（中西医结合临床专业论文）通络散结汤治疗慢性盆腔炎性包块的临床观察.pdf

jg 磊i l 9 0 剿f 炒嬲 贵阳中医学院硕士学位论文相关声明 原创性声明 本文声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的 研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含 其他人已经发表论文中撰写过的研究成果，也不包含为获得贵阳中医学院或其他 单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均 已在论文中作了明确说明。 作者：洲盹 日期：，年够月工日 关于学位论文使用授权说明 本文了解贵阳中医学院有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 0 学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内 容，可以采用复印、缩印或其他手段保存学位论文；学校可根据国家或贵州省有 关部门规定送交学位论文。 作者签名：砂】璁，导师签名：彳i 弓包l 苫期：印，口年月l 日 目录 中文摘要1 英文摘要2 引言4 1 资料与方法5 1 1 病历选择5 1 2 一般资料6 1 3 临床观测项目8 1 4 治疗方法9 1 5 疗效判定标准9 1 6 统计学处理：1 0 2 结果与结论1 0 2 1 结果1 0 2 2 结论1 1 3 讨论与体会1 1 3 1 现代医学对盆腔炎的论述1 1 3 2 祖国医学对盆腔炎的认识1 3 3 3 通络散结法的理论依据1 3 3 4 组方分析及药物作用机制探讨1 4 总结与展望1 9 参考文献2 0 附录一综述2 2 附录二病例收集资料表2 8 附录三致谢3 0 附录四个人简介3 1 贵阳中医学院硕士学位论文 中文摘要 目的：观察通络散结汤灌肠及外敷法治疗慢性盆腔炎性包块的临床疗效，通 过临床观察探讨中药灌肠及外敷治疗与抗生素治疗慢性盆腔炎性包块的差异性， 对该病的治疗及最佳治疗方药的筛选具有非常重要的意义。 方法：选取6 0 例慢性盆腔炎性包块患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组 采用通络散结汤灌肠及外敷法治疗，对照组采用抗生素治疗，通过观察患者的症 状、体征及妇科检查、血常规、血沉、b 超检查治疗前后变化，对比两组疗效。 结果：两组患者治疗前包块大小、症状积分无显著性差异( p o 0 5 ) ，经治疗 后两组患者包块大小均有缩小，但治疗组患者经通络散结汤治疗后包块缩小差值 较对照组患者差值大，有差异性( p o 0 5 ) ；经治疗后两组患者症状积分差值的均 值比较有差异性( p o 0 5 ) 。两种方法治疗两个疗程后，治疗组总有效率为9 0 0 0 ， 对照组总有效率为6 6 6 7 ，两组比较有显著差异( p o 0 5 ) ，t h et w og r o u p sa f t e rt r e a t m e n t w e r er e d u c e dm a s ssiz e ，b u tt h et r e a t m e n tg r o u pw e r et r e a t e db y t o n g l u o s a n j i ed e c o c t i o nn a r r o wm a r g i na f t e rt h em a s sb i gd i f f e r e n c e c o m p a r e dw i t hc o n t r o lg r o u p ，t h e r ea r ed i f f e r e n c e s ( p o 0 5 ) ， t o n g l u o s a n j i ed e c o c t i o ni sb e t t e rt h a nr e d u c i n gt h er o l eo fm a s s a n t i b i o t i cg r o u p t h et w og r o u p sa f t e rt r e a t m e n td i f f e r e n c ei nm e a n s y m p t o ms c o r e sc o m p a r e dd if f e r e n c e s ( p o 0 5 ) ，t r e a t m e n tg r o u po n i m p r o v e m e n ti ns y m p t o m st h a nt h ec o n t r o lg r o u p t w ok i n d so ft r e a t m e n tf o r t w os e s s i o n s ，g r o u pt h e r a p yf o rt h ee f f i c i e n t9 0 0 0 ，t h et o t a l a v a i l a b i l i t yo f6 6 6 7 ，t h et w og r o u p so fm o r es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s ( p 6 月且 1 2 月1 4 例。 ( 3 ) 治疗组症状统计子宫活动受限、压痛患者1 8 例，输卵管呈条索状、压 痛患者1 3 例，子宫一侧或两侧片状增厚、压痛患者1 5 例，下腹腰部酸痛下坠患 者1 2 例，带下增多患者l l 例，低热患者0 例，经期腹痛患者7 例。对照组症状 统计子宫活动受限、压痛患者1 9 例，输卵管呈条索状、压痛患者1 0 例，子宫一 侧或两侧片状增厚、压痛患者7 例，下腹腰部酸痛下坠患者1 8 例，带下增多患 者8 例，低热患者0 例，经期腹痛患者4 例。 ( 4 ) 治疗组包块大于4 a m 患者l 例，包块在3 c m 到4 a m 之间患者8 例，包 块在2 c m 到3 c m 之间患者1 5 例，包块在2 a m 到l c m 之间患者6 例，包块小于l c m 患者0 例；对照组包块大于4 a m 患者1 例，包块在3 a m 到4 a m 之间患者7 例，包 6 贵阳中医学院硕士学位论文 块在2 c m 到3 c m 之间患者1 7 例，包块在2 c m 到l c m 之间患者5 例，包块小于l c m 患者0 例。 1 2 1 年龄 两组患者年龄分布及平均年龄比较( 工士s ) 表1 两组患者年龄分布及平均年龄比较，经统计学处理，p o 0 5 ，无明显差异。 1 - 2 2 病程 两组患者病程分布及平均病程比较( x 士s ) 表2 经统计学处理，两组患者病程分布及平均病程无显著差异，p o 0 5 。 1 2 3 症状 两组患者症状及积分均值比较表3 7 贵阳中医学院硕士学位论文 症状积分均值 9 8 3 士3 1 48 6 7 士3 4 6 将治疗组与对照组患者症状积分治疗前行比较，经统计学处理，无显著差异， p o 0 5 。 1 2 4 包块大小 两组患者包块大小及平均大小比较( z 士s ) 表4 治疗前治疗组与对照组患者据b 超提示包块大小比较，经统计学处理，无显 著差异，p o 0 5 。 1 2 5 血常规及血沉 因治疗组与对照组患者治疗前后血常规及血沉结果均未见明显异常，故未行 统计学比较。 1 3 临床观测项目 患者的症状、体征及妇科检查、血常规、血沉、b 超检查，并编制临床病情 评分表记录并评分。 临床病情评分表：( 参照国家药品监督管理局2 0 0 2 年发布的中药新药临床研究指导原 则( 试行) 的病情分级标准制定。) 主要症状b 超 子宫活动受限、压痛，5 分 子宫活动受限、压痛，5 分 输卵管呈条索状、压痛，5 分 子宫一侧或两侧片状增厚、压痛，5 1 # 下腹腰部酸痛下坠，3 分 带下增多，1 分 低热，1 分 经期腹痛，1 分 ( 可结合妇科检查) ： 包块大于4 c m ，5 分 包块在3 c m 至u 4 c m 之间，4 分 包块在2 c m 至l j 3 c m 之间，3 分 包块在l c m 至0 2 c m 之间，2 分 包块小于l c m ，1 分 8 贵阳中医学院硕士学位论文 病程每增i j l l1 年加0 5 分 1 4 治疗方法 随机选取慢性盆腔炎性包块病例6 0 例，随机分成治疗组和对照组，每组3 0 例。 治疗组采用通络散结汤中药保留灌肠及外敷法联合治疗。通络散结汤具体方 剂如下：王不留行2 5 9 、路路通2 5 9 、荔枝核2 5 9 、地龙2 5 9 、桂枝1 5 9 、皂刺2 5 9 、 昆布2 5 9 、三棱2 5 9 、莪术2 5 9 、红藤2 5 9 、苍术2 5 9 、枳壳2 0 9 ；具体方法：每 日一剂。包煎药物，取汁约1 5 0 - 2 0 0 m l ，温至4 0 度左右行灌肠，灌肠前嘱患者 排空大小便，臀高头低位，使用一次性输液器( 去掉针头) ，插入直肠深度1 0 1 5 c m ( 插管前导管前端涂石蜡油，以减少对肛门的刺激) 。灌肠速度宜慢，拔管后抬 高臀部，屈膝卧位，勿挤压腹部，以免药液外溢，灌肠后卧床3 0 分钟一1 小时， 使药液尽量自体吸收。灌肠后将药渣切碎用纱布装包热敷于小腹部，并用电磁波 照射半小时，若患者在家自行治疗，可用温热水袋敷于药包上替代。于月经干净 后3 天开始治疗，每日1 次，连续治疗1 0 日，一个月经周期为1 个疗程，治疗 两个疗程；若患者包块较大、疼痛较重或时i 日j 充裕者，可每天2 次，经期暂停。 对照组采用抗生素联合疗法。具体方法：0 9 n si o o m i + 左氧氟沙星0 2 9 、 替硝唑注射液l o o m l 分别静脉滴注，于月经干净后3 天开始治疗，每日2 次，连 续治疗1 0 日，一个月经周期为1 个疗程，治疗两个疗程。 两组患者治疗前后均用临床病情评分表记录患者的症状、体征及妇科检查、 b 超检查等，了解患者恢复情况。 1 5 疗效判定标准 根据国家药品监督管理局2 0 0 2 年发布的中药新药临床研究指导原则( 试 行) 的有关内容制定。 ( 1 ) 痊愈：症状、体征及妇科检查、b 超检查均恢复正常，积分疗效指数n 9 5 ， 停药1 月内未复发。 ( 2 ) 显效：症状消失，妇科检查及b 超检查有明显改善，治疗后比治疗前积分 疗效指数n 7 0 ， 9 矾： ( 3 ) 有效：症状、体征及妇科检查、b 超检查均有减轻，治疗后比治疗前积分 疗效指数n 3 0 ， 7 0 。 9 贵阳中医学院硕士学位论文 ( 4 ) 无效：治疗后各项指标无改善或有加重。症候、体征积分疗效指数n 3 0 。 计算公式( 尼莫地平法) ：n = ( 治疗前积分一治疗后积分) 治疗前积分x1 0 0 1 6 统计学处理 所有计量资料以均数士标准差( 工士s ) 表示，采用t 检验，不满足正态分布的 用非参数检验。 2 结果与结论 2 1 结果 2 1 1 总疗效 两组患者治疗后总疗效比较表5 由上表可知：经两个疗程治疗后两组总疗效比较，经统计学分析，p o 0 5 ， 有差异性，说明治疗组疗效优于对照组。 2 1 2 治疗后症状 两组患者症状及积分均值比较表6 ( 注：显效指症状减轻或消失) l o 贵阳中医学院硕士学位论文 症状积分差值的均值 7 6 5 士1 3 15 1 4 士1 6 4 上表说明：两组患者治疗前后，两组患者症状积分差值的均值比较，经统计 学处理，p o 0 5 ，有差异性，说明治疗组对症状的改善优于对照组。 2 1 3 治疗后包块大小 两组患者治疗后包块大小比较表7 从表7 可见，治疗组及对照组治疗前后分别自身对照，均有显著差异性 ( p 0 0 1 ) ；两组患者治疗前后包块缩小差值比较，t = 2 0 9 ，p 0 0 5 ) ，经治疗后两组患者包块大小均有缩小， 与治疗前相比有明显差异性，治疗组患者经通络散结汤治疗后患者包块缩小差值 较对照组患者差值大，经统计学比较两者之间有差异性( p o 0 5 ) ，说明通络散结 汤缩小包块的作用优于抗生素组。( 2 ) 两组患者治疗前症状积分无显著差异性， 经治疗后两组患者症状积分差值的均值比较有差异性( p 0 0 5 ) ，说明治疗组对 症状的改善优于对照组。( 3 ) 通络散结汤治疗慢性盆腔炎性包块临床观察可见总 显效率6 0 0 ，总有效率9 0 o ，均高于抗生素组( 4 3 3 3 、6 6 6 7 ) ，两组疗效 对比有差异性( p o 0 5 ) ，说明通络散结汤有治疗慢性盆腔炎性包块疗效优于抗生 素。 3 讨论与体会 3 1 现代医学对盆腔炎的论述 盆腔炎( p e l v i ci n f l a m m a t o r yd i s e a s e ，p i d ) 指女性上生殖道及其周围 组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。 主要表现为下腹部坠胀、疼痛及腰部酸痛，白带量多，月经失调，是妇科常见病、 多发病。盆腔炎大多发生在性活跃期、有月经的妇女，初潮前、绝经后或未婚者 贵阳中医学院硕士学位论文 很少发生盆腔炎。若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。按其发病过程可 分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。主要病因有：1 ) 产后或流产后感染；2 ) 宫腔内 手术操作后感染；3 ) 经期卫生不良；4 ) 邻近器官的炎症直接蔓延；5 ) 慢性盆 腔炎的急性发作等。盆腔炎常见的致病菌是链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧 菌等，经淋巴系统或沿生殖器粘膜上行蔓延，亦有部分由邻近器官的炎症蔓延至 内生殖器。病原体侵犯子宫、宫旁结缔组织、输卵管、卵巢而形成炎症甚至脓肿。 炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎、输卵管 卵巢炎。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可 危及生命。慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延 所致，但亦可无急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致输卵管炎。部分慢性盆 腔炎为急性盆腔炎遗留的病理改变，并无病原体乜1 。 慢性盆腔炎常以盆腔炎性包块为其主要表现，大多以慢性输卵管炎、输卵 管积水、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎的形式存在，其 形成的原因多与子宫、宫旁结缔组织、韧带、输卵管、卵巢的炎性渗出、包裹、 组织粘连、增生、闭锁有关。临床表现常见：慢性盆腔痛、不孕及异位妊娠、经 量增多或月经失调等月经异常改变、低热或神经衰弱等全身症状；妇科检查时， 若为子宫内膜炎，可查及子宫增大、压痛；若为输卵管炎，则在子宫- t 受1 1 或两侧 触到呈索条状增粗的输卵管，并有轻度压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿， 则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限；若为盆腔结缔组织炎时，子宫 常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶 韧带常增粗、变硬，有触痛。治疗上宜根据患者病变部位及患者主诉采取综合治 疗方法，常运用抗生素联合疗法、微波等物理疗法、糜蛋白酶等局部注射疗法及 手术疗法等方法乜1 ，以解除粘连、促进炎症的消散及吸收。但临床上运用抗生素 疗法很难有足量的抗生素达到包块内部口1 ，微波疗法、局部注射等临床疗效观察 有一定局限性，而炎症采用手术治疗，不仅有一定创伤，且须有一定的适应症， 故采用西医疗法往往包块难以彻底清除。且抗生素的长期广泛应用，还易使多数 细菌产生耐药性，使患者承担许多抗生素的不良反应。因此，慢性盆腔炎往往因 治疗效果不佳，病程迁延时间长，经久不愈，并可反复发作，最终常导致不孕症、 输卵管妊娠、慢性盆腔痛的发生，严重影响妇女健康，且增加家庭与社会经济负 1 2 贵阳中医学院硕士学位论文 担。 3 2 祖国医学对盆腔炎的认识 中医古籍并没有盆腔炎之名，根据其临床特点，可散见于“热入血室”、“带 下病”、“经病疼痛”、“瘾瘕”、“不孕”等病症中。金匮要略妇人杂病脉证并 治云：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室， 其血必结，故使如疟状，发作有时。”此症状的描述，似是有关盆腔炎临床症状 的最早记载。景岳全书妇人规日：“瘀血留滞作瘾，唯妇人有之，其证则或 由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或怒伤肝，气逆而血留总由 血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成瘾矣。 此论述与慢 性盆腔炎的发病与临床特点相似n 1 。 中医认为盆腔炎的病因主要与劳逸失当、房事不洁、金刃损伤、七情内伤及 湿热毒邪侵袭有关，病变部位在少腹盆腔，主要病机：起病初期以邪实为主，湿 热瘀毒交阻于子宫、胞络，致冲任带三脉功能失常，随病情发展，慢性迁延，日 久不愈，内结瘤瘕，复因劳累、重感外邪而触发，病邪侵犯脏腑经脉，进一步损 伤冲任及胞宫、胞脉；瘀热湿毒并存，互为因果，互相影响，湿郁同久则化为痰， 湿热痰瘀互结集于少腹形成盆腔包块。其治则以活血理气、化瘀散结为主，常以 清热解毒、活血化瘀、除湿止痛、化痰消瘸、软坚散结为法。临床方法诸多，有 中药内服法、针灸治疗、外敷法、中药保留灌肠法、综合疗法等，临床疗效甚佳。 中药保留灌肠及外敷法已在临床使用多年，是比较好的给药途径。中药保留 灌肠法能使药物直达病所，加之使局部药物浓度较高，改善局部血循环，又增加 了药物的吸收，从而加速炎症吸收、粘连的缓解及最终使包块吸收消散，且保持 药物的效价又无明显的毒副作用，明显提高了治愈率。外敷中药则进一步直接渗 透至包块内部，进一步促进包块的消散吸收。两法合用便于药物快速到达病处， 相辅相承，是较为理想的治疗方法。 3 3 通络散结法的理论依据 传统上治疗多采用清热解毒、活血化瘀、除湿止痛、化痰消瘾、软坚散结为 法，临床上运用报导也较多。祖国医学指出妇科疾病的病机与经络密切相关。素 问骨空论云：“督任冲一源而三歧”；灵枢五音五味篇“冲脉、任脉皆起 于胞中 ；“冲为血海”，“为十二经脉之海”；“任主胞胎”，为阴脉之海；督脉为 贵阳中医学院硕士学位论文 “阳脉之海”，任、督、冲三脉皆起于胞中，同出于会阴，然后别道而行，三脉 经气相通。血证论指出：“带脉下系胞宫”，横行之带脉与纵行之冲、任、督 间接相通并下系胞宫。胞宫借经络与脏腑相连，胞脉、胞络是脏腑联系胞宫的脉 络h 1 。因此女性经、孕、产、乳、带等生理功能活动与脏腑、经络、气血密切相 关。脏腑经气借助经络输注少腹盆腔、胞宫，故脏腑经络病变也可影响少腹盆腔， 故湿热痰瘀聚结盆腔，必阻于经络、胞宫、胞脉，互为因果，恶性循环，最终损 伤冲任及胞宫、胞脉，络脉不通，湿热痰瘀日久则形成盆腔包块。单以清热解毒、 活血化瘀、除湿止痛、化痰消瘾、软坚散结等方法治疗虽有一定疗效，但治疗时 间较长，包块吸收速度较慢。在清热解毒、活血化瘀等基础上以疏通经络为主， 辅以上述方法，能达到使包块迅速吸收达到快速治愈的目的。因此，疏通脉络， 络通则结散，使凝结之痰瘀消散是治疗盆腔炎性包块的关键。 3 4 组方分析及药物作用机制探讨 3 1 4 组方配伍及方义 通络散结汤是导师治疗慢性盒腔炎性包块的经验方，由王不留行、路路通、 荔枝核、地龙、桂枝、皂刺、昆布、三棱、莪术、红藤、苍术、枳壳组成。 王不留行：味苦，性平。归肝，胃经。具有活血通经，下乳消痈，利尿通 淋的功效。主治血瘀经闭、痛经、难产、产后乳汁不下、乳痈肿痛、热淋、血淋、 石淋等。王不留行以善于行血知名“虽有王命不能留其行”，所以叫“王不留行一， 但流血不止者，它又可以止血。在妇科，王不留行又是发乳的良药。 路路通：味苦、微辛，性平，入肝、胃、膀胱经。微香行散。现代实用中 药云：“味苦、涩，性平，无毒。 泉州本草：“辛、苦，性平。 中草药学： “入肝、膀胱经。 具疏肝气、通经络、祛风湿、利水道之效。主治脘腹胀痛、 月经不调、乳结、乳汁不通、风湿痹痛、肢体麻木、手足拘挛、小便不利、痈肿 湿疹。 荔枝核：性温，味甘、微苦。入肝、肾经。纲目：“甘，温，涩，无毒。 医林纂要：“甘涩，温，微成。 本草经疏：“入肝、肾。”本草撮要：“入 足太阴、厥阴经。”有行气散结，祛寒止痛之功。用于寒疝腹痛、睾丸肿痛、妇 人血气刺痛的治疗。 地龙：性寒，味咸。归肝，脾，膀胱经。具清热、定惊、通络、平喘、利尿之 1 4 贵阳中医学院硕士学位论文 功；用于热病惊狂、小儿惊风、咳喘、头痛目赤、咽喉肿痛、小便不通、风湿关 节疼痛，半身不遂等症及外用涂丹毒、漆疮等症的治疗。本草纲目日：“性寒 而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也。力“主伤寒， 疟疾，大热狂烦，及大人、小儿小便不通，急慢惊风，历节风痛。” 桂枝：味辛、甘，性温。归心、肺、膀胱经。有发汗解肌、温经通脉、助阳 化气、散寒止痛、平冲降气之功效。用于风寒感冒，脘腹冷痛，血寒经闭，关节 痹痛，痰饮，水肿，心悸，奔豚气的治疗。本经疏证：凡药须究其体用，桂枝 能利关节，温经通脉，此其体也。素问阴阳应象大论日，味厚则泄，气厚 则发热，辛以散结，甘可补虚。故能调和腠理，下气散逆，止痛除烦，此其用也。 盖其用之之道有六：日和营，日通阳，日利水，日下气，日行痰，日补中。其功 之最大，施之最广，无如桂枝汤，则和营其首功也。 皂刺：辛，温。归肝、肺、胃经。为活血药、驱风药。具拔毒排脓，活血消 肿之效。用于痈疽肿毒、瘰疬、疮疹顽癣、产后缺乳、胎衣不下、疠风的治疗。 纲目云：“辛，温，无毒。”医林纂要云：“辛咸，温 。 昆布：性味咸，寒。入肝、胃、肾三经；吴普本草云：“酸咸，寒，无毒。” 本草再新日：“味苦，性寒，无毒。”要药分剂：“入胃经。 本草再新： “入脾经。”有消痰软坚、泄热利水、止咳平喘、祛脂降压、散结抗癌之功效。 用于瘿瘤、瘰痢、噎膈，饮食不下、疝气，睾丸囊肿、水肿、脚气、高血压病、 冠心病、肿瘤等病的治疗。 三棱：味辛、苦，性平，入肝、脾经。具有破血行气、消积止痛之效。是活 血化瘀方剂中的常见药物。常用于瘸瘕痞块，瘀血经闭，食积胀痛的治疗。王好 古曰：“三棱，破血中之气，肝经血分药也。三棱、莪术治积块疮硬者，乃坚者 削之也。通肝经积血。治疮肿坚硬。 本草经疏：“三棱，从血药则治血， 从气药则治气。老癖症瘕积聚结块，未有不由血瘀、气结、食停所致，苦能泄而 辛能散，甘能和而入脾，血属阴而有形，此所以能治一切凝结停滞有形之坚积也。 莪术：味辛、苦，性温。归肝、脾经。功效主治：破血行气止痛：与三棱相 似，但温通力较大，可治疗血滞经闭腹痛、腹部包块、积聚；积散结：能行气消 积止痛，用于饮食积滞、胸腹满闷作痛；破血祛瘀：妇女闭经，或痰湿淤血凝结 而成的症瘕癖块；行气止痛：适于饮食失调，脘腹涨满疼痛之证。适当配伍，虚 1 5 贵阳中医学院硕士学位论文 症、实症均可用之。 红藤：始载於本草图经。味苦、性平，入大肠经。具清热解毒、活血散 瘀、祛风杀虫的功能。常与当归、川芎等药物配伍，用于肠痈腹痛、风湿痹痛、 跌打伤痛、妇女痛经、赤痢、血淋、疳积虫痛等症的治疗。 苍术：昧辛、苦，性温。归脾、胃、肝经。有燥湿健脾，祛风散寒，明目的 功效。用于脘腹胀满，泄泻水肿，脚气痿蹙，风湿痹痛，风寒感冒，夜盲、眼目 昏涩的治疗。珍珠囊日：“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除。”本草纲目日： “治湿痰留饮及脾湿下流，浊沥带下，滑泻肠风。 新修本草云：“利小 便”。 枳壳：始载于雷公炮炙论。性温；味苦、辛、酸；归脾、胃经。具理气 宽中，行滞消胀之效。用于胸胁气滞，胀满疼痛，食积不化，痰饮内停；胃下垂， 脱肛，子宫脱垂的治疗。本草经疏云：枳壳，气味所主，与枳实大略相同。 但枳实形小，其气全，其性烈，故善下达；枳壳形大，其气散，其性缓，故其行 稍迟，是以能人胸膈肺胃之分及入大肠也。其主风痒麻痹，通利关节，止风痛者， 盖肺主皮毛，胃主肌肉，风寒湿入于二经，则皮肤瘙痒，或作痛，或麻木，此药 有苦泄辛散之功，兼能引诸风药入于二脏，故为治风所需，风邪既散，则关节自 然通利矣。其疗劳气咳嗽，背膊闷倦者，盖亦指风寒郁于上焦，则肺气滞而为闷 倦咳嗽。 从经方组成来看，王不留行、路路通、荔枝核、地龙、桂枝温经活血，疏通 经络，调理冲任；皂刺、昆布、三棱、莪术活血化瘀，软坚散结；红藤活血通络、 清热解毒；苍术祛湿除痰；枳壳理气，引药直达病所。全方具有通络散结，活血 化瘀之效。体现了通络散结、活血化瘀、清热解毒的学术思想。 3 4 2 现代药理研究 现代药理研究表明，王不留行对行血通经有很大效用瞄1 。路路通有抗血小板 聚集、抗凝、抗血栓及扩张血管的作用。并且对缺血性脑组织具有一定的保护作 用，能下降全血粘度嘲。荔枝核具行气散结、祛寒止痛之功效，具有降血糖、调 血脂、抗氧化等药理作用口3 。地龙水浸剂对大肠杆菌内毒素及温热刺激引起的发 热均有明显退热作用，作用较氨基比林弱阳1 。桂枝具有解热镇痛、抗惊厥、抗过 敏、抗菌、抗病毒、扩张血管、促进发汗的作用，桂枝的主要成分桂皮油能使血 1 6 贵阳中医学院硕士学位论文 管扩张，调整血液循环1 。皂刺药理作用有抗凝血作用n 们。昆布有抗凝血、抑菌、 抗病毒作用n 。三棱能改变血液流变性，改善微循环，加速血液流动速度，运输 血液的免疫细胞，加速自身异物的清除，同时也改善组织营养，促进病变恢复， 具有特异性免疫作用n 2 j3 1 。莪术能明显的增加毛细血管开放数n 到。红藤具有多种 药理作用和广泛的临床应用，可抑制血小板聚集，有抗炎作用n 副。苍术对金黄色 葡萄球菌、结核菌、大肠杆菌、枯叶杆菌和绿脓杆菌均有明显的抑制作用 1 6 o 枳 壳水煎液能显著增强正常小鼠和应用阿托品产生小鼠抑制模型的小肠的推进运 动，对离体平滑肌则呈抑制作用n7 1 。可见方中药物在改善微循环、降低血粘度、 增加组织灌流量、杀菌抗炎等方面有明显作用。 3 4 3 药物作用机制探讨 给药方式上选用了临床常用的中药保留灌肠及外敷法。中药保留灌肠法能使 药物直达病所，主要是利用肠壁的半透膜的渗透性，通过肠壁的吸收直接作用于 包块。加之使局部药物浓度较高，增加直接渗透作用，药物吸收快而完全，且药 液温度略高于正常体温，能使血管扩张，改善局部血循环，又增加了药物的吸收， 从而加速炎症吸收、粘连的缓解及最终使包块吸收消散，而起到全身治疗作用， 提高了治愈率口8 | ；药物保留灌肠还可免除口服药物受胃及十二指肠、各种消化酶 作用或胃中ph 值的影响，而且保持药物的效价且无明显的毒副作用。外敷中药 则通过冲任二脉及胞脉、胞络与灌肠相辅相承，进一步直接渗透至包块内部，达 到消炎散结的功能n 引。中药保留灌肠及外敷法已在临床使用多年，是比较好的给 药途径。两法合用，相辅相承，是理想、方便、经济的最佳治疗方法。不但克服 了患者因长期服用中药不能坚持而中断治疗的缺点，减少了病人服药痛苦，而且 避免了运用抗生素治疗造成的种种不良反应，患者可在家中自行操作，方法简便， 疗效肯定。 综上，慢性盆腔炎是妇科常见病多发病，往往经久不愈，并可反复发作，最 终导致不孕症的发生，严重影响妇女健康，且增加家庭与社会经济负担。中药保 留灌肠及外敷法是临床上比较好的给药途径，方法简便，疗效肯定。 通络散结汤全方具有通络散结，活血化瘀之效。本研究采用通络散结汤中药 保留灌肠及外敷法治疗慢性盆腔炎性包块，临床观察可见其临床总显效率、总有 1 7 贵阳中医学院硕士学位论文 效率均明显高于抗生素，缩小包块的作用明显优于抗生素，所以通络散结汤是治 疗慢性盆腔炎性包块的疗效较好、作用较强的方药。3 0 例患者在使用本方灌肠 及外敷治疗期间也未出现如药物过敏、机体损伤等不适，是使用安全的方药、方 法。通过治疗，患者疾病治愈或明显改善，减轻了疾病导致的痛苦，身心健康得 到进一步改善，维护了家庭和社会的安定和和谐。 通过本研究筛选出了一个对慢性盆腔炎性包块的治疗行之有效的方剂，对中 药现代化及中药新药开发作了一定的基础研究，提供了理论依据，为下一步临床 推广奠定了一定的理论基础。 贵阳中医学院硕士学位论文 总结与展望 1 存在问题 1 1 尚未与其他对本病中药治疗方药相比较 从目前收集资料来看，在慢性盆腔炎性包块治疗方面，中医药的治疗相较于 抗生素药物治疗有确切疗效，中医药治疗优于抗生素治疗。但中医对慢性盆腔炎 性包块治疗的方药诸多，如红藤汤、少腹逐瘀汤等，因研究经费及病例收集时间 有限，并未与其他方药设置对照，今后需分组观察通络散结汤与其他不同的中药 方剂治疗，以明确通络散结汤在治疗本病上与其他方药的疗效、不良反应等多方 面的区别。 1 2 尚未将本病不同大小包块的患者分组治疗相比较治疗效果 本临床观察收集的资料中，患者包块均在5 c m 一下，包块大小经治疗前后对 比有明显差异性。同样因研究经费及病例收集时间的限制，并未将不同大小包块 分组给予治疗，今后可分组观察通络散结汤对慢性盆腔炎性包块患者不同包块大 小、不同疗程的治疗效果，以明确通络散结汤对于不同大小包块治疗的疗效的区 别。 2 展望 本研究通过通络散结汤中药灌肠及外敷法对慢性盆腔炎性包块的治疗，为今 后的中药新药开发及进一步的药理、毒理实验提供了科学依据。由于课题时间有 限，目前只观察了患者治疗2 个疗程的情况，长期治疗是否能增加受孕率，远期 能否防止慢性盆腔炎的复发等尚未观察；在目前的临床收集的资料来看，尚未发 现通络散结汤有明显的器质性不良反应。在今后的观察中需分组观察不同疗程治 疗对患者的受孕率和复发率的变化，以及长期治疗是否会引起肝肾功能损害等不 良反应的了解。 慢性盆腔炎性包块病情顽固易反复发作，缠绵难愈，灌肠及外敷疗法虽是比 较好的给药途径，但若能根据诸多实验结果及临床应用拟定经验治疗方研发出如 栓剂类成药对本病的治疗上更加方便。 1 9 贵阳中医学院硕士学位论文 参考文献 1 郑筱萸中药新药临床研究指导原则：( 试行) m 第一版北京：中国医药科技出版社， 2 0 0 2 2 4 3 2 5 3 2 乐杰妇产科学 m 第6 版北京：人民卫生出版社，2 0 0 3 2 7 0 2 7 6 3 王淑贞实用妇产科学 m 第2 版北京：人民卫生出版社，1 9 9 4 ，5 8 7 4 张玉珍中医妇科学 m 第1 版北京：中国中医药出版社，2 0 0 2 5 李帆，梁敬钰王不留行的研究进展 j 海峡药学，2 0 0 7 ，1 9 ( 0 3 ) 1 5 6 苏建华，龚洁路路通治疗脑梗死的临床疗效观察 j 山西临床医药杂 志，2 0 0 1 ，1 0 ( 0 8 ) 6 0 7 6 0 8 7 潘竟锵，郭洁文荔枝核的药理实验研究 j 中国新药杂志，2 0 0 0 ，9 ( 0 1 ) 1 4 。1 6 8 李勇文地龙的研究进展 j 广西医学，2 0 0 4 ，2 6 ( 0 5 ) 6 9 9 7 0 1 9 韦焕丽，屈玉倩桂枝的温通作用 j 陕西中医学院学报，2 0 0 3 ，2 4 ( 0 2 ) 5 7 1 0 张敏，辛义周皂角刺现代研究及临床应用 j 齐鲁药事，2 0 0 5 ，2 4 ( 0 3 ) 1 6 4 1 6 5 1 1 邵磊，辛现良，耿美玉昆布多糖药理作用的研究进展 j 中国海洋药 物，2 0 0 5 ，2 4 ( 0 2 ) 5 7 6 0 1 2 和岚，毛腾敏三棱、莪术对血瘀证模型大鼠血液流变性影响的比较研究 j 安徽中医学 院学报，2 0 0 5 ，2 4 ( 6 ) ：3 5 1 3 党春兰，辛小南三棱对家兔血液流变学的影响 j 河南医科大学学报，1 9 9 6 ，3 1 ( 3 ) ： 3 1 1 4 周r j2 娜，毛晓健莪术妊娠禁忌的药理学研究 j 中医药学刊，2 0 0 4 ，2 2 ( 1 2 ) 2 2 9 1 2 2 9 2 1 5 蒋洪，刘乐乐等中药红藤化学成份及临床作用的研究进展 j 内蒙古科技与经济， 2 0 0 2 ，3 ，1 2 0 1 6 陈炎明，陈静，俞桂新苍术化学成分和药理活性研究进展 j 上海中医药大学学 报，2 0 0 6 ，2 0 ( 0 4 ) 9 5 9 8 1 7 马亚兵枳壳的胃肠作用及炮制前后的变化中药药理与临床，1 9 9 6 ，1 6 ( 6 ) ：2 8 1 8 刘妙珍实用临床医学 j 江西：实用临床医学杂志社，2 0 0 3 8 5 8 6 1 9 薛建国，李缨实用单方大全 m 南京：江苏科学技术出版社，2 0 0 2 ，1 4 8 1 4 9 2 0 胡芙蓉，苗正友血清c 一反应蛋白测定在妇科盆腔炎症中的应用 j 上海医学检验杂 志，2 0 0 1 ，1 6 ( 0 3 ) 1 5 5 1 5 6 2 0 贵阳中医学院硕士学位论文 2 1 孙丽珍中药妇宁栓对慢性盆腔炎血清c a l 2 5 的影响 j 浙江中医药大学学 报，2 0 0 7 ，31 ( 0 4 ) 4 5 2 4 5 5 2 l 贵阳中医学院硕士学位论文 附录一 慢性盆腔炎的研究概况 一、西医对慢性盆腔炎的认识 女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症称为盆腔炎( p i d ) ， 主要表现为下腹部坠胀、疼痛及腰部酸痛，白带量多，月经失调，在女性群体中， 是常见多发病，发病率较高。按其发病过程可分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。主 要病因有：1 ) 产后或流产后感染；2 ) 宫腔内手术操作后感染；3 ) 经期卫生不 良；4 ) 邻近器官的炎症直接蔓延；5 ) 慢性盆腔炎的急性发作等。盆腔炎常见的 致病菌是链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等，经淋巴系统或沿生殖器粘膜 上行蔓延，亦有部分由邻近器官的炎症蔓延至内生殖器。病原体侵犯子宫、宫旁 结缔组织、输卵管、卵巢而形成炎症甚至脓肿。若脓肿穿破直肠或阴道，则可引 起弥慢性腹膜炎、菌毒血症等。急性盆腔炎多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。慢 性盆腔炎常为急性盆腔炎治疗不彻底，或患者体质较差，致使病程迁延难愈，亦 可无急性炎症病史。当机体抵抗力差时，可有急性发作，部分为急性笳腔炎遗留 的病理改变，并无病原体。慢性盆腔炎常以盆腔炎性包块为其主要表现，大多以 慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组 织炎的形式存在，其形成的原因多与子宫、宫旁结缔组织、韧带、输卵管、卵巢 的炎性渗出、包裹、组织粘连、增生、闭锁有关。治疗上，急性盆腔炎主要为抗 生素药物治疗。经恰当的抗生素积极治疗，绝大多数急性盆腔炎能彻底治愈。慢 性盆腔炎的治疗根据病变部位以及患者主诉采取综合治疗方法为宜1 ，常用有： 1 抗生素联合疗法：多采用广谱抗生素、三联抗生素、二联抗生素，单用西药 抗炎治疗缠绵难愈，难以消除包块。2 物理疗法：温热的良性刺激可促进盆腔局 部血液循环。改善组织的营养状态，提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退。常 用的有短波、超短波、离子透入( 可加入各种药物如青霉素、链霉素等) 、蜡疗 等。3 其他药物治疗：在用抗炎药物时，也可同时采用a 一糜蛋白酶或透明质酸 酶肌肉注射，以利粘连和炎症的吸收。4 手术治疗：有肿块如输卵管积水或输卵 管卵巢囊肿等可行手术治疗；存在小的感染灶，反复引起炎症发作者亦宜手术治 疗。西医治疗慢性盆腔炎往往因其病程长，病情较顽固，且运用抗生素疗法很难 有足量的抗生素达到包块内部“1 ，且抗生素的长期广泛应用，还易使多数细菌产 贵阳中医学院硕士学位论文 生耐药性，使患者承担许多抗生素的不良反应。慢性盆腔炎往往因治疗疗效差， 病程迁延长，不易彻底治愈，最终常导致不孕症的发生，严重影响了妇女的正常 生活。 二、中医对慢性盆腔炎的认识 盆腔炎散见于中医学“瘤瘕 、“带下病”、“痛经”、“不孕症”等疾病。中医 认为盆腔炎的病因主要有劳逸失当、房