（中西医结合临床专业论文）中医综合疗法治疗早中期肾衰的临床研究.pdf

贵阳中医学院硕士学位论文相关声明 原创性声明 本文声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的 研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含 其他人已经发表论文中撰写过的研究成果，也不包含为获得贵阳中医学院或其他 单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均 已在论文中作了明确说明。 ： 作者： 闫文文 同期： ， ? 关于学位论文使用授权说明 年岁月多l 同 本文了解贵阳中医学院有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 堂傅论享，允瓷学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内 容，可以采用复印、缩印或其他手段保存学位论文；学校可根据国家或贵州省有 关部门规定送交学位论文。i f 。 i 、 作者签名：月支。史导师签名：t 脚飞 呙期：口年亨月多f 日 。、一 目录 中文摘要1 英文摘要2 前言。5刖舌b 正文6 l 临床资料6 2 方法与结果7 2 1 方法7 2 2 结果1 4 3 讨论与结论1 4 总结与展望1 7 参考文献1 8 附录一缩略语表1 9 附录二综述2 0 附录三图片或病例收集资料等2 9 附录四致谢3 5 附录五个人简介3 6 贵阳中医学院硕： ：学位论文 中文摘要 目的：观察中医综合疗法治疗早中期肾衰的临床疗效观察，认识掌握中医综 合疗法治疗早中期肾衰的重要性，为临床运用中医综合疗法治疗早中期肾衰提供 相关的试验和理论依据。 方法：采用回顾性临床研究方法，收集2 0 0 8 年3 月至2 0 1 0 年3 月在贵阳中医 学院第一附属医院门诊及住院的就诊病例6 0 例，并签署知情同意书。将入选的 6 0 病例采用随机分组法，分为治疗1 组、治疗2 组及对照组。治疗l 组为中药 内服加中药结肠透析加尿毒清颗粒，治疗2 组为中药内服加中药灌肠加尿毒清颗 粒，对照组为尿毒清颗粒冲服。根据“中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究 指导原则，进行三组患者治疗前、治疗后及各组之间的中医症状积分及总疗效 的对比。同时进行三组患者治疗前、治疗后及各组之间的尿素氮及血肌酐的对比。 观察治疗前后及各组治疗后临床症状及肾功能指标变化，统计分析临床疗效。 结果：三组治疗后总疗效比较，两组治疗组与对照组相比，经非参数检验有显 著性差异( p o 0 5 ) 具有可比性；三组治疗后中医症状积分比较治疗l 组与治 疗2 组及对照组相比，经非参数检验有显著性差异( p o 0 5 ) 具有可比性；两 组治疗组治疗后能明显降低血肌酐，经方差分析于治疗前相比有显著性差异( p 0 0 5 ) ；治疗组治疗后能明显降低血肌酐，经方差分析与对照组治疗后相比有显 著性差异( p o 0 5 ) ；两组治疗组治疗后能明显升高内生肌酐清除率，经非参数检 验于治疗前相比有显著性差异( p 2 0 ，s c r 降低2 0 。以上 项必备。其他具备1 项者，即可判定。 有效：积分减少3 0 ，c c r 增加1 0 ，s c r 降低1 0 。以上 项必备。其他具备1 项者，即可判定。 稳定：积分减少 3 0 ，c c r 增2 n 1 0 ，s c r 降低 1 0 。以上 项必备。其他具备1 项者，即可判定。 无效：临床症状无改善或加重，c c r 降低，s c r 增加项必备。其 他具备l 项者，即可判定。 ( 3 ) 中医证候疗效判定标准 ( 1 ) 临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少1 _ - 9 5 。 ( 2 ) 显效中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少7 0 。 ( 3 ) 有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少3 0 。 ( 4 ) 无效中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足 3 0 。 注：计算公式( 尼莫地平法) 为： ( 治疗前积分一治疗后积分) 治疗前积分 1 0 0 2 2 结果 表1 三组治疗前后血肌酐u m o l l 的比较( i s ) 注：与对照组治疗后相比p o 0 5 表l 结果表明j 三组肌酐治疗前经方差分析无显著性差异( p o 0 5 ) 具有可比性：两组 治疗组治疗后能明显降低血肌酐，经方差分析于治疗前相比有显著性差异( p o 0 5 ) ；治疗 组治疗后能明显降低血肌酐，经方差分析与对照组治疗后相比有显著性差异( p o 0 5 ) ：治疗 组优于对照组说明治疗组在改善肾功能方面效果优于对照组。 1 0 贵阳中医学院硕士学位论文 2 5 0 2 0 0 1 5 0 1 0 0 5 0 0 治疗l 组治疗2 组对照组 表2 三组内生肌酐清除率m l m i n 比较( i s ) 注：与对照组治疗后相比p o 0 5 表2 结果表明：三组内生肌酐清除率治疗前经非参数检验无显著性差异( p 0 0 5 ) 具 有可比性；两组治疗组治疗后能明显升高内生肌酐清除率，经非参数检验于治疗前相比有显 著性差异( p o 0 5 ) ；治疗组治疗后能明显升高内生肌酐清除率，经非参数检验与对照组治 疗后相比有显著性差异( p o 0 5 ) ；治疗组优于对照组说明治疗组在改善肾功能方面效果优 于对照组。 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 o 治疗l 组治疗2 组对照组 1 1 贵阳中医学院硕士学位论文 注：与对照组治疗后相比p 0 0 5 表3 结果表明：三组治疗前经方差分析无显著性差异( p o 0 5 ) 具有可比性；两组治疗 组治疗后症状积分值均明显减少，经方差分析于治疗前相比有显著性差异( p o 0 5 ) ；两组 治疗组治疗后症状积分值均明显减少，两组治疗组治疗后经方差分析与对照组治疗后相比 有显著性差异( p 0 0 5 ) ；治疗组优于对照组说明治疗组在中医疗效的治疗方面优于对照 组。 2 5 2 0 1 5 1 0 5 0 ， 露刃盈 磊扩皇 疬雾， ， 绷 l自 一 ll 一 l l霸飘嬲 一一 翳舞隰 缓 l ，一 燃i一鼢麓缓躺鳓糯磁黝鬈糍程翻掰麓掰鞘搿翰甥翻臻鞠鞘糊 l 口治疗前i i 治疗后l 注：与治疗1 组相比p 0 0 5 1 2 贵阳中医学院硕士学位论文 表4 结果表明：治疗l 组与治疗2 组相比，经非参数检验有显著性差异( p 0 0 5 ) 具有 可比性：治疗1 组与对照组相比，经非参数检验有显著性差异( p o 0 5 ) ，不具有可比性。 气 l 露 1 坠 1 l厕 c i 缓 圈l钧 f 。 置 豳圈 l 治疗l 组治疗2 组对照组 表5 三组临床疗效比较 注：与对照组相比p 0 0 5 表5 结果表明：治疗组与对照组相比，经非参数检验有显著性差异( p o 0 5 ) ，不具有可比性。 4 2 o 8 6 4 2 o 贵阳中医学院硕士学位论文 讨论 慢性肾功能衰竭( c r f ) 是由于各种病因引起的肾脏损害和进行性恶化的结 果，机体在排泄代谢产物，调节水、电解质、酸碱平衡，以及某些内分泌活性物 质的生成和灭活等方面出现紊乱的临床综合征。临床上常见神疲、倦怠、乏力、 肢软、纳差、恶心、呕吐、贫血、少尿、水肿等症状及肾功能受损、水电解质紊 乱等。其肾功能进行性恶化主要与肾小球血流动力学改变、肾小管高代谢及小管 间质损害、脂质代谢紊乱、细胞因子造成肾损害、免疫功能低下等因素有关。采 用中医综合疗法治疗c r f 发现：中医综合治疗早中期肾衰。能更有效的延缓早中 期肾衰的进展速度，延缓尿毒症的发生。保护其残存肾功能。改善患者的临床症 状和生活质量。本研究采用中医综合疗法治疗早中期肾衰，观察患者治疗前后临 床症状和相应实验指标变化。能更有效的延缓早中期肾衰的进展速度，延缓尿毒 症的发生。保护其残存肾功能。经过文献查阅和多年的临床实践，我院詹继红教 授发现中医综合疗法治疗能有效的延缓早中期肾衰的发展。保留其残余的肾功 能。但缺乏系统的临床疗效观察和研究。本课题主要是总结詹继红教授运用中医 综合疗法治疗早中期肾衰的临床疗效观察。 1 中药结肠透析的评价 有研究证实，人体每日从肠道排泄的b u n 、s c r 、u a 比尿液中的还多，肾功能 下降后这些毒素的排泄相应还要增加，所以结肠透析是继血液透析、腹膜透析后 的第三种透析方法，尤其适合于早期肾衰患者。我们使用的全自动透析机进行透 析，在治疗的同时进行全结肠的灌洗，深度可达盲端的自然滤透区域，彻底清洗了 结肠内的粪便、排泄物及体内毒素，减少了结肠粘膜对肠内有毒物的重吸收。第 二步是治疗的关键，主要利用结肠粘膜面积大且血流丰富可作为半透膜的特性， 与腹膜透析的原理相似，透析液体进入后与粘膜下的毛细血管进行物质交换，达 到清除毒素和纠正水、电解质、酸碱失衡的目的h 1 。詹氏观察中药结肠透析对慢 性肾衰的临床疗效。将6 4 例患者随机分为2 组，治疗组3 2 例采用中药结肠透析 治疗，对照组3 2 例口服尿毒清颗粒治疗，观察患者症状及肾功能。结果示治疗组 症状及体征( 积分) 改善优于对照组( p o 0 5 ) ，治疗组治疗后肾功能改善明显优于 对照组( p o 0 1 ) 睛3 。魏氏观察中药结肠透析的临床疗效，观察6 0 例慢性肾功能 衰竭进行中药结肠透析疗法，同时设西医常规治疗的3 4 例为对照组，两组均以 1 4 贵阳中医学院硕士学位论文 2 周为l 疗程，治疗2 个疗程评定疗效。结果治疗组有效率明显优于对照组( p o 0 1 ) 。提示中药结肠透析为治疗慢性肾功能衰竭的有效方法1 。李氏自1 9 9 6 年1 月至1 9 9 8 年1 月共治疗慢性肾衰尿毒症患者7 2 例，采用中药结肠透析，疗效满意 口1 。周氏探讨中药全结肠透析治疗慢性肾衰的疗效。6 0 例慢性肾衰患者，随机分 为治疗组和对照组各3 0 例，治疗组采用中药全结肠透析，对照组采用传统中药 保留灌肠，然后进行临床疗效观察。治疗组的总有效率为8 6 7 ，对照组为7 3 3 ，治疗组明显优于对照组( p o 0 5 ) 嘲。 2 中药灌肠的评价 灌肠疗法是将一定量的药液通过肛管，经直肠灌入结肠，并保留一段时间， 达到治疗作用的一种方法。其根据腹透原理，通过弥散作用和超滤作用，将血液 中分子物质清除掉，一方面可以清除血液中代谢产物如肌酐、尿素氮、多肽中分 子物质等，同时将中药有效成分吸入血液中；另一方面中药的直接泻下作用，可 起到缓解机体水液潴留，有效地消除水肿，降低血肌酐、尿素氮和尿酸等作用。 也有学者称其为“结肠透析 嘲。陈氏采用益气温阳除湿排毒灌肠方( 黄芪、生 大黄、白茅根、牡蛎、制附子等) 保留灌肠配合西药治疗慢性肾功能衰竭3 2 例， 并设对照组观察血肌酐、尿素氮、尿酸的变化。治疗组和对照组的综合疗效有效 率分别为7 8 1 3 和5 3 1 3 ；肾功能指标改善程度，治疗组优于对照组，两组比较 差异有显著性( p o 0 5 ) n 训。姜氏观察中药保留灌肠治疗慢性肾衰的临床疗效。 将1 0 4 例c r f 患者随机分为治疗组和对照组，观察中药保留灌肠对临床症状及体 征、尿素氮( b u n ) 、血肌酐( s c r ) 的影响。结果治疗组总有效率明显高于对照组， 治疗组临床疗效优于对照组( p o 0 1 ) 。两组b u n 、s c r 分别得到明显的改善，差异 有显著性( p 0 0 5 ) ；治疗组疗效明显优于对照组( p 0 0 1 ) n 。 3 中药方药分析及现代机理的研究 本疗法中所用的成药为本院制剂。中医学认为慢性肾哀病位广泛病机复杂 病程长久是虑实夹杂之候。脾肾哀败湿浊水毒储留是病机的关键湿浊、瘀血 是贯穿始终的病邪脾。肾是损害的主要部位。本研究应用的处方体现温补脾肾、 泄毒清浊，活血化瘀的治疗原则方中苡仁、杏仁、蔻仁化湿之品驱除湿邪，地 龙、大黄活血逐瘀，尤以大黄通腑泄浊，活血逐瘀，使毒邪外泄，保护肾功能。 大黄实验研究证明，大黄能抑制肾小球系膜细胞、成纤维细胞的增殖，抑制肾脏 1 5 贵阳中医学院硕士学位论文 代偿性肥大，改善高代谢状态，减轻e c m 的堆积。锻牡蛎能使药物附着于肠粘膜 便于吸收，并含有多种钙质，可使灌肠液成为高张液，有利于周围组织向肠腔内 分泌毒素，达到结肠透析的目的。蒲公英抗菌消炎，以阻断氮质代谢的肠肝循环， 并能促进肠蠕动。通过上述药物间的相互配合，中药保留灌肠能促进血液及肠管 周围组织向肠腔，分泌代谢产物，并排出体外，延缓c r f 的进行性发展n 刳。结肠 透析除了有关药物的药理作用外，还可能通过增加排便次数以及停留肠道药液的 渗透、弥散等机制起作用，从而促进了毒素的排出，改善了患者的症状，延缓了 慢性肾功能衰竭的进展。 结论 一、结论 本观察表明，中医综合疗法对于慢性肾功能衰竭肌酐在1 7 8 - - - 4 4 2 u m o l l 者 有较好的疗效。总有效率高达9 0 ，同时能显著降低患者的血肌酐水平，提高内生 肌酐清除率，其综合疗效明显优于单纯n f j 艮尿毒清颗粒对照组，所以本疗法能改 善患者。| | 子功能的作用有助于延缓慢性肾功能衰竭的发展。 二、存在的问题与解决方法 1 可能遇到的问题，资料搜集整理不够完整；总结出詹教授经验与其他中医名 家相似或无明显差别；由于詹教授长期忙于临床及教学工作，书面资料不够丰富。 2 解决方法：通过电子搜索及手工检索相结合，力求减少资料搜集不完整的问 题；找出詹教授的独特用药，特别是贵州地区特产药材，为区别其他医家的依据； 通过搜集整理病案以弥补书面资料不够丰富的问题。 1 6 贵阳中医学院硕士学位论文 总结与展望 1 总结 1 1本研究仅观察了该综合疗法对慢性肾功能衰竭的近期疗效，其远期疗效尚 待进一步研究。 1 2 慢性肾功能衰竭的中医综合疗法的规范化研究有待于进一步研究。 2 展望 今后拟进一步观察本疗法对慢性肾功能衰竭的远期疗效，进一步评价其对肾 功能恶化进展的延缓作用；开展本病各种中药综合疗法多中心、大样本、前瞻性 的临床研究，逐步摸索出一套疗效好、规范化的中药综合疗法；同时拟通过动物 实验从分子生物学水平探讨本疗法的治疗机制。 1 7 贵阳中医学院硕士学位论文 参考文献 【1 】张煌王志萍慢性肾功能衰竭的中医认识和中医药治疗存在的问题安徽中医临床杂志 1 9 9 9 年1 0 月第l l 卷第5 期 【2 】中华内科杂志编委会肾脏病专业原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会 纪要 j 中华内科杂志，1 9 9 3 ，2 2 ( 2 ) ：1 3 1 1 3 4 【3 】李芳琼尿毒清颗粒治疗慢性肾衰竭疗效观察，中国民族民间医药，( 2 0 0 8 ) 4 0 0 7 6 - 0 1 4 1 石永兵，姜山，沈华英，施晓松，宋锴，金东华，曾颖全自动结肠透析对早中期慢 性肾衰竭患者的疗效观察，苏州大学学报医学版，2 0 0 7 ，2 7 ( 2 ) ：2 8 1 【5 】詹继红，王松，王映林，顾尽晖中药结肠透析治疗慢性肾功能衰竭临床观察，辽宁中 医杂志，2 0 0 7 ，3 4 ( 1 1 ) ：1 5 9 1 6 1 魏喜和运用中药结肠透析治疗慢性肾功能衰竭6 0 例，中国实用医药，2 0 0 8 ，6 ， 1 7 ( 3 ) ：7 0 【7 】李秀霞，李会清，杨淑霞，高志光，陈岗中药结肠透析治疗慢性肾衰的体会，中医 药学报，2 0 0 0 ，3 ，2 3 1 8 1 周燕萍，邓丽丽，张洁婷中药全结肠透析治疗慢性肾衰的疗效及护理要点，中医药 导报，2 0 0 9 ，5 ，1 5 ( 5 ) ：7 4 【9 】侯兆辉，朴志贤灌肠治疗慢性肾衰机理浅析，中国中医急症，2 0 0 8 ，1 ，1 7 ( 1 ) ：6 0 【1 0 陈进蓉，谢利，刁本恕灌肠方保留灌肠治疗慢性肾功能衰竭3 2 例，陕西中医， 2 0 0 8 ，2 9 ( 8 ) ：9 6 5 【1 1 姜国红宋日新，康萍，崔岩，张洪波，王锐艳，孙薇中药保留灌肠治疗慢 性肾功能不全5 2 例疗效观察，齐齐哈尔医学院学报，2 0 0 8 ，2 9 ( 1 4 ) ：1 7 1 9 【1 2 饶家珍吴立友蒙向欣黄智莉练建红赵威徐石森牡黄硝汤序贯灌肠治疗早中期 慢性肾功能衰竭4 0 例临床观察江西中医药2 0 0 7 年总第3 9 卷第6 期 一 1 8 贵阳中医学院硕士学位论文 c r f c c r s c r b u n a c e i a r b c c b a p o b c 5 b - 9 e c m 删p t i m p p a i - i 附录一 英文缩略语表 c h r o n i c k i d n e y d is e a s e e n d o g e n o u sc r e a t i n i n ec l e a r a n c er a t e s e r u mc r e a t i n i n e b l o o du r e an i t r o g e n a n g i o t e n s i nc o n v e r i n ge n z y m e i n h i b it o r s a n g i o t e n s i nr e c e p t o rb l o c k e r c a l c i u ma n t a g o n i s t a p o li p o p r o t e i n m e m b r a n ea t t a c kc o m p l e x e x t r a c e l l u l a rm a t r i x m a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e tis s ei n h i b it o ro fm e t a ll o p r o t e i n a s et i m p p l a s m i n o g e na c t i v a t o ri n h i b i t o r 1 9 慢性肾功能衰竭 内生肌酐清除率 血清肌酐 血尿素氮 血管紧张素转化酶 抑制剂 血管紧张素受体拮剂 钙离子拮抗剂 载脂蛋白 膜攻击复合物 细胞外基质 基质金属蛋白酶 金属蛋白酶组织抑 物 纤溶酶原激活抑制物 贵阳中医学院硕士学位论文 附录二 综述 一、中医学对慢性肾功能衰竭的研究进展 ( 一) 慢性肾衰竭的中医病名及病证范围 中医学文献中无“慢性肾功能衰竭”病名，但根据其中医学症状的描述，慢 性肾功能衰竭根据临床表现，属于祖国医学“水肿”、“癃闭 、“关格 、“溺 毒 、“虚劳”、“哕逆 、的范畴。从素问藏气法时论有“肾病者，腹 大胫肿，喘咳身重 的论述，景岳全书癃闭论述了本病的症状及严重性， “小便不通是为癃闭，此最危最急证也，水道不通，上侵脾胃而为胀，外侵肌肉 则为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。 证治汇补载有：“关格者，既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶， 因浊邪雍塞，三焦正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，最为 危候。”的论述，这些论述与c r f 的症状、体征、预后较为相似n 3 。 ( - - ) 中医对慢性肾衰病因病机的认识 对慢性肾功能衰竭，中医学认为是有先天不足，后天失养或烦劳过度，损伤正 气，或久病失治、误治，引起脏腑气血、阴阳不足，尤其是脾肾亏虚而致水毒内蕴， 浊邪壅塞三焦，阻遇气机，日久湿浊、瘀血、浊毒、水邪、痰饮内聚，出现体内代 谢产物的蓄积，水、电解质、酸碱平衡及内分泌功能失调的症候。 本病病位主要在脾、。肾、肝、心、肺、胃等诸脏腑亦受波及，脾肾虚衰为本， 湿浊内蕴、瘀毒留滞为标。中医认为慢性肾功能衰竭是一个正气渐损，邪毒渐胜， 正邪相争，邪盛正虚及邪毒内盛，正气衰竭的病理过程。肾为主水之脏对人体水液 代谢的平衡调节起重要作用，体内的水液生成、输布与排泄，主要靠肾的温阳气化 功能，若肾气衰败，水不气化，水湿内停，湿邪壅滞三焦，加之肾失开合，湿浊不得 下泄，蕴积中焦，则内外不通，体内氮质及其代谢产物不能正常排泄，阻碍胃气之 和降。因此，慢性肾功能衰竭患者较早出现食欲不振、恶心呕吐等症状。肾虚日 久及脾，脾胃这仓禀之官，日久损伤气血，波及内脏，血虚则乏力，气虚则易感，血 不养心则心悸、怔仲，浊毒瘀血伤及心脏则胸闷、气短。从而形成本虚标实，正虚 邪实，虚实夹杂之症候。而肾的分清泌浊功能，脾的运化，胃之和降有赖于机体的 气化作用。肝主疏泄，肺主气、司呼吸，总司一身之气机，肺为水之上源，肺的宣发 贵阳中医学院硕士学位论文 肃降和通调水道功能亦参与调节全身的水液代谢。 本病在中后期属久病入络，肾气衰微，瘀血阻滞。金匮要略有“水病及 血 、“血不利则为水 之说，血证论谓“瘀血流注并发肿胀者，乃学变为水 之症 。因此，正气虚衰、湿浊内壅、肾络瘀阻是重要病机。肾病患者多因早期 未及时发现病症或长期治疗不当，致使疾病发展损伤气血，波及内脏，终至脾肾 阳虚，湿毒内郁。同时，亦有患者因久病之后，至气虚血瘀。洪钦国教授认为慢 性肾衰竭属于中医学肾劳范畴：脾肾衰败，浊邪壅塞三焦是洪钦国教授对该病病 机的高度概括，脾肾衰败为本，浊邪壅塞三焦为标，这一正虚邪实的病机特点已 成共识。由于先天不足，劳倦过度、水肿、淋证等病症迁延不愈，或久病及肾等 原因，导致脾肾两虚，脾的运化失司肾的开合不利，浊邪羁留，正气日虚，脾 肾由虚而损，最后出现脾肾衰败，浊邪壅塞三焦，瘀血阻滞经脉以致清阳不升， 浊阴不降，而浊邪又可郁化为热毒，溺毒入血，可犯胃、侵肺、攻心、上脑、动 风而出现种种尿毒症证候，表现出正虚邪实、寒热错杂、虚实互见的特点。慢性 肾衰竭以肺、脾、肾三脏虚损为本尤以脾肾衰败更为多见瞳1 。刘宝厚教授认 为本病涉及全身多个脏腑，病机变化复杂，整个病变过程以j 下虚为纲，邪实为目， t ：。 属虚实夹杂之候，是本虚标实的重症。其病机之本是肾阳衰微，脾阳亏损；肾阴 耗竭，肝阳上亢；真阳不足，真阴耗竭，最终将累及五脏、六腑。邪实主要是水 毒湿浊，弥漫三焦，导致气血瘀滞为患。水毒湿浊是贯穿始终之病邪，阳衰微是 发病之根本，心脑脾肾是损害的主要病位口1 。 中医认为，本病之病机为本虚标实，内经云“原其本则一，推其标则三， 故我们针对脾肾虚衰为本，水湿内蕴、瘀血浊毒留滞为标，予以补脾益肾，通腑 泻浊，兼活血利水之法，以达到扶正固本，祛邪治标，标本兼治的目的。而老年 人又多兼有瘀血的特点，治疗上应标本兼顾，健脾补肾治其本，活血利水治其标。 ( 三) 中医药治疗进展 1 辨证论治 洪钦国口1 教授分为脾肾两虚、湿浊羁留，脾肾衰败、寒湿滞留，脾肾衰败， 湿热互结三型。分别采用益气升清、和胃降浊法，温阳益气、化湿泄浊法，清热 解毒、通腑泄浊法治疗。除三个以上的证型外，在疾病发展过程中可出现以下变 证( 1 ) 邪入营血，迫血妄行：治宜清营解毒，凉血止血，用犀角地黄汤、清营汤 2 1 贵阳中医学院顾卜学位论文 加减。( 2 ) 湿浊化热，邪人心包：治宜清心开窍，用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝 丹等治疗。( 3 ) 肾病及心，心阳欲脱：治宜回阳救逆，用独参汤、参附汤、参附 龙牡汤、黑锡丹等治疗。( 4 ) 肾病及肝，虚风内动：治宜育阴熄风，用三甲复脉 汤、羚角钩藤汤加减凹1 。刘宝厚口1 教授分为脾肾气虚血瘀型、肝肾阴虚，肝风 内动型、脾肾阳虚，心阳不振型、气阴两虚，血热妄行型四型。分别给于温脾汤 合黄连温胆汤加减、温脾汤合吴茱萸汤加减、大定风珠加减、四逆汤合参附龙牡 汤加减、方用犀角地黄汤加减。王自敏教授分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴 虚、气阴两虚、阴阳两虚五型。分别给于香砂六君子汤加减、真武汤加减、六味 地黄丸合二至丸加减、参芪地黄汤加减、济生肾气丸合当归补血汤加减。 2 专方( 专法) 治疗 陈以平h 1 教授以制大黄1 5 9 ，丹参2 0 9 ，巴戟天1 5 9 ，菟丝子2 0 9 ，生龙骨2 0 9 ， 生牡蛎2 0 9 ，虎杖2 0 9 ，土茯苓3 0 9 ，黄精2 0 9 ，蒲公英2 0 9 为基本方，治疗脾肾衰 败、湿毒内壅型c r f ，表明该法能降低血肌酐、尿素氮，减少尿蛋白、血尿。刘 渡舟教授的荆防败毒散的创制，为慢性肾衰的临床治疗提供了一种全新的思路和 卓越的治疗效果。本方具有调理气机升降出入，疏郁解毒，开上至下，风能胜湿， 轻以去实的功能和特点，用它治疗肾炎、慢性肾功能衰竭，尿素氮和血肌酐居高 不下，均有明显疗效h 1 。 3 灌肠法 慢性肾功能衰竭时肾脏清除尿素等毒性物质的能力大为减低，而胃肠道为肾 外排毒的重要途径之一，有文献报道正常时，尿素在肠道的分解量约为尿内排出 量的1 4 ；肾衰时自肠道排泄可多于每日3g ，而利用中药灌肠，每天至少可从肠道 清除尿素6 9 ，研究证实，人体每天从肠道排泄的s c r 、b u n 、u a 比尿液中还多，肾功 能下降后这些毒素的排泄相应还要增加。另外直肠的周围存在丰富的动脉、静脉、 淋巴丛，直肠粘膜具有很强的吸收功能。直肠给药，药物通过静脉直接吸收进入循 环，避免了肝脏的首过解毒效应，提高血药浓度；直肠给药不经过胃和小肠，避免 了酸、碱消化酶对药物的影响和破坏作用，亦减轻药物对胃肠道的刺激，因而直肠 给药大大地提高了药物的生物利用度。这些为慢性肾功能不全患者的中药灌肠排 毒治疗提供了有利的理论依据瞄1 。 魏连波教授以大黄3 0 9 ，附子1 5 9 ，丹参3 0 9 ，牡蛎3 0 9 ，桂枝1 5 9 ，黄连2 0 9 ， 蒲公英2 0 9 。水煎至l o o m l ，保留灌肠，每晚1 次，7 1 0 天为l 疗程，疗程间隔3 贵阳中医学院硕士学位论文 4 天口1 。治疗慢性肾衰竭效果较好。姜国洪等给予中药灌肠，予自拟方生大黄1 5g 、 后下熟附子5g 、丹参3 0g 、生牡蛎3 0g 、蒲公英3 0g 、姜半夏1 0g 、白头翁5g 、 黄柏1 0g 等，浓煎1 5 0m l ，维持药温3 7 ( 2 左右，每日1 次保留灌肠，每次半小时左右， 灌肠后抬高臀部，左侧卧位保留，大便每日2 - - - 3 次为宜。1 0 天为一疗程1 。可改善 肾功能降低血肌酐、尿素氮。 4 中医外治法 不仅辨证论治内服中药可以延缓慢性肾衰竭的进展，中医外治法亦有一定的 疗效。如：熏蒸药浴、外敷、穴位注射疗法、针灸等。从现代医学角度看，中药 熏蒸亦为皮肤透析的一种，当属“汗法范畴，一则开宣肺气，使水邪由皮毛出， 又可疏上源以利下流，减轻代谢产物在体内的积蓄；- - - n 使药物由肌表吸收得以 循行经脉血道内达脏腑，由表及里产生治疗效应。熏蒸与通常采取的药浴相比， 汗出更透彻，且不污染药液而影响疗效n 们。魏连波教授以麻黄、桂枝、苏叶、羌 活、独活、防风、苍术、浮萍、当归、红花、川芎、益母草各3 0 9 ，黄柏、制附 子各2 0 9 水煎至1 0 0 0 m l ，置人专用密闭熏蒸机加热，患者头部在外，身体在蒸气 机内仰卧于药液之上熏蒸，温度以患者能耐受为度，防止出汗过多造成虚脱。1 次日，半个月为1 疗程，疗程间歇3 - - - 4 天n 训。虞金龙在穴位敷贴配合药物治疗慢 性肾功能衰竭1 4 例中患者继续口服用药，同时将穴位敷贴治疗贴( 云南思茅金利 湾生物科技有限公司生产) ，选取任脉天突至关元穴，督大椎至腰阳关穴，清洁皮 肤，揭掉治疗贴的保护膜，分别敷贴在穴位上。2 4h 更换1 次，换贴敷2 次，停1 天，3 个月为1 疗程，连续用2 个疗程，然后随访3 个月。建议每6 个月敷贴1 个疗程。在敷 贴后1 月、3 月、5 月复查血肌酐变化情况。敷贴1 月后血肌酐降低3 例，占2 1 4 3 ： 敷贴3 月后血肌酐降低3 例，占2 1 4 3 ；敷贴5 月后血肌酐降低4 例，占2 8 5 7 嘲。说 明本疗法对早、中期慢性肾功能衰竭患者肾功能恢复具有促进作用_ o 5 针剂治疗 李屹等用外治针灸疗法确能通过降低蛋白尿来延缓c r f 的进展。我们的临床 观察显示：针刺为主的活血扶正疗法明显改善c r f 患者血瘀症状，对血瘀腰痛、 舌象的改善明显优于对照组( p 0 0 1 ) 和中药组( p 0 0 5 ) 。对患者s c r 、b u n 的改善也较显著阳1 。刘氏在针药并用治疗慢性肾衰4 8 例研究中，在对照组西药常 规治疗的基础上加服中药肾得康胶囊，同时配合针灸治疗：用温灸器内盛艾绒点 贵阳中医学院硕i 二学位论文 燃，置于穴位上熏灸，取神阙与命门，每日一穴，交替使用，每次约2 0 m i n 。加上肾 俞穴位注射黄芪注射液，隔日1 次，左右交替进行。连续l o 天后间歇2 - - 3 天。对 其肌酐和尿素氮进行观察，治疗组的总有效率达9 5 8 ，显效率为5 6 3 ，明显高 于对照组( p o 0 1 ) ，而且大部分病人恶心、呕吐、浮肿、乏力等症状明显缓解。 针刺在改善肾功能方面有一定疗效，同时对其尿毒症晚期引起的各种并发症有较 好的改善作用n 0 1 。 二、国外对慢性肾衰医学研究的进展与概况 ( 一) 慢性肾功能衰竭病因的研究 慢性肾功能衰竭是由各种原发及继发性肾脏疾病最终都有可能导致并进入 慢性肾衰竭期。原发性肾脏疾病常见于慢性肾小球肾炎和肾小管间质性肾炎、多 囊肾等和遗传性肾病如a l p o r t 综合征。继发性肾脏疾病常见于糖尿病肾病、狼 疮性肾炎、痛风、原发性高血压和梗阻性肾病等。 ( 二) 慢性肾衰竭的进展机理研究 慢性肾衰竭病程的进展与肾脏本身基础疾病的发展和一些共同途径有关，肾 功能衰竭呈进行性，直至发展至终末期肾病。关于慢性肾衰竭进展机制的研究， 学者们陆续提出了一些学说，今年来关于某些细胞因子和生长因子在慢性肾衰进 展中的作用，也有新的认识。 1 肾单位高滤过 有关研究认为，c r f 时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾 小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因之一。由于高滤过的存在，可促进 系膜细胞增殖和基质增加，导致微动脉瘤的形成、内皮细胞损伤和血小板集聚增 强、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡等n ，上述过程形成恶性循环，使肾功能不断 恶化因而肾小球硬化不断发展。 2 肾单位高代谢 c r f 时残余肾单位肾小管高代谢状况，使肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位 进行性损害的重要原因之一。高代谢所致肾小管氧消耗增加和氧自由基增多，小 管内液f e 2 + 的生成和代谢性酸中毒所引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物 ( c 5 b - 9 ) 的形成，均可造成肾小管一间质损伤n 刳，最终导致肾单位的进一步丧失 和肾功能不全的进一步加重。 贵阳中医学院硕士学位论文 3 脂质代谢紊乱 随着细胞分子生物学技术的飞速发展，越来越多的研究证明脂质代谢紊乱在 慢性肾衰竭的进展中起重要作用。目前n 朝认为脂质肾毒性包括损伤内皮细胞及肾 小球基底膜；诱导血小板聚集，引起系膜细胞增殖，合成基质增多，导致肾小球 硬化；诱导单核巨噬细胞浸润及泡沫细胞形成，参与肾小球损伤，导致系膜细胞 增殖和细胞外基质积聚增加，影响花生四烯酸类物的产生和释放，使肾功能受损。 4 血管紧张素i i 的作用 血管紧张素i i ( a n g i o t e n s i n ，a 1 1 ) 在肾衰进行性恶化中起着重要的作用， 在肾小球内“三高 时，肾素、血管紧张素轴的活性增高，而a i i 是强有力的血 管收缩物质，无论是全身循环a i i 增多引起高血压，还是肾脏局部a i i 增多，均 可导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大，继而引起肾小球硬化。此外， a i i 还与血压无关起了下列作用：参与了细胞外基质( e c m ) 合成，而e c m 的 过度蓄积则会发生肾小球硬化；a i i 会增加转化生长因子一b1 ( t g f - b1 ) 、血 小板衍生生长因子( p d g f ) 、。白细胞介素一6 ( i l 一6 ) 、血小板活化因子( p a f ) 、血 栓素a 2 ( t x a 2 ) 等生长因子、炎症因子和纤维化因子的表达，而t g f 一91 是肾 脏e c m 合成和纤维化的决定性介质，会促使发生肾小球硬化。a i i 使。| | 孚小球毛细 血管血压增高，会引起肾小球通透性增加，过多蛋白从肾小球滤出，近曲小管细 胞通过胞饮作用将其吸收后，可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化，以致肾单 位功能丧失。研究显示，在培养中的近曲小管吸收白蛋白后，可是生长因子、炎 症因子和纤维化因子的表达增加。目前认为，蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重 要因素。今年认为肾衰恶化速度与遗转有关，如血管紧张素转化酶基因与肾功能 减退的速度由重要关系n 钔。 5 蛋白尿学说 动物实验及临床均观察到，蛋白尿的程度和肾衰的发展速率密切相关n5 1 。最 近的研究发现，蛋白滤过增多，近端肾小管回吸收增加超过了回吸收能力时，在 远端肾小管形成管型，导致小管阻塞和扩张，小管压力继续上升，小管基底膜破 裂，t a m m h o r s f a l l 蛋白经小管裂隙进入间质，启动间质炎症反应，释放生物活 性因子，最后导致间质纤维化和肾小管萎缩口引，以致肾单位功能丧失。 6 某些细胞因子一生长因子的作用 贵阳中医学院硕 ：学位论文 近年研究表明，c r f 动物肾组织内某些生长因子( 如t g f l 3 、白细胞介素一1 、 单个核细胞趋化蛋白一l 、血管紧张素i i 、内皮素一l 等) ，均参与肾小球和小管 间质的损伤过程，并在促进细胞外基质增多中起重要作用。例如，c r f 动物肾组 织内血管紧张素i i 显著增多，不仅在增高肾小球内压力、导致高滤过的过程中起 着重要作用，而且可促进肾小球系膜、肾间质的细胞外基质( ecm ) 增多。某 些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶( m mp ) 表达的下调，金属蛋白 酶组织抑制物( timp ) 、纤溶酶原激活抑制物( pai i ) 等表达上调， 在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也有其重要作用n 驯。 ( 三) 现代非透析疗法进展 1 治疗目的 加强早中期c r f 的预防，是临床必须重视的重要问题。首先要提高对c r f 的 警觉，努力做到早期诊断。对轻、中度c r f 及时进行治疗，延缓、停止或逆