（中西医结合临床专业论文）脑通胶囊治疗轻度血管性痴呆早期的临床研究.pdf

( - 果，也不包含为获得贵阳中医学院或其他单位的学位或证书而使用 过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均己在论文中 作了明确说明。 作者：墨海鸭 日期： o1 0 年月7 日 关于学位论文使用授权说明 本文了解贵阳中医学院有关保留、使用学位论文的规定，即： 学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公 布学位论文的全部或部分内容，可以采用复印、缩印或其他手段保 存学位论文；学校可根据国家或贵州省有关部门规定送交学位论文。 作者签名：善诱鸭导师签名c 日期：) 哪d 年6 月7 日 4 前言”7 临床研究”9 资料和方法一一一一”一9 结果“”“一一1 2 讨论一- ”1 6 全文总结2 6 课题特色2 6 参考文献一2 7 附录”2 9 综述”。3 6 致谢- 4 5 个人简历o 00 oo o0 oo0 4 6 中文摘要 目的：观察脑通胶囊对轻度血管性痴呆早期患者的临床疗效和安全性，以 及对事件相关电位( p 3 0 0 ) 、认知功能、血浆同型半胱氨酸水平指标变化的影响， 为本制剂的进一步开发研究提供临床依据。 方法：1 6 0 例轻度v d 早期患者随机分为两组，每组8 0 例，治疗组予脑通 胶囊4 粒次，口服，日3 次；对照组予尼莫地平3 0 m g 次，口服，日3 次； 同时针对高血压病、糖尿病、心脏病、高脂血症等基础疾病分别作相应处理； 疗程满3 月后对照组继续原有治疗，治疗组脑通胶囊减量至3 粒次，日3 次， 长期维持治疗。观察治疗3 月后以及连续治疗疗程已达1 年者的总体疗效以及 m m s e 、画钟试验、a d l 评分、p 3 0 0 潜伏期、同型半胱氨酸的变化和药物安全性 能。 结果：1 近期疗效： ( 1 ) 总有效率：治疗组总有效率为6 8 5 0 ，对照组总有 效率为4 7 5 0 ，两组比较有统计学差异( p o 0 1 ) ，治疗组优于对照组；( 2 ) m m s e 总分及画钟试验评分：两组病例m m s e 总分及画钟试验评分均较治疗前显著性升高 ( p o 0 5 ) ，但治疗组评分升高优于对照组( p o 0 5 ) ：( 3 ) i a d l 、p s m s 项及a d l 总分，两组病例的i a d l 、p s m s 项及a d l 总分均较治疗前降低，有显著性差异( p o 0 5 ) ；( 4 ) p 3 0 0 潜伏期变化：两组病例 p 3 0 0 潜伏期均较治疗前缩短( p o 0 5 ) ；( 5 ) 血浆同型半胱氨酸水平变化：两组病例血浆同型半胱氨酸水 平较治疗前下降( p o 0 5 ) 。2 远期 疗效：对两组连续治疗疗程达1 年的病例进行疗效统计，结果：( 1 ) 总有效率： 治疗组总有效率为8 4 4 4 ，对照组总有效率为5 1 4 3 ，两组比较有统计学差异 ( p o 0 1 ) ，治疗组优于对照组，治疗组1 年后与治疗组3 月后比较总有效率显著 提高( p o 0 5 ) ； ( 2 ) m m s e 总分及画钟试验评分：两组病例m m s e 总分及画钟试验评分均较治疗前 显著性升高( p o 0 5 ) ，但治疗组评分升高优于对照组( p o 0 5 ) ； ( 3 ) i a d l 、 p s m s 项及a d l 总分，两组病例的i a d l 、p s m s 项及a d l 总分均较治疗前降低，有显著 性差异( p 0 0 5 ) ： ( 4 ) p 3 0 0 潜伏期变化：两组病例的潜伏期较治疗前缩短，有显著性差异( p 第l 页共4 6 页 贵阳中医学院硕i ：学位论文 o 0 1 ) ，两组间比较，治疗组评分升高优于对照组( p o 0 5 ) ；( 5 ) 血浆同型 半胱氨酸水平变化：两组病例血浆同型半胱氨酸水平较治疗前下降( p o 0 5 ) ， 组间比较亦有显著差异( p o 0 5 ) 。3 不良反应观察：对治疗3 月后及疗程已达1 年以上病例进行检查，肝功能、肾功能等安全指标检测无明显变化，患者未出现 任何不良反应，显示脑通胶囊安全、无毒副作用，可长期服用。 结论：脑通胶囊治疗轻度v d 早期有较好的近远期疗效，能明显改善患者 认知功能，提高其生活能力，并对p 3 0 0 潜伏期、同型半胱氨酸等指标异常也有 一定改善作用，长期服用安全、无明显不良反应。 关键词：血管性痴呆；脑通胶囊；m m s e 评分；p 3 0 0 ；同型半胱氨酸 第2 页共4 6 页 a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t oo b s e r v e t h eb r a i nc a p s u l eo np a t i e n t sw i t hm i l d v a s c u l a rd e m e n ti a i ne a r l yl o n g t e r m c li n i c a le f f i c a c y ，a n dt h e e v e n t r e l a t e dp o t e n t i a l ( p 3 0 0 ) ，c o g n i t i v ef u n c t i o n ，p l a s m ah o m o c y s t e i n e l e v e l sa n dc li n i c a li n d i c a t o r so ft h ei m p a c to fc h a n g e si ns e c u r i t y ，a s t h ep r e p a r a t i o no ft h ec l i n i c a lb a s i sf o rt h ef u r t h e rd e v e l o p m e n to f r e s e a r c h m e t h o d s ：1 6 0p a t i e n t sw i t hm i l de a r l yv dw e r er a n d o m l yd i v i d e di n t o t w og r o u p s 。8 0c a s e se a c ht r e a t m e n tg r o u pb r a i nc a p s u l e4 t i m e s ，o r a l l y ， 3t i m e sad a y ：t h ec o n t r o lg r o u pf o rn i m o d i p i n e3 0 m g t i m e s ，o r a l ，j a p a n 3 ：a l s of o rh y p e r t e n s i o n ，d i a b e t e s ，h e a r td i s e a s e ，h y p e r l i p i d e m i a ，a n d o t h e rb a s i cd i s e a s e sw e r et h ec o r r e s p o n d i n gp r o c e s s i n g ；t r e a t m e n to v e r t h ec o n t r o lg r o u pa f t e r3m o n t h sc o n t i n u e dt oo r i g i n a lt r e a t m e n tg r o u p b r a i nc a p s u l ew a sr e d u c e dt o3 t i m e s ，3t i m e s ad a y ，al o n g t e r m m a i n t e n a n c et h e r a p y o b s e r v e da f t e r3m o n t h sa n dc o n t i n u o u sc o u r s eo f t r e a t m e n th a sr e a c h e d1 - y e a ro v e r a l le f f i c a c ya n dm m s e ，c l o c kd r a w i n g t e s t ，a d ls c o r e ，i ns o m ec a s e st h ep 3 0 0l a t e n c y ，c h a n g e si nh o m o c y s t e i n e a n dd r u gs a f e t y r e s ；u l t s ：1 t e r me f f e c t ：( 1 ) t h et o t a le f f e c t i v er a t e ：t h et o t a l e f f e c tiv er a t ew a s6 8 5 0 ，t o t a le f f e c tiv er a t eo ft h ec o n t r o lg r o u p 4 7 5 0 r e s p e c t i v e l y ，t h e r ew e r es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s ( p o 0 1 ) ，t h e t r e a t m e n tg r o u pt h a nt h ec o n t r o lg r o u p ；( 2 ) m m s et o t a ls c o r ea n dt h ec lo c k d r a w i n gt e s ts c o r e ：t w oc a s e so fm m s es c o r e a n dc l o c kd r a w i n gt e s ts c o r e s w e r es i g n i f i c a n t l yh i g h e rb e f o r et r e a t m e n t ( p 0 0 5 ) ，b u tt h et r e a t m e n t g r o u ps c o r eh i g h e rt h a nt h ec o n t r o lg r o u p ( p 0 0 5 ) ：( 3 ) i a d l ，p s m si t e m s a n da d ls c o r e 。t w oc a s e so fi a d l ，p s m sit e m sa n da d ls c o r el o w e rt h a n b e f o r et r e a t m e n t 。t h e r ew a ss i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ( p 0 0 5 ) ：( 4 ) p 3 0 0l a t e n c y c h a n g e ：t w og r o u p sw e r ec o m p a r e dw it h p 3 0 0l a t e n c yb e f o r et r e a t m e n t 第3 页共4 6 页 d if f e r e n t ( p 0 0 1 ) ，t h et r e a t m e n t g r o u pt h a nt h ec o n t r o lg r o u p t r e a t m e n tg r o u pa n dt r e a t m e n tg r o u pa f t e r1 y e a ra f t e r3m o n t h sw a s s i g n i f i c a n t l ym o r ee f f e c t i v eo v e r a l li n c r e a s e ( p 0 0 5 ) ：( 2 ) m m s et o t a ls c o r ea n d t h ec l o c kd r a w i n gt e s ts c o r e ：t w oc a s e so fm m s es c o r ea n dc l o c kd r a w i n g t e s ts c o r e sw e r es i g n i f i c a n t l yh i g h e rb e f o r et r e a t m e n t ( p 0 0 5 ) ，b u t t h et r e a t m e n tg r o u ps c o r eh i g h e rt h a nt h ec o n t r o lg r o u p ( p 0 0 5 ) ：( 3 ) i a d l ，p s m si t e m sa n da d ls c o r e ，t w oc a s e so fi a d l ，p s m sit e m sa n da d l s c o r el o w e rt h a n b e f o r et r e a t m e n t ，t h e r e s i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ( p 0 0 5 ) ：( 4 ) p 3 0 0l a t e n c yc h a n g e ：t w o g r o u p so fp a t i e n t sb e f o r et r e a t m e n ts h o r t e rt h a nt h ei n c u b a t i o np e r i o d ， t h e r ew e r es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s ( p 0 0 1 ) ，b e t w e e nt h et w og r o u p s ， t h et r e a t m e n tg r o u ps c o r eh i g h e rt h a nt h ec o n t r o lg r o u p ( p 0 0 5 ) ：( 5 ) c h a n g e si np l a s m ah o m o c y s t e i n el e v e l s ：t w og r o u p sw e r ec o m p a r e dw i t h p l a s m ah o m o c y s t e i n el e v e l sb e f o r et r e a t m e n t ( p 0 0 5 ) 。 2 方法 2 1 诊断标准： 痴呆诊断采用美国精神病学会d s m i v 痴呆诊断标准( 附i i ) v d 诊断采用1 9 9 3 年n i n d s a l r e n 制定的很可能的血管性痴呆及可能的 血管性痴呆的诊断标准( 附i i i ) 轻度v d 判断采用痴呆评定量表( c d r = 1 分) ( 附) 2 2 纳入标准： ( 1 ) 年龄7 5 0 岁 8 5 岁； ( 2 ) 符合美国精神病学会d s m i v 痴呆诊断标准； ( 3 ) 符合临床痴呆( c d r ) 中轻度痴呆诊断标准； ( 4 ) 符合简易智能量表( m m s e ) 痴呆评分【文盲组( 未受过教育) 1 7 分， 小学组( 受过教育年限6 年) 2 0 分，中学或以上组( 受教育年限9 年) 2 4 分】 ( 见附v ) ，画钟试验 2 分。 附：画钟试验采用目前国内常用测试方法：要求画出钟面，将数字 放在正确的位置上，然后按要求画出指针的位置。划出闭和环为1 分，数 字在正确的位置加1 分，包括1 2 个数字加1 分，指针数字位置正确加1 分，总分4 分，( 2 分为异常。 ( 5 ) 有脑血管病史3 个月，或有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等脑 血管病基础疾病病史。 ( 6 ) 病人知情同意。 2 3 排除标准： ( 1 ) 老年性痴呆及其他类型痴呆； ( 2 ) 临床痴呆评定量表( c d r ) 符合中、重度痴呆标准者； 第9 页共4 6 页 贵阿1 中医学院硕i ：学位论文 ( 3 ) 脑血管病急性期病人； ( 4 ) 轻度认知功能障碍病人： ( 5 ) 抑郁症病人。 2 4 脱落与剔除标准： 2 4 1 观察期间如因疗效不明显、出现不良反应病人不愿继续观察治疗或由于 ， 病人自身原因自行终止治疗者，均视为脱落病例，当无效病例处理。 2 4 2 观察期间，病人未按要求用药、加用了其他药物、因其他疾病转到他科 治疗，终止原治疗者，均作为剔除病例处理。 2 5 治疗方法： 2 5 1 治疗组： 1 脑通胶囊( 益气聪明汤加减) 由( 贵阳中医学院第二附属医院制剂室按 一定比例研制成散剂，然后由l 号胶囊分装，每粒含原生药0 5 9 ) ，4 粒次， 口服，日3 次。 2 同时针对高血压病、糖尿病、心脏病、高脂血症等基础疾病分别作相应 处理： 2 5 2 对照组： 1 尼莫地平( 国药准字h 2 2 0 2 1 5 5 0 ，长春国奥药业有限公司) 3 0 m g 次， 口服，日3 次。 2 基础疾病处理同治疗组。 2 5 3 疗程：3 月。疗程结束后，对照组仍继续按原药、原剂量服用：治 疗组继续续服用脑通胶囊3 粒次，每同3 次，长期维持治疗。 2 6 观察内容： 2 6 1 治疗3 月及1 年后的总体疗效。 2 6 2 治疗3 个月及疗程满1 年患者的m m s e 及a d l 评分变化。 2 6 3 治疗前、治疗3 个月及疗程满1 年以上的患者的p 3 0 0 潜伏期变化情况： 2 6 4 治疗前、治疗3 个月及疗程满1 年以上的患者的同型半胱氨酸变化； 2 6 5 治疗3 个月及1 年以上患者的三大常规及肝肾功能，以确定药物的安全性。 2 7 疗效评定g 目前v d 尚无西医疗效评定标准，临床疗效参照国家卫生部中药新药治疗老年期 第l o 页共4 6 页 贵阳中医学院硕l ：学位论文 痴呆的临床研究指导原则以m v i s e 得分为主要参考指标，采用尼莫地平法计算公 式：( ( 治疗后积分一治疗前积分) 治疗前积分) x1 0 0 。评定标准：显效2 0 ； 有效1 2 ；无效 1 2 ；恶化一2 0 。 3 数据处理和统计方法： 采用s p s s l 3 0 统计软件处理。数据用均数标准差( 叉s d ) 表示，计量资 料方差齐且符合正态分布者两均数比较用t 检验，计量资料不符合正态分布者 及等级资料用秩和检验：计数资料用卡方检验( q = 0 0 5 ) 。 结果 1 治疗后两组病例临床总有效率比较 治疗3 月后，治疗组显效率2 6 2 5 ，总有效率为6 8 5 0 ，对照组显效率 7 5 0 ，总有效率为4 7 5 0 ，两组比较显效率及总有效率均有统计学差异 ( p o 0 1 ) ，治疗组临床疗效优于对照组。治疗1 年后，治疗组显效率4 0 0 0 ， 总有效率为8 4 4 4 ，对照组显效率8 5 7 ，总有效率为5 1 4 3 ，两组比较显效 率及总有效率均有统计学差异( p o 0 1 ) ，治疗组临床疗效优于对照组。见表3 。 治疗组1 年后疗效优于3 月后( p 0 0 5 ) ， 提示脑通胶囊长期服用疗效更好，而对照组这种现象不明显。 表3 临床疗效评定结果 注：，i c ：与对照组( 3 月后) 比较p 0 0 1 ；a ：与对照组( 1 年后) 比较p 0 0 1 = 与 自疗绢( 3 月后) 比饺p o 0 5 。 2 治疗前与治疗3 个月及1 年后两组病例m m s e 及画钟试验评分比较 组内比较，治疗3 个月后m m s e 、画钟试验评分明显高于治疗前( p o 0 5 ) ； 组间比较，治疗组评分升高优于对照组( p 0 0 5 ) ( 见表4 ) 。治疗1 年后两组 m m s e 、画钟试验评分明显高于治疗前( p 0 0 5 ) ；组间比较，治疗评分升高优于 第l ! 页共4 6 页 贵阳中医学院硕i ：学位论文 对照组( p o 0 5 ) ，( 见表5 ) 。 表4 治疗3 个月前后m m s e 及画钟试验评分比较 组别例数时间m m s e 画钟试验 治疗组8 0 治捎1 7 0 7 1 1 21 4 4 + 0 5 9 列照组 8 0 8 0 治疗3 月后 澌葡 2 0 6 3 4 - 1 7 8 23 6 o 4 7 1 7 1 9 1 2 5l 5 l 0 5 2 8 0 泽疗3 月后1 9 9 l 1 3 1 1 9 8 o 5 矿 注：宰：组内比较p 0 0 5 ；：组间比较( 治疗3 月后) p 0 0 5 。 表5 治疗1 年前后m m s e 及画钟试验评分比较 组别例数时间m m s e 画钟试验 黼4 5黼1 7 4 6 4 - 2 1 7 1 4 7 + 0 5 9 4 5 3 5 治疗1 年焉 黼 2 1 7 7 1 8 8 & 0 1 - 4 - 0 5 1 + a 1 7 8 4 2 2 1 1 5 2 0 4 8 3 5 澜亍1 年后1 9 昕2 2 矿 2 7 4 + 0 6 3 注：木：组内比较p 0 0 5 ；：组间比较( 治疗1 年后) p 0 0 5 。 3 治疗前与治疗3 个月及1 年以后两组病例a d l 评分比较 组内比较，治疗3 个月后a d l 的生活自理、工具使用评分及总分均较治疗 前显著降低( p 0 0 5 ) 。( 见表6 ) 。组内 比较，治疗1 年后a d l 的生活自理、工具使用评分及总分均较治疗前显著降低 ( p 0 0 5 ) 。( 见表7 ) 。 表6 治疗3 个月前后a d l 评分比较 组别例数时间自理 工具 总分 湔组8 0 黼9 9 4 4 - 1 1 4 1 9 1 1 1 8 82 8 0 3 + 2 5 3 8 0 对照组 8 0 瀚循7 8 9 - 4 - 0 9 9 * + 湔前9 6 7 1 0 9 1 5 8 6 1 7 矿 1 9 6 1 8 6 2 3 5 1 21 6 - 2 7 9 4 z1 8 8 0 黼 & 1 1 4 - 0 9 6 1 6 0 6 4 - 1 8 1 2 4 2 0 + 2 2 5 - 注：，i c 宰：组内比较p 0 0 1 。 表7 治疗1 年前后a d l 评分比较 组别例数时间 自理工具 总分 第1 2 页共4 6 页 贵阳中医学院硕i ：学位论文 汗疗组4 5 泊疗前9 9 1 _ + 1 1 31 9 0 7 + 1 9 02 8 1 2 z 4 9 4 5 洵亍1 年晤7 1 2 0 9 1 ” 1 4 0 2 _ + 1 6 8 + 2 2 1 2 21 3 讳 列照组3 5 治疗前 9 8 4 + 1 1 11 8 8 9 1 7 42 7 1 5 z1 1 3 5 , 1 1 狞1 年后 0 l o 9 1 ”1 5 9 9 _ + 1 7 4 抖2 4 1 8 23 1 ” 注：料：组内比较p o 0 1 ； 4 治疗前与治疗3 月及1 年后两组病例p 3 0 0 潜伏期( 靶刺激) 比较 两组各随机抽取2 0 例患者行p 3 0 0 检查。结果显示，组内比较，两组治疗 3 月后p 3 0 0 潜伏期较治疗前缩短( p o 0 5 ) ；组间比较，治疗组p 3 0 0 潜伏期较 对照组缩短( p 0 0 5 ) 。组内比较，两组治疗1 年后p 3 0 0 潜伏期较治疗前缩短 ( p o 0 1 ) ；组间比较，治疗组p 3 0 0 潜伏期较对照组缩短( p o 0 5 ) ，见表8 。 表8 治疗3 月及1 年前后患者的p 3 0 0 测定结果 注：木：组内比较p o 0 5 ，料：组内比较p o 0 1 ；：组间比较p o 0 5 。 5 治疗前与治疗3 月及1 年后同型半胱氨酸指标比较 组内比较，治疗3 个月后血浆同型半胱氨酸水平较治疗前下降( p 0 0 5 ) ； 治疗1 年后血浆同型半胱氨酸水平低于治疗前( p o 0 5 ) ，治疗1 年后治疗组较对照组减低更显著( p 0 0 5 ) ， 见表9 。 表9 治疗1 年前后患者的同型? | ，胱氨酸指标测定结果 第1 3 页共4 6 页 贵阳中医学院硕l 学位论义 2 2 治疗3 月后2 1 1 9 6 2 5 + 1 5 治疗1 年后2 0 6 2 - k - _ 4 3 5 ” 注：木：组内比较p o 0 5 ：料：组内比较p o 0 1 ：组间比较p o 0 5 。 6 安全性测定： 治疗组治疗3 个月及疗程达1 年以上者血常规、肝肾功各指标复查无明显 异常，病人未出现过敏、头晕、腹泻等不良反应，说明脑通胶囊具有较好的安 全性。 第1 4 页共4 6 页 一、祖国医学对血管性痴呆证候特点、病因病机及辨证论治的认识 1 1 1 祖国医学对血管性痴呆证候特点的认识 中医古文献中无此病名，但有类似记载，如临证指南医案云：“中风初起， 神呆遗尿，老人厥中显然”。杂病源流犀烛中风中有“中风后善忘”的记 载等，已认识到一些痴呆与中风有关。但古人因为其历史局限性及其思维方式的 局限性，其对微观结构和微观病理变化无法认识，因而只能从明显的中风症状后 病人出现“神呆 及“善忘等继发症状来发现中风脑血管病变与认知障碍间存 在联系，无法将v d 早期症状与脑血管疾病联系起来，而将其归属为情志病变及心 神功能的改变上来。 近年来，随着对v d 的不断深入研究，不断完善了中医的对v d 证候认识的不足， 对v d 的证候特点进行了大量的临床观察。认为v d 的基本证候特点是本虚标实、虚 实夹杂。就虚与实的关系，中医仍然认为是有个体差异的，但证候的演进是有规 律性的3 。一般v d 遵循由实多虚少到虚多实少的演进规律。从临床上看v d 的症状 主要表现为脑血管病变的相关症状。主要表现神明失用，神情呆滞，反应迟钝， 善忘，此外根据各证型不同还伴有，神昏、健忘、失眠、淡漠寡言，或癫狂等。 1 1 2 祖国医学对v d 病因病机的认识 大多数古代医家认为v d 的发病以脏腑亏虚、痰浊、血瘀为主。早在灵枢调 经论中就有“血并于上，气并于下，乱而善忘”。唐孙思邈提出：“下焦虚 寒损，腹中瘀血，令人善忘”。明代张景岳的景岳全书认为；“凡平素无痰， 而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐致痴呆”“以思虑伤脾、运化 失常，胸脘滞塞甚至神情呆滞、意识不清”，“心气虚，神不清”，“痰迷心窍 则遇事多忘”，“儿心有瘀血亦令健忘”。提出了七情所伤是导致痴呆发生的主 要病因，心气虚，痰、瘀阻闭心窍是主要病机并认为其病位主要在心。清代陈 士铎在辨证录中列有“呆病门”，认为：“始于肝郁，终因胃气绝痰积胞 中，盘居于心外使神明不清而成”。清代王清任医林改错又提出了“年高 无记性者，髓海渐空”的病因病机，并提出了“灵机记性在脑不在心 的观点。 医方集解中也指出：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上 通于心，故迷惑善忘也 。石室秘录有“痰势最盛、呆气最深”之说，祖国 第1 5 页共4 6 页 贵阳中医学院硕i j 学位论文 医学对痴呆的病位、病因、病机，已有了较为明确深入的认识，但各家的认识仍 偏于局限。 随着中医学对v d 研究的不断深入，很多学者从不同侧面对其病因病机进行了 探讨，如盯1 王永炎教授认为“肾虚”是v d 的核心，或以阴精亏损为主，或以阳气不 足为著，或阴阳俱损。陋1 朱振锋认为肝虚可致痴呆，肝血不足导致心血亏虚，血不 养脑则神志失聪：肝虚则疏泄失职，木郁克土，脾失运化，气血难生，脑窍失养：或 由于肝肾亏虚，脑髓渐空而神明无主。圈1 郭振球指出老龄阴虚阳亢，阳化风动，气 血痰瘀，随风阳上冒，蒙蔽心包心窍，则成痴呆。口们巫绍中强调痰浊为患是v d 的主 要病机。1 郑绍周认为痰瘀并重，痰浊为患生于中州，储于肺脏，先达于络，再停于 脉，后滞于脑：瘀血为病则以气滞为先，痰瘀互结，阻滞脑之脉络而致痴呆。n 2 1 颜德 馨等则认为瘀血来源广泛，瘀血蒙蔽脑窍可生痴呆，即所谓“脑髓纯者灵，杂者 钝”。瘀血又可进一步成为致病因素，清灵之腑因瘀而不能与脏气相接，脑失其养， 精髓枯萎遂致呆钝更甚。虽然近代学者对v d 病因病机的认识多样化，但大体趋于 一致，认为该病病位在脑，与肾关系密切，且涉及心肝脾等脏腑：病性属本虚标实， 由于脏腑虚衰，阴精亏空，不能上充于脑，复加痰浊瘀血等毒邪内生，使虚、痰、瘀 互结于上，损伤脑络而致元神失聪。 1 1 3 祖国医学对v d 治疗的认识 传统中医学历来倡导治“未病”理论，因此国内学者也非常重视v d 的早期诊 治，目前中医学对v d 治疗主要包括两个方面，二从致病因素和脏腑辩证角度分 型论治：如中医内科学n 3 1 将其分为5 型：髓海不足、气血亏虚、痰浊蒙窍、 瘀血内阻、心肝火旺，方选七福饮、归脾汤、洗心汤、通窍活血汤、黄连解毒汤。 傅仁杰n 钔将v d 归纳为虚实两大类，虚证属髓海不足者用补肾益髓汤加味：肝肾亏 损证用定智汤加减：肝阳上亢证用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤加减：心火亢盛证者 用黄连、黄芩、栀子、生地黄、玄参、当归、川芎、丹参、牡丹皮、石菖蒲、郁 金、远志：湿痰阻窍者用转呆丹和指迷汤加减：气郁血虚证用逍遥散合甘麦大枣 汤加减。陈桂铭n 司将v d 分为6 型：髓海不足：补肾填精益髓为主，佐以化瘀 通络，开窍醒神之品。用补肾益髓汤加味。肝肾亏虚：滋补肝肾，佐以熄风安 神定智。用知柏地黄丸、转呆定智汤。脾肾两虚：健脾气，补肾益髓。用归脾 汤、金匮肾气丸。心肝火盛：泻火清心，镇肝熄风。用黄连解毒汤、龙胆泻肝 第1 6 页共4 6 页 贵阳中医学院硕j j 学位论文 汤。痰浊阻窍：健脾化痰，醒神开窍。用转呆丹、指迷汤( 辨证录) 。 气滞血瘀：活血化瘀，醒神开窍。用桃红四物汤，通窍活血汤。二以疾病演变 角度分期论治：张允岭等n 6 3 提示v d 的治疗应是一个长期过程，应抓住早期轻度， 延长平台期，控制波动期，防止病情下滑。王永炎等n 7 1 对v d 提出先分期，再分型， 针对各期不同病机采取不同治疗原则：平台期以肝肾精亏、痰瘀阻络、脾肾不足 为常见证型，以补虚通络祛痰并治；波动期常见肝肾阴亏、风痰瘀阻，脾肾不足、 痰浊瘀阻蒙窍及痰火扰心，心肾不交等，治疗予化痰清热通络熄风，并以驱邪为 主；下滑期主要为风火上扰、浊毒阻络，痰浊蒙窍、浊毒阻络及痰火扰心等，治 法当以化浊解毒醒神开窍，以解毒为主。周文泉h 踟根据痴呆的发病过程将其分为 三期，早期多虚，治以化痰逐瘀，用菖蒲郁金汤加减：中期虚实夹杂，治以平肝 潜阳，化痰逐瘀，以镇肝熄风汤和菖蒲郁金汤化裁：气虚血瘀和气滞血瘀者分别 以补阳还五汤和柴胡疏肝散化裁：疾病后期以虚为主，可用一贯煎或八珍汤化裁 此外，还有医家采用针灸开窍醒脑，或中药联合西药治疗均取得一定的临床疗效。 1 2 现代医学对v d 的认识 v d 的概念形成于1 9 世纪9 0 年代术，当时人们认识到反复的临床卒中和无临床 症状的多发性的小的缺血性损害能导致进行性认知功能减退。2 0 世纪7 0 年 代，h a c h i n s k i 等n 鲥在c t 研究的基础上提出多发性梗死性痴呆m u l t i i n f a r a c t d e m e n t i a ，m i d ) 的概念和与老年性痴呆( a l z h e i m e r sd i s e a s e ，a d ) 相鉴别的 缺血量表( h a c h i n s k ii s c h a e m i cs c o r e ，h i s ) ，至此v d 的概念基本成型。目前， 人们认识到由血管性疾病所致的任何类型的痴呆综合征都应归类于v d 阻纠。 1 2 1现代医学对v d 病因及相关发病因素的认识 现代医学目前认为，动脉粥样硬化是引起v d 的主要原因，缺血性卒中是导致 v d 的直接原因比2 1 。其他相关因素还包括：年龄、性别因素，随着年龄的不断增 长v d 的发病率也呈明显增加的趋势，且男性患v d 的数量较女性多。原发性高血 压病，高血压是脑出血和脑梗死的共同的危险因素，有报道提示6 0 以上的v d 患者合并有高血压。心脏病，心脏病可以使脑血流量下降，引起并促进v d 的形 成。糖尿病，糖尽病容易引起动脉硬化，与高血压、肥胖、血脂异常关系颇为 密切，是缺血性脑血管病的独立危险因素，也是v d 的危险因素。不良生活方式 许多不良的生活方式，如肥胖、缺乏运动、饮食不当、情绪急躁等均直接或间接 第1 7 页共4 6 页 贵阿1 中| 廷学院硕l ：学位论文 地与卒中的发病有关。而且，上述情况也可以导致v d 进一步加重。遗传因素尚 不确定，本病己被发观可以呈常染色体显性遗传，但尚未发现明确的致病基因， 目前比较认同的是载脂蛋白e ( a p o l i p o p r o t e i ne ，a p o e ) 4 等位基因在年龄较轻 的血管性痴呆患者中出现频率较高。 1 2 2 现代医学对v d 发病机制的认识 v d 可由于主要脑动脉闭塞引起大面积皮质梗死，梗死脑组织容积超过o - 1 5 0 m l 临床即可出现痴呆。国外文献报道v d 的病机还与以下两方面有关。脑血流下降： 正电子计算机断层扫描发现，v d 的脑血流呈现以额叶为中心的弥漫性低下。有研 究表明对v d 进行0 2 2 p e t 检查并与正常老年人比较显示：v d 患者各皮质脑血流、脑 氧代谢均低下，以额叶最为显著。证明v d 的发病不仅与形态学上多发性梗死有关， 更重要的是与皮质的功能障碍密切相关。神经联络中断：研究提示，与多发性皮 质下梗死有关的认知功能障碍是基底核到新皮质的胆碱能通路被破坏所致乜钉。但 不能解释这一综合征中所有的认知功能缺损。此外，w h i t e 等口报道，在a d 和 v d 患者的海马c a l 区均存在锥体神经元损伤。 1 2 3 现代医学对v d 的病理学认识 脑血管病变是v d 的基础，脑实质可见出血性或缺血性损害，以缺血性多见。 常见病理改变为多发性腔隙性病变或大面积梗死灶及脑动脉粥样硬化等，脑组织 病变可为弥漫性，多数局限性或多发腔隙性，可以皮质损害或皮质下病变为主。 多发性梗死使脑组织容积显著减少，导致脑萎缩和侧脑室扩张乜引。 1 2 4 现代医学对v d 分型的认识 对血管性痴呆的分型：通常建立在神经病理、病因学基础上，可分以下亚型： 多发性梗死性痴呆：最常见，通常是皮层下区域病变累计超过8 0 - - 1 5 0c m 3 时， 可导致痴呆1 ，但导致痴呆的最小梗死体积还不清楚，结论也不一致。大面积 梗死性痴呆：脑动脉主干闭塞，一次发病即可导致痴呆，尤其当病灶位于双侧半球 皮质颞顶叶区域时 矧。关键部位梗死性痴呆：由重要皮质、皮质下功能区小面 积梗死，甚至单个梗死病灶所引起汹1 低灌注性痴呆：较少见，可看到血流和氧耗 或葡萄糖代谢的相应比例障碍。痴呆可在缺血状态下弥漫性大脑损害或局限性大 脑损害后出现，也可继发于心脏骤停或严重低血压的脑缺血损害。小血管病变 引起的痴呆：可以是皮质或皮质下，患者存在与白质病变有关的多发皮质下腔隙。 第1 8 页共4 6 页 点，也有 的表现类似原发性进行性痴呆。 1 2 5 现代医学对v d 治疗的认识 现代医学目前认为，v d 是唯一可以预防的痴呆，并提倡将预防的关键放在控制 v d 发生的危险因素上：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、高盐饮食等。由 于卒中复发与痴呆之间密切相关，所以，把预防卒中的复发也放在首位。对于发生 v d 的病人主张早期治疗，其治疗主要是改善认知功能、认知康复和伴随症状的治 疗，还要对v d 常见的抑郁状态和睡眠障碍需要对症处理。防止v d 发生后进一步发 展是早期治疗的关键，具体药物治疗可按照老年期痴呆防治指南进行啪1 。 但是由于目前现代西医学对v d 疗尚缺乏切实有效的办法，且已有的临床研究多 集中在所用药物对血管功能及血流变学指标的改善等方面，缺乏较深入的疗效学 机制研究。虽然国内外临床工作者不断努力、探索对目前临床常用的药物做了大 量的临床观察，试图找到控$ , j v d 的发生、发展办法。如口妇田桂芹，郭玉金采用多 奈哌齐治疗血管性痴呆的临床观察结果显示：多奈哌齐治疗v d l 2 周后m m s e 评分 较治疗前明显提高，a d l 评分较治疗前下降，差异均有显著性意义：不良反应少且 轻微，均为一过性反应。黎逢光等2 1 用吡拉西坦治疗血管性痴呆的临床疗效观察 证实口服吡拉西坦片可改善v d 患者的认知功能，明显降 氐t x b 2 ，并升高2 k 2 p g f l a 含量，在一定程度上增加患者的脑血流量。上述治疗虽然对患者的症状有一定 的改善，但从长远来看，其疗效并不显著。 2 检测指标的意义、脑通对检测指标的影响及分析 2 1 疗效评定 采用国家卫生部中药新药治疗老年期痴呆的临床研究指导原则以m m s e 得分为主要参考指标，采用尼莫地平法的疗效评价所采用的4 级标准显效、 有效、无效及恶化。治疗组近期显效率2 6 2 5 ，总有效率6 8 5 0 ，均显著优于 对照组( 7 5 0 ；4 7 5 0 ) ；治疗组远期显效率4 0 0 0 ，总有效率8 4 4 4 ，均显 著优于对照组( 8 5 7 ；5 1 4 3 ) ；提示脑通胶囊治疗早期轻度v d ，与尼莫地平 比较，近期疗效显著，而远期疗效似更突出。 2 2 认知功能症状评分 认知功能障碍是影响v d 患者工作和生活能力的重要因素，而认知障碍的治疗 第1 9 页共4 6 页 贵阳中医学院硕：i ：学位论文 关键在于早期的认知功能评估。本试验参照相关文献，采用量表形式( 简易精神 状态检查( 删s e ) 结合画钟试验( c d t ) ) ，由于m m s e 是认知损害筛查工具，对 视空间结构及执行功能方面检查较弱，因此在课题研究中，我们配合使用画钟试 验( c d t ) 不但可以反映患者认知水平，还可检测语义记忆、视空间结构功能及 执行功能等，能更好的检测患者的认知功能。 本试验研究发现：治疗3 个月及1 年后，治疗组m m s e 总分及画钟试验评分 均较治疗前有显著提高，治疗组改善情况明显且明显高于对照组。说明脑通胶 囊对v d 患者认知功能有良好的改善作用。 2 3 日常生活活动能力评分： 认知功能障碍导致同常生活活动能力衰退是痴呆诊断标准之一，日常生活 活动能力的逐步衰退是痴呆的进展的标志。因此我们采用r 常生活能力量表 ( a d l ) ，来评定痴呆患者躯体功能状况的指标，a d l 量表分为躯体生活自理量 表( p s m s ) 和工具性日常生活活动量表( i a d l ) 两部分。躯体生活自理能力，如吃 饭、洗衣、上厕所、行走和穿衣能力；工具性日常生活能力，包括一些更复杂 的作业，如购物、打电话、做饭、使用交通工具等能力。采用对a d l 量表包含 的两个指标分别观察评分、比较，这样可以更明确的反映患者的病情改善或进 展的严重程度，能够将患者的病情症状量化。 通过实验观察发现，轻度v d 早期患者大多数表现为工具性日常生活能力较 差，躯体性生活自理能力受损程度小。通过治疗后，两组患者两项能力均较治疗 前有明显改善( p 3 2 0 秒，可说明p 3 0 0 对轻度v d 早期患者认知功能较敏感。本试验表明药物治疗3 月后两组的p 3 0 0 潜伏 期均较前显著缩短( p o 0 5 ) ，治疗组较对照组更为显著，( p 0 0 5 ) ；1 年后 两组潜伏期较前缩短( p o 0 1 ) ，治疗组优于对照组( p o 0 5 ) ，提示脑通胶囊 及尼莫地平对p 3 0 0 潜伏期均有改善作用，脑通胶囊近远期疗效均较尼莫地平为 优。 2 5 同型半胱氨酸