脊髓的神经解剖.ppt

脊髓的神经解剖,周广喜,脊髓生理功能,传导联络功能支配内脏活动反射功能营养躯体功能,脊髓外部结构,脊髓位于脊柱椎管内，约占椎管腔的2/3,31对。上端在枕骨大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆锥。圆锥尖端伸出终丝而终止与第一尾椎的骨膜，内终丝长约15cm，外终丝长约5cm。颈髓基本扁圆柱体，胸髓呈扁圆及圆柱体，腰髓则呈圆柱体，而骶髓成菱形体。成年男性脊髓长度约43-45cm，女性为40-42cm。两处梭形膨大，颈膨大相当于颈胸节段；腰膨大相当腰骶节段。,脊髓外部结构,脊髓三层被膜和三个腔隙，硬脊膜，脊蛛网膜，（spinalarachnoid）软脊膜。硬膜外腔，硬膜下腔，蛛网膜下腔。齿状韧带1824个6条纵行的沟裂。前正中裂后正中沟，前后外侧沟三个索。,脊髓被膜,大体解剖与临床关系,脊髓结构发育异常终丝和齿状韧带的作用(脊髓栓系综合症和椎板减压术）脊髓下端与椎骨的关系（脊髓椎骨是减；椎骨脊髓是加）脊椎的体表标志脊髓硬膜内、外病变病因及特点,栓系综合征,脊髓节段与椎骨关系,脊髓节段对应椎骨的关系,颈髓与相应椎骨平下颈髓和上胸髓与上一个椎骨平齐中胸髓与上两个椎骨体平齐下胸髓与上三个椎骨体平齐全部腰髓平对10-12胸椎骨骶尾髓平对第一腰椎马尾平对第二腰椎,脊椎的体表标志,C3下颌角C4颌骨C5甲状软骨C7最突出的棘突T2胸锁关节、两肩胛骨上角联线的中点或胸骨切迹T3肩胛冈内侧端连线的中点T4胸骨角T7两肩胛骨下角联线的中点T9胸骨剑突关节T10-11胸骨剑突下缘T12肩胛骨下角与髂骨嵴联线中点L1剑突与脐孔连线中点L3椎间隙脐孔L3下胸肋缘L4髂骨嵴S2髂前上棘Co耻骨联合,脊髓硬膜内、外病变病因及特点,硬膜内病因：硬膜内间隙主要为蛛网膜下腔，相对空隙较大，病程进展相对缓慢，病因常见于一些良性肿瘤如神经鞘肿瘤和脊膜瘤，副神经节瘤，腰骶部的室管膜瘤及转移瘤，蛛网膜下腔出血或蛛网膜炎。硬膜外病因：最常见硬膜外脓肿、结核、出血、特别恶性转移瘤和淋巴瘤多见。硬膜外动静脉瘘,脊髓硬膜外病变,硬膜外脓肿强化,脊髓硬膜外转移癌,脊髓动静脉瘘,分类根据来源动脉分为三类髓周动静脉瘘（perimedullaryarteriovenousfistula，PMAVF）1型，2型，3型硬脊膜动静脉瘘（spinalduralarteriovenousfistula，SDAVF)椎旁动静脉瘘（ParavertebralarteriovenousfistulaPVAVF）,硬脊膜动静脉瘘（SDAVF),由于上世纪60年代选择性脊髓血管造影技术的发展，使人们对该病的认识逐渐深入。1977年Kendall提出SDAVF的概念。McCutch-eon等证实，SDAVF为硬脊膜动脉与引流静脉之间的直接交通。由于引流静脉与脊髓冠状静脉丛交通，动脉压力可以传递到冠状静脉丛，导致脊髓内血管扩张和组织压升高，造成脊髓缺血水肿，甚至坏死。1980年Merland认为Foix和Alajouanine于1926年描述的Foix-Alajouanine综合征（当时他们称之为“亚急性坏死性脊髓炎”，认为与感染和炎症有关）是SDAVF伴脊髓静脉回流障碍时，脊髓血流动力学失代偿的结果目前多数学者认为该病是一种后天获得性疾病，脊髓静脉高压是SDAVF的主要病理机制,影像学表现,MRI是诊断SDAVF的重要依据。MRI常示脊髓增粗，提示脊髓由于静脉高压造成受累节段脊髓实质淤血水肿。T2WI示脊髓实质高信号，有时信号不均匀，而T1WI多为稍低信号。Gd-DTPA增强后可见不规则的点片状增强区。脊髓MRI典型表现可见脊髓表面的蛛网膜下腔有呈串珠样迂曲葡行的扩张血管流空信号影改变，以胸腰段背侧为多。或脊髓背侧呈现多发虫蚀样的改变。,临床特征,以中老年男性多见，多发生在胸腰段，亦见于颈段和骶尾段。主要表现为进行性加重的运动和感觉功能减退、大小便功能及性功能障碍嘲。由于本病早期的临床症状不具有特异性，故难以与脊髓脱髓鞘病、脊髓炎，椎间盘突出等疾病相鉴别，误诊误治较多。,脊髓的内部结构,脊髓由灰质和白质构成中央管前连合和后连合前角、后角和侧角Rexed曾提出板层构筑学，把灰质从后向前分成层。层为后角，为后角基部，为中间,层为前角。,脊髓灰质内的细胞核群,后角边缘核：胶状质：后角固有核：脊髓网状核：Clarke氏背核：后角连合核：中间内侧核：中间外侧核：运动神经元：运动神经元：Renshaw氏细胞：,脊髓白质传导束,后索：薄束、楔束自内向外依次为骶、腰、胸、颈，是本体感觉的上行纤维。逗点束，具有节间联系的作用。侧索：上行传导束包括脊髓小脑前、后束，脊髓丘脑束，脊髓顶盖束，脊髓网状束。下行传导束：皮质脊髓侧束（脊髓小脑后束的内侧，脊髓丘脑束后方）红核脊髓束（皮质脊髓侧束的前方），前庭脊髓外侧束和橄榄脊髓侧束(位于侧索与前索交界处)。前索皮质脊髓前束，（位于前正中裂的两侧）是由未交叉的锥体束纤维所组成。其他的传导束有前庭脊髓前束、顶盖脊髓前束、网状脊髓束。固有束。,脊髓血管分布,脊髓的动脉来源：根动脉；脊髓前、后动脉。根动脉（固有、软膜和髓动脉）来自颈深、颈升、肋间、腰、髂腰、骶外动脉。三区分布上区为颈髓和胸3，中区T4T8；下区为下胸段和腰骶部。脊髓的静脉系统沟静脉前后静脉椎静脉丛,脊髓结构与临床,脊髓横断面损伤的定位:脊髓横贯损害：横断面以下水平运动、感觉、反射功能的丧失，植物功能障碍，脊髓休克，休克期平均周。（完全和不完全横贯损伤）运动障碍的不对称性感觉障碍的分布休克期括约肌障碍引退反射,脊髓结构与临床,脊髓半横断：（Brown-Seguard）病变同侧）损伤平面以下痉挛性瘫。）深感觉丧失。）节段性下运动神经元瘫及血管运动性瘫。病变对侧痛、温觉丧失，感觉平面较病变平面低。脊前动脉综合症(AdamkiewiczT8-L1),脊髓结构与临床,前角或前根病变：节段性下运动神经元瘫,脊髓灰质炎，脊前动脉梗塞，进行性脊肌萎缩症,格林巴利综合症，平山病。后角或后根病变：可出现不对称、节段性分离性感觉障碍，即浅感觉丧失，深感觉保留。后根自发性疼。后角底部Clark柱受累，肌张力降低，轻度小脑性共济失调。中央灰质病变：节段性，对称性、分离性感觉性障碍，脊髓空洞症，室管膜瘤。,平山病(Hirayamadisease),平山病又称青年上肢远端肌萎缩。系日本学者平山惠造于1959年首先报道的一种良性自限性运动神经元疾病.,脊髓结构与临床,后索病变：位置觉、重量觉震动觉及精细触觉丧失，而痛温觉保留。后索性感觉分离，感觉性共济失调，常见于亚急性联合变性、结核性脊膜脊髓炎、神经纤维瘤、脊髓痨、椎间盘后突、8.侧索及后索：同侧深感觉和锥体束损害，腱反射与肌张力可由减低逐渐转变亢进。脊丘束受累，引起对侧节段以下痛温觉的消失或减退。脊髓小脑束受累可出现小脑性共济失调。侧索硬化、遗传性共济失调等。,脊髓结构与临床,脊髓病变的纵向定位：颈段病变：可分为上中下三段，其共同特点是四肢都有瘫痪，下肢属上运动性瘫痪，上肢根据病变部位不同，可为上也可为下运动瘫。枕颈肩及上肢的疼痛。颈部及上肢以下的传导性感觉性障碍。腱反射障碍。其他，膈神经受刺激征和膈肌麻痹；面部感觉障碍；大小便功能障碍；Horner征等。,脊髓结构与临床,胸段病变：其共同特点常呈双下肢痉挛性瘫。根痛表现在肋间神经痛（）；下胸及上腹部疼痛（）；下腹部疼痛（）。感觉障碍。腹壁反射。此外Beever征（）和植物功能障碍。腰骶膨大损伤（L1-S2）：下肢出现下运动神经元瘫，感觉障碍位于腹股沟之下。根痛腰上段位于腹股沟、大腿部前外侧及臀外侧；腰下段常位于大腿的内侧及小腿。反射：前者提睾反射消失，腱反射亢进；后者膝反射、臀反射和踝反射消失。大小便潴留或失禁。,脊髓结构与临床,骶尾圆锥（S3-5，Co）该综合征很少见，排第一位的是脊髓的原发或者转移肿瘤、第二位的是椎间盘脱出。其他还可见于脊髓供血不足等，外伤情况下由于外力很少能在不损伤圆锥周围的神经根的情况下损伤到圆锥，故外伤性的圆锥综合征常伴有马尾损伤的症状。单纯的圆锥综合征表现为：1、下肢常无运动障碍且跟腱反射（L5S2）存在；2、鞍区（S3S5脊髓节段）感觉消失。对称性的特点3、直肠失禁和弛缓性膀胱尿潴留或尿失禁。4、勃起功能障碍。5、肛门反射消失。如果肿瘤或者外伤伴有圆锥周围神经根（L3S5神经根）的损伤，则会出现马尾综合征类似的下肢轻瘫以及超出鞍区范围的更大范围的感觉障碍。只需要对比圆锥所在的脊髓节段S3S5/Co和圆锥周围的神经根节段L3S5（多出L3S2这些节段的神经根），就知道圆锥周围的神经根损伤会多出的表现）。圆锥病变,脊髓结构与临床,6.马尾综合征：最常见的原因为肿瘤（如室管膜瘤和脂肪瘤）、椎间盘脱出、蛛网膜下腔出血和外伤。主要表现随位置高低而有所不同（L4S5神经根），从下往上可出现的表现有：1、鞍区感觉障碍（S3S5神经根），多不对称性。2、由鞍区扩散到小腿的感觉障碍（L4S2神经根）。3、直肠和膀胱失禁（S2S4神经根）4、肛门反射消失或减弱。5、勃起功能障碍（S