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东北大学硕上学位论文 摘要 沈阳市医疗保险改革公平性评价及对策研究 摘要 社会医疗保险制度是社会保障制度的一个重要内容，它既是维护社会 稳定的安全网，又是社会公平的调节器，具有促进经济稳定发展的重要作 用。为深化和完善沈阳市医疗保险制度，为发展我国医疗保险事业提供参 考，本文通过深入分析沈阳市医疗保险改革的运行状况，总结了自 2 0 0 1 年9月实施医疗保险改革以来，取得的成绩和存在一些问题 ( 如群众对医 疗保险改革认识不足、医疗保险信息化建设不完善、缺乏医疗保险的专业 人才等) ，对沈阳市医疗保险改革后的公平性进行了分析评价，并为完善 医疗保险制度提供对策建议。 全文共分六章。第一章提出了本文的研究背景，以及本文的研究内容 和论文结构。第二章对国内外医疗保险评价研究特别是医疗保险公平性评 价进行归纳总结。第三章概括了医疗保险评价的定义、目的、原则、作用、 评价指标的和医疗保险评价方法，着重阐述了医疗保险公平性评价的概念 和评价方法。第四章分析总结目前我国医疗保险制度存在的问题，如立法 问题、 公平问题、 基金平衡问题等。 第五章总结沈阳市医疗保险改革情况， 分析医疗保险改革取得的成绩和存在的问题，为完善沈阳市医疗保险改革 提供依据。第六章从医疗保险参保公平、筹资公平、医疗服务可得公平和 医疗费用个人负担公平四个方面对沈阳市医疗保险改革后的公平性进行 了评价，进而提出了沈阳市医疗保险改革的对策建议。 关键词:医疗保险 改革 公平性 评价 对策 一n一 abs trac t 东北大学硕士学位论文 e v a l u a t i o n o n t h e e q u i t y a n d c o u n t e r m e a s u r e o f s h e n y a n g me d i c a l i n s u r a n c e re f o r m abs trct s o c i a l me d i c a l i n s u r a n c e s y s t e m i s o n e i m p o r t a n t r e s p e c t o f s o c i a l s e c u r i t y s y s t e ms . i t i s a s a f e n e t , a f a i r r e g u l a t o r , a n d i m p o r t a n t f a c t o r o f b r i n g i n g a b o u t a n a d v a n c e i n e c o n o m i c s t a b i l i t y e s p e c i a l l y . i n o r d e r t o d e e p e n a n d p e r f e c t t h e s o c i a l m e d i c a l i n s u r a n c e s y s t e m o f s h e n y a n g , a n d t o p r o v i d e a r e f e r e n c e f o r m e d i c a l i n s u r a n c e e n t e r p r i s e o f o u r c o u n t ry, t h e p a p e r a n a l y z e s d e e p l y m e d i c a l i n s u r a n c e r e f o r m o f s h e n y a n g . i t i s c o n c l u d e d t h a t i t o b t a i n s s o m e a c h i e v e m e n t s b u t s t i l l h a s s o me q u e s t i o n s s u c h a s l e s s u n d e r s t a n d i n g f o r me d i c a l i n s u r a n c e r e f o r m , l a c k o f m e d i c a l i n s u r a n c e p e r s o n s w i t h a b i l i t i e s a n d s o o n , s i n c e m e d i c a l i n s u r a n c e r e f o r m o f s h e n y a n g i s p u t i n t o p r a c t i c e i n s e p t e m b e r 2 0 0 1 . a n d t h e n w e a l s o e v a l u a t e t h e e q u i t y o f s h e n y a n g me d i c a l i n s u r a n c e r e f o r m a n d p u t f o r w a r d s o me c o u n t e r m e a s u r e s u gg e s t i o n . t h e p a p e r h a s a b o u t 5 0 , 0 0 0 w o r d s a n d s i x c h a p t e r s . t h e f i r s t c h a p t e r a d v a n c e s t h e s t u d y i n g b a c k g r o u n d , t h e c o n t e n t a n d t h e s t r u c t u r e o f t h e p a p e r . t h e s e c o n d c h a p t e r s u m m a r i z e s t h e s t u d y i n g a b o u t m e d i c a l i n s u r a n c e e v a l u a t i o n h o m e a n d a b r o a d , e s p e c i a l l y a b o u t t h e e q u i t y o f m e d i c a l i n s u r a n c e . t h e t h i r d c h a p t e r g e n e r a l i z e s d e f i n i t i o n , a i m , p r i n c i p l e a n d f u n c t i o n o f t h e e v a l u a t i o n o f me d i c a l i n s u r a n c e , a n d t h e e s t a b l i s h m e n t o f e v a l u a t i o n i n d e x , e v a l u a t i o n me t h o d , e s p e c i a l l y t h e c o n c e p t i o n a n d m e t h o d o f m e d i c a l i n s u r a n c e e q u i t y e v a l u a t i o n . t h e f o u r t h c h a p t e r s u m u p t h e q u e s t i o n s w h i c h m e d i c a l i n s u r a n c e s y s t e m o f o u r - c o u n t r y e x i s t s , s u c h a s t h e q u e s t i o n s o f l e g i s l a t i o n , f a i r n e s s , t h e b a l a n c e o f f u n d a n d s o o n . t h e f i f t h c h a p t e r s u mm a r i z e s m e d i c a l i n s u r a n c e r e f o r m o f s h e n y a n g , a n d a n a l y z e s t h e o b t a i n e d a c h i e v e me n t s a n d e x i s t i n g q u e s t i o n s t o p r o v i d e a b a s i s f o r p e r f e c t i n g m e d i c a l i n s u r a n c e s y s t e m k e y w o r d s : me d i c a l i n s u r a n c e , r e f o r m o f m e d i c a l i n s u r a n c e , e q u i t y , e v a l u a t i o n , c o u n t e r me a s u r e 一 i i i 一 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是在导师的指导下完成的。论文中取 得 的研究成果除加以标注和致谢的地方外，不包含其他人己经发表或撰写过 的研究成果，也不包括本人为获得其他学位而使用过的材料。与我一同工 作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示 谢意 。 学 位 论 文 作 者 签 名 : 伸a, i l 日期:1 0 0 1 . 3 d 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者和指导教师完全了解东北大学有关保留、使用学位论 文的规定:即学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和 磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权东北大学可以将学位论文的全部 或部分内容编入有关数据库进行检索、交流。 ( 如作者和导师同意网上交流，请在下方签名;否则视为不同意。 ) 学位论文作者签名: 签字日期:2 0 0 1 i a q 多 . ; - 1 一 导师签名: 签字 日期: -0a 2 o c t 3 . 含 东北大学硕士学位论文第一章 引言 第一章 引言 1 . 1 研究背景 在人类面临的诸多风险中，疾病的危害严重、涉及面广、复杂多样， 是直接关系到人类基本生存利益的特殊风险 ( c h e r n e w , 2 0 0 0 ) 。因此，医 疗保险也就成为最为迫切、最为复杂和最为困难的社会保险，被各国政府 高度重视，并成为保护劳动者、促进经济发展和维护社会安定的重要手段 之一， 是整个社会保障体系的重要组成部分( b e s l e y , 1 9 9 8 ) 。 社会医疗保险 制度的建立对于维护人类自身健康和社会发展所产生的贡献与作用是毋 庸质疑的。然而，随着现代疾病复杂性的增加、人类健康观念的改变，以 及医疗技术的不断进步，医疗费用的急剧膨胀使得社会医疗保险成为世界 性的难题。因此，2 0世纪 8 0年代以来，世界各国的医疗保险制度都进入 了调整和改革阶段。各国针对社会医疗保险费用的支出过度膨胀、医疗能 力和资源严重浪费以及医疗服务质量下降等方面的问题，采取了各种改革 措施，如增加个人责任与费用水平，重点抑制不断增长的医疗费用。为了 解这些调整和改革的效果，各国都十分关注对医疗保险的评价问题。 医疗保险涉及一个国家或地区的卫生发展目标，以及与此密切相关的 社会政治经济状况，人们的收入和健康水平，医疗保险三方 ( 保险人、被 保险人、医疗服务提供方)的利益和行为，政府、单位和个人在基本医疗 保障中的责任，医疗保险政策、制度及其实施效果等。我国自 1 9 9 8年国 务院发布 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定后，就开始进行 城镇职工医疗保险的社会化改革，其发展时间也不过 b 年左右时间，在各 地结合自己实际经济发展水平的改革试点和探索中，有成功的经验，也有 失败的教训。及时总结各地经验，为我国继续完善城镇职工基本医疗保险 制度，为解这道 “ 世界性难题”做一些探索是本文的目的。 面对国内外形势发展与变革实践，本文系统地介绍了我国医疗保险的 相关内容，特别是对于医疗保险评价的有关内容。由于社会医疗保险制度 改革仍在进行之中， 新问题不断产生， 所以通过对医疗保险改革进行评价， 反映医疗保险的总体运行情况 、 效果及其特点， 存在的问题及其影响因素， 揭示医疗保险制度改革、 发展的趋势， 为各地医疗保险改革提供一些建议， 推进建立适合中国国情的医疗保险制度和医疗保障体系。 一 1 一 东北大学硕士学位论文第一章 引言 第一章 引言 1 . 1 研究背景 在人类面临的诸多风险中，疾病的危害严重、涉及面广、复杂多样， 是直接关系到人类基本生存利益的特殊风险 ( c h e r n e w , 2 0 0 0 ) 。因此，医 疗保险也就成为最为迫切、最为复杂和最为困难的社会保险，被各国政府 高度重视，并成为保护劳动者、促进经济发展和维护社会安定的重要手段 之一， 是整个社会保障体系的重要组成部分( b e s l e y , 1 9 9 8 ) 。 社会医疗保险 制度的建立对于维护人类自身健康和社会发展所产生的贡献与作用是毋 庸质疑的。然而，随着现代疾病复杂性的增加、人类健康观念的改变，以 及医疗技术的不断进步，医疗费用的急剧膨胀使得社会医疗保险成为世界 性的难题。因此，2 0世纪 8 0年代以来，世界各国的医疗保险制度都进入 了调整和改革阶段。各国针对社会医疗保险费用的支出过度膨胀、医疗能 力和资源严重浪费以及医疗服务质量下降等方面的问题，采取了各种改革 措施，如增加个人责任与费用水平，重点抑制不断增长的医疗费用。为了 解这些调整和改革的效果，各国都十分关注对医疗保险的评价问题。 医疗保险涉及一个国家或地区的卫生发展目标，以及与此密切相关的 社会政治经济状况，人们的收入和健康水平，医疗保险三方 ( 保险人、被 保险人、医疗服务提供方)的利益和行为，政府、单位和个人在基本医疗 保障中的责任，医疗保险政策、制度及其实施效果等。我国自 1 9 9 8年国 务院发布 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定后，就开始进行 城镇职工医疗保险的社会化改革，其发展时间也不过 b 年左右时间，在各 地结合自己实际经济发展水平的改革试点和探索中，有成功的经验，也有 失败的教训。及时总结各地经验，为我国继续完善城镇职工基本医疗保险 制度，为解这道 “ 世界性难题”做一些探索是本文的目的。 面对国内外形势发展与变革实践，本文系统地介绍了我国医疗保险的 相关内容，特别是对于医疗保险评价的有关内容。由于社会医疗保险制度 改革仍在进行之中， 新问题不断产生， 所以通过对医疗保险改革进行评价， 反映医疗保险的总体运行情况 、 效果及其特点， 存在的问题及其影响因素， 揭示医疗保险制度改革、 发展的趋势， 为各地医疗保险改革提供一些建议， 推进建立适合中国国情的医疗保险制度和医疗保障体系。 一 1 一 东北大学硕士学位论文第一章 引言 鉴于医疗保险的复杂性，加上辽宁省作为医疗保险改革的试点省份， 本文主要就沈阳市医疗保险改革取得的成绩和存在的问题，对沈阳市医疗 保险改革进行公平性评价研究，并为进一步完善医疗保险制度提出一些对 策建议。 1 . 2 研究内容及论文结构 医疗保险是一项关系全民的重要事业，但是我无意中发现周围的许多 人并不了解我国的医疗保险改革，对医疗费用报销的具体规则更不清楚。 于是开始关注 目前社会医疗保险的发展，大量收集和整理这方面的资料。 在收集资料的过程，我发现与丰富的医疗保险制度改革的实践活动相 比，我国的理论研究却显得有些滞后。目前的研究工作往往停留在改革经 验的总结和国外医疗保险模式的分析与借鉴上 ( 李振军，1 9 9 2 ;王鸿勇， 1 9 9 9 ;王延中等，1 9 9 9 ;岳颂东，2 0 0 0 ;赵小苏等，2 0 0 1 ;杨平，2 0 0 1 ) , 定量化的理论研究与实证分析工作还不多见。很多学者现在己经开始关注 医疗保险的评价问题，以更好地为医疗保险改革服务，他们提出了一些评 价指标，其中公平性评价备受关注，但是对于具体地区的医疗保险改革公 平性评价还没有，因此，本文主要从公平性角度对沈阳市医疗保险改革进 行评价，以提出完善医疗保险制度改革的对策建议。 本文的具体研究内容有以下几个方面: ( 1 )收集资料，分析、整理、归纳出国内外医疗保险评价研究取得的 成绩，特别对医疗保险公平性评价的研究作出归纳总结。 ( 2 )阐述了医疗保险评价的相关理论知识，特别强调医疗保险公平性 概念及评价方法。 ( 3 )广泛的收集资料，发现我国医疗保险改革仍存在很多问题，如医 疗保险立法不健全、 医疗服务机构管理混乱、 医疗保险信息系统不完善等， 需要从这些方面进一步完善医疗保险制度。 ( 4 )分析沈阳市医疗保险改革情况，总结沈阳市医疗保险改革取得的 成绩和存在的问题，为进一步完善沈阳市医疗保险制度提供依据。 ( 5 )从公平性角度对沈阳市医疗保险进行评价，进而为完善沈阳市医 疗保险提 出一些对策建议。 一 2 - 东北大学硕士学位论文第一章 引言 鉴于医疗保险的复杂性，加上辽宁省作为医疗保险改革的试点省份， 本文主要就沈阳市医疗保险改革取得的成绩和存在的问题，对沈阳市医疗 保险改革进行公平性评价研究，并为进一步完善医疗保险制度提出一些对 策建议。 1 . 2 研究内容及论文结构 医疗保险是一项关系全民的重要事业，但是我无意中发现周围的许多 人并不了解我国的医疗保险改革，对医疗费用报销的具体规则更不清楚。 于是开始关注 目前社会医疗保险的发展，大量收集和整理这方面的资料。 在收集资料的过程，我发现与丰富的医疗保险制度改革的实践活动相 比，我国的理论研究却显得有些滞后。目前的研究工作往往停留在改革经 验的总结和国外医疗保险模式的分析与借鉴上 ( 李振军，1 9 9 2 ;王鸿勇， 1 9 9 9 ;王延中等，1 9 9 9 ;岳颂东，2 0 0 0 ;赵小苏等，2 0 0 1 ;杨平，2 0 0 1 ) , 定量化的理论研究与实证分析工作还不多见。很多学者现在己经开始关注 医疗保险的评价问题，以更好地为医疗保险改革服务，他们提出了一些评 价指标，其中公平性评价备受关注，但是对于具体地区的医疗保险改革公 平性评价还没有，因此，本文主要从公平性角度对沈阳市医疗保险改革进 行评价，以提出完善医疗保险制度改革的对策建议。 本文的具体研究内容有以下几个方面: ( 1 )收集资料，分析、整理、归纳出国内外医疗保险评价研究取得的 成绩，特别对医疗保险公平性评价的研究作出归纳总结。 ( 2 )阐述了医疗保险评价的相关理论知识，特别强调医疗保险公平性 概念及评价方法。 ( 3 )广泛的收集资料，发现我国医疗保险改革仍存在很多问题，如医 疗保险立法不健全、 医疗服务机构管理混乱、 医疗保险信息系统不完善等， 需要从这些方面进一步完善医疗保险制度。 ( 4 )分析沈阳市医疗保险改革情况，总结沈阳市医疗保险改革取得的 成绩和存在的问题，为进一步完善沈阳市医疗保险制度提供依据。 ( 5 )从公平性角度对沈阳市医疗保险进行评价，进而为完善沈阳市医 疗保险提 出一些对策建议。 一 2 - 东北大学硕士学位论文 第二章 医万保险公平性评价研究综述 第二章 医疗保险公平性评价研究综述 医疗保险作为一项福利制度，无论是各国政府还是各国学者都十分重 视对医疗保险的评价研究， 医疗保险公平性的评价研究 以保证医疗保险制度的顺利运行，特别是对于 2 . 1医疗保险评价研究综述 为了不断改进对医疗保险的管理，提高医疗保险的运行质量，促进医 疗保险制度的发展 ，世界各国在医疗体制改革的同时，都十分重视医疗保 险的评价问 题， 对医疗保险的运作效果、效率以 及公 平性作了较多的评价 工作。总的来说，国外评价医疗保险的首要指标是公平性，因为举办社会 保险最基本的目标是促进社会的公平化。各国政府都强调保障人民的基本 医疗，其医疗制度的主要特征是社会化，以使医疗风险在尽量大的人群范 围内分散。另一个重要的评价标准是医疗保险制度及其改革是否控制了医 疗费用的上涨， 而不是费用的转移( c o s t - s h i f t i n g ) 第三个评价标准是看改 革的效益如何，注意医疗卫生资源的配置与使用。第四个评价标准是改革 对医疗质量的影响 9 。医疗服务机构是社会医疗保险经济运行体系中十分 重要的组成部分，负责医疗消费品和医疗服务的提供。如何有效地评价医 疗服务机构的效率，促进医疗保险资源的合理分配也是近年来各国社会保 障机构共同关注的新课题。八十年代以来，已有众多的学者从事过这方面 的研究， 详见参考文献( c a v n p b e l l , 1 9 9 0 ; g r o s s k o p f a n d v a l d m a n i s , 1 9 8 7 ; ma g n u s s e n , 1 9 9 6 ; mc g u i r e , 1 9 8 7 ; l e e a n d j o n , 1 9 9 8 ; z u c k e r ma n , e t c . , 1 9 9 4 ) . 美国加利弗尼亚大学的胡德伟教授认为，医疗保险评价的核心因素是: 可及性、费用和质量，其中可及性评价包括公平性和利用情况，费用评价 包括效率和医疗费用控制，质量评价包括健康结果和患者满意度内容” ” ， 。 美国的医疗保障公司不间断地对其保险计划进行评价， 以不断修正、 完善。 美国政府对其实施的 me d i c a r e和 me d i c a i d更加注意对其各方面的评价， 以满足人们的基本医疗，稳定社会 。 一 3 一 东北大学硕士学位论文 第二章 医万保险公平性评价研究综述 第二章 医疗保险公平性评价研究综述 医疗保险作为一项福利制度，无论是各国政府还是各国学者都十分重 视对医疗保险的评价研究， 医疗保险公平性的评价研究 以保证医疗保险制度的顺利运行，特别是对于 2 . 1医疗保险评价研究综述 为了不断改进对医疗保险的管理，提高医疗保险的运行质量，促进医 疗保险制度的发展 ，世界各国在医疗体制改革的同时，都十分重视医疗保 险的评价问 题， 对医疗保险的运作效果、效率以 及公 平性作了较多的评价 工作。总的来说，国外评价医疗保险的首要指标是公平性，因为举办社会 保险最基本的目标是促进社会的公平化。各国政府都强调保障人民的基本 医疗，其医疗制度的主要特征是社会化，以使医疗风险在尽量大的人群范 围内分散。另一个重要的评价标准是医疗保险制度及其改革是否控制了医 疗费用的上涨， 而不是费用的转移( c o s t - s h i f t i n g ) 第三个评价标准是看改 革的效益如何，注意医疗卫生资源的配置与使用。第四个评价标准是改革 对医疗质量的影响 9 。医疗服务机构是社会医疗保险经济运行体系中十分 重要的组成部分，负责医疗消费品和医疗服务的提供。如何有效地评价医 疗服务机构的效率，促进医疗保险资源的合理分配也是近年来各国社会保 障机构共同关注的新课题。八十年代以来，已有众多的学者从事过这方面 的研究， 详见参考文献( c a v n p b e l l , 1 9 9 0 ; g r o s s k o p f a n d v a l d m a n i s , 1 9 8 7 ; ma g n u s s e n , 1 9 9 6 ; mc g u i r e , 1 9 8 7 ; l e e a n d j o n , 1 9 9 8 ; z u c k e r ma n , e t c . , 1 9 9 4 ) . 美国加利弗尼亚大学的胡德伟教授认为，医疗保险评价的核心因素是: 可及性、费用和质量，其中可及性评价包括公平性和利用情况，费用评价 包括效率和医疗费用控制，质量评价包括健康结果和患者满意度内容” ” ， 。 美国的医疗保障公司不间断地对其保险计划进行评价， 以不断修正、 完善。 美国政府对其实施的 me d i c a r e和 me d i c a i d更加注意对其各方面的评价， 以满足人们的基本医疗，稳定社会 。 一 3 一 东 北大学硕士学 位论文 第 二章 医 疗 保险 公平性 评价研究综述 英国的健康保险制度比较成熟，而且效果较好，健康保险研究也比较 完善。2 0 0 0 年n h s 英国全民保健制度) 制定的全民保健制度运行效果评 价指标体系， 共分六方面5 1 项终端指标 幻 。评价的主要要素是: 社会健康 状况改善、可及性的公平、适宜卫生服务的有效提供、效率、病人和家属 国民卫生保健服务的体验、医疗服务的健康结果。该评价体系十分重视医 疗卫生保健制度所带来的社会群体健康水平的改善和医疗服务质量的提 高，以及卫生保健的可及性评价，它涵盖了预防保健、社区卫生服务等内 容。它主要选取了一些特定的疾病，如癌症、冠心病手术、中风、关节置 换、股骨骨折、精神疾病等的治疗效果来考察健康保险服务质量，以预期 寿命 ( 男和女) 、癌症死亡率、心血管疾病死亡率、自杀率、意外事故死亡 率、未成年少女怀孕率、婴儿死亡率等指标来代表 n h s 最终健康结果的改 善状况。由于英国实施的是国家健康保险制度以税收作为筹资来源，面向 全体国民，由国家所有的医疗卫生体系提供免费的健康保险服务，所以并 不涉及筹资、参保、资源配置、基金管理等方面的评价内容。另外，英国 的医疗卫生体系和健康保险体系是合二为一的，评价健康保险制度实际上 也是评价整个医疗卫生体系的效果。英国从 1 9 4 8年实施全民健康保险制 度以来，迄今己有 5 0多年的历史，制度成熟、运行稳定，故应重点评价 的是健康保险制度的长期效果，而对过程评价的内容较少。 我国医疗保险评价研究开展的比较晚，研究者提出了各具特点的评价 内容和指标体系。有从医疗保险运作内容角度进行评价的，如参保情况， 保险基金筹集、运作和管理情况，医疗服务，质量监督和参保人群满意度 等 1 3 . u 1 ; 有从医疗保险参与方角度进行评价的， 如保险方、 被保险方和医 疗服务提供方这几个方面进行评价 i s l : 有从医疗保险的社会效益和经济效 益角度进行评价的，即社会效益包括社会经济情况、覆盖率、可及性与可 得性、满意度和居民健康状况，经济效益主要是指保险基金的收支管理评 价 ，5 ， ; 也有人对医 疗保险制度运行质量进行系统评价， 提出 评价指标基本 要素有公平性、效率、质量和可持续性，并对其进行初步探讨 s l 各地区针对医疗保险改革情况也作了一些评估。在九江和镇江医疗改 革试点时， 有关专家曾 对试点结果作了评价研究， 建立了一定的研究体系 ， 了 。 镇江市对医疗保障改革前后进行了全方位的回顾性调查研究， 对职工 医疗服务需要和利用、参保筹资和医疗费用支付、企业和职工医疗费用情 况、医疗机构运行情况、 社会满意度等方面进行比较评估 i s 。为了对保险 改革试点进行评估，镇江市从 1 9 9 4 年就开始对有关试点人群进行抽样调 查。该调查获得了包括样本人口统计特征、医疗保健的利用状况及对改革 的满煮程度的详细数据，为评价中国城镇医疗保险制度改革提供了独特和 一 4- 东北大学硕士学位论文 第二章 医疗保险公平性评价研究综述 珍贵的第一手观测数据。基于该系列调查数据，刘国恩及其同事对中国城 市职工保险试点模式进行了系统的实证研究和评估( l i u e t a 1 . , 1 9 9 9 ; 2 0 0 1 ; 2 0 0 2 a ) 。在早先的两项研究中( l i u e t a l . , 1 9 9 9 ; 2 0 0 1 ) ，他们集中分析t 改革所引起的总医疗费用和使用状况的变化，结果发现新的模式促进了医 疗成本的节约( c o s t s a v i n g s ) 和住院及急诊服务利用的减少。此外，他们的 研究还表明，改革使门诊对住院医疗和急诊具有很强的替代效应，这可能 是导致总成本节约的一个关键原因。有关总成本节约的结论在其他的研究 中也有相似的报告( y i p a n d h s i a o , 1 9 9 7 ) 。邹富良同志则从卫生经济学角 度评价镇江医疗保险改革，包括保险规模和共济能力、医疗费用和监督机 制、 医疗需求满足程度和医疗保障合理性、 医疗需求结构和资源利用效率、 保险筹资和承受能力等5 个方面 2 3 ， 。 深圳市医疗保险运行效果评价主要包 括以下内容: 参保人数、医疗服务利用、医疗费用控制、医患行为规范、 保险基金平衡、参保人的满意度等 川。 2 . 2医疗保险公平性评价研究综述 医疗保险制度的作用就是使大多数人公平地享有医疗保险待遇，以达 到医疗保险的社会化。因此在医疗保险的评价研究中，对于公平性研究居 多。公平性的实证研究首先需要定义或选择不平等度量指标。s e n ( 1 9 7 3 ) . a t k i n s o n ( 1 9 7 0 , 1 9 8 3 ) 等人都曾 对不平等度量的一般方法进行了系统的 研 究。c o w e l l ( 1 9 9 8 ) 对不平等度量的理论体系进行了全面回顾。对医疗保险 公平性的研究中，常用的医疗保险公平性度量指标和方法包括:极差法、 基尼系数、差异指数、集中系数、a t k i n s o n 度量等。 在健康和卫生服务利用不平等方面的研究中，g r a n d ( 1 9 8 7 ) 较早地利 用不平等度量进行了健康不平等的国际比较研究。他选择以a md指标、 基尼系数、 a t k i n s o n 指标 ( 取e = 0 .7 5 , e = 1 . 2 5 )作为不平等度量，对 3 2 个 发达国家进行了测算并排序，并通过回归分析探讨了各国平均死亡年龄的 影响因素。wa g s t a f f 等人( 1 9 9 1 ) 应用集中系数来衡量健康状态和年龄标准 化的保健费用分布的不公平性。 g e r d t h a m等人( 1 9 9 4 ) 用集中系数度量了健 康状况本身的不公平性。wa t e r s ( 2 0 0 0 ) 使用集中系数和a t k i n s o n系数度量 了医疗服务利用的公平性。 wa g s t a f f 和d o o r s l a e r ( 1 9 9 4 ) 提出t使用多种患 病率指标度量健康不公平性的方法。h u m p h r i e s , d o o r s l a e r ( 2 0 0 0 ) 在此基 础上用集中系数研究了加拿大与收入相关的自报告的健康状况的不公平 性。ma k i n e n 等人( 2 0 0 0 ) 使用家庭收入数据研究了八个发展中国家收入所 影响的卫生服务利用和卫生费用的不平等性 。 ma t t h e w s 等人 ( 1 9 9 9 ) 研究了 一 5一 东北大学硕士学位论文 第二章 医疗保险公平性评价研究综述 珍贵的第一手观测数据。基于该系列调查数据，刘国恩及其同事对中国城 市职工保险试点模式进行了系统的实证研究和评估( l i u e t a 1 . , 1 9 9 9 ; 2 0 0 1 ; 2 0 0 2 a ) 。在早先的两项研究中( l i u e t a l . , 1 9 9 9 ; 2 0 0 1 ) ，他们集中分析t 改革所引起的总医疗费用和使用状况的变化，结果发现新的模式促进了医 疗成本的节约( c o s t s a v i n g s ) 和住院及急诊服务利用的减少。此外，他们的 研究还表明，改革使门诊对住院医疗和急诊具有很强的替代效应，这可能 是导致总成本节约的一个关键原因。有关总成本节约的结论在其他的研究 中也有相似的报告( y i p a n d h s i a o , 1 9 9 7 ) 。邹富良同志则从卫生经济学角 度评价镇江医疗保险改革，包括保险规模和共济能力、医疗费用和监督机 制、 医疗需求满足程度和医疗保障合理性、 医疗需求结构和资源利用效率、 保险筹资和承受能力等5 个方面 2 3 ， 。 深圳市医疗保险运行效果评价主要包 括以下内容: 参保人数、医疗服务利用、医疗费用控制、医患行为规范、 保险基金平衡、参保人的满意度等 川。 2 . 2医疗保险公平性评价研究综述 医疗保险制度的作用就是使大多数人公平地享有医疗保险待遇，以达 到医疗保险的社会化。因此在医疗保险的评价研究中，对于公平性研究居 多。公平性的实证研究首先需要定义或选择不平等度量指标。s e n ( 1 9 7 3 ) . a t k i n s o n ( 1 9 7 0 , 1 9 8 3 ) 等人都曾 对不平等度量的一般方法进行了系统的 研 究。c o w e l l ( 1 9 9 8 ) 对不平等度量的理论体系进行了全面回顾。对医疗保险 公平性的研究中，常用的医疗保险公平性度量指标和方法包括:极差法、 基尼系数、差异指数、集中系数、a t k i n s o n 度量等。 在健康和卫生服务利用不平等方面的研究中，g r a n d ( 1 9 8 7 ) 较早地利 用不平等度量进行了健康不平等的国际比较研究。他选择以a md指标、 基尼系数、 a t k i n s o n 指标 ( 取e = 0 .7 5 , e = 1 . 2 5 )作为不平等度量，对 3 2 个 发达国家进行了测算并排序，并通过回归分析探讨了各国平均死亡年龄的 影响因素。wa g s t a f f 等人( 1 9 9 1 ) 应用集中系数来衡量健康状态和年龄标准 化的保健费用分布的不公平性。 g e r d t h a m等人( 1 9 9 4 ) 用集中系数度量了健 康状况本身的不公平性。wa t e r s ( 2 0 0 0 ) 使用集中系数和a t k i n s o n系数度量 了医疗服务利用的公平性。 wa g s t a f f 和d o o r s l a e r ( 1 9 9 4 ) 提出t使用多种患 病率指标度量健康不公平性的方法。h u m p h r i e s , d o o r s l a e r ( 2 0 0 0 ) 在此基 础上用集中系数研究了加拿大与收入相关的自报告的健康状况的不公平 性。ma k i n e n 等人( 2 0 0 0 ) 使用家庭收入数据研究了八个发展中国家收入所 影响的卫生服务利用和卫生费用的不平等性 。 ma t t h e w s 等人 ( 1 9 9 9 ) 研究了 一 5一 东北大学硕士学位论文 第二章 医疗保险公平性评价研究综述 性别差异对健康不平等的影响。d u s h e i k o 和 g r a v e l l e ( 2 0 0 1 ) 讨论了健康的 间接标准化和直接标准化方法对不平等度量的影响。他们通过实证分析证 实了间接标准化不平等指标相较于直接标准化不平等指标过低地估计了 偏集中系数。这里的所谓标准化，即剔除掉与健康产出方程中非收入因素 与收入因素之间的相关性。 在健康系统的筹资公平性方面，世界卫生组织( 2 0 0 0 ) 提出了筹资分布 公平性指标 f f c ( f a i r n e s s o f f i n a n c i a l c o n t r i b u t i o n ) ，用来度量筹资贡献的 公平性和财政风险防范水平。它假设支付应当与支付能力成比例。定义健 康筹资贡献 h f c为卫生费用在家庭支付能力中的比例。 它所定义的卫生费 用包括通过各种方式对健康系统的资金贡献。家庭支付能力包括全部消费 加上未包含在其中的税减去食品支出。f f c被定义为 h f c的三阶绝对值 矩 : f f c 二1 一4y , _3,h f c 一 丽 0 . 1 2 5 n 其中: h f c ; 是各个家庭的资金贡献， 家庭用于医疗卫生方面的总支出 占 家庭支出能力的比 例;h f c 是所有家庭资金贡献的平均值;i 代表家庭 的下标。n为家庭样本数。f f c 越大越接近公平。 对我国医疗保险制度公平性的重要实证研究也很多，具体包括:y u , s a r r i ( 1 9 9 7 ) 研究了中国妇女的健康状况和性别不平等。闰菊娥、张静【 3 % 通过对城乡居民期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等健康状况指标进 行国际比较和区域比较， 探讨了中国城乡居民健康状况的公平性状况。 l i u 等人( 1 9 9 9 ) 研究了中国城乡健康状况在经济改革时期的公平性问题。张鹭 鹭等人 侧对地区医疗人力及床位的人口及地理分布公平性进行了评估。 欧 序生“ ， 对三峡农村贫困地区卫生服务的研究揭示了不同收入人群在获得 基本卫生服务方面的不公平性. 龚幼龙、陈家应等人4 2 1 的研究发现， 人均 收入、企业性质及效益、医疗保健制度覆盖以及医疗保险制度的运行情况 对卫生服务利用率有重要影响. 吴成王1 4 3 3 首次全面分析了 医疗保险制度改 革对卫生服务利用、筹资公平性及其再分配效应的影响，发现 1 9 9 9年确 定的威海医疗保险制度改革模式改善了收入影响的不平等，但其它因素影 响变化各异。改革后筹资不平等有所改善，但筹资系统的再分配效应加大 了收入不平等，改革前后这种效应的大小变化依赖于风险庆恶程度。研究 结果说明，威海所进行的改革对改善医疗保险制度的公平性是基本有效 的，但其收入再分配效果需要改善。还提出风险厌恶程度对公平性评估有 重要影响 。 一 6- 东北大学硕士学位论文 第二章 医疗保险公平性评价研究综述 刘国恩等人又对改革试点模式服务利用的公平性进行了评估( l i u e t a l . , 2 0 0 2 a ) 。该项研究的主要结果表明，改革后，具有较差经济状况的弱 势人群对门诊利用有显著增长，这意味着新模式增加了弱势人群获取基本 医疗服务的可及性( a c c e s s ) 与横向公平程度( h o r i z o t a l e q u i t y ) 。 该研究还发 现，在各项医疗服务中，慢性病及重病患者的就诊程度都有相对增加，显 示新模式比公费劳保医疗更具有医疗服务利用的纵向公平性( v e r t i c a l e q u it y ) 。 但 是， 改 革 后 ， 弱 势 人 群 在 使 用 昂 贵 和 先 进 的 医 疗 诊 断 与 治 疗 技 术方面仍处于相对不利的地位。 在国际医疗保健制度中，成本分担的公平性是一个普遍强调的中心议 题 ( h u e t a l . , e t a l . , 2 0 0 0 ; e t a l . ，2 0 0 2 ) 。 1 9 9 9 ; g r o s s e t a l . . 1 9 9 9 ; j o h n s o n a n d c r y s t a l , 2 0 0 0 ; s o l a k i h w l a n g e t a l . , 2 0 0 1 ; g o l d ma n a n d s m i t h , 2 0 0 1 ; s k a r b i n s k i 在讨论中国的医疗保险体制时，成本分担的公平性也越来 越受公众的关注。蔡仁华等人试图进一步探讨有关中国城市医疗保险改革 后新保险模式如何影响不同社会经济群体间的个人成本分担 ( c o s t - s h a r i n g ) ， 使用镇江市1 9 9 4 - 1 9 9 7 年的调查数据， 首次对城市医疗保险 改革前后不同社会经济及健康状况的强势和弱势人群在个人医疗自付支 出方面的差别变化提供了实证研究。事实上，医疗保险改革如何改变了个 人的成本分担既是评估公共卫生政策的核心标准之一，也是公众普遍关注 的切身利益问题。在健康经济学和保险文献中，个人成本分担是抑制不必 要医疗服务的有效工具。 例如， 根据兰德公司( r a n d c o r p o r a t i o n ) 在美国 进 行的医疗保险试验研究，医疗服务需求对个人成本分担的反应非常显著 ( n e w h o u s e , 1 9 9 3 ) 。许多其他的经验研究也表明有相似的关系存在。 但另 一方面，我们应该注意到同 样重要的一个问 题，高的 成本分担将会导致个 人的自 付支出增加( o u t - o f - p o c k e t p a y m e n t - o o p ) ， 这可能阻碍病人接受必要 的医疗服务，从而对病人的健康状况和经济状况产生负面影响( s m i t h , 1 9 9 9 ; wu , 2 0 0 2 ) 。因此，个人成本分担应是全面评价医疗保险和融资计 划效率与公平的一个关键尺度。 我国医疗保险制度改革实施时间较短，国内医疗保险评价研究尚未成 熟。在现有的评价指标体系研究中，公平性研究备受关注。这正是由于医 疗保险制度本身的作用一一保证大多数人享有医疗待遇和健康保健所决 定的。因此本文主要从医疗保险评价的首要指标一一公平性角度对沈阳市 医疗保险改革进行评价。 一 7- 东北大学硕士学位论文第三章 医 疗保险 评价相关知识 第三章 医疗保险评价相关知识 本章主要介绍医疗保险评价 的相关知识，特别是医疗保险公平性评 价。具体包括:医疗保险评价的定义、目的、原则、作用、评价指标和评 价方法，以及医疗保险公平性评价的概念和方法。 3 . 1 医疗保险评价概述 3 . 1 . 1 医疗保险评价的定义 医疗保险评价【 l4 是指根据一个国家的卫生发展目 标， 对医疗保险资金 的筹集、分配和使用，医疗保险实施的社会效益和经济效益进行综合分析 和评判; 是 对目 标实现程度进行评判的系统分析方法， 是对实现目 标价值 的衡量。医疗保险评价可贯穿于医疗保险实施的全过程，以便总结经验， 不断改革和完善医疗保险制度 ，以造福于社会和人民的健康。 3 . 1 . 2医疗保险评价的目的 医疗保险评价是医疗保险科学管理的组成部分，是发展和完善医疗保 险制度的重要方法和手段。医疗保险评价的目的，就是通过对被保险方医 疗服务利用、就医行为、医疗费用、健康状况和对医疗保险的满意度的分 析， 对医疗服务提供的方便、快捷、耗费、效果和提供服务满意度的分析， 对医疗保险制度运行效果、医疗保险目标实现程度的分析，综合评价医疗 保险制度及其实施的健康效果，社会效益和经济效益，以便总结