（工商管理专业论文）加强农民工医疗保险体系建设促进社会和谐健康发展.pdf

中文摘要 摘要：农民工为城乡社会的经济发展做出了巨大贡献，而自身则日益”边缘化”，身 份无法得到认同，其社会保障问题，尤其是医疗保险问题，日益成为社会各界关注 的焦点。这些问题如果不加以妥善解决，必将影响到农民工的工作生活，甚至危及 社会稳定。本文通过分析目前农民工在获取医疗保险方面存在的问题，比较可以 获得的医疗保险的利弊，借鉴西方发达国家医疗保险模式经验，结合我国目前研 究现状，提出建立覆盖全民的中高标准的多层次的维护社会稳定的国家城乡一体 化医疗保险安全网。该网络框架的构建分为三个层次：第一层次为基本医疗保险； 第二层次为补充医疗保险及商业保险；第三层次为医疗救助。在基本医疗保险层 次，要求农民强制加入新型农村合作医疗保险制度，为农民工提供大病医疗保险， 同时鼓励有条件的农民工加入城镇医疗保险，逐步扩大医保制度的覆盖面，伴随 着经济发展适度提高保障水平，更好地发挥保障制度在构建和谐社会中的积极作 用，我们最终的目标是构建城镇职工一体化的医疗保险体系。图1 幅，参考文献 2 8 篇。 关键词：【农民工；医疗保险；体系建设；政策建议】 分类号：【f 8 4 0 6 】 a b s t r a c t a b s t r a c t ：b e i n gap o p u l a t i o ni n t h ei n f e r i o rp o s i t i o n ，m i g r a n tw o r k e r s ，h e a l t h i n s u r a n c es h o u l db ep a i db r o a da t t e n t i o no ft h ew h o l es o c i e t y m i g r a n tw o r k e r s ，s o c i a l a n de c o n o m i cs t a t u sa n dp o l i c ye n v i r o n m e n tp r o v i d e db yc i t i e sh a v ed e t e r m i n e dm a n y h e a l t hp r o b l e m se v e nl i f e s a f e t y i nt h i s g r o u p ，w h i c hs h o w e di nm a n ya s p e c t so f i n f e c t i o u s d i s e a s e s ，o c c u p a t i o n a la c c i d e n t sa n dh a r m s ，m e n t a lh e a l t ha n ds o c i a l a d a p t a t i o n w i t hr e g a r dt om i g r a n tw o r k e r s m e d i c a li n s u r a n c e ，t h e e m p l o y e e s ，b a s i c m e d i c a li n s u r a n c ei nt o w na n dt h en e w p a t t e r no fc o u n t r yc o o p e r a t i o nm e d i c a ls y s t e m h a v en o tb r o u g h ti ti n t oi n s u r a n c ea r e ad e f i n i t e l y t oe s t a b l i s has e to fm e d i c a lc a 陀 a s s u r a n c es y s t e ma ss o o na sp o s s i b l e ，w h i c hw o u l de n s u r et h a tt h ew h o l ec o u n t r yc o u l d e n j o yb a s i cm e d i c a ls e r v i c ea n dp r o m o t et h ee q u i t a b l e n e s sa n ds t a b i l i z a t i o no f0 u f s o c i e t ya n dt h es o c i a le n v i r o n m e n tf o rt h ep e r e n n i a ld e v e l o p m e n to fo u re c o n o m y k e y w o r d s ： 【m i g r a n tw o r k e r ； m e d i c a li n s u r a n c e ； s y s t e mc o n s t r u c t i o n ： s u g g e s t i o n 】 c l a s s n o ：【f 8 4 0 6 】 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解北京交通大学有关保留、使用学位论文的规定。特 授权北京交通大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索， 并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国 家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。 ( 保密的学位论文在解密后适用本授权说明) 学位做储躲弓砀 签字日期：2 卯岳年月岁日 导师签名： 签字日期：，日 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的研 究成果，除了文中特别加以标注和致谢之处外，论文中不包含其他人已经发表或 撰写过的研究成果，也不包含为获得北京交通大学或其他教育机构的学位或证书 而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作 了明确的说明并表示了谢意。 学位做储虢孑蛹 签郑期：切p 年月乡日 致谢 本论文的工作是在我的导师裴劲松教授的悉心指导下完成的，裴劲松教授严 谨的治学态度和科学的工作方法给了我极大的帮助和影响。在此衷心感谢三年来 裴劲松老师对我的关心和指导。 裴劲松教授悉心指导我完成了科研工作，在学习上和生活上都给予了我很大 的关心和帮助，在此向裴劲松老师表示衷心的谢意。 裴劲松教授对于我的科研工作和论文都提出了许多的宝贵意见，在此表示衷 心的感谢。 另外也感谢家人齐天杰，他的理解和支持使我能够专心完成学业。 序 农民工是指具有农村户口身份却在城镇或非农领域务工的劳动者。这个群体 出现于2 0 世纪8 0 年代末，其规模不断扩大并一直延续至今。现在我国已经进入 全面建设小康社会的关键时期，以人为本、构建和谐社会的观念己深入人心。而 农民工的医疗保险存在着许多突出的问题，社会保护明显不足，疾病医疗更是影 响农民工生存与发展的重大制约因素，这些问题如果不加以妥善解决，必将影响 到农民工的工作生活，甚至危及社会稳定。农民工医疗保险事关我国大约i 6 人 口的切身利益、社会的安定团结和国家的长治久安，我们不能等所有条件都具备 后再去完善医保制度，必须根据现实条件，立足长远，重点解决影响保障制度可 持续发展的运行机制问题，逐步扩大医保制度的覆盖面，伴随着经济发展适度提 高保障水平，更好地发挥保障制度在构建和谐社会中的积极作用。 本文分析对比了西方发达国家医疗保险模式，提出值得我们借鉴的经验，概 述了我国学界对农民工医疗保险问题的研究现状，指出其局限性，明确了本文的 研究思路和方法。在分析农民工群体特征，并对其医疗卫生现状进行描述的基础 上，总结了目前农民工在获取医疗保险方面存在的问题，并进行了原因分析。阐 述了目前农民工可以获得的医疗保险的利弊，结合我国目前研究现状，提出分为 三个层次的城乡一体化医疗保险安全网，以解决农民工住院问题，并通过大力发 展公共卫生服务、降低药品价格等措施解决农民工门诊问题。 随着经济的发展，观念的更新，制度的改革，从长久来看，政府最终会打破城乡 二元结构，建立全国统一的社会保障体系，实现公民医保卡一卡通，全国医保城乡 一体化管理。 1 引言 1 1 选题的背景、目的和意义 1 1 1 选题背景 农民工是指具有农村户口身份却在城镇或非农领域务工的劳动者。这个群体 出现于2 0 世纪8 0 年代末，其规模不断扩大并一直延续至今。农民工现象既是我 国传统户籍制度与现代化进程相矛盾的具体体现，也是我国经济体制改革和城乡 统筹发展的显著标志。农民工为城乡社会的经济发展做出了巨大的贡献，而自身 则日益“边缘化 ，身份无法得到认同，其社会保障问题，尤其是医疗保险问题， 日益成为社会各界关注的焦点。现在我国已经进入全面建设小康社会的关键时期， 以人为本、构建和谐社会的观念已深入人心。而农民工的医疗保险存在着许多突 出的问题，社会保护明显不足，疾病医疗更是影响农民工生存与发展的重大制约 因素，这些问题如果不加以妥善解决，必将影响到农民工的工作生活，甚至危及 社会稳定。 1 1 2 研究目的和意义 农民工医疗保险体系建设是一个长期的艰巨任务，它受经济、社会、政治、 文化传统等诸多因素的综合影响。但是它事关我国大约1 6 入口的切身利益、社 会的安定团结和国家的长治久安，我们不能等所有条件都具备后再去完善医保制 度，必须根据现实条件，立足长远，以解决目前最迫切的问题入手，重点解决影 响保障制度可持续发展的运行机制问题，逐步扩大医保制度的覆盖面，伴随着经 济发展适度提高保障水平，更好地发挥保障制度在构建和谐社会中的积极作用。 1 2 国内外研究综述 1 2 1 西方发达国家医疗保险模式概述 9 应当说“农民工”是我国一个特有的概念，但是我们可以从西方发达国家的 医疗保险制度中汲取一些好的经验。国际上具有代表性的医疗保险制度有三种： 社会医疗保险制度、国家医疗保险制度、市场主导型医疗保险。 社会医疗保险模式以德国为代表。 德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家，目前已经形成较为完善的医 疗保险体系。德国的医疗保险主要有：法定的社会医疗保险、私人医疗保险，其中 法定医疗保险覆盖了德国9 0 以上的人口。德国医疗保险的特点是： ( 1 ) 资金统筹、共济互助。资金统筹表现在社会医疗保险基金主要来源于雇主 和雇员，按照收入的一定比例来筹集医疗保险基金，政府酌情给予补贴。在筹资中 大多通过法律、法规强制对一定收入水平范围内的居民缴纳的医疗保险费规定上 限和下限：共济互助则主要体现在个人收入的再分配或者说个人所得的横向转移， 高收入者的一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现 社会互助共济的目标。 ( 2 ) 医疗机构提供服务、支付受限。在德国，参保人享受的医疗服务大部分由 保险组织付费，某些项目也需要自付一定的费用，包括药品、绷带等辅助物品，牙科 服务，住院，病房护理等。 国家卫生服务保障模式以英国为代表。 英国于1 9 6 4 年通过国家卫生服务法。凡英国居民，无论其财产多少，均可 免费得到国立医院的医疗服务，患者只需交付挂号费，医院属国家开办，经费由政 府定额提供，医护人员领取国家固定工资。此外，英国建立了一套由政府提供卫生 保健经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家医疗保险体系( n h s ) ，又称国家卫 生服务制度。英国医疗保险具有的特点是： ( 1 ) 税收为医疗服务的主要经费来源。政府通过税收筹集卫生保健经费，然后 根据各地区的人口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区， 由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格极为 低廉的卫生服务。 ( 2 ) 适当引入市场机制。为了减少垄断服务固有的低效率、资源浪费，英国对 医疗保险制度进行了改革，其中一项主要内容就是引入市场竞争机制，如在医疗服 务提供系统中建立“内部市场 ，即将医疗服务的购买者与提供者分离。 ( 3 ) 国家垄断了医疗服务。英国的医疗卫生服务系统基本归国家所有，卫生资 源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理。 市场主导医疗保险模式以美国为代表。 美国是惟一没有全民社会健康保险的发达国家，其医疗保险体系虽然包括社 会医疗保险和商业医疗保险两大类，但以后者为主。美国商业性医疗保险分为营利 1 0 性和非营利性，后者可以在税收上享受优惠待遇，社会人群自愿入保，通过与私营 性医疗保险机构签订合同，缔结契约关系，履行相应的权利与义务，共同分担意外 事故造成的经济损失。在美国除了私人医疗保险外，还有一种预付群体服务，它是 将提供保险与卫生服务合为一体的组织模式，如健康维持组织( h m o ) ，h m 0 有3 种 形式：医生雇佣形式、医生团体形式和独立开业形式，h m o 通常对其成员提供两方 面的服务：健康保险与健康保健。参加成员预付保险费后，可免费享受规定范围内 的一切服务。乜1 美国医疗保险具有如下特点： ( 1 ) 高度的多样性、分散性和复杂性。多样性和复杂性的优势能较好地适应不 同人群的不同需求，但带来的问题一方面是参保者难以选择保险和难以合理使用 保险政策；另一方面对保险市场运作、管理和监控也变得十分困难和复杂。 ( 2 ) 保险覆盖面不足，保障程度受限。由于参加医疗保险的非强制性，保险公司 对参保对象有一定的选择性，使美国没有任何医疗保险保护的人数在1 9 9 9 年达 4 3 4 0 万左右，即约占人口的1 6 1 ；而穷困人群中的3 1 6 和儿童中的3 0 左右没 有医疗保险。尽管美国法律规定医院不得拒绝没有保险的人获得医疗服务，但是没 有保险的人在获取医疗服务的便利程度、水平、时间上都会受到很大的限制。 从上述内容我们可以看出，社会医疗保险和商业医疗保险，是世晃各国实施 医疗保险最重要的两种模式。一个国家究竟应当采用何种医疗保险模式，不仅取 决于该国的社会制度和经济发展水平，还取决于政府在医疗保险中的角色定位和 目标定位。从西方发达国家医疗保险的实践经验来看，社会医疗保险侧重于体现 政府追求“公平 的行为目标；而商业医疗保险侧重于体现政府追求“效率 的 行为目标；单纯发展某一种模式，都很难实现公平与效率的有效平衡，不仅不能 满足对医疗服务的多层次需求，而且可能对相关产业的健康发展造成不良影响。 因此，政府可以通过对发展社会医疗保险和商业医疗保险的比重进行调整，以体 现不同的追求目标。只有社会医疗保险和商业医疗保险协同发展，才能有效地解 决我国的医疗保险问题。啼 1 2 2 国内研究综述 从已有的公开发表的成果来看，学界对农民工医疗问题的研究并不多。现有 的农民工医疗问题研究主要集中在( 1 ) 农民工及其医疗保险的现状、( 2 ) 农民 工医疗保险问题的由来、( 3 ) 建立健全农民工医疗保险制度的必要性、( 4 ) 对 农民工医疗保险的政策建议等几个方面。1 4 j 应当说对前三个问题的认识比较统一、全面。农民工这个概念必须满足两个 条件，一是农村户口，二是在城里务工。 农民工医疗保险问题的由来主要包括三个方面的原因：从政府政策角度讲， 存在户籍障碍、保障制度的涵盖面不够、监督力度不够、政府责任意识薄弱等原 因。从企业角度讲，存在缴费落实难、企业管理成本过高等原因。从农民工自身 角度讲，存在缺乏保险意识、流动性的工作性质增加其参保难度等原因。 同时也普遍认识到，建立健全农民工医疗保险制度是提高我国城市化水平的 需要，也是社会稳定的需要。 关于完善农民工医疗保险的对策建议：主要包括以下几点： 第一，突破户籍制度，以劳动关系为基础建立医疗保险关系。 第二，加强法制建设，将农民工的卫生服务纳入法制轨道。 第三，提高农民工基本医疗保险可及性，可根据农民工的特点提供适宜的卫 生服务补贴。 第四，建立贫困农民工医疗救助制度。 第五，进一步完善管理农民工的医疗保险管理服务工作。 第六，加强对农民工的现行的医保政策和健康教育的宣传。 这几点建议对现实情况具有一定的指导作用，但是不够系统、深入。我认为 解决农民工医疗保险问题，必须从两个方面入手：一是门诊问题，通过大力发展 公共卫生服务体系并以合理的价格将门诊疾病解决在基层社区医院，允许农民工 用统筹账户资金支付部分门诊费用，进一步推进药品流通体制改革和医疗卫生体 制改革，通过在药品市场采取统购政策引入竞争机制，不断降低药品价格，使农 民工能够以合理的价格获得高质量的医疗服务。二是住院问题，农民工住院可能 在农村，也可能在打工的城市，如何使他们在农村或者城市住院时获得一定程度 的保障是我关注的重点。 1 3 研究方法与思路 1 3 1 研究方法 根据要研究的课题，采用访谈法和文献研究法，阐述了社会保障制度及医疗 社会保险基本理论，对农民工的概念作了具体界定，分析了这个群体的总体特征， 对其医疗卫生现状进行了描述。提出目前农民工医疗保险存在的弊端，并作了原 因分析。对我国己实行的农民工医疗保险制度进行了比较，提出农民工医疗保险 的构建模式及对策建议。 1 3 2 研究思路 1 2 1 4 创新之处 圈一匝至堕圈 上 图1 论文研究基本思路 随着户籍制度的改革，势必将实行城乡一体化医疗保险制度。为此，必须从长 远的眼光设计覆盖全民的中高标准的多层次的维护社会稳定的国家城乡一体化医 疗保险安全网。该网络框架的构建基本分为三个层次：第一层次为基本医疗保险； 第二层次为补充医疗保险及商业保险；第三层次为医疗救助。 在基本医疗保险层次，要农民强制加入新型农村合作医疗保险制度，为农民工 提供大病医疗保险，同时鼓励有条件的农民工加入城镇医疗保险，我们最终的目 标是构建城镇职工一体化的医疗保险体系。 1 5 本文内容结构 本文的基本结构框架具体来说，分为以下四个部分： 第一部分( 第1 - 2 章) ：分析了对构建农民工医疗保险体系建设进行研究工作 的背景和意义，对比西方发达国家医疗保险模式，提出值得我们借鉴的经验，概 述了我国学界对农民工医疗保险问题的研究现状，明确了本文的研究思路和方法。 阐述了社会保障制度及医疗社会保险基本理论，是撰写全文的基础。 第二部分( 第3 - 4 章) ：对农民工概念进行了界定，在分析这个群体的总体特 征，并对其医疗卫生现状进行描述的基础上，总结了目前农民工在获取医疗保险 方面存在的问题，并进行原因分析。 器卤 第三部分( 第5 章) ：阐述了我国建立和完善农民工医疗保险体制的重大意 义，并比较了目前农民工可以获得的医疗保险：流入地政府建立的农民工医疗保 险制度、流出地政府建立的新型农村合作医疗制度、用人单位建立的职业安全卫 生与劳动保护制度、其他相关制度安排，分析其积极方面，同时也指出其不足。 第四部分( 第6 - 7 章) ：通过分析目前农民工在获取医疗保险方面存在的问题， 比较可以获得的医疗保险的利弊，借鉴西方发达国家医疗保险模式经验，结合我 国目前研究现状，提出分为三个层次的城乡一体化医疗保险安全网，以解决农民 工住院问题，并通过大力发展公共卫生服务、降低药品价格等措施解决农民工门 诊问题。 1 4 2 社会保障制度及医疗社会保险基本理论 2 1 社会保障制度 2 i 1 社会保障制度概念及分类 社会保障制度是以国家或政府为主体，依据法律规定，通过国民收入再分配， 对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给与物质帮 助，保障其基本生活的制度。 社会保险、社会救济、社会福利构成了社会保障制度的基本内容，它们具有 不同的特点，主要是在保障范围、保障对象、保障目标、资金来源和筹资方式、 支付方式等方面有所不同。它们各司其职，共同实现社会保障的功能。 所谓社会保险，就是以国家为主体，对有工资收入的劳动者在暂时或永久丧 失劳动能力，或虽有劳动能力而无工作亦即丧失生活来源的情况下，通过立法手 段，运用社会力量，给这些劳动者以一定程度的收入损失补偿，使之能继续达到 基本生活水平，从而保证劳动力再生产和扩大再生产的正常运行，保证社会安定 的一种制度。 社会保险是社会保障体系的核心部分。这是因为它的保障对象是劳动者，即 人口中最多、最重要的部分。它所承担的风险最多，包括劳动者在全部生命周期 中发生的使他们失去工资收入的生、老、病、伤、残、失业等所有风险。它所占 用的资金也是社会保障基金中的最大部分。 社会保险与社会救济和社会福利相比，具有如下特点：( 1 ) 强制性。通过国家 立法推行，要求符合一定条件的劳动者必须参加。( 2 ) 互济性。参加者定期缴纳保 险费，建立社会保险基金，当其中有人遭遇风险而受到经济损失时，可以按规定 领到一定数量的保险金，实行风险分担、互助共济。( 3 ) 储备性。参加者按规定缴 纳费用作为基金，储存待用。就个人而言，从参加社会保险开始便按规定长期缴 费，等于为自己储蓄了一笔费用，供遭遇风险时使用，以渡过难关；就社会而言， 也是一种储备基金。( 4 ) 补偿性。社会保险给予参加者的物质帮助，限于收入损失 的补偿，即劳动者在劳动中断、收人中断时才有权得到给付。但社会保险的给付 并不与工资相等，如果与工资相等，那就不是社会保险了。因此，从社会保险那 里得到的收入损失补偿，不可能是百分之百，只能是一定程度的补偿，即保障劳 动者的基本生活需要。 由此可以看出，社会保险的一个显著特点是：它是一种缴费制的社会保障， 它实行权利与义务相关的原则，必须尽到缴纳保险费的义务，才有享受收入补偿 的权利。 造成劳动者失去工资收入的风险有多种，因而收入补偿也有多项，这就是社 会保险项目。设置哪些社会保险项目，主要取决于一个国家的经济、政治、文化 等因素。由于各个国家的具体情况不同，所设社会保险项目也不尽相同。一般来 说，社会保险应当包括以下项目： 一是老年社会保险 按照法律规定，劳动者达到一定年龄，即依法判定其进入老年，解除其劳动 义务，由社会给予工资补偿的制度，就是老年社会保险。老年社会保险也称年金 制度。老年社会保险是社会保险中最重要的项目，因为与其他保险项目相比，它 的覆盖面最广，受保人享受待遇的时间最长，可能是1 0 年、2 0 年，甚至更长。但 是，一个国家在经济和社会发展水平不高时，不可能把老人都包括在社会保险范 围之内，只有经济和社会发展到一定水平时，才有可能把老年社会保险扩展到城 乡全体居民。 老年社会保险必须贯彻切实保障老年人基本生活的原则，因此，退休金水平 要适度，并且要随着物价的上升不断调整；还要贯彻让退休的老人分享社会经济 发展成果的原则，在社会平均消费水平提高时，退休待遇也要相应提高，而不应 使他们的待遇相对下降。 二是疾病社会保险 这是指劳动者在患病后，由国家和社会给予假期和收入补偿、提供医疗服务 的制度。补偿金额为其工资的一定比例，以保证其基本生活需要和正常的营养摄 取；医疗服务指免费或给予报销医疗费的一定比例。疾病期间的工资补偿不是无 期限的，超过一定期限则由其他办法救助，社会保险不再支付。 有的国家或地区将病假期间的收入补偿和医疗费用补贴分开，前者称“疾病 保险，后者称“医疗保险。 三是失业保险 这是指对那些由于非本人原因暂时失去工作的劳动者给予物质补偿的制度。 在现代市场经济条件下，失业不可避免。为了使失业者和其赡养的家庭人口能维 持生活，保护劳动力和维持劳动力再生产，满足社会经济发展的需要和社会安定， 建立失业社会保险是非常必要的。失业者享受保险待遇是有条件的，即失业前必 须工作过或缴纳过一定时间的保险费；失业后立即到职业介绍机构登记，表示有 劳动意愿等。领取失业保险金有一定期限，超过这个期限，就失去领取的资格， 若没有期限规定，将不利于失业人员再就业。若到期仍未找到工作，则改领失业 1 6 救助金，救助金的水平要低于失业保险金。 四是工伤社会保险 这是指劳动者因工负伤或因职业病暂时失去劳动能力，从国家和社会获得补 偿的制度。工伤不管出于什么原因，不管责任在个人还是企业，负伤者均有权享 受社会保险待遇，即“补偿不究过失原则；同时，工伤保险不实行个人缴费，资 金都来自企业，政府只在特殊情况下给予资助。这样规定，目的是促使企业改善 生产备件，加强职业安全管理。 五是生育社会保险 这是对女性劳动者因生育期间中止劳动失去工资给予的补偿，是保护妇女劳 动者的社会保险。生育活动有一定的周期，包括怀孕、临产、分娩、育婴，等等。 因此，生育社会保险要贯彻产前产后一律给予保险待遇的原则，应包括妇女产前 产后一定时间内的带薪假期，有时还包括生育补助费。产假工资的多少、产假的 长短、补助费的数量，各国不尽相同。 六是残障社会保险 因病或因工伤( 包括职业病) 致残的劳动者享受残障社会保险待遇。它包括 经常性补偿和一次性赔偿，还包括医疗服务、休养、康复疗养等内容。除了满足 致残者的基本生活需要之外，还要尽可能使他们恢复部分劳动能力，重新走上工 作岗位，从事力所能及的工作。 七是死亡社会保险 死亡社会保险待遇包括两部分：一部分是死者的丧事治理和安葬费用；另一 部分是对死者遗属的抚恤金或一次性补助。对死者的未成年子女要一直补贴到其 成年为止。 社会救济亦称社会救助，是国家通过国民收入的再分配，对因自然灾害或其 他经济原因、社会原因而无法维持最低生活水平的社会成员给予救助，以保障其 最低生活水平的制度。 社会救济虽然不像社会保险那样是社会保障体系中的核心部分，但也是非常 重要的，它是保障社会安全的“最后一道防线 。因为社会救济的对象是社会保险 这道安全网保护不了的人群，社会保险是需要缴费的，而无收入和低收入的人是 没有能力缴费的，所以社会救济是社会保障体系中的必要组成部分，在贫困现象 比较普遍存在的社会中，发挥其扶贫济困的功能尤为重要。 社会救济与社会保险相比，其特点是：保障对象主要是无收入、无生活来源 或孤苦无依、无法生活者，以及虽有收入，但因遭受意外事故或收入较低无法维 持生活的人们；社会救济的目标是维持最低生活需要，给付标准一般低于社会保 险；经费来源与社会保险不同，主要是由政府财政税收拨付或由特别税捐辅助， 1 7 还有社会团体或个人提供的捐赠；享受救济者需经个人提出申请，有关机构进 行调查，确定救济标准，按期或一次给付救济金。 社会救济的对象大体包括： ( 1 ) 无依无靠，完全没有生活来源的人。主要是孤儿、孤寡老人、领社会保险 津贴但仍不能维持最低生活的人。 ( 2 ) 有劳动能力，也有收入，但意外灾害降临，遭受沉重的财产甚至人身损失， 一时生活困难的人。这类灾害，包括自然灾害和社会灾祸。自然灾害，有旱灾、 飓风、雹灾、森林火灾、泥石流、地震、火山喷发、虫灾、疾病等。社会灾祸则 是生产和生活中突发事件对人身的严重危害，如车祸等。严重自然灾害以及社会 灾祸绝非短期内所能消除的，即便在现代科学技术条件下，也只能做到减少发生 的次数和危害程度。因此，灾害救济将是很长时期内不可缺少的内容。 ( 3 ) 有收入来源，但生活水平低于或仅相当于国家法定最低标准的国民和家 庭。包括工资收入过少，不能使每个家庭成员达到法定最低生活标准的；有失业 津贴的失业者，在享受津贴期满后仍未找到工作的；有退休养老金的老人，但要 供养配偶和未成年子女或是因为长期患病而支出沉重的。不少残疾人也属这类救 济对象。 社会救济的内容可以归结为两大类： 贫困救济的救济对象主要是城乡突遭疾病、死亡以及因企业破产倒闭而影响 基本生活的困难户，包括农村一些因季节性缺粮而断炊的人员。对他们的救济， 主要是解救贫困，保障他们享有最低生活水平。 灾害救济是指对因为受到洪水、地震、火灾、台风、火山爆发等自然灾害的 侵袭而失去生活保障人员的救济，也包括对遭受战争之苦的地区和人民的救助。 我国是自然灾害多的国家，除火山爆发外，几乎各种灾害都有。由于这种自 然界的破坏力对人类的打击往往超过人的抵抗能力，因此自然灾害往往造成人口 的大批死亡和迁移，导致经济的迅速衰落，也是造成贫困的重要原因。为防止灾 害造成的社会动荡和骚乱，任何国家都不得不把救灾放在重要地位。 社会福利的内涵和外延不甚确定，人们常常从不同的意义上使用社会福利这 个概念。第二次世界大战以后，英国建立了“从摇篮到坟墓 的庞大的社会福利 体系，美国建立了社会安全制度。在这里，社会福利是社会保障的同义语，包含 全部公共文化、教育、卫生设施和社会救济以及社会保险在内，这是广义的社会 福利。当社会福利和社会保险被相提并论时，社会福利不包括社会保险，而是和 社会保险并列，作为社会保障的一个组成部分，这是狭义的社会福利。 社会福利有以下四种含义： 公共福利事业：指国家或社会团体兴办的以全体人民为对象的公益性事业， 1 8 如教育、科学、环境保护、文化、体育、卫生等设施。群众在享受这些福利事业 的服务时，是免费的或低费的( 在价格上优惠) 。在实行免费提供服务时这些设 施的维持和发展费用全部由国家负担；在以优惠价格提供服务时，则由消费者负 担一部分，不足部分由国家负担。在这类福利事业中，哪些完全免费，哪些实行 优惠价格，费用减免多少，主要由社会生产发展水平和居民对该种事业需要的普 遍程度决定。 特别的、专门性的福利事业：主要是民政部门为残废者、孤儿、生活无着落 的老人等具有特殊需要而又无力自理的人举办的疗养院、教养院等。这类事业具 有保障性，即对无经济来源或暂时失去经济收入的人给予救助，以保证他们的正 常生活。这类事业一般都是免费的。 局部性或选择性的福利措施：这主要是国家为照顾一定地区或一定范围的居 民对部分必要生活资料的需要而采取的优惠措施。如对寒区给予冬季取暖补贴， 对住公房的居民给予房租补贴等。这些福利措施随着生产的发展、条件的改变或 政策的变动，可以增加、减少或取消。 上述三种内容的综合。不论是何种意义的社会福利，其基本点都是免费或是 减费提供某种生活用品、服务或现金补贴，给人以实惠，给人以方便，使人们的 生活得到改善。 不难看出，社会福利的特点是它不仅保障社会成员的最低生活需要，而且保 证社会成员在现有生产力发展水平下能够过上正常的生活。它不仅仅提供一定的 收入补偿更多的是通过建立公共设施和提供服务为人们提供生活方便，解除后 顾之忧，使生活得到改善；它不仅对物质生活需要给予保障，还对精神、文化方 面的需要给予保障；它不仅保障个人目前的生活需要，还要保障其赡养家庭、培 育后代的需要。总之，社会福利不仅保障个人和整个社会的生存需要，还要保证 个人和社会有发展的可能。所以，社会福利是社会保障体系的最高层次。 2 1 2 社会保障制度的功能 第一、保障基本生活，提高生活质量 保障公民的基本生活，使每个公民享有最基本的权利一生存权，是社会保障 的直接目的。社会保障计划使公民的基本生活资料得到保障，老有所养、病有所 医；遇到天灾人祸时，国家和社会给予帮助，免除了后顾之忧，真正实现了人的 生存权利得到尊重和保障。社会福利计划的实施，为公民提供了减费或免费的公 共服务和各类福利设施、福利津贴，方便了生活，提高了生活质量。 第二、保证劳动力再生产，促进经济发展 1 9 社会保障制度是市场经济运行的必要条件，是市场经济框架的支柱之一。通 过社会保障计划，劳动者因丧失劳动能力或失业劳动收入中断或锐减时，可以获 得社会帮助，维持家庭基本生活，保证了劳动力再生产正常进行。通过妇女儿童 保障、教育福利和家庭津贴等制度，保证了人口素质，为经济发展准备合格的劳 动力资源。 市场经济是公平竞争的经济，每个企业都要参与市场竞争，每个社会成员都 要参与竞争。竞争又是一个优胜劣汰的过程，当劳动者因企业破产、疾病、工伤 等非自愿因素而遭致失业和伤害时，社会保障可资助其恢复劳动能力，学习新的 就业技能并重新参与竞争。这对高风险产业工人的安全保障和“夕阳产业”工人 的转业具有重要意义。 第三、维护社会稳定 社会稳定是经济发展和社会进步的前提，社会保障是维护社会稳定的重要手 段。社会保障制度通过向无生活来源者、收入低于贫困线者和丧失劳动能力者提 供物质帮助、保障他们的基本生活需要，可以消除公民的不安全感，缓解社会矛 盾。市场经济向效率倾斜，在激烈的市场竞争中强者愈强、弱者愈弱，如果不加 以干预，强弱两极分化会引发社会不公平感，导致社会矛盾激化。政府通过社会 保障计划实现国民收入的再分配，缩小贫富差距，保障基本生活，扶助弱者，为 弱者继续参与社会竞争创造条件，有利于维持社会公平。消除由于不公平产生的 不安全因素，达到维护社会稳定的目的。从社会保障产生的历史看，各国政府无 论推出现代救济制度，还是建立社会保险制度，其政治目的都是为了调整社会利 益关系，缓和社会矛盾，稳定政治统治。各国的社会保障实践验证了它维护社会 稳定的功能，社会保障制度本身属于社会安全体系，是社会的“安全网”和“减 震器 。 第四、促进社会精神文明的进步 从整体上讲，社会保障的资金来源是国民收入的再分配，但就受保人个体而 言，则是全体社会成员的劳动成果的缴纳而形成的共同基金。当某一受保人从社 会保障中得到的利益大于其对社会保障基金的缴纳时，实际上他就得到了其他社 会成员的资助；而当某个受保人从社会保障中得到的收益小于其对社会保障的缴 纳时，他就对享受社会保障资助的其他社会成员提供了帮助。社会保障在横向上 是各社会成员间的彼此互助、互济；在纵向上则是不同年龄劳动者的代际赡养、 抚育，是代际互助、互济。这种互济0 互助有利于社会成员间的团结，有利于代 际的沟通，有利于社会体制、道德观念的维护和延续，可以促进社会成员、社会 各阶层为共同的利益而努力工作。 2 2 医疗社会保险 医疗社会保障和老年保障、就业保障共同构成社会保障三大主要项目。在医 疗社会保障中，医疗保险其基本形式。医疗社会保险涉及面最广，内部关系最复 杂，它在社会保障体系中占有重要地位。 2 2 1 医疗社会保险的定义和特点 医疗社会保险，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、 运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。它与其他社会 保险既有联系又有区别。医疗社会保险保障公民的身体健康，与养老、失业、工 伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。 但由于疾病风险的特征和医疗保健服务需求与供给的特殊性，又使得医疗保险与 其他社会保险险种有着明显的区别，具有自身的特点。 一是医疗社会保险具有普遍性 医疗社会保险的覆盖对象原则上应是全体公民，因为疾病的风险是每个人随 时都可能遇到的，而养老、失业、工伤、生育风险不是每个人随时都会遇到的。 因此，医疗社会保险是社会保险体系中覆盖面最广、作用最频繁的险种。 二是医疗社会保险涉及面广，具有复杂性 医疗社会保险不仅与国家的经济发展阶段及生产力发展水平有关，还涉及医 疗保健服务的需求和供给。为了确保医疗保险基金的合理使用和正常运转，医疗 社会保险还存在着设计必要的制度机制，以便对医疗服务的享受者和提供者的行 为进行合理引导和控制的问题。这些是其他社会保险所没有的。 三是医疗社会保险具有短期性、经常性 由于疾病的发生是随机的、突发性的，医疗社会保险提供的补偿也只能是短 期性、经常性的，不像其他社会保险如养老保险、生育保险或工伤保险那样是长 期性的、可预测的或一次性的。因此，医疗社会保险在财务处理方式上也与其他 社会保险不同。 2 2 2 医疗社会保险的筹资机制 医疗社会保险基金是指医疗社会保险机构根据法律规定，通过各种渠道筹集 的用于支付被保险人医疗费用的专项资金。医疗社会保险基金的筹集是医疗社会 保险制度运行的起点。 2 1 医疗社会保险的筹资原则：医疗保险是将医疗保险费集中起来，建立医疗保 险基金，用于支付被保险人医疗费用的一种机制。为了保证医疗社会保险的顺利 运行，医疗保险基金筹资的原则是“以支定收、收支平衡、略有节余”。否则，医 疗社会保险制度就会失去经济上的保证，无法维持和运行下去。 一般说来，医疗保险采取现收现付制，即通过以支定收，使社会保险收入与 支出在年度内大体平衡的筹资模式。其主要优点是：费率调整灵活，易于操作； 有助于保险费随物价或收入的波动而调整，可以避免货币贬值的风险：通过收人 调节与再分配，在一定程度上有助于体现社会保险的共济性。当然，为避免频繁 地调整缴费水平，防止短期内可能出现的收支波动，采取现收现付制的医疗保险。 基金一般也要保留少部分流动储备基金。如德国的流动储备基金。 医疗社会保险的筹资来源：根据社会共同责任的原则，医疗社会保险应该由 被保险人( 雇员) 、其所在单位( 雇主) 和国家三方共同承担。其中个人和雇主单位缴 纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源。 医疗社会保险保障的是被保险人的身体健康。对个人来说，身体健康既是人 力资本的重要内容，也是幸福生活的重要来源；对雇主来说，职工身体健康意味 着更高的劳动生产率和因病误工损失的减少；对一个国家和民族而言，则意味着 劳动力素质的提高、经济增长、社会稳定和民族的昌盛。所以，医疗社会保险无 论对被保险人本人，还是对其雇主，甚至对整个国家的经济发展和社会稳定都是 必要的。 国家作为社会政策的制定者和重要社会事务的管理者，不仅有责任组织建立 医疗社会保险，还要在特殊情况下对医疗保险基金给予补助，并承担最终的经济 责任。政府资助的多少，一般取决于国家的社会保险政策和财力状况。政府资助 医疗社会保险的方式有多种：为政府雇员缴纳保险费；对某些没有能力缴费的人 ( 如老人、低收入者) 实行补贴，将这部分人纳入社会保险计划中；在社会保险基金 出现赤字时给予补助。有些国家对一些危害健康的活动，如烟草消费、酒类消费 征收消费税，专项划入医疗社会保险基金。另外，在许多国家，医疗社会保险费 一般是税前列支，从而相应减少了政府的税收收入，也可以视为政府的税式支出。 医疗社会保险费的缴纳有多种方式：固定保险费金额；按工资的百分比缴纳； 按个人收入( 包括工资以外的收入) 的百分比缴纳；按一定的地理区域缴纳等。 通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。这种方式的优点在于：考 虑了每个人的支付能力，使每个人都能支付得起医疗保险费；有利于控制医疗保 险筹资与工资收入的相对水平：有利于建立随工资水平变化而相应调整医疗保险 筹资水平的自动调整机制。不仅如此，由于社会人群收入差别拉大，这种筹资方 式的收入再分配意义愈加明显。 个人和单位可以按相同比例缴纳，也可以按不同比例缴纳。从国际经验来看， 雇主缴纳的保险费，往往比雇员缴纳的多。一般均规定医疗社会保险的缴费工资 或收入上下限，即当工资或收入达到下限水平时，才开始计算应缴纳的保险费， 而超过上限的工资或收入，不再多收保险费( 如按照美国社会保障署规定，社会 保障税2 0 0 3 年的缴费收入上限为8 7 0 0 0 美元) 。缴费收入( 或工资) 的上限一般 随经济发展、工资收入水平变化等因素逐年调整。 2 2 3 医疗社会保险的给付原则 医疗社会保险的给付，是指被保险人生病后，医疗社会保险机构按照事先规 定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用。 医疗社会保险的给付条件是：被保险人获得医疗服务给付的资格、履行必要 的手续及遵守相关规章制度，如凭证医疗、定点就医、逐级转诊等。被保险人生 病时，只有符合事先规定的给付条件，才能获得医疗社会保险的医疗给付。 医疗社会保险待遇标准是指法律规定的被保险人能够享受的医疗给付水平。 这里有两层含义：一是在法律上，所有被保险人都有享有同等待遇的权利。这是 医疗社会保险的法律基础。二是被保险人实际得到的待遇，依被保险人的病情需 要而定，并非人人均等。医疗社会保险给付的待遇标准不是一成不变的，随着医 疗需要的变化以及经济的发展，标准可以作相应的调整。 2 2 4 医疗保险费用分担方式 医疗社会保险费用分担，是指社会保险机构为了防止被保险人在免费医疗的 情况下出现滥用医疗资源的所谓“道德风险”，控制因过度需求造成的医疗费用过 快上涨，让被保险人在接受医疗服务的同时自付部分医疗费的做法。 一是扣除保险 指被保险人在就医时必须先自付一笔固定的费用，其余费用全部或部分由社 会保险机构支付。自付的医疗费用水平又称起付线或起保线。例如，规定参保人 一年内门诊服务必须先自己支付1 0 0 元，此后再发生的医疗费用就由第三方付费 人承担。实行这种办法可以减少处理大量的小额支付手续和管理成本，也有利于 控制参保人可能出现的浪费行为。 。 二是共付保险 参保人在第三方为其支付医疗费用的同时，本人也要支付一定比例的费用。 例如，8 0 的共付率就是指第三方支付医疗费用的8 0 ，病人将自付其余的2 0 。 其优点是在降低医疗服务价格的同时，仍能促使病人去寻求较便宜的医疗服务。 共付保险的有效程度取决于医疗服务利用率对价格下降的反应程度。 三是限额保险 指保险机构设立最高制度限额，超出这一限额的医疗费用由病人自己负担。 这个最高支付限额是医疗社会保险支付的封顶线。 医疗社会保险费用分担的各种形式并不是完全独立的，也各有利弊，因此一 般都是结合起来加以运用。 3 农民工群体概况 3 1 农民工的特征 了解农民工群体的基本特征，是评估农民工疾病医疗保险现状并提出相关政 策建议的依据，概括而言，农民工群体具有如下基本特征： 3 1 1 群体规模庞大 目前，农民工( 包括外出务工的农民工和在当地乡镇企业务工的农民工) 总 数约为2 亿人，如果加上农民工的家属，这个数字将更大。同时，农民工群体的 规模还将随着农村剩余劳动力数量的不断增加和我国工业化、城镇化进程的不断 加快而进一步壮大。庞大的规模使农民工个人的疾病风险上升成为群体的社会风 险，如果不能够以恰当的方式解决这个庞大群体的疾病医疗风险问题，就可能导 致严重的社会后果。同时，农民工群体的医疗问题不仅涉及农民工群体本身，还 将影响到其他社会群体。例如，一旦农民工群体受到了传染性疾病的威胁，且无 法得到有效预防和治疗的话，必将影响到其他人群的身体健康状况。2 0 0 3 年“s a r s 的爆发，如果不是采取特殊措施稳定农民工的大规模流动，则“s a r s 带来的危 害还将会进一步扩大。因此，农民工群体的大规模性，意味着针对农民工的医疗 保险制度建设具有必要性和迫切性。 3 1 2 较强的流动性与就业的非稳定性 农民工群体往往处于流动状态，这种流动性首先体现在部分农民工仅仅是利 用农闲时间进城打工，他们穿梭于城市与农村之间；其次，部分农民工仍在寻找 合适的打工城市，他们穿梭于不同的城市之间；再次，部分农民工在一个相对固 定的城市里寻找合适自己的工作岗位，他们穿梭在不同的企业和职位之间。农民 工的就业也处于非稳定的状态。在所有签订了劳动合同的被调查对象中，接近8 0 的劳动合同期限是一年或以完成一定工作为期限。喳1 农民工群体的流动性和非稳 定性客观上要求不同地区、不同项目的医疗保险制度都向农民工群体敞开。当农 民工在城市里打工时，应当有权利参加城镇的医疗保险制度；当农民工回到农村 时，则应当有权利参加农村合作医疗制度；当农民工处于就业状态时，应当有权 利参加医疗保险；当农民工处