（中西医结合临床专业论文）目舒丸对视疲劳患者调节功能影响的临床及实验研究.pdf

声i 彳：r 。 i “0 i0 l 。：j ， k 苒 ” 7 ，a p ， 要t 善。卜 矿? ， 关于学位论文使用授权的声明 j 本人完全知道中国中医科学院有关保留使用学位论文的规定，同 意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许 被查阅和借阅。本人授权中国中医科学院可以将本学位论文的全部或 部分内容输入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印 手段保存和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) p r 。 17 。 ，：” ? + 。 j ：- ， j 亨毒： i 也- 2 。 论支作者签名i - ：盎重垄：日期竺f11 ；正 崔” 、 、 事_ 、i 一漕璺 、 露”? - 一! 铂 ： ， 凄， 吨 ， 、 f i 。 k 。 拿 ? 暹 ! 。 了 ， ；，妒 目录 中文摘要3 1 英文摘要j j 5 英文缩略语l 8 前言：9 第一部分目舒丸对视疲劳患者调节功能影响的临床研究1 3 对象和方法1 3 ，1 对象和分组1 3 2 研究内容和检查方法1 5 3 统计方法2 0 结果2 1 1 受检对象2 1 2 视疲劳组疗效比较2 1 3 各调节参数比较2 2 讨论3 1 1 视疲劳病因病机、目舒丸适用范围3 1 2 调节参数与视疲劳关系及目舒丸对视疲劳患者眼部调节参数的影响3 3 参考文献3 8 第二部分目舒丸对视疲劳患者调节功能影响的实验研究4 1 第一章睫状肌细胞培养及鉴定4 1 材料与方法4 1 1 材料4 1 7 乒方法4 2 3 统计方法4 3 名i 结果4 4 1 兔睫状体平滑肌细胞体外培养情况4 4 2 细胞鉴定结果4 5 + 3 目舒丸对睫状体平滑肌细胞活性的影响4 5 讨论t ：疲4 6 以 ? l 7 ， 襄、。，j 嘴 蕾 、也 1 i t i 0 1 兔睫状体平滑肌细胞的培养皇_ 4 6 2 兔睫状体平滑肌细胞的鉴定：4 7 3 兔睫状体平滑肌细胞培养意义：4 7 4 目舒丸对兔睫状体平滑肌细胞活性的影响：+ 4 7 参考文献；4 8 第- - 2 目舒丸对兔睫状体平滑肌细胞内游离钙离子的影响j 4 9 材料- 9 方法4 9 1 材料：4 9 ，j 2 方法4 9 3 统计方法j ，5 0 结果5 0 1 各组在加入超纯水或氯化乙酰胆碱后细胞内钙离子浓度变化5 0 讨论j 5 3 1 细胞内钙离子的检测方法5 4 2 钙信号介导的睫状体平滑肌收缩5 5 3 乙酰胆碱引起睫状体平滑肌细胞内钙离子浓度升高的机制5 5 4 目舒丸对睫状体平滑肌细胞内钙离子的影响a 5 6 参考文献5 6 第三章目舒丸对睫状体平滑肌细胞内p k c 、r h o a 基因表达的影响5 7 材料与方法：。：5 8 1 材料j 一5 8 乞 2 方法宝5 8 3 统计方法：6 1 ，“ 结果：6 2 1 总r n a 的提取分析j ：一。6 2 2p i ( c 、r h o a 的r t - p c r 扩增结果一：6 3 3r e a l ti m ep c r 检测结果气6 4 讨论i - j ：6 5 1 非钙信号介导的平滑肌细胞收缩的信号转导机制一。6 5 - 2r h 矗与g 蛋白藕联钙敏感性调节机制6 6 3 p k c 与细肌丝相关蛋白调节机制6 6 4 目舒丸对p k c 及r h o a 的影响6 8 参考文献6 9 第四章目舒丸对兔睫状体平滑肌细胞内c a m p 、n o s 表达的影响7 0 ，。材料与方法7 0 1 | + 1 材料7 0 r 2 方法7 1 3 统计方法7 3 结果73 1c a m p 7 3 ： 2n o s 7 4 讨论7 5 1c a m p 对睫状体平滑肌的舒张作用7 5 2n o 、n o s 在睫状体平滑肌舒张中的作用7 6 3 目舒丸对兔眼睫状体平滑肌细胞内c a m p 及n o s 表达的影响7 8 参考文献7 8 结论8 0 综述一视疲劳病因机制及防治的研究进展8 1 综述二中西医关于视疲劳的研究概况8 5 致谢i ，9 3 娄 个人简历誉9 5 目舒丸对视疲劳患者调节功能影响的临床及实验研究 目舒丸对视疲劳患者调节功能影响的临床及实验研究 中文摘要 研究目的： 客观评价视疲劳患者眼部各调节参数的变化；研究目舒丸对视疲劳患者眼部异 常调节参数的影响；从信号传导角度，研究目舒丸对兔眼睫状体平滑肌细胞内舒、 缩信号的影响，探讨目舒丸改善视疲劳患者调节功能的分子生物学机制，为临床用 药提供客观依据和指导，同时也为今后研究中药防治视疲劳提供新的思路和方法。 研究方法： 1 根据正常对照组及视疲劳组患者的纳入及排除标准，选取正常对照组患者2 1 人、 视疲劳组患者5 6 人，在综合验光仪上用不同方法测定两组患者以下调节参数：应 用负镜片法分别测定单双眼调节幅度；测定负、正相对调节；应用融像性交叉柱 镜( f c c ) n 定调节反应；进行远近距离水平隐斜的测定( 并由此计算得到计算性 a c a ) ，以及测定近距离4 0 c m + 1 0 0 d 和4 0 c m - 1 0 0 d 时的隐斜度( 由此得到梯度性 a c a ) ：应用士2 0 0 d 的翻转拍测定调节灵敏度。采用s p s s1 1 0 统计软件分别对各 组的调节参数进行比较和分析。 2 随机将视疲劳组患者分为两个治疗组，七叶洋地黄双苷组：患者确诊后，眼局部 滴用七叶洋地黄双苷眼水，4 次日、l 滴次；目舒丸+ 七叶洋地黄双苷组：患者确 诊后，眼局部滴用七叶洋地黄双苷眼水，4 次日、1 滴次，并口服目舒丸，2 次日、 6 次。测量两组患者治疗前及治疗后2 周，视疲劳中医证侯疗效及积分的变化及异 于正常对照组的各调节参数的变化。采用s p s s11 0 统计软件分别对各组数据进行 比较和分析。 3 采用胶原酶消化法体外培养兔眼睫状体平滑肌细胞；采用激光共聚焦显微镜技术 检测目舒丸对兔睫状体平滑肌细胞内c a 2 + 浓度的影响；采用r e a l - t i m e p c r 技术检测 目舒丸对兔睫状体平滑肌细胞内r h o a 、p k c 表达的影响；采用酶联免疫吸附试验 ， 技术检测目舒丸对兔睫状体平滑肌细胞内c a m p 、n o s 表达的影响。 。、 、：l j i 。 一 l， 中国中医科学院2 0 0 7 级博士研究生学位论文 研究结果： 1 正常对照组及视疲劳组患者年龄、性别没有明显差异，差异无统计学意义；与正 常对照组相比，视疲劳组患者左右眼单眼调节幅度、双眼调节幅度、正相对调节、 相对调节幅度总量、单眼加正镜片至模糊值、计算乍+ 上a c a 、调节灵活性各值异于 正常对照组，且差异有统计学意义；而调节储备、调节反应、梯度f 啦k c a 各值异 于j 下常对照组，但差异未表现出统计学意义。 ： 2 七叶洋地黄双苷组及目舒丸十七叶洋地黄双苷组治疗后视疲劳中医症状体征积分 均较治疗前减少，差别有统计学意义口 0 0 1 ) ，且目舒丸十七叶洋地黄双苷组治疗 前后证侯积分差值较七叶洋地黄双苷组明显，差别有统计学意义口 0 0 5 ) ；无钙环境下目舒丸可明显 抑制氯化乙酰胆碱引起的睫状体平滑肌细胞内c a 2 + 浓度的升高，差异有统计学意 义( p 6 6 6 7 ( 3 ) 有效：6 6 6 7 n 7 3 3 3 3 ， ( 4 ) 无效：n 0 0 5 2 视疲劳组疗效比较： 2 1 治疗前后症状体征积分比较： 表3 治疗前后中医症状体征积分比较 ( a ) 七叶洋地黄双苷组治疗后中医症状体征积分减少，差别有统计学意义 ( p o 0 1 ) t 二 0 3 ) 目舒丸 七叶洋地黄双苷组治疗后中医症状体征积分减少，差别有统计学意义口 0 0 1 ) ； ( c ) 目舒丸+ 七叶洋地黄双苷组治疗前后证侯积分差值较七叶洋地黄双苷组明显，差 2 l 中国中医科学院2 0 0 7 级博士研究生学位论文 经r i d i t 分析，组间比较p 0 0 1 ，两种治疗方法有统计学差异，可认为目舒丸十 七叶洋地黄双苷组优于七叶洋地黄双苷组。 3 调节参数： 3 1 调节幅度 3 1 1 视疲劳组和对照组调节幅度比较( 表5 ，图1 ) ： 表5 视疲劳组和对照组调节幅度 组别 r a m p l a m po u a m p 视疲劳组 对照组 t 5 9 2 8 6 1 1 l1 6 8 0 0 0 0 1 5 5 9 2 6 4 9 3 6 僦1 0 4 2 0 8 2 5 0 0 1 3 0 6 2 7 7 2 0 6 2 0 9 8 0 9 5 5 6 8 6 7 8 6 1 4 7 5 l 8 6 3 0 p 0 0 1 o 0 1 0 0 l ( a ) 右眼调节幅度( r a m p ) ：视疲劳组r a m p 值明显低于对照组，差别有统计学意 y ( t - - - - 6 4 9 3 , p 0 0 1 ) ) 左眼调节幅度( l a m p ) ：视疲劳组r a m p 值明显低于对照组，差别有统计学意义 ( t = - 7 7 2 0 2 o 0 1 ) 双眼调节幅度( o u m p ) ：视疲劳组ra m p 值明显低于对照组，差别有统计学意 义忙8 6 3 0 , p 0 0 1 ) 目舒丸对视疲劳患者调节功能影响的临床及实验研究 图1 视疲劳组和对照组调节幅度 1 0 7 8 c e ， ， 6 ，z _ 视疲劳组l 4 ， - 对照组 i 2 ， 蕾蝴 *u筮， k ” r l 、, i pl a m po l 沁l p 舣眼调节幅度( o u m p ) ：视疲劳组r a m p 值明显低于j 时照组，差别有统计学意义( 嘲6 3 0 , p 0 0 1 ) 3 1 2 视疲劳组用药前后调节幅度的岑弛表6 ，图2 、3 ) 表6 视疲劳组用七叶洋地黄双茁眼水及目舒丸前后调倒幅度变化 ( a ) 七叶洋地黄双苷组用药后r a m p 、l a m p 、o u m p 均较用药前增加，且用药 前后相比差异有统计学意义( t - - - - 3 5 6 2 ，p = o o l 、t - - 2 2 0 4 ，p = o 0 3 6 、t - 一1 7 51 2 ，p 0 0 1 ) ： ( b ) 目舒丸组+ 七叶洋地黄双苷组用药后r a m p 、l a m p 、o u m p 均较用药前增 加，且用药自 后相比差异有统计学意义( t - - - - 6 4 3 8 ，p 0 0 1 、矗8 4 0 8 ，p 0 0 1 、 t - - - 2 5 0 5 9 p 0 01 ) ； ( c ) 目舒丸+ _ 七叶洋地黄双苷组治疗前后r a m p 、l 剧m p 、o u m p 增加值较七叶 洋地黄双苷组均高，但r a m p 、l a m p 增加量与较七叶洋地黄双苷组比 较差异无显著意义( t - - - 1 2 2 9 ，p = 0 2 3 、t = - o 3 5 9 ，p = o 7 2 ) ，而o u m p 增加量 较七叶洋地黄双苷组相比差异有显著意义( t - - 4 7 2 7 ，p o 0 1 ) 。 中国中医科学院2 0 0 7 级博士研究生学位论文 图2 视疲劳组用七叶洋地黄双苷眼水前后调节幅度变化 。ii j 一棚 【 ，r ，_ ，一一 ，一 一 -k_ d i 趾捌， 同蕊司 i ! 旦堑巫l - t z n t 详地黄双苷组用药后r a m p 、l a m p 、o u m p 均较用药前增加，且用约前后相比差异有统 计学意义( t - - - 3 5 6 2 ，p = o 0 1 、t - - - 2 2 0 4 ，p = o 0 3 6 、t 一1 7 5 1 2 ，p 0 0 1 ) 图3 视疲劳组用目舒丸 七叶洋地黄双苷眼水前后调节幅度变化 1 1 一r - 一 _ k _妇捌 同丽司 i - 用约后i 1 1 2 1i 目舒丸细十七叶洋地黄双营组用药后r a m p 、l a m p 、o u m p 均较用药前增加，且用药前后相比 差异有统计学意义( 仁6 4 3 8 ，p 0 0 1 、每8 4 0 8 ，p 0 0 1 、t = 吨5 0 5 9 ，p 0 0 1 ) 3 2 正、负相对调节 3 2 1 视疲劳组和对照组正、负相对调节比较( 表7 ，图4 ) ： 表7 视疲劳组和对照组正、负相对调1 了 ( a ) 正相对调节( p r a ) ：视疲劳组p r a 值明显低于无疲劳近视组，差别有统计学意 义( t - - 8 2 7 8 , p o 0 1 ) 2 4 o 8 6 4 2 0 目舒丸对视疲劳患者调节功能影响的，i 盏床及实验研究 ( b ) 相对调节幅度总量( 气= ip r ai + n r a ) ：视疲劳组相对调节幅度明显低于无疲 劳近视组，差别有统计学意义( t - - - - 6 8 9 2 ，p 0 01 ) ( c ) 调节储备( 砧p ip r ai in r ai ) ：视疲劳组调节储备明显低于无疲劳近视组， 差别有统计学意义忙3 7 0 5 ，p 0 0 1 ) ( d ) n r a ：因n r a 非正念分布，以往研究显示其与视疲劳无相关性故未进行进一步统 计。 图4 视疲劳组和对照组正、负相对调节比较 ， j _ ， l ， ， = = 一露=一 g 1 o j i 一 - 龇， l _ -出。 事两组各值差别均有统计学意义( p o ) 视疲劳组用药前后正、负相对调节的变化( 表，图、6 ) ： 表8 视疲劳组用七叶洋地黄双苷眼水及目舒丸前后正、负相对调谛的变化 网 l ! 丝壅箜丝i ( a ) 七叶洋地黄双苷组用药后、ii 值均较用药日i 增加，且用药前 后相比差异有统计学意义( 筒、睨，0 2 ) ； ( b ) 目舒丸组+ 七叶洋地黄双苷组用药后、ip r ai值均较用药日订增加， 且用药f j 后相比差异有统计学意义 、 ) ； 中国中医科学院2 0 0 7 级博士研究生学位论文 一 ( c ) 目舒丸+ 七叶洋地黄双苷组治疗前后p r a 、ip r al + n ra 增加值较七叶洋地 黄双苷组均高，且增加量较七叶洋地黄双苷组比较差异有显著意义 ( 目2 3 7 , p - = o 0 0 3 、t - - - 4 0 8 1 , p 0 0 0 1 ) 。 图5 视疲劳组用七叶洋地黄双苷眼水前后正、负相对调节变化 ， ， f ， e 厂 ， ，气 _ 埘。j刁l i h 同疆丽i ! 望堑叵1 ，r 。 磊嗣l ! 出丝巫i “rh ，幻l l 叫llk 一 目舒丸对视疲劳患者调节功能影响的临床及实验研究 3 4 单眼前加负镜片至模糊( r m b ，l l v i b ) 值： 3 4 1 视疲劳组和对照组r m b 、l m b 比较( 表1 0 ，图刀： 表10 视疲多；：组和对照组r m b 、l m b 比较 组别nr m b岫 视疲劳组 对照组 t 5 6 2 l - 1 5 2 2 3 0 7 4 0 5 1 5 8 0 4 0 6 7 4 4 - 3 1 6 2 5 1 1 5 3 6- 3 5 8 7 5 0 8 8 9 5 7 2 7 4 10 4 7 4 p 0 0 1 o 0 l ( a ) 右眼前加负镜片至模糊( i i 1 3 ) ：视疲劳组砌以b 绝对值显著低于对照组，差别 有统计学意义( t - - - 7 2 7 4 , p 0 01 ) 。 ( b ) 左眼前加负镜片至模糊( l m b ) ：视疲劳组l m b 绝对值显著低于对照组组差别 有统计学意义( t - - lo 4 7 4 y 0 01 ) 。 图7 视疲劳组和对照组r m b 、l m b 比较 两组各值相比差异均有统计学意义 3 4 2 视疲劳组用药前后r m b 、l m b 的变化( 表1 1 、图8 、9 ) 匾而两 i ! 丝壅笠丝i 表l1 视疲劳组用七叶洋地黄双苷眼水及目舒丸前后r m b 、l m b 的变化 组别 r m bl m b 七叶洋地黄双苷组 用药前 1 5 5 3 6 _ _ _ 0 7 5 5 71 6 3 3 9 + 0 6 9 2 2 日舒丸+ 七叶洋地黄双苷组 用药后 裁岳壹值 用药前 用药后 - 2 2 5 0 0 0 7 2 3 2 - 2 4 8 2 1 0 6 6 6 4 旬6 9 6 4 0 2 8 3 5 - 0 8 4 8 2 0 1 9 6 5 1 4 9 11 o 7 3 7 4 - 1 5 2 6 8 0 6 6 4 4 - 2 7 9 4 6 4 - 0 8 9 5 1- 3 0 2 6 8 + 0 7 0 4 9 一 前后差值 - 1 3 0 3 6 4 - 0 4 5 3 2 1 5 0 0 0 + 0 4 9 0 7 一一 2 7 2 5 2 1 5 1 0 5 o 图8 视疲劳组用七叶洋地黄舣苷眼水前后r m b 、l m b 的变化 1 一 r 、 翟 r ie f b 一 一 ，_ k-k山 面雨同 i ! 旦垫巫l 用药后r m b 、l m b 值均较用药前增加，且用药前后相比差异有统计学意义( t = 1 3 0 0 , p o o l 、 t = 2 2 8 4 3 , p 0 01 ) 图9 视疲劳组用目舒丸卜匕叶洋地黄双苷眼水前后r m b 、l m b 的变化 | _ i f - ：e! 广 i _ l _ 网 l 一用药后l i e li i _ - _ _ _ _ _ - _ - _ _ j 用药后r m b 、l m b 值均较用药前增加，且用药前后相比差异有统计学意义( t = 1 5 2 2 2 , p 0 0 1 、 t = 1 6 11 7 , p 0 0 1 ) 3 5 a c a 值 3 5 1 视疲劳组和对照组a c a 比较( 表1 2 、图1 0 ) ： 5 3 5 2 5 5 o 3 2 1 0 图10 视疲劳组和对照组计算性a c a 、梯度性a c a 比较 1 ， 一 高 一 一 凝 厂 a -b缸一k 匾两 i ! 垫壅蒸堡i i f 并陀a c ，a梯度p = a l a 计算性a c a ：视疲劳组较对照组小，差别有统计学意义( 仁2 4 8 9 , p = 0 0 1 6 ) 3 5 2 视疲劳组用药前后计算性a c a 变化( 表1 3 、图1 1 ) ： 表1 3 。视疲劳组用七叶洋地黄双苷眼水及目舒丸前后计算性a c a 的变化 ( a ) 七叶洋地黄双苷组用药后计算性a c a 值均较用药前增加，且用药前后相比 差异有统计学意义( t - - - 4 3 8 5 ，p 0 0 0 1 ) ： ( b ) 目舒丸组+ 七叶洋地黄双苷组用药后计算性a c a 值均较用药前增加，且用 药前后相比差异有统计学意义( t = - 6 9 1 4 p 0 0 0 1 ) ； ( c ) 目舒丸十七叶洋地黄双苷组治疗前后计算性a c a 增加值较七叶洋地黄双苷 2 9 3 3 3 3 组均高，但差异无显著意义( 每1 4 5 5 ，p = o 1 5 7 ) 。 图ii 视疲劳组采用不同治疗后计算 a c a 的变化 j - - - 一- 一 ，r r ，r l c = 产 矿 f -虹， l 七ul - i 地黄舣苷组日 山t | ：i j f ，f t tj i，刈苷绸 同丽司 l ! 旦丝生i 目舒丸十七叶洋地黄双苷组治疗前后计算性a c a 增加值较七叶洋地黄叔苷组均高，但差异无显 著意义( t - - - 1 4 5 5 ，p - - o 1 5 7 ) 3 6 调节灵敏度( a c c o m m o d a t i v ef a c i l i t y ，a f ) 值 3 6 1 视疲劳组和对照组a f 比较( 表1 4 ) ： 表1 4 视疲劳组和对照组调节灵活| 生比较 ( a ) 调节灵敏度：视疲劳组较对照组小，差别有统计学意义( 扛6 3 2 0 ，p o 0 1 ) 3 6 2 视疲劳组用药前后a f 变化( 表1 5 、图1 1 ) ： 表l5 视疲= ：；细用七叶洋地黄双苜眼水及目舒丸前后a f 的变化 组别计算性a c atp 七n l 详地黄双苷组用药前8 2 8 5 7 2 3 0 7 1 用药后 1 0 0 3 5 7 2 2 8 4 91 5 8 2 1 0 o l 前后差值 1 7 5 0 0 0 5 8 5 3 日舒丸+ 七叶洋地黄用药前8 3 2 1 4 4 - 2 4 5 0 3 双苷组 用药后 1 1 1 4 2 9 2 4 3 0 01 8 2 3 1 0 0 1 前后差值2 8 2 1 4 4 - 0 8 1 8 9 ( a ) 七叶洋地黄双苷组用药后a f 值均较用药自订增加，且用药日订后相比差异有统 计学意义( t - - 1 5 8 2 1 p o 0 1 ) ； 目舒丸对视疲劳患者调节功能影响的1 名床及实验研究 ( b ) 目舒丸组+ 七叶洋地黄双苷组用药后a f 值均较用药前增加，且用药自 后相比 差异有统计学意义( t - - 1 8 2 3 1 , p 0 0 1 ) ； ( c ) 目舒丸+ 七叶洋地黄双苷组治疗前后a f 增加值较七叶洋地黄舣苷组高，_ i t l j 差 异有统计学意义( t - - 5 2 1 9 ，p o 0 1 ) 。 图l1 视疲劳组采用不同治疗后a f 的变化 1 21 1 0，1 8，一一 6广 一用药前 4 _用戤l 后 2一 -畦_ 誓划， 。- p _ ；l i t i 地曲舣莳组同舒丸t u l 地烈烈苷组 目舒丸吨叶洋地黄双苷组治疗前后a f 增加值较七叶洋地黄双苷组高，且差异有统计学意义 ( t - - - 5 2 1 9 ，p o 0 1 ) 讨论 一、视疲劳的病因病机和目舒丸适用范围 视疲劳相当于中医“肝劳，源于“肝开窍于目”“肝受血而能视”的基本理论。 将持续注视近距离目标( 读书、描刺、雕刻) 过劳后出现视力模糊、眼胀、眼痛、 眩晕、头痛等症状的眼病与“肝”联系起来，冠以“肝劳”病名。历代医家认为本 病的发生是由于“久视者必劳心、伤血，内营不息、则心火动，心火动则隐隐作痛； 若肾无亏，则水能上升，可以制火，水上升、火下降是为水火顾济，故虽神劳，元 气充足，亦无大碍，唯。肾水亏弱之人难以调治”，将肝劳的发生归咎于用目过度和肾 阴亏虚。 在历代病机不断充实中、西医对视疲劳发病理论的基础上，我们认为就屈光不 正、调节障碍或有调廿聚散异常引发的视疲劳而言，其发病的关键是个体体质的特 殊性与禀赋有关，存在着对某些不良刺激的易感性。同等量的刺激对正常个体而言 中国中医科学院2 0 0 7 级博士研究生学位论文 不引起症状，而对这类人群引起相关症状而发病，发病以后继发的情志改变又影响 病程的发展，引发多脏器的症状。病因中以用眼过度为主，引起眼内或眼外肌的过 度紧张。环境因素如照明、字体等亦有一定影响。核心病机是阴血不足、筋膜挛急， 肝主身之筋膜，筋膜有赖于肝血的滋养。若肝之气血衰少则筋膜失养、挛急而伸缩 不利，以致眼痛、头痛、视物重影、字体串行。脾主身之肌肉，脾气运化水谷之精、 生养肌肉。若脾失健，则肌失濡养而乏力，以致眼困倦、常欲垂闭、畏光、流泪。 肾藏精，肾中阴阳为各脏阴阳之本。肾阴虚，则水不滋木。肝血、肝阴虚、肝阳上 亢引起眩晕；肾阳虚则脾阳亦虚，气化不利、清阳不升、九窍不利，易疲劳、不耐 久视，久视则视力模糊。所以病位在肝、脾、肾；病性以正气不足、虚证为主。气 血亏损、肝肾阴虚最常见。久病后可兼内生火邪、气滞或虚中挟实。( 图1 2 ) 图1 2 视疲劳病冈病机示意图 目舒丸针对视疲劳的核心病机而立。本方中有熟地、当归、川芎、白芍、羌活、 防风、天麻、全蝎、紫河车组成。熟地补血；当归补血、活血；川芎入气分，理血 中之气，止痛；白芍养血：羌活、防风祛风止痛。取当归养荣汤审视瑶函治血 不养睛、目痛不可忍者之意。紫河车补肾益精、补益气血；天麻平肝、熄风、通络 3 2 圃圃一一习圈一团 网倒 图 圈圆囤 嚣 目舒丸对视疲劳患者调节功能影响的临床及实验研究 止痛；全蝎熄风解痉、通络止痛。相互配伍，既能补益气血，使眼球及其筋膜得到 气血的滋养，同时又能起到解痉、通络止痛作用，标本兼治。所以对屈光不正调节 障碍引起的视疲劳能取得一定的疗效，尤其对头痛、眼痛的治疗比较好，也适用于 更年期、贫血、病后恢复期等身体虚弱出现视疲劳症状者；而对于其他眼病如：睑 缘炎、角膜炎、慢性结膜炎、干眼病引起的症状性视疲劳则应对原发病进行治疗， 而不宜应用本方。 从2 0 0 5 年我院成立视光学中心以来，由于目舒丸的广泛应用及对其临床疗效的初 步观察，发现目舒丸对调节性视疲劳有着较好的治疗作用。本课题从研究目舒丸对视 疲劳患者眼部调节作用的影响出发，检测视疲劳患者用药前后眼部各调节参数的变 化，客观评价目舒丸的临床疗效。 二、调节参数与视疲劳关系及目舒丸对视疲劳患者眼部调节参数的影响 ( 一) 调节的基本概念 调节( a c c o m m o d a t i o n ) 为眼球屈光系统改变屈光力使物像能清晰成像在视网膜上 的能力。早期人们关于调节机制的认识认为：眼的屈光力的改变与眼轴的伸长、角膜 曲率的改变或瞳孔大小的变化有关。然而，在1 6 6 7 年，d e s c a r t e s 首次提出眼屈光力 的改变与晶状体的形状改变有关，这个论断后来被y o u n g 所证明。之后，h e l m h o l t z 在 其研究中指出：在调节过程中，晶状体的前表面向前拉伸，而晶状体的后表面几乎不 变；并且在调节的状态下，晶状体的中间范围变凸。 晶状体本身没有改变其表面曲率的能力，晶状体的这种变化通过睫状肌的舒缩完 成，因此，调节由睫状肌和晶状体共同参与完成。睫状肌受自主神经系统控制，同时 接受交感神经和副交感神经支配。调节的神经冲动是通过负反馈机制获得的，眼球对 于像的模糊产生的反应性调节的神经冲动作用于睫状肌后使晶体变凸，产生调节，使 离焦变小，模糊斑变小，像变清晰。 在1 9 5 6 年，h e a t h 圈按照功能、刺激和反应等将调节分为四个部分，即反应性调节、 近感知性调节、张力性调节和辐辏性调节。反应性调节是人眼视网膜对外界物体的模 3 3 中国中医科学院2 0 0 7 级博士研究生学位论文 糊象的反应过程，是将模糊象转化为清晰象的自动调整过程，也是视网膜象清晰程度 的对比度逐渐下降的过程。反应性调节主要出现在从无穷远到眼前5 0 c m 的距离内，物 体再移近的话，除自主调节外还有眼球的剪式运动和微量运动等起作用。就调节的各 个方面来说，反应性调节是调节中的最重要也是量最大的成分。测量反应性调节的参 数有调节幅度，正负相对调节、调节灵活度，调节反应等。 ( 二) 调节的基本参数及其与视疲劳关系 1 调节幅度： 调节幅度：调节近点与调节远点之间的屈光度表示形式，反应眼睛的最大调节能 力，反映睫状肌收缩、晶状体变凸等眼部结构的最大变化程度。调节远点指当调节完 全放松时，与视网膜共轭的一点。调节近点指当充分调节时，与视网膜共轭的一点。 如果调节的远点位于光学无穷远处，那么调节幅度就等于调节近点即近注视距离的倒 数。调节幅度的测量方法有：移近法、负镜片法、动态检影法。本实验采用负镜片法 测量，进行了单眼测量和双眼测量。 当调节幅度不能提供一定注视距离的清晰视觉时，成为调节不足( a c c o m m o d a ti v e i n s u f f i c i e n c y ，a t ) 。调节不足最主要的症状就是与近距离离工作相关的视疲劳。 b o r s t i n ge 对加利福尼亚地区的4 8 9 名8 岁至1 1 5 岁的儿童进行调查，发现1 1 的儿童存 在调节不足1 ，认为调节不足是学龄儿童学习时不适反应的原因之一。c h r o u s o sg a 跚 等选取1 0 至1 9 岁的青少年为测量人群，测量其调节幅度，研究结果认为调节不足是引 发视疲劳的原因之一。本实验选取1 3 岁至1 9 岁同年龄段的患者为受试人群，尽量排除 年龄对调节幅度的影响，而且是在综合验光仪上用负镜法检测，比采用移近法测定的 调节幅度更加精确。本研究结果发现视疲劳组患者的单眼调节幅度及双眼调节幅度均 低于正常对照组，差异有统计学意义。本次试验中视疲劳组的患者为正处于学业较重 的初高中阶段的学生，长时间的近距离离工作导致调节的紧张，使张力性调节增加。 自主控制调节的理论认为近距离视物时，主要由副交感神经调控为主，交感神经主要 控制远距离的调节放松网。因此推测视疲劳患者调节幅度下降可能由于长时间调节刺 激后自主神经系统两种成分不平衡所致。 目舒丸对视疲劳患者调节功能影响的临床及实验研究 2 正、负相对调节 负相对调节( n e g a t i v er e l a t i v ea c c o f t i l o d a t i o n ，n r a ) 指在集合保持固定的情 况下，能放松的调节，即正矫基础上加正镜至模糊，该增加的量为负相对调节。正相 对调节( p o s i t i v er e l a t i v ea c c o m m o d a t i o n ，p r a ) 指在集合保持固定的情况下，能 做出的最大调节量，即j 下矫基础上加负镜至模糊，该增加的量为正相对调节。目的为 在集合保持不变时，在双眼视的情况下，测量患者增加和减少调节的能力，可以间接 反应正负融像能力。两者都是在屈光完全矫正的基础上双眼同时视情况下进行，一般 都在阅读距离( 4 0 a m ) 测量，前者在眼自 逐步加正镜片，后者在眼前逐步加负镜片。 在数量上，二者之值分别为第一次出现持续性模糊时，除去矫正远距屈光不正后，在 眼前所加的所有镜片的屈光力之和。人眼在视近时若无不适的感觉，则需要尽量保留 有多余的正相对调节。最低限度也应当使正相对调节和负相对调节大小相等。对于特 定的视标，视标越靠近人眼，人眼所付出的调节越大，则所残留的调节能力就越少。 基于m o r g a n ，g o s s 等国外相对调节正常值研究结果，现代视光学把正相对调节 ( p r a ) 正常值限定在2 3 7 士1 o o d 嘲。相应的，在双眼视觉测试分析中，认为p r a 大于一3 5 0 d 及p p a d 于一1 2 5 d 是诊断调节过度或调节不足口1 可能的异常表现之一。对 于p r a 和n r a 的比较，a n g e l g 嗍的调查研究结果显示p r a 的异常也是导致双眼视功能失 调的原因。正相对调节过小，则视近的主觉症状越明显，此时视近时睫状肌几乎使用 全部调节力，使调节储备不足，如果视近时间过久，就容易造成视觉疲劳嘲。g o s sd a 帕 对双眼视觉异常的研究认为n r a 对于诊断任何双眼视异常的特异性、敏感性都不高。 本研究发现视疲劳组患者的正相对调节、相对调节幅度总量均低于对照组，差异有显 著性，说明视疲劳患者的正相对调节及相对调节总量不足，视近过久后容易产生视疲 劳症状。 3 调节反应 调节刺激是指外界物体给予人眼的调节需求。调节反应是指眼睛为了看清物体实 际使用的真实调节量。对于一定量的调节刺激，不同个体有不同的调节反应。理论上 有多少调节刺激就会产生多少调节反应，但由于景深的存在1 ，两者并不一定相等。 中国中医科学院2 0 0 7 级博士研究生学位论文 当调节反应大于调节刺激，称为调节超前；当调节反应小于调节刺激，称为调节滞后。 调节反应受个体差异影响大：个体的选择偏向、瞳孔大小的不同变化、屈光度的充分 矫j 下与否、主观感觉的各异，导致测量结果变异较大。调节反应的测量可通过动态检 影法和f c c 法获得，本实验采用f c c 法测量。本中调节反应在视疲劳组及正常对照组并 未表现出显著的差异性，与很多报道结果相同n 刃，可考虑是由于调节反应受多种因素 影响，其可重复性和可靠性均比较低，因此很难得出显著性结果。 4 调节灵活性： 调节灵敏度是在双眼或单眼注视的情况下，测定患者对于不断改变的调节刺激做 出快速、准确变化的能力，是双眼视功能分析系统的重要组成部分，反映调节能力的 动态变化。在1 9 8 4 年由z e l l e r p l 提出并建立了临床标准的检查规范与成人参考值。调 节灵活性的概念从提出并成功应用于临床诊断与训练双眼视异常，已经有2 0 多年。主 要用于评价与治疗调节与双眼视觉的异常，也有用于评价儿童阅读等方面的应用。 镜片摆动法为最常用的调节灵活性检查方法，常规的使用士2 o o d 的翻转镜片， 自z e l l e r s 在1 9 8 4 年建立，为后来的很多研究所采用。检查时通过2 o o d 镜片的交替 循环测试正向调节和负向调节的灵敏度，反映了睫状肌收缩和舒张过程。通过负镜测 量的是正向调节，其所需的时间为正反应时间，代表了睫状肌的收缩；通过正镜测量 的是负向调节，其所需的时间为负反应时间，反映了睫状肌放松过程。因此调节灵敏 度的测量也在一定程度上反应了睫状肌交感副交感平衡的状态。调节灵敏度的检查通 常表现为，通过正镜时放松调节所需要的视角较长，原因是调节放松时需要交感兴奋 以及副交感抑制，交感兴奋时间相对较慢，因此所需时间较长。另外双眼调节灵敏度 由于涉及集合需求，因此较单眼调节灵敏度略差。 总之，调节灵活性是独立筛选双眼视异常的一种敏感而特异的方法n 羽。h e n n e s s e y d c l 4 在学龄儿童视疲劳症状与调节灵敏度的相关性研究中，统计学分析显示视疲劳患 者单眼和双眼的调节灵敏度均较无症状者低下，i r i b a r r e nr n 鄙的研究也证明积累的 近距离工作导致调节灵活性下降，近距离工作的量与调节灵活度有着负性相关、与视 疲劳症状的程度呈正相关。我们研究亦发现视疲劳组患者调节灵活性较正常对照组相 目舒丸对视疲劳患者调节功能影响的临床及实验研究 比明显下降，与相关报道结论相符。 5 调节性集合与调节比值( a c a ) 调节和聚散是一个联动系统，调节会引起相应的聚散活动，而聚散活动也会诱发 调节的发生。调节性集合与调节比值( a c a ) 因能表达调节聚散系统的功能而被提 出。其测定可以用来诊断双眼视问题及预防处方改变对患者所产生的隐斜等。 调节和聚散是视力和视觉功能的基本要素。在不同距离位置上的外物对视觉系统 有一定调节需求和聚散需求。由于调节需求与辐辏需求的终止点相差2 7 m ，两者不呈 线性相关，远距时调节需求与辐辏需求基本相同，随着物距移近，两者差异加大。视 觉系统要对外物保持清晰的双眼单视，必须将两眼视线对准该物( 聚合) 和准确对焦 ( 调节) ，准确的满足这些需求，并且还要有足够储备和灵活性才能看得清晰、舒适而 持久。近距离工作，调节和辐辏的协动更为重要，调节会导致调节性辐辏，辐辏会引 起辐辏性调节。而调节性辐辏与调节的比值则被认为可充分反应调节和辐辏的动态关 系而被应用于双眼视和双眼协动研究中。本研究发现视疲劳组计算性a c a 较对照组低 下，且有统计学意义，认为视疲劳患者近感性调节和近感性辐揍低下，近距离离工作 刺激并不能带动必要的辐揍量，导致视近时视疲劳症状的产生。 ( 三) 、目舒丸对于各调节参数的影响 七叶洋地黄双苷组及目舒丸+ 七叶洋地黄双苷组治疗后中医症状体征积分均较 治疗前减少，但目舒丸+ 七叶洋地黄双苷组治疗前后证侯积分差值较七叶洋地黄双苷 组明显，该组治疗后总有效率为9 2 9 ，而七叶洋地黄双苷组治疗后总有效率为 7 1 4 经r i d i t 分析，两种治疗方法有统计学差异，可认为目舒丸十七叶洋地黄双苷 组优于七叶洋地黄双苷组。七叶洋地黄双苷具有提高睫状肌收缩幅度、增强调节功 能，缓解调节性和肌性疲劳，增加睫状朋血流量的作用。因此可改善眼局部不适症 状。而合用目舒丸后，由于目舒丸养血活血、益精培元、解痉止痛，整体辨证、标 本兼治，因此对视疲劳患者眼部症状及全身症状均有明显的改善作用，效果优于单 纯使用七叶洋地黄双苷眼水，显示了中药复方多组与多靶点的优势。 本实验中，视疲劳患者单、双眼的调节幅度均较正常对照组减少，七叶洋地黄 3 7 中国中医科学院2 0 0 7 级博士研究生学位论文 双苷组及目舒丸+ 七叶洋地黄双苷组治疗后均可提高视疲劳患者单、双眼的调节幅 度，且在双眼调节幅度的提高上目舒丸 七叶洋地黄双苷组优于七叶洋地黄双苷组， 说明目舒丸可提高视疲劳患者双眼调节幅度，有利于提供一定注视距离的清晰视觉， 改善视疲劳患者调节不足状况。 本实验中，视疲劳患者正相对调节( p r a ) 、相对调节幅度总量( 凡皆lp r ai + n r a ) 、调节储备( i b ip r ai in r ai ) 均较正常对照组减少，七叶洋地黄双 苷组及目舒丸十七叶洋地黄双苷组治疗后均可提高视疲劳患者p r a 、r a 、a r ，且在 p r a 、r a 、的提高上目舒丸+ 七叶洋地黄双苷组优于七叶洋地黄双苷组，说明目舒丸 可使视疲劳患者尽量保留有多余的正相对调节，在集合保持不变时，在双眼视的情况 下，提高患者增加和减少调节的能力。 近距离工作时调节和辐辏的相互关系显得尤为重要，本实验中视疲劳患者计算性 a c a 较正常对照组减少，七叶洋地黄双苷组及目舒丸此叶洋地黄双苷组治疗后均可 提高视疲劳患者计算t 生_ a c a ，两组治疗前后对视疲劳患者计算性a c a 的改善未表现 出明显差异，说明目舒丸对视疲劳患者调节与辐辏协动性的改善作用与七叶洋地黄双 苷眼水疗效相似。 如前所述，调节灵活性是独立筛选双眼视异常的一种敏感而特异的方法，本实验 中视疲劳患者调节灵活性较正常对照组明显降低，七叶洋地黄双苷组及目舒丸此叶 洋地黄双苷组治疗后均可提高视疲劳患者调节灵活性，且目舒丸+ 七叶洋地黄双苷组 治疗后患者调节灵活性的提高较七叶洋地黄双苷组明显，差异有统计学意义，说明目 舒丸可改善患者对于不断改变的调节刺激做出快速、准确变化