全学初步，2 0 0 0 年，第6 页 事故，对人身和社会造成的危害更加巨大，因此，针对当前电力生产 的特点和电力企业的具体情况，对电力企业的安全事故进行分析、研 究，以促进电力企业安全管理水平的提高，保障安全生产，预防和控 制事故，具有十分重要的现实意义。 一、x 供电企业安全事故统计分析的意义 电力工业一般包括省级及以上的电力管理机构、科研机构、设计 单位、发电企业、供电企业和设备制造单位等。供电企业直接承担电 能的输送、分配、销售等任务，与电力工业中其他部分和社会环境联 系最为紧密，是电力工业中重要的组成部分。供电企业由于具有点多、 面广、线长的特点，作业环境复杂，各种可变因素多，其安全管理尤 为复杂和困难。 x 供电企业是一家大型供电企业，在供电企业中具有代表性。通 过对x 供电企业安全事故的统计分析，发现其安全事故的特点和部分 规律。结合该企业安全生产的现状，找出其安全管理中存在的问题和 薄弱环节，不仅能对该企业的安全管理提供有益的建议和对策，还可 以对其他供电企业的安全管理和电力工业的安全管理提供有益的帮 助和启示。 二、论文调研时间、地点和对象 论文调研主要在x 供电企业进行。从2 0 0 5 年1 月开始至t j 2 0 0 5 年4 月，调研和收集相关资料，历时4 个月时间。调研的对象主要是x 供 电企业1 9 9 4 年1 月至1 j 2 0 0 4 年1 2 月1 1 年间发生的各项电力生产事故( 调 研对象不包括该企业发生的交通事故、非生产性建筑物建设事故等非 直接电力生产事故) ，同时对该企业当前安全生产开展的情况、设备 运行状况、安全管理状况等进行了调查研究，并通过询问、座谈等方 式，对该企业部分具有代表性的工作人员( 主要包括企业领导、部门 负责人、安全管理人员、技术骨干等) 进行调查，收集他们对企业安 全生产状况的意见和建议，以及影响安全生产的因素和相互间关系的 认识。 三、论文使用的理论工具和研究方法 论文使用的主要理论工具是统计分析工具，对x 供电企业1 9 9 4 年 到2 0 0 4 年共1 1 年间电力生产安全事故分别按发生时间、事故类别、事 故原因等进行分类统计，得出统计数据，绘制出统计图表，在统计数 据的基础上，结合实际情况的调查进行分析。 同时，把供电企业的安全管理视为一个系统，利用系统工程中的 结构模型化技术，通过调查分析列出影响安全生产管理的各种要素 ( 同类性质的要素进行归类) ，并找出各要素之间的关系，通过分析 确定，建立一个x 供电企业安全管理的结构模型。 结合x 供电企业安全事故统计分析和安全生产管理状况的调查， 就x 供电企业安全管理模型的具体应用，进行说明，为x 供电企业安 全生产管理水平的提高，提出建议。 本文的研究，主要采用实证的研究方法，并结合理论进行分析。 四、论文的基本思路和逻辑结构 论文的基本思路是首先对事故理论进行介绍，阐述事故理论的发 展简史和有代表性的事故理论、事故机理和事故预防，并进步对电 力生产事故的特点进行介绍。 x 供电企业在多年的安全生产管理和安全事故的调查分析中，积 累了自己的工作经验，形成了自己的分析模式和方法，主要是对具体 发生的安全事故进行剖析，找出发生事故的环节、生产过程执行安全 规程和要求存在的问题，并进行整改、完善。但是，从宏观上、整体 上进行统计分析则比较欠缺。因此，论文的第三章着重对x 供电企业 1 9 9 4 年到2 0 0 4 年1 1 年间的安全事故进行统计，绘制统计图表，并通过 统计数据发现该企业在安全生产中存在的部分问题和部分事故规律 及特点。结合对该企业安全生产状况的调查以及具体的事例，针对发 现的问题提出建议和对策。 供电企业能否安全生产，关键要有一个行之有效的安全管理体 系，由于安全管理涉及企业的人员、设备、环境、制度等诸多方面， 是一个复杂的系统。论文的第四章从系统的观点出发，进行实际调查、 研究，建立x 供电企业安全管理的结构模型。根据模型结合第三章的 分析结论以及该企业安全管理的实际情况，就模型的具体应用进行说 明，提出建议，从而达到促进该企业安全管理水平提高的目的。 论文的价值在于，通过分析研究发现x 供电企业安全生产存在的 具体问题，提出对策。同时，从整体上提出一个安全管理的模型，并 就模型的实际应用进行说明，力求能为x 供电企业安全管理提供有益 的帮助。 第二章事故理论和电力生产事故的特点 事故是不安全现象，事故问题是安全的核心问题。那么什么是事 故呢? 事故的定义有以下几种： ( 1 ) 事故是可能涉及伤害的，非预谋的事件。 ( 2 ) 事故是意外的变故或灾祸。 ( 3 ) 事故是指个人或集体在时间的进程中，在为了实现某一意 图而采取行动的过程中，突然发生了与人意志相反的情况，迫使这种 行动暂时地或永久地停止的事件。 ( 4 ) 事故是突然发生的，使系统或人的有目的的行动发生阻碍， 致使暂时停止或永久性停止的，违背人的意志的事件，可能导致人员 伤亡或物质财产的损失。 综合以上定义，我们可以发现： ( 1 ) 事故是“违反人意志的事件”，也就是说，人是不愿意发 生事故的。因为事故能够使“有目的的行动暂时停止或永久停止”， 还“可能导致人员伤亡或物质财产损失”。 ( 2 ) 事故不是有“预谋”的人为破坏或谋杀，有预谋的事件不 是事故。 ( 3 ) 事故是“意外”事件。人们是不可能知道何时何地发生什 么事故的。 虽然每一个具体事故的发生有其特殊原因，但综合分析大量的各 类事故，还是可以找到一些共同的规律。我们要预防和控制事故，使 事故损失降低到可以接受的范围，就要对事故、事故特点、事故发生 机理进行了解和研究，以掌握事故规律，采取恰当的措施、方法和手 段，预防和控制事故，达到安全管理的目标。 电力生产事故时有发生，且电力生产事故的种类繁多，造成的影 响很大。因此，了解掌握事故理论，联系电力生产实际情况，应用事 故理论进行分析研究，用事故理论指导电力生产事故的分析和电力安 全工作的开展，是非常必要的。 第一节事故理论概述 事故理沦是研究事故发生规律和如何预防事故的理论，是事故教 训的量化、分析、概括、抽象的结果。 一、事故致因理论综述 事故理论的核心是事故致因理论，它是从大量的典型事故中概括 出来的对事故发生原因的规律性抽象阐述，这种阐述，不是停留在对 事故表面原因的分析上，而是追溯到深层的、本质的原因。 对事故致因理论进行研究始于1 9 1 9 年，、由于事故本身比较复杂， 因果关系是多重的、多层次的，且带有偶然性和必然性、潜在性，因 此，不会也没有种完全适用于任何事故，且被事故理论研究者和生 产一线的实践者、管理者所公认的完善的理论。 事故致因理论和模型按演变顺序，在不同阶段可分为三类，即单 因素理论、多因素理论和现代系统理论。 1 、单因素理论 最早的单因素理论是“具有事故倾向的素质论”。该理论认为有 些人本身就有事故倾向，生来就爱出事故，与他们所从事的工作和环 境无关。这种理论将事故致因完全归咎于人的天性，似乎缺乏严肃性 和科学性，但如果我们认真留意工作中发生的事故，会发现并不是没 有这样的人，这说明事故的发生与工作人员的性格、认识水平等，确 有一定的联系，因此，从这个理论中管理者应注意在工作安排时，应 该注意和考虑到工作人员的特点和工作情况，有针对性地选择工作人 员或分配工作任务。当然，这个理论是很片面的，其适用有很大的局 限性。 另一个单因素理论是“心理动力理论”。该理论认为出事故是由 于人的心理受到刺激，产生一种无意识的愿望，企图通过出事故得到 一种心理满足。虽然这种理论是站不住脚的，但这种理论与前一理论 相比，认识到了事故分析时应考虑对事故者的心理因素进行分析。 再有一种单因素理论是“社会环境”理论。该理论认为不良 的社会条件和环境会导致生产者发生事故。这种理论过份强调了外部 因素的作用，忽略了内因的作用，当然也是片面的，但是，它指出了 社会和环境的作用，有助于从这个方面研究分析事故的原因。 2 、多因素理论 比较典型的多因素理论是“用流行病学方法分析事故的理论”。 导致流行病的因素有三个：一是人自身的身体状况，与年龄、健康等 状况有关系；二是环境状况，如与温度、湿度、周围卫生情况等状况 有关系；三是致病的媒介，即与病毒和细菌的作用有关。与之相类似， 该理论认为，事故的发生也与三个因素有关，一是当事人的状况；二 是工作环境的状况；三是引发事故的媒介和因素，这个媒介是造成事 故的能量，该能量的异常传递才会构成事故。 多因素理论与单因素理论相比较，显然要全面和进步。它将事故 看作几种因素结合作用的结果，既有主观原因，也有客观原因，但这 种理论的缺点在于，没有将“媒介”及其形成原因解释清楚，因为能 量的异常传递，不是能量“自己”在异常，而是有导致能量异常的原 因存在。 二、7 事故致因理论的发展 事故致因理论随着生产力的发展而发展，随生产过程的发展，生 产中存在的安全问题不同，人们对安全问题的认识也不同，对安全问 题的研究和理论也不同，如工业革命早期，生产以机械和蒸气动力为 主，人们不可能对自动控制方面出现问题而产生的事故进行研究和分 析。随着新能源、新材料、新技术的不断出现，它们在带给人类福利 的同时，也带给人类更多的危险，电力系统的发展，就是一个典型的 例子。 下面简介事故致因理论的发展： 1 9 3 1 年，美国人w h h e i n r i e h 提出五因素“多米诺骨牌”事故理 论，该理论影响很广，后面将详细介绍。 1 9 5 3 年，b a r e r 将“多米诺骨牌”事故理论发展为“事件链”， 认为事故诸致因因素是一系列事件的锁链。 1 9 5 7 年，w a k e r r 提出“社会环境”模型，认为机警的工人 能避免事故。 1 9 6 1 年，g i b s o n 提出，并在1 9 6 6 年由h a d d o n 弓f 伸为“能量转移理 论”。 1 9 6 9 年，s u r r y 用系统理论提出人、环境系统的s u r r y 模型。 1 9 7 2 年，b e n n e r 提出起因于“扰动”而促成事故的理论。 1 9 7 2 年，w i g g l e sw o r t h 提出了以人的失误为主因的事故模型。 1 9 7 5 年，j o h n s o n 研究了管理失误和危险树。 1 9 7 6 年，s m i l l i e 矛d a y o u b ，1 9 7 7 年，j s a r r i ，1 9 7 8 年，a n d e r s o n 等人应用系统理论方法分别提出或扩展了新的事故理论模型。 1 、“多米诺骨牌”事故理论 w h h e i n r i e h 认为，伤亡事故是按照五个因素依次发生连锁反应 的结果，这五个因素是：a 1 社会环境不良和管理欠缺；a 2 人 为过失；a 3 人的不安全行为和物的( 设备的) 不安全状态；a 4 意外事件；a 5 身伤亡。按照因果关系，造成伤亡的顺序及发生、 发展关系是：社会环境不良和管理欠缺a 1 促成人为过失a 2 ，人为过失 又造成人的不安全行为和机械物质危害( 物的不安全状态) a 3 ，这就 此发了意外事故a 4 ( 包括未遂事故) 和由此而产生的人身伤亡a 5 ，这 五个因素可视为等距竖立的五张骨牌，如图2 1 所示： 欠社 缺会 环 境 不 赵 和 管 理 a 2 态的人 鑫檗 磊妻 不行 妻翥 状物4 室i 图2 1 伤亡事故五因素( 多米诺骨牌) 多米诺骨牌的意思是：前面一张牌被碰倒，则会发生连锁反应， 后面的n 张牌也会一张张跟随着倒下。因此，h e i n r i e h 认为，要防止 事故，必须抽走前面n 张骨牌中的任一张，如果抽走连锁中的一张牌， 则连锁被破坏，事故的发展也就被中止，如图2 2 所示。他还认为， 人为过失 伤害之所以发生，是由于前面的因素起作用，从保证安全的角度来看， 着眼点应放在a 3 ，a 3 抽掉，连锁就中断了，也就是说，只要想法防止 人的不安全行为和物的不安全状态，伤亡事故就不会发生。 a a 4 图2 2 抽走一张骨牌使连锁中断 该理论给人的启示在于，安全管理工作的中心，应是防止人的不 安全行为，消除设备的不安全状态。人为疏忽常常是不安全行为的主 要表现，故控制事故的方法也必须是针对人为疏忽这一直接原因的， 重大伤亡事故大多不是偶然的，是可以预防的，所以，“安全第一， 预防为主”是正确的。 2 、能量转移论 能量转移论的主要内容是：人受伤害的原因只能是某种能量向人 体的转移，而事故是一种能量的不正常或不期望的释放。能量转移论 还认为：在一定的条件下，能量能否造成伤害或事故，取决于三个因 素：( 1 ) 人所接触的能量的大小；( 2 ) 接触的时间长短和频率；( 3 ) 力的集 中程度。根据能量作用于人体的情况不同，引起的伤害不同，可把能 量引起的伤害分为两大类。 第一类伤害是由于施加于人体的能量超过损伤阈值而产生的。人 体对不同的能量作用都有一个引起损伤的损伤阂值，当施加于人体的 能量超过阈值时，就对人造成伤害，最典型的例子是人身触电，一般 确认3 6 v 是安全电压，说明3 6 v d 、于人体所能承受的电压阈值，当人体 接触2 2 0 k v 电压带电体时，该电压大大超过人体所能承受的电压阂值， 就可能造成人身触电事故。 第二类伤害是能量在人体与客观环境之间不正常的交换所引起 的。例如在一氧化碳的环境中中毒身亡，在寒冷的环境中冻死、冻伤 等。 用能量转移观点分析事故，首先应了解系统内的能量源，然后分 析可能受伤害的岗位和造成伤害的能量不正常释放的可能途径，最后 找出控制该种能量不正常转移的方法。 3 、系统理论 系统理论是将人、机器、环境作为一个系统来研究，从中发现事 故致因，探索预防事故的途径。该理论着眼于如下问题的探讨：机械 的运转和环境状况是否正常；人的特性( 生理、心理、知识、技能) 是否正常：人的特性和机械特性是否相适应；人的感知和响应如何等。 系统理论认为事故是各种因素相互作用的结果，事故的发生是由于人 的行为与机械特性间不匹配、不协调造成的。 系统理论就事故致因建立了各种模型。其中有代表性的是瑟利模 型。 瑟利事故模型见图2 - 3 ，这种模型把事故过程分为两个阶段：第 一阶段是会不会面临危险，第二阶段是危险会不会造成伤害、损失。 人在某一环境中从事某种活动，可能会有各种危险因素存在。这 些危险因素可能有某种表现形式，如声音、温度等信息。这些信息， 有的是显在的，可以发现，构成“危险的警告”；有的是潜在的，不 能发现，就不能构成“危险的警告”。于是，当危险出现时，就对人 及设备等构成威胁。当警告发出后，通过人的感觉器官，接收到了警 告信号，就进入了“警告的知觉”；但也可能因为种种原因，人体并 未接收到这种信号，就没有“警告的知觉”；人又进入“面i 临危险” 的状态。当人们知道警告，还要认识警告是什么意思( 即警告的认识) ， 知道如何排除或避免危险( 即回避的认识) ，下决心采取措施避免危 险( 即回避的决心) ，而且也有回避危险的能力( 即回避的能力) ， 然后才会有“无危险”的后果。其中任一过程没有实现，都会使人面 临危陵。这一系列过穰描述的是入的活动会不会黼临危险，也就是隐 毖会不会发生褪继续存在。 入与繇境 危l 的警告否 誊瓣辩觉 棼 聱一懿议识 鑫 羽避的决心 号j 理 著 避 瑟避翡璐力是 p 照否 - 一 1f 童1 无危险面晒危黢 危险的警告 否 告瓣靠觉4 磊 警 的认识 畏 巅 宙 基 霹避裁穗心氍 整 否 蔽 回避驰秘力一一 是 是产 是蓍| f ， + 1 ， 1 无危险伤密、损害 踅2 - 3瑟耩事薮缀黧 糕最 潞露器s 避蟋剐醐 糕最 戮捌器喜 趟堪爨 根据这种模型去防止事故，一是要防止危险出现；二是当面临危 险时，使其不发展为伤害、损失事故。为此，第一要使危险可知，即 能发出“危险的警告”，特别是那些不易被发现的潜在危险。例如， 压力设备内部压力发生变化，外部是看不见的，可以通过压力表使其 显示出来，给人警告。第二，要使人知道所发生的警告。例如，压力 表的显示是无声无息的，人也不可能一刻不停地注意压力表，可以在 压力越限时，辅之以声音信号，就可以使人知道警告。第三，要使人 能够确认警告的内部是什么意思。第四，要使人明确危险出现时采取 什么措施可以避免危险，防止危险发展为伤亡事故。第五，要采取各 种措施，提高操作者的责任意识和安全意识，精心操作，及时采取恰 当的措施，避免事故。 第二节事故机理与事故预防 生产事故作为人类为实现某一目的而进行活动的过程中发生的 一种现象，有其因果性。一种现象作为另现象发生的根据，其因果 性就是这种现象之间的关联关系，事故也有偶然性和必然性。由于某 种不安全因素( 隐患) 存在，事故在一定的条件下就可能突然发生， 同时，事故的发生也存在一定的偶然性，但在一定范围内，可以用科 学的手段和分析方法，寻找外部和内部存在的规律性，从偶然性中发 现必然性。根据以往的事故分析，积累经验，同时分析查找现行系统 中存在的问题，通过综合研究，找出问题和规律，并制定对策和措施， 构筑管理防范体系，事故还是可以预测和预防的。 本节结合介绍事故发生的机理，从共性上观察事故的发生和发 展，找出预防事故的方法。 一、事故机理 1 、事故的实质是能量的异常传递 生产性系统的运行，实际是物质流动、能量流动和信息流动。物 质流动即是原材料的投入、加工、安装、维修、成品输出等；能量流 动即系统所需能量的输入、转换、交换、消耗等；信息流动则指设备 生产指令、技术要求、质量指标、规章制度等信息的发出，执行情况 的分析、反馈等，能量流动是系统运行的动力。 根据能量不灭定律，系统的能量总是平衡的，在能量流动过程中， 因摩擦、温差、扩散等原因造成部分能量的损失，这种损失是人们意 料之中的，称为正常损耗。一旦系统发生事故，会出现能量的异常传 递，这是人们意料之外的，这种被异常传递的能量称为逸散能，事故 情况与正常情况相区别，就是事故情况下出现了逸散能。 逸散能作用在设备上，就会出设备损坏事故。作用在人体上，就 是造成人身伤害事故，如人身触电烧伤，就是电流流过人身的某部分， 使其烧灼，电能变成热能逸散。 事故的实质是能量逸散的结果，能量逸散造成事故严重的程度取 决于接受逸散能的时间、频率、强度( 逸散能产生的力量集中的程度) 等。因此，能否控制事故，实质上是能否控制逸散能的产生。 2 、物的不安全状态是形成事故的潜在危险。 物的不安全状态，即设备的隐患在事故发生前就己存在，被称为 潜在危险。事故统计表明，设备的隐患与事故能否发生有着密切关系。 设备隐患的来源，几乎存在于设备寿命发展的全过程，从设备的统计、 制造、运输、安装、调试、维修、使用( 运行) 过程中，每个环节都 有可能造成设备存在隐患。 3 、人的信息处理不正常是事故触发的媒介。 信息是物理状态的基本量，是事物间差异的一种抽象，是事物运 动状态以及关于这种状态的知识。任何一个生产系统都有信息的传递 和处理，我们常说的管理或控制的本质就是信息处理。在现代生产过 程中，工作人员必然随时处理各种与生产过程相关的信息，信息的准 确反映、正常流动及人对信息的正确处理，是系统安全运行的重要环 节。信息系统的不完善或处理得不正确，很可能成为事故触发的媒介。 人的正确处理信息的本质，是不产生误判断或误操作。 信息处理的核心在于判断，而判断不只受人的已有知识与经验的 影响，还要受人体本身生理和心理的影响，所以，选择合适的人培训 并提高操作者的知识技能水平，改善工作环境与条件，使人生理和心 理健康，以达到使人减少误操作等不安全行为的目的，是人们预防事 童 1 1 故的一系列重要措施。 二、事故预防 l 、事故预防的基本原则 从事故致因理论和事故发生机理的介绍可以得到如何预防事故 的结论，其基本原则应该是： ( 1 ) 事故发生看来是偶然的，然而有其必然性，且有其发生、发 展的规律。因此，事故是可以预防的，也应该预防，做到防患于未然。 ( 2 ) 产生事故的原因是多方面的，多层次的，既有物的原因，也 有人的原因，还有环境的、管理的原因等。不仅有直接原因、间接原 因，还有基础原因。这里提到的基础原因，包括属于企业内部的管理 原因及属于企业外部的社会及历史原因。 ( 3 ) 预防事故必须进行全面治理。人和物的运动都是在一定的环 境( 自然环境和社会环境) 中进行的，因此，追踪人的不安全行为和 不安全状态应和对环境的分析结合起来进行。而人、物、环境都必须 是受管理因素支配的，管理不科学是本质的原因，防止事故应以改进 管理、全面治理入手。人们常说预防事故的“三e ”原则，即针对三 方面事故原因的三种对策：技术对策( e n g i n e e r i n g ) 、教育对策 ( e d u c a t i o n ) 、管理对策( e n f o c e m e n t ) ，这三种政策是预防事故的 三根支柱，缺一不可。所谓技术对策，系指对设备、操作等，在设计、 制造、安装、检修和运行时，从安全角度考虑采取的措施。所谓教育 对策，系指通过教育和培训，掌握安全知识和正确的操作方法。所谓 管理对策，系指由国家、企业制订的和颁布的有关安全法律、法规、 规程规范和标准，要认真贯彻执行。 2 、事故预防的具体措施 预防事故的具体措施，应根据具体的行业、具体的生产部门、具 体的工作类型来具体制定，各不相同，难以细致罗列。但是，它也可 以分类为人、物、环境、管理四个大的方面，下面就供电企业的事故 预防，列举一些具体措施： ( 1 )