2019年船厂事故调查报告.doc

2019年船厂事故调查报告 安全重于泰山，安全生产是企业经济发展，国家安定和谐的关键所在。船厂普遍存在我国沿海沿江区域，船厂的安全事故时有发生，一定要深刻总结，及时排查问题的苗头，防范于未然，出现问题不能隐瞒，自欺欺人后果很可怕，接下来的这篇船厂事故调查报告范文希望对您有所帮助。 20XX年3月30日14时许，位于南京市鼓楼区燕江路55号中国长江航运集团南京金陵船厂里，起重机械吊运钢管时，被吊钢管与登船的斜梯发生碰撞，导致斜梯倾倒，砸伤工人丁洪星，送南京市中大医院经抢救无效于23时07分死亡，直接经济损失约110万元。 事故发生后，根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，鼓楼区人民政府成立了“330”事故调查组。事故调查组由区安监局、长航公安局南京分局、区检察院、区市场监管局、区监察局、区总工会组成。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下： 一、基本情况 生产情况 20XX年1月1日，金陵船厂与友谊公司双方签订船舶工程加工承揽合同;合同有效期自20XX年1月1日至20XX年12月31日;合同约定的工程内容：船舶分段加工等船用配套工程的建设、具体的工程按甲方下达的图纸、施工单执行。 事发时，杨小庆、丁洪星等人正在进行吊装作业。杨小庆、刘佰顺、张国平、丁洪星、刘纯英与友谊公司签有劳动合同。友谊公司在金陵船厂工作的员工与金陵船厂的正式工进行混编，由金陵船厂负责日常管理、员工的教育培训、工作任务的安排、劳动班组的编班;金陵船厂与友谊公司每月按工时考核结算费用。 二、事故发生经过和事故救援情况 20XX年3月30日14时许，金陵船厂合拢车间调度吴素军口头安排吊装组长杨小庆吊装任务，根据任务的需要，先要将摆放在NH49500-1号船FG31分段与HS24S分段之间的撑柱由北向南进行移位。任务分工：杨小庆负责全程吊运作业的组织指挥，刘佰顺负责安放枕木做被吊钢管到位后摆放的铺垫，张国平与丁洪星在被吊钢管北侧手抓牵引绳。14时许，杨小庆带领起重组组员张国平、刘佰顺、丁洪星到现场，四人协同将被吊的两根钢管(长16.5米、直径约400毫米)捆绑完毕后，观察四周没有人的情况下，杨小庆指挥2号300吨吊车驾驶员刘纯英进行起吊。在杨小庆指挥起重机下跑车，由北向南移位过程中，钢丝绳刮到FG31分段上的一颗螺丝;这时丁洪星丢开牵引绳，来到登船斜梯的南则进行观察;杨小庆指挥起重机下跑车向北移动，这时钢丝绳从螺丝上脱开，造成平吊的钢管剧烈摆动，钢管上的一个加强筋板钩到了的登船斜梯上，造成斜梯倾倒，丁洪星避让不及，被斜梯砸倒，事发后金陵船厂及时用救护车将伤者送往南京市中大医院，经医院抢救无效于30日23时07分死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 (一)人员伤亡情况 丁洪星，男，28岁，江苏淮安市淮安区人，身份证号码持有起重机械作业证书，接受过三级安全教育。 (二)直接经济损失 事故造成直接经济损失约110万元。 四、事故发生的原因和事故性质 (一)事故发生的原因 直接原因 吊运作业过程中，作业人员未按照有关起重作业要求进行操作，造成起吊物失控使登船斜梯倾倒砸中丁洪星是导致死亡的直接原因。 间接原因 1.金陵船厂生产过程中起重作业安全管理制度不落实是事故发生的主要原因。 2.杨小庆在指挥吊装作业中，对吊机的钢丝绳运行路径观察不细是导致事故发生的重要原因。 3.丁洪星作为起重吊装人员，在作业过程中，擅自丢开牵引绳，同时未选择有避让余地站位是导致事故发生的原因之一。 (二)事故性质 经事故调查组综合分析认为：该起事故是事故单位起重作业人员在作业过程中劳动保护措施不当，而导致的特种设备相关事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议 (一)丁洪星擅自丢开牵引绳离开工作岗位，对事故的发生负有主要责任，鉴于已死亡，不再追究责任 (二)金陵船厂起重作业安全管理制度不落实，对事故发生负有责任，建议：区市场监督管理局对金陵船厂行政处罚。 (三)杨小庆作为吊装小组的组长，未认真履行职责，对事故发生负有责任，建议：金陵船厂依据厂规对杨小庆进行处理。 六、事故防范和整改措施 金陵船厂要按照事故“四不放过”原则，认真吸取事故教训，落实以下安全防范措施。 (一)采取多种形式的教育培训方式，提高员工的安全意识，时刻绷紧安全这根弦。 (二)落实安全生产责任制，按照“四不二直”的要求开展安全检查，特别是对吊装、有限空间等危险作业，要进行全过程的检查，杜绝“三违”