（社会保障专业论文）北京市基本医疗保险制度衔接研究——基于制度比较的视角.pdf

i 论文提要论文提要 目前，我国已经建立了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型 农村合作医疗为主要内容的基本医疗保险体系，在制度上实现了全民覆盖。但是，目 前这三项基本医保制度分割运行，不同制度人群在资金筹集、保障水平和管理机制等 方面存在一定差距， 制度不平衡问题比较突出。 而且， 三项制度缺乏有效的衔接机制， 越来越不能适应市场经济条件下劳动力不断流动、人员身份不断转换的需要，既不能 实现制度公平，也不能保证制度高效运转，现状亟需改变。 鉴于此，本文以北京市为研究个案，以北京市现行三项基本医疗保险制度为研究 对象，主要运用政策分析的研究方法，在总结归纳制度衔接理论和部分地区制度衔接 实践的基础上，从制度比较的视角，重点研究三者的衔接问题。通过从覆盖范围、资 金筹集、保障水平和管理机制等四个方面对三项制度进行比较分析，找出三项制度衔 接的有利条件和存在的主要问题。最后，从制度衔接的基本原则和具体措施两个方面 提出三项基本医疗保险制度衔接的对策建议。 主题词：主题词：北京市 基本医疗保险制度 制度衔接 制度比较 ii abstract at present, china has established a basic medical insurance system, which mainly contains basic medical insurance system for urban working people, basic medical insurance for urban residents, and the new rural cooperative medical system. that means these three systems have covered all the urban and rural residents. however, the three basic medical insurance systems run respectively, and they are different in many aspects, such as coverage objects, fund-raising, protection level and management mechanisms, so there is a gap between the systems which is uneven. in addition, the lack of effective convergence mechanisms between the three systems is increasingly unable to meet the needs of the market economy under the conditions of constant flow of labor and personnel identity changes, which lead to not only system unfairness, but also a lack of system efficiency, so the status quo is urgently needed to be changed. in view of this, this paper takes beijing as a study case, and mainly uses the methods of policy analysis to take the three basic medical insurance systems as research objects. based on the summarizing of the system convergence theory and practice in several cities. this paper mainly focuses on the interface between the three systems in a comparative perspective. through comparative analysis of three systems from such four aspects as the coverage, fund-raising, protection level and management mechanisms, it identifies several favorable conditions and major problems for system convergence. finally, this paper puts forward the interface countermeasures and proposals of the three basic medical insurance systems from basic principles and concrete measures. key words：beijing city the basic medical insurance system system convergence system comparison 独 创 性 声 明 独 创 性 声 明 本人郑重声明：今所呈交的 论文是我 个人在导师指导下进行的研究工作及取得的科研成果。尽我所知，文中 除了特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰 写的内容及科研成果，也不包含为获得首都经济贸易大学或其它教育机 构的学位或证书所使用过的材料。 作者签名 作者签名： 日期：日期： 年年 月月 日日 关于论文使用授权的说明 关于论文使用授权的说明 本人完全了解首都经济贸易大学有关保留、使用学位论文的有关规 定，即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅、借阅或网 络索引；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采取影印、缩印或 其它复制手段保存论文。 （保密的论文在解密后应遵守此规定） 作者签名： 作者签名： 导师签名： 导师签名： 日期： 日期： 年 年 月 月 日 日 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 1 页 共 45 页 1 引言引言 1.1 研究问题的提出研究问题的提出 健康是人类全面发展的基础。随着新中国成立，我国先后建立了不同形式的基本 医疗保险制度。尤其是改革开放以来，伴随着经济社会快速发展，我国基本医疗保险 制度在原有基础上不断改革创新，最终建立了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基 本医疗保险和新型农村合作医疗为主要内容， 以城乡医疗救助为重要补充的基本医疗 保障体系，中国特色基本医疗保障体系框架初步形成，为全体城乡居民享有均等的基 本医疗保障待遇奠定了重要基础。 从城乡的角度看，我国在城市和农村分别建立了不同形式的基本医疗保险制度。 在城市，主要以城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度为主；在农 村，主要以新型农村合作医疗制度为主。城乡医疗救助制度作为最后一道防线，对维 护城乡贫困人口的基本医疗保险权益起到了重要作用。 从历史的角度看，各项基本医疗保险制度的覆盖范围逐年扩大，我国基本医疗保 险体系逐步从单一走向多元、从不完善走向相对完善。1998 年底， 国务院关于建立 城镇职工基本医疗保险制度的决定发布，标志着我国基本医疗保险制度发展进入新 阶段，制度的覆盖对象多样化，由原来特定单位职工扩大到全体城镇劳动者，在一定 程度上摒弃了原有“公费医疗”和“劳保医疗”制度的缺陷；2003 年，卫生部、财 政部、农业部联合颁发关于建立新型农村合作医疗制度的意见 ，意味着农村居民 在基本健康保障方面也有了正式的制度安排。2007 年 7 月，国务院发布关于开展 城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 ，基本医疗保险体系的覆盖范围进一步扩大 到了城镇非就业居民，主要包括无保障老人，少年儿童和中、小学生等。截至 2009 年底，全国 13.28 亿总人口中，4 亿多人参加了城镇基本医疗保险，8.3 亿人参加了新 农合，已有超过 12 亿的城乡居民参加了三项基本医疗保险制度 ，基本医疗保险制度 的覆盖率达到了 90.36%。 覆盖城乡居民的城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作 医疗保险制度的建立和实施，使绝大部分人有了基本的医疗保障，缓解了“看病难、 看病贵” 、 “因病致贫” 和“因病返贫”现象，在一定程度上体现出了基本医疗保险 制度的内在公平性。但是，受城乡分割、人群分割、区域发展失衡以及诸如户籍制度 等不合理制度安排的影响， 在传统二元社会经济结构基础上， 我国建立了具有 “多元” 特征的基本医疗保险制度。不同制度人群在个人筹资负担、政府出资责任和医疗保障 水平等方面存在一定差距，制度不平衡问题比较突出。这种制度多元分割和碎片化的 数据来源：2010 年 1 月 22 日，人力资源和社会保障部举办的 2009 年第四季度新闻发布会。 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 2 页 共 45 页 基本医疗保险制度 多层次医疗保障体系 新型农村合作医疗 城镇居民基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险 城乡医疗救助制度 补充健康保险制度 保底层保底层 补充层补充层 基本层基本层 现象，既不利于人员自由流动，促进社会融合，还有悖于大数法则，不利于通过社会 互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害制度运 行效率。而且还削弱了制度的强制性，固化了城乡二元结构和社会阶层结构，构成统 一劳动力市场的障碍（郑功成，2009） 。 目前，北京市三项基本医疗保险制度分别独立运行，制度之间缺乏有效的衔接机 制，越来越不能适应市场经济条件下劳动力不断流动、人员身份不断转换的需要，现 状亟待改变。因此，在当前我国基本医疗保险制度快速发展的历史背景下，研究三项 基本医疗保险制度的衔接问题非常必要。 1.2 研究对象与范畴研究对象与范畴 1.2.1 研究对象 1.2.1 研究对象 医疗源于疾病，医疗保障制度是建立在“大数法则”基础之上的一种疾病风险抵 御机制或止损机制，它强调社会成员的互助、互爱和共济，具有一定的社会性。 我国医疗保障体系重点着眼于，满足基本医疗需求，并兼顾不同人群多层次医疗 需要。 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出，加快建立和完善 以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城 乡居民的多层次医疗保障体系。 图 1.1 我国多层次医疗保障体系框架 我国多层次医疗保障体系框架如图 1.1 所示。 其中， 城乡医疗救助制度是保底层， 其作用在于运用医疗救助资金资助困难群众参加基本医疗保险，另外，对基本医疗保 险基金按规定支付待遇后负担仍然比较重的困难群众， 也需要城乡医疗救助和社会慈 善捐助给予帮助。补充健康保险制度是补充层，旨在通过企业补充医疗保险和商业健 康保险等多种形式来满足不同群体更高层次的、多样化的医疗需求。 基本医疗保险制度是基本层，也是整个基本医疗保障体系的核心。其宗旨是最大 限度地满足公民的基本医疗需求，使人人都能享受到基本的医疗保险权利，与其他两 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 3 页 共 45 页 个层次的保障形式相比，基本医疗保险更强调保障范围的广泛性和保障水平的基本 性。 作为维持、改善和增进健康的一种收入再分配的重要手段，基本医疗保险制度不 仅是保障基本人权的重要内容，还是实现社会公平的重要手段，这种由政府主导的制 度安排，通过在不同医疗风险群体之间分配社会医疗保健资源和医疗负担，在很大程 度上降低了由社会边缘人群和弱势群体承担的医疗风险。 对于基本医疗保险制度的概念，一直没有统一的说法，但我们可以根据其具有的 一些显著特征为它总结出一般意义上的概念， 即基本医疗保险制度是由国家立法强制 实施，并由国家或社会给予一定的物质帮助或经济补偿的一种社会保障制度。 不难看出，基本医疗保险制度有三个要点：第一，其责任主体是国家或政府；第 二，其目标是当公民因疾病产生一定的医疗费用时，给与一定的损失补偿；第三，其 依据是国家社会立法。基本医疗保险制度具有强制性、互助共济性和社会性等基本特 征，具有准公共产品的性质。 中华人民共和国社会保险法 （草案）第十九条规定：基本医疗保险包括职工 基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗 。这三项制度通常也被 称为“三驾马车” ，它们共同为城乡居民的健康之路保驾护航。本研究将三者统一称 为三项基本医疗保险制度，本文部分地方将其简称为“三项基本医保制度”或“三项 制度” 。 除了这三项制度， 基本医疗保险制度还包括公费医疗制度、 公务员医疗补助制度、 农民工医疗保险制度等多种形式，但本研究仅以三项基本医保制度为研究对象。 1.2.2 研究范畴 1.2.2 研究范畴 本研究的范畴为三项基本医疗保险制度的衔接。 在已有的一些文献中， 与 “衔接” 的意义相近的词语有“对接” 、 “并轨” 、 “整合” 、 “融合” 、 “城乡统筹” 、 “城乡一体化” 以及“建立统一的 xxx 制度”等，说法不尽一致，但它们有着相似的内涵。 “制度衔接”也常见于国家出台的一些文件，如 1999 年 4 月，劳动和社会保障 部、民政部、财政部颁布关于做好国有企业下岗职工基本生活保障、失业保险和城 市居民最低生活保障制度衔接工作的通知 ，该通知中的“制度衔接”具体指的是三 条社会保障线的衔接。笔者认为，从狭义上理解，制度衔接是指在一个领域内存在多 项制度的前提下，通过合理划定每项制度各自的覆盖范围，实现制度间的有机对接， 保证所有制度覆盖对象无漏出。从广义上理解，制度衔接除了覆盖全部对象，还要将 各项制度整合统一起来，形成一个统一的整体。 本文中的部分地方，将三者分别简称为“职工医保” 、 “居民医保”和“新农合”。 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 4 页 共 45 页 基本医疗保险制度衔接问题的产生起源于基本医疗保险制度的条块分割， 它也将 是我国基本医疗保险制度发展的必然趋势。从衔接的具体内容上看，基本医疗保险制 度的衔接主要包括三项基本医疗保险制度的两两衔接， 即城镇居民医保和城镇职工医 保的衔接、城镇居民医保和新农合的衔接以及城镇职工医保和新农合的衔接三个方 面。其中，后两项衔接实质上是基本医疗保险制度的城乡衔接。 从衔接的难易程度来看，城镇职工医保和城镇居民医保衔接的问题相对较少，难 度也较小， 而基本医保制度的城乡差距要远远大于城镇职工和居民之间的差距， 因此， 基本医疗保险制度城乡衔接是基本医疗保险制度衔接的核心， 本研究将对其进行重点 探讨。 本研究以基本医疗保障体系中的三项基本医疗保险制度为研究对象， 以同一统筹 区域内三项基本医疗保险制度之间的衔接为基本范畴和研究主线， 不考虑三项制度在 不同统筹区域之间的衔接，也不考虑三项制度与城乡医疗救助制度、商业健康保险以 及其他形式的补充医疗保险的衔接。 另外，从全国各地基本医疗保险制度建设的经验来看，目前国内个别地区（如重 庆市）在制度建设上优化资源、大胆创新，在新农合和城镇居民医保的基础上，另外 建立了城乡合作医疗制度。从理论上讲，这种城乡合作医疗制度也属于基本医疗保险 制度的范畴。但本研究将其进行泛化处理，不具体探究。 1.3 研究文献综述研究文献综述 基本医疗保险制度与一个国家或地区的社会经济结构有密切联系。 尤其是在诸如 英国这样的一些福利国家，建立的是面向全体国民的、普惠的国民健康保险制度，基 本上不存在多种基本医疗保险制度并存的状况。因此，关于基本医疗保险制度衔接的 问题在国外很少研究，而国内在这方面的研究相对较多。现有文献主要体现在以下几 个方面： 在制度衔接的必要性方面。尹莉娟对荷兰从疾病基金保险计划（diseases insurance plan） 、私人商业医疗保险(private commercial medical insurance)和公务员医 疗保险计划(civil servant medical insurance plan) 三个分散计划合并为一个统一的基 本医疗保险制度进行了研究（尹莉娟，2008） 。 研究认为，目前我国基本医疗保险条 块分割的现状与荷兰有一定的相似之处。 制度分割的现状一方面增加了政策制订和决 策过程中协调统一的难度，另一方面，机构、部门设置重复，加大了行政成本，不利 于提高资源利用率，建立覆盖全民的、统一的基本医疗保险制度是政府的基本职责， 势在必行。 尹莉娟.从分散到统一:荷兰基本医疗保险制度改革对我国的启示j.中国卫生事业管理,2008(2):97 99,108。 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 5 页 共 45 页 刘苓玲在中国社会保障制度城乡衔接理论与政策研究一书中，以重庆市为研 究对象，分析了医疗保障制度体系的建立与城乡衔接问题（刘苓玲，2008） 。研究认 为，由于重庆市现行四项制度之间存在一定的差异，在衔接上还存在一定的难度，但 是为了满足民众的差异化保障需求，有必要对现有制度进行整合，构建一个多层次、 差异化的医疗保障制度体系。 在三项制度衔接的核心方面。 唐尧根认为三项基本医疗保险制度并轨的关键是筹 资问题 （唐尧根， 2008） 。 作者提出， 城镇职工的筹资要在现有基础上进行适当调整； 城镇非就业人员和农民应由政府和个人共同负担，并且要以政府为主；对贫困线以下 的城乡居民，个人可以不负担。 郑功成认为，制度的整合主要集中在制度运行管理机制的设计与缴费、待遇水平 设定两个方面。前者实际上是指制度安排，后者只是不同制度参数上的差别。在整合 的过程中首先应该从管理运行机制和制度体系设计的统一起步， 优先建立统一标准的 管理和运行体系，将制度之间的差别保留在费率水平和保障水平的参数性差异上，这 将为制度的不断整合奠定坚实的基础。 他认为进行制度整合关键需要具备两个前提条 件，即居民医保和新农合并轨、户籍制度改革和财政体制改革的有效协调（郑功成， 2008） 。 在三项制度衔接的目标方面。刘继同、陈育德提出运用“一个制度、多种标准” 原则来完善基本医疗保险制度设计和政策模式（刘继同、陈育德，2006） 。所谓“一 个制度”是指重新整合重组各种医疗保障制度，将其统一为一个基本医疗保险制度。 “多种标准”是指根据全国各地经济发展情况，特别是不同社会群体的收入状况和生 活水平，设计多种不同的基本医疗保险基金的缴费标准，以便将所有国民都纳入一个 基本医疗保险制度范围当中，从而形成全民性基本医疗保险制度框架，实现健康平等 和健康公平的目标。 在三项制度的衔接模式方面。李迎生认为，国际上有三种城乡衔接模式，即“统 一模式” （如北欧） 、 “专门模式” （如法国）以及城乡有统有分的“整合模式” （如日 本） 。结合实际，现阶段我国不可能实行城乡完全一致的“统一模式”和“专门模式” ， 相对而言，采取有差别的统一模式会更合理，但这种“统一”是在承认城乡一定差别 的基础之上的统一，并不是完全一致。 他主张建立全民统一的大病统筹医保制度。 在三项制度衔接的顺序方面。目前主要有两种观点：一种是职工医保与城镇居民 基本医疗保险优先合并，这种方式的弊端就是会在现有城乡制度分割的基础上，会进 一步加深城乡基本医疗保险制度断裂，与我国城乡统筹发展、城乡一体化的基本社会 刘苓玲著.中国社会保障制度城乡衔接理论与政策研究m.北京：经济科学出版社.2008。 唐尧根.我国现行三种医疗保险制度的现状及并轨的框架研究j.中国医药技术经济与管理,2008(9):8488。 刘继同、陈育德.“一个制度、多种标准”与全民性基本医疗保险制度框架j.人文杂志.2006(3):133140。 李迎生.中国社会保障制度改革的目标定位新探j.社会,2006(2):804806。 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 6 页 共 45 页 发展目标相悖； 另一种观点就是考虑到城镇居民医疗保险与新农合在保障水平等方面 差别较小，两者要优先合并。从理论上来讲，这种方式更有利于缩小城乡差距，实现 城乡互动。目前大部分学者都倾向于后一种衔接模式，而且大部分关于基本医保制度 衔接的研究都是围绕城镇居民基本医疗保险与新农合的衔接展开的。 在具体的管理决策方面。周寿祺认为，由于不同的制度有不同的筹资费率，衔接 存在一定的难度，但是这并不意味着不能衔接。在政府给予一定财政支持，实行同一 费率的条件下， 可以实现制度衔接。 提出采用 “托低就高” 的衔接模式更符合实际 （周 寿祺，2007） 。 他认为，在决策上要建立新农合和居民医保的部际联席会议，在管理 和操作层面上，提出现行制度要由“分而治之”整合为一个部门主管，以提高制度的 运行效率。 总之，从现有文献看，众多学者对基本医疗保险制度衔接各方面的认识，基本上 是一致的。在我国城乡差距比较大的经济社会背景下，在很短时间内建成城乡一致的 基本医疗保险体系是不现实的，这一历史性的工作必须分阶段、有步骤地开展。而且 基本医疗保险制度发展方向将会是有差别的统一， 既要从全民角度出发考虑制度的发 展和完善，在管理运行机制上要实现统一，也要立足于客观存在的城乡收入差距这一 客观现实，根据不同人群的不同参保缴费能力，建立分层次的缴费标准和待遇水平。 三项制度的衔接涉及到制度的两两衔接，在衔接先后顺序上，笔者认同，新农合和城 镇居民医保优先合并，之后再与城镇职工医保合并，最终实现三项制度的衔接。 1.4 研究方法与框架研究方法与框架 1.4.1 研究方法 1.4.1 研究方法 本研究主要采用了规范分析和实证分析相结合的研究方法。在宏观层面，采用规 范、定性的分析方法，对基本医疗保险制度衔接的内涵进行了阐释，对三项基本医疗 保险制度衔接的相关理论进行了归纳和梳理， 从理论上阐述了三项基本医疗保险制度 衔接的必要性和重要性。在微观层面，采用实证的分析方法，对北京市现行三项基本 医疗保险政策进行比较分析， 并总结了国内部分地区在基本医疗保险制度衔接方面的 实践经验。 在具体分析的时候，还采用了制度比较的方法。通过对北京市三项基本医疗保险 制度在覆盖范围、资金筹集、保障水平和财务机制等方面进行比较分析，找出三项制 度衔接的有利条件和面临的主要问题，为最后提出有针对性的建议提供依据。 1.4.2 研究框架 1.4.2 研究框架 周寿祺.城乡医保制度能否“衔接”j.中国农村卫生事业管理,2007,(11):175188。 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 7 页 共 45 页 全文共分为五个部分。 第一部分是导言。介绍了本文的选题背景、研究对象和研究范畴、国内外的研究 现状、本文所采用的研究方法以及本文的主要结构。 第二部分是北京市基本医疗保险制度及制度衔接的理论。 简要介绍了北京市三项 基本医疗保险制度的历史沿革，梳理了与基本医保制度衔接相关的基本理论，最后归 纳总结了国内部分地区在基本医疗保险制度衔接实施过程中的具体操作和基本经验。 第三部分是北京市三项基本医疗保险制度比较及衔接的可能性。 该部分是本文的 主体部分。主要从覆盖范围、资金筹集、保障水平和管理机制四个方面对北京市三项 基本医疗保险制度进行比较分析，通过比较分析，提出北京市三项基本医疗保险制度 衔接的有利条件和面临的主要问题。 第四部分是关于实现三项基本医疗保险制度衔接的思考。 主要从制度衔接的基本 原则和具体措施两个维度提出政策建议。 第五部分是本文的主要结论和局限。 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 8 页 共 45 页 2 北京市三项基本医保制度及其衔接理论北京市三项基本医保制度及其衔接理论 2.1 北京市三项基本医疗保险制度简介北京市三项基本医疗保险制度简介 改革开放至今，我国医疗保障事业取得历史性成就。北京市也在“广覆盖、保基 本、多层次、可持续”原则的指导下，充分发挥资源和财力优势，经过将近 30 年的 不断探索，初步建立了与首都经济发展相适应的基本医疗保险体系。 北京市基本医疗保险制度主要包括“三险” ，即城镇职工基本医疗保险、新型农 村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。下面按照制度建立的先后顺序，分别简要介绍 三项制度的历史沿革。 2.1.1 城镇职工基本医疗保险制度 2.1.1 城镇职工基本医疗保险制度 北京市现行城镇职工医疗保险制度是在原有大病医疗费用社会统筹的基础上建 立起来的。 1999 年 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发 1998 44 号）发布后，北京市开始着手建立以“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合、 属地管理”为根本原则的城镇职工基本医疗保险制度。 2000 年，北京市开始准备建立社会统筹与个人账户相结合的职工基本医疗保险 制度， 同年在西城区、 宣武区、 海淀区近 7 万名在职职工和退休人员中进行改革试点。 2001 年 4 月 1 日， 北京市政府颁布 北京市基本医疗保险规定 (市政府第 68 号令)， 标志着北京市城镇职工基本医疗保险制度正式实施，该规定先后在 2003 年 12 月 1 日和 2005 年 6 月 6 日作了两次修改。目前，该制度的覆盖范围包括北京市范围内的 所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和 退休人员。 为了与当时北京市职工的医疗待遇水平、医疗费用开支以及与企业、职工和财政 的承受能力相适应，相关政策制定部门通过充分调研，最终确定单位应缴纳的比例为 缴费基数 的 10%（其中 9%纳入基本医疗保险，1%纳入大额医疗费用互助11，单位缴费 基数为本单位个人缴费基数之和） 。职工个人每月应按照“本人上一年度月平均工资 *2%+3 元”的标准缴费，其中 2%部分纳入个人账户，3 元纳入大额医疗费用互助金。 尽管在制度层面，该制度覆盖了所有类型的用人单位，但在实践中，仍有一小部分单位实行公费医疗或参照执 行公务员医疗补助制度等，并为参加城镇职工基本医疗保险制度，本文不对这些制度进行研究。 城镇职工的上一年度月平均工资低于北京市上一年度职工月平均工资 60%的，应按北京市上一年度职工月平均 工资的 60%作为缴费基数；城镇职工的上一年度月平均工资高于北京市上一年度职工月平均工资 300%的，应以北 京市上一年度职工月平均工资 300%为基数缴纳， 超过部分不作为缴费基数。 无法确定职工本人上一年月平均工资 的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。 11 由于北京市基本医疗保险规定把大额医疗费用互助制度纳入补充医疗保险的范畴，所以，本研究不对其进 行研究。 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 9 页 共 45 页 单位缴费中的一部分也会根据参保人所处的不同年龄段划入相应的比例， 具体划入比 例如表 2.1 所示。 表 2.1 北京市城镇职工基本医疗保险缴费标准 在职职工 退休职工 灵活就业人员 年龄 不满 35 周岁 35周岁以上不 满 45 周岁 45周岁以上 不满 70 周岁 70 周岁 以上 个人 账户 个人 2%+单位 划入 0.8% 个人 2%+单位 划入 1% 个人 2%+单 位划入 2% 4.3% 4.8% 不设立 社会 统筹 单位缴费基数 9%-单位划入 个人账户部分 （0.8%） 单位缴费 9%- 单位划入个人 账户部分 （1%） 单位缴费 9%-单位划 入个人账户 部分（2%） 不缴费 上年本市职工月 平均工资的 70% 为缴费基数，按 6.5%的比例缴纳 注：个人缴费基数为本人上一年度月平均工资，单位缴费基数为职工缴费基数之和，单位划 入部分基数为本人月缴费工资基数。退休职工个人不缴费，每月划入个人账户资金的基数为上一 年本市职工月平均工资。 按照政策规定，灵活就业人员也被纳入职工基本医保的覆盖范围之内。灵活就业 人员现行缴纳基本医疗保险费的标准是上一年本市职工月平均工资的 70%（缴费基 数）的 7%(缴费比例)。其中，缴纳的基本医疗保险费缴费基数的 6.5%纳入基本医疗 保险统筹基金，缴费基数的 0.5%纳入大额医疗费用互助资金，不建立基本医疗保险 个人账户。 当灵活就业人员达到国家规定的退休年龄且符合按月领取基本养老金和累 计缴纳基本医疗保险费时间达到一定年限（男满 25 年，女满 20 年）条件时，自领取 基本养老金之月起开始享受与用人单位退休人员相同的医疗待遇，并建立个人账户。 针对灵活就业人员随着年龄的增大，慢性病、常见病的医疗费用成为主要负担， 2008 年 12 月，北京市出台了北京市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法 ， 重点解决这一群体的门诊报销问题，采取的具体措施是，在不增加个人缴费标准的情 况下，由原来只管住院和门诊特殊病的情况，变为可以按在职职工相同的报销范围和 标准享受门诊医疗费用报销待遇。 经过多年努力，北京市在全面推进基本医疗保险制度改革方面取得显著成效。表 2.2 反映了 2001 年到 2008 年北京市城镇职工医保参保人数情况。截止到 2008 年年 末，北京市参加基本医疗保险的人数为 871 万人（包括在职职工和退休职工） ，比上 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 10 页 共 45 页 年末净增加 88 万人 12，占当年城镇人口的 60.52%。 表 2.2 2001-2008 年北京市城镇职工医保参保人数情况 单位：万人 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 参保人数 - 353.8 436.1 484 574.8 679.5 783 871 比上年增加人数 - - 82.3 47.9 90.8 104.7 103.5 88 城镇人口数 1081.2 1118 1151.31187.21286.1 1333.3 1379.9 1439.1 参保人数占城镇 人口比重（%） - 31.65 37.88 40.77 44.69 50.96 56.74 60.52 数据来源：2002-2008 历年北京市国民经济和社会发展统计公报；北京市统计年鉴（2009） 。 2.1.2 新型农村合作医疗制度 2.1.2 新型农村合作医疗制度 北京市传统农村合作医疗在上世纪 50 年代末起步，当时的覆盖率为 40%，之后 发展迅速，在 60 年代和 70 年代分别达到 70%和 90%，但是随着 80 年代集体经济逐步 解体，覆盖面快速下降。1997 年中共中央 国务院关于卫生发展与改革的决定明 确提出，要建立和恢复农村合作医疗制度。北京市政府积极贯彻落实中央政策，市财 政按人均 1 元的标准投入支持农民参加合作医疗，参合率从不足 1%恢复到 10%左右， 但是后来又很快下降到 6%，最终仅在个别经济较好的村继续开展下去。 2002 年 10 月，中共中央、国务院召开了中央农村卫生工作会议，通过了中共 中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定(中发200213 号)，要求“建 立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度” 。同年，北京市正式启动新型农村合作 医疗试点工作。此后，各级政府部门又积极出台多项政策保证新农合制度顺利开展。 2003 年 1 月，国务院办公厅转发了卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗 制度的意见 。2003 年 8 月“北京市农村卫生工作会议”后，北京市各郊区县认真贯 彻落实中共北京市委 北京市人民政府关于贯彻的意见和北京市人民政府办公厅转发市政府体改办等部门 关于建立新型农村合作医疗制度实施意见的通知以及北京市人民政府办公厅转发 市卫生局等部门关于进一步做好本市新型农村合作医疗工作意见的通知 ，从各区县 的实际出发，积极开展新型农村合作医疗试点工作。 北京市大兴区、通州区、顺义区、平谷区和怀柔县先后开始了新型农村合作医疗 制度试点。试点之初，参保农民积极性非常高，制度推广非常迅速。大兴区在三个乡 12 北京市统计局，国家统计局北京调查总队：北京市 2008 年国民经济和社会发展统计公报。 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 11 页 共 45 页 镇进行试点，农民每年自掏 30 元，看病最高可报 5 万元。仅一个月，就有 70%的农 户参了保。到 2003 年 7 月，已有 57204 位农民参加合作医疗，并有 1938 位农民按规 定报销了 240 多万元的医药； 13在平谷区，到 2004 年 5 月底，有 18.8 万农民参加了 合作医疗。 14 新农合制度从 2003 年全面推开后，运行平稳，进展顺利，参合率稳步提高，筹 资水平稳步增长，补偿比例逐步提高，受益面不断扩大，对缓解农民“因病致贫、因 病返贫”发挥了重要作用。截止到 2008 年年末，北京市参加农村新型合作医疗的人 数达到 272.5 万人，比上年净增 4 万人，参合率达到 92.9%，高于上年 4 个百分点 15， 提前实现了制度建立之初设立的“参合率达到 80%”的目标。 在此基础上，北京市从 2009 年起将连续三年，保证参加新型农村合作医疗的农 民每年筹资将增加 100 元。到 2010 年， “新农合”要基本覆盖农村居民，参合农民住 院和大额慢性病能够报销 65%。目前北京市大多数区县都针对“新农合”出台了相应 配套政策，各区县级财政对“新农合”的补贴力度增加大大提高了农民参加保的积极 性。 图 2.1 反映了 2003-2008 年北京市新农合制度的参加人数和 “参合率” 变化趋势。 图 2.1 2003-2008 年北京市新农合参合人数和“参合率”变化趋势 数据来源：2003-2008 历年北京市国民经济和社会发展统计公报。 总之，北京市新型农村合作医疗制度的全面实施和逐步完善，为北京在全国率先 建立起覆盖城乡居民的基本卫生保健制度， 实现人人享有基本卫生保健服务的目标提 供了重要条件、奠定了扎实基础。 需要强调的是， 由于北京市新农合实行区县级统筹， 各区县采用不同的筹资标准， 在政策方面存在一定差别，而且受经济发展水平的影响，政府对新农合的资助力度也 13 转引自：唐钧：北京市社会保障制度的现状与发展趋势报告。 14 同上。 15 北京市 2008 年国民经济和社会发展统计公报。 173 230 249 261 268.5 272.5 62.0% 64.0% 81.0% 86.9% 88.9% 92.9% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% 0 50 100 150 200 250 300 200320042005200620072008 参合人数 （万人） 参合率 （%） 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 12 页 共 45 页 不同。考虑到数据资料的可得性等因素，本研究仅选取海淀区的相关数据进行政策比 较研究。 16 2.1.3 城镇居民基本医疗保险制度 2.1.3 城镇居民基本医疗保险制度 2001 年正式实施的北京市城镇职工基本医疗保险制度的覆盖对象是有工作单位 的在职职工和退休职工，而对于城市中的少年儿童、中小学生，以及没有参加职工医 保的老人等非从业居民来说，却长期处于制度真空地带，缺乏相应的制度安排。 早在 2005 年， 全国 4 亿多非从业居民的基本医疗保险问题就受到了政府的高度 重视，国务院有关部门做了大量调查研究，起草了国务院关于开展城镇居民基本医 疗保险的试点意见 ，先后在东中西部地区分别召开座谈会，并书面征求各省市的意 见。经过长期酝酿，为保障广大城镇居民的基本医疗权益，妥善解决城镇居民中无医 疗保障老年人和学生儿童的医疗保障问题，国务院决定从 2007 年起开展城镇居民基 本医疗保险试点。 首批试点工作于 2007 年 3 月开始启动，同时成立了 “国务院城镇居民基本医疗 保险部际联席会议” ，在第一次会议上出台了关于开展城镇居民基本医疗保险试点 的指导意见 （国发200720 号） 。该意见指出，居民基本医疗保险制度坚持自愿 参加的原则，主要通过家庭缴费和政府补助的方式建立基本医疗保险基金，基金重点 用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出， 有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用 统筹。计划 2010 年覆盖到全国城镇非从业居民，逐步覆盖全体城镇非从业居民。北 京市作为第一批试点省市也开始了城镇居民基本医疗保险的试点工作。 北京市城镇居民基本医疗保险制度主要由两部分组成， 一部分是城镇无医疗保障 老年人和学生儿童大病保险制度，俗称“一老一小”政策；另一部分是城镇劳动年龄 内无业居民大病医疗保险制度。这两项制度分别从 2007 年 6 月和 2008 年 7 月实施。 2007 年 6 月，北京市政府下发了关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学 生儿童大病医疗保险制度的实施意见 （京政发200711 号） ，该政策的成功实施 推广， 一方面帮助参保居民支付大病费用， 并兼顾补助居民日常的小病和慢性病费用， 有效缓解了城市居民因病致贫和因病返贫的现象；另一方面，将原来尚未纳入城镇职 工医保的所有城镇人口覆盖在内，大大提高了医疗保障服务的可得性，提升了医疗保 障制度的公平性。截止到 2008 年 11 月底， “一老一小”大病医疗保险参保总人数 达到 147.4 万人，为 85026 人次报销医疗费用 3.32 亿元。 17 虽然“一老一小”政策与之前已经实施的城镇职工医保和新农合一起，把 95%的 16 如无特别说明，下文所涉及得新农合数据均为北京市海淀区的数据。 17 中国政府网.北京出台三项医保措施惠及老人和灵活就业人员等。 /ztzl/kdnx/content_1192133.htm. 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 13 页 共 45 页 北京市人口纳入了基本医疗保险体系，但仍有将近 47 万劳动年龄内的无业居民（包 括 3.8 万残疾人）没有相应的制度安排。而且由于这部分弱势群体长期无工作、无收 入，抵抗风险的能力较弱，一旦遇有大病，往往造成家庭生活更加困难。鉴于此，北 京市劳动保障部门通过近一年的调研，在多次与市财政局、市民政局、市残联及 18 个区县相关部门协商，并听取了市人大代表、政协委员的意见，确定建立城镇劳动年 龄内无业居民大病医疗保险制度。2008 年 7 月 1 日， 关于建立北京市城镇劳动年龄 内无业居民大病医疗保险制度的实施意见正式发布，这项制度的出台被业界认为具 有非常重大的公平性意义。 随着城镇劳动年龄内非从业居民基本医疗保险制度的实施以及城镇职工医保和 新农合的普及， 北京市在全国范围内在制度上率先实现了基本医疗保险制度对城乡居 民的全覆盖。表 2.3 反映了北京市三项基本医疗保险制度的基本情况。 表 2.3 北京市三项基本医疗保险制度基本情况 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 实施年份 2001 年 2007 年 2003 年 保障对象 城镇职工（在职+退休） 城镇无保障人群 农村人口 统筹区域 市级 市级 各区县 管理机构 人力资源和社会保障部门人力资源和社会保障部门卫生部门 参加原则 强制 自愿 自愿 资金来源 个人缴费+单位缴费 个人+集体+各级政府财政个人+集体+各级政府财政 基金构成 个人账户+社会统筹 社会统筹 社会统筹 保障范围 门诊、特殊疾病门诊和住 院医疗服务费用 特殊疾病门诊和住院医疗 费用（以大病统筹为主） 特殊疾病门诊住院医疗服务（大 病统筹为主，兼顾基本医疗） 注：北京市政策规定，灵活就业人员参加的也是城镇职工基本医疗保险，但本文不对这类群 体的医保制度作具体研究。 2.2 基本医疗保险制度衔接的理论分析基本医疗保险制度衔接的理论分析 2.2.1 二元经济结构与基本医疗保险制度分割 2.2.1 二元经济结构与基本医疗保险制度分割 二元经济结构理论最早由美国经济学家刘易斯提出， 它是指发展中国家现代化的 工业和技术落后的传统农业同时并存的经济结构，即传统经济与现代经济并存。城乡 二元结构是农业社会走向工业社会过程中特有的历史现象。 我国是典型的发展中的二 元经济国家，城乡二元经济结构主要表现为：城市经济以现代化的大工业生产为主， 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市基本医疗保险制度衔接研究 第 14 页 共 45 页 而农村经济以典型的小农经济为主； 城市的道路、 通信、 卫生和教育等基础设施发达， 而农村的基础设施落后；城市的人均消费水平远远高于农村；相对于城市，农村人口 众多等。这种状态既是发展中国家相对贫困和落后的重要原因，也使这些国家的经济 结构存在突出矛盾。发展中国家的现代化进程，可以说在很大程度上是要实现城乡二 元经济结构向现代经济结构的转换。 长期以来， 在传统二元经济结构基础之上建立起来的基本医疗保险制度同样具有 明显的二元特征。建国之初，我国在社会发展进程中的历史地位决定了我国的医疗保 障制度必须一切从头开始，真正意义