（工商管理专业论文）宁夏石嘴山供电局安全管理工作的研究.pdf

华北电力大学t 商管理硕十专业学位论文 摘要 电力生产安全系统构成复杂，有诸多元素组成。无论系统中哪个元素运行偏离 了正常规律，都可能破坏系统的平衡。如果处理不够及时或者控制措施不适当，往 往会引起连锁反应，导致事故产生和扩大。文章客观总结了石嘴山供电局安全管理 工作的发展历程，详细分析了企业发展过程中出现的各类事故及障碍，总结出当前 安全管理工作中存在的问题。重点以事故树分析方法对供电企业人身、电网、设备 事故风险进行了辨识，并分别提出了具体的风险控制措施。 关键词：供电企业，事故树，风险辨识，风险控制 a b s t r a c t e l e c t r i c i t yp r o d u c t i o ns e c u r i t ys y s t e mc o n s i s t so fm a n ye l e m e n t s n om a t t e rw h i c h p a r to ft h es y s t e md e v i a t ef r o mt h en o r m a ll a w ，i tm a yu n d e r m i n et h eb a l a n c eo ft h e s y s t e m i ft r e a t m e n ti sn o ti m m e d i a t e ，o rc o n t r o lm e a s u r e sa r ei n a d e q u a t e ，c h a i nr e a c t i o n o f t e no c c u r s i ta l s ol e a d st oa c c i d e n ta n da c c i d e n tm a g n i f i c a t i o n t h i sa r t i c l eo b j e c t i v e l y s u m m a r i z e dt h ed e v e l o p m e n tp r o c e s so fs a f e t ym a n a g e m e n ti ns h i z u i s h a np o w e rs u p p l y b u r e a u i td e t a i l e da n a l y z e dv a r i o u st y p e so fa c c i d e n t sw h i c hh a p p e n e dd u r i n gt h e d e v e l o p m e n tp r o c e s so ft h ee n t e r p r i s e ，a n dp o i n t e do u t t h ep r o b l e m s i nc u r r e n t m a n a g e m e n to fs e c u r i t y u s i n gt h em e t h o do ff a u l tt r e e ，t h i sa r t i c l ei d e n t i f i e dt h er i s k f o c u s e do np e r s o n ，p o w e rg r i da n de q u i p m e n t ，t h e np r o p o s e ds p e c i f i cc o n t r o lm e a s u r e s z h a n gb o ( m a s t e ro fb u s i n e s sa d m i n i s t r a t i o n ) d i r e c t e db yp r o f h u a n gw e nj i e k e yw o r d s ：p o w e rs u p p l ye n t e r p r i s e ，f a u l tt r e e ，r i s ki d e n t i f i c a t i o n ，r i s kc o n t r o l 华北电力大学工商管理硕十专业学位论文 目录 中文摘要 英文摘要 第一章引言1 1 1 研究的背景和意义1 1 2 国内外安全管理研究及应用1 1 2 1 国外安全风险管理理论研究及应用l 1 2 2 国外电力企业安全风险管理应用2 1 2 3 我国电力企业安全风险管理的应用3 1 3 我国电力行业安全形势4 1 3 1 我国电力行业总体安全形势4 1 3 2 影响电力行业安全生产的主要因素5 1 4 本文的研究内容及结构6 第二章安全风险管理的基本理论7 2 1 安全风险的相关基本概念7 2 1 1 危险源7 2 1 2 重大危险源7 2 1 3 风险7 2 1 4 事故与事故隐患8 2 2 风险的辨识与评价8 2 2 1 安全检查表法8 2 2 2 事件树分析9 2 2 3 事故树分析1 1 第三章石嘴山供电局安全管理概况1 6 3 1 石嘴山供电局安全管理的发展1 6 3 2 石嘴山供电局近1 0 年的总体安全形势1 8 3 2 1 电网事故情况分析19 3 2 2 设备事故情况简要分析2 0 3 2 3 输变电障碍情况简要分析2 0 3 2 4 人员责任事故简要分析2 2 3 3 当前安全管理工作存在的问题：2 2 3 3 1 对现代企业安全管理的重要性和必要性认识仍不到位2 2 3 3 2 员工队伍稳定是决定企业安全管理成败的重要因素2 2 i l 华北电力人学t 商管理硕士专业学位论文 3 3 3 安全考核的激励作用淡化2 3 3 3 4 安全管理重主网、轻配网的现象依然存在2 3 第四章石嘴山供电局安全风险辨识2 4 4 1 安全检查2 4 4 2 人身事故风险辨识2 5 4 2 1 事故树的建立2 7 4 2 2 定性分析2 7 4 2 3 定量分析2 9 4 3 设备事故风险辨识31 4 3 1 事故树的建立3 2 4 3 2 定性分析3 4 4 3 3 定量分析3 5 4 4 电网事故风险辨识3 7 4 4 1 事故树的建立3 7 4 4 2 定性分析3 8 第五章石嘴山供电局安全风险控制措施4 0 5 1 人身事故风险控制措施4 0 5 1 1 危险点预控一4 0 5 1 2 标准化作业4 l 5 2 设备事故风险控制措施4 3 5 3 电网事故风险控制措施4 4 5 - 3 1 电网运行预警机制4 4 5 3 2 电网反事故预案编制与演练。4 5 5 3 3 加强继电保护专业管理4 6 第六章石嘴山供电局安全管理中存在问题的对策4 8 6 1 加强现代安全管理理论学习和培训一4 8 6 2 引进人才，注重培训，保证职工队伍稳定4 8 6 2 1 加大引进人才的力度4 8 6 2 2 注重在职员工的培训4 9 6 2 3 明确政策，稳定职工思想4 9 6 3 处罚与激励相结合5 0 6 4 重视配网安全，全面提升企业安全管理水平5 0 6 4 1 及时进行配网改造和设备治理5 l 6 4 2 取得当地政府支持，遏制外力破坏和电力设施被盗5 1 华北电力大学t 商管理硕十专业学位论文 6 4 3 强化外包施工队伍安全管理与监督5 1 第七章结论5 3 参考文献一5 4 致 谢5 6 i v 华北电力大学工商管理硕+ 专业学位论文 第一章引言 1 1 研究的背景和意义 电力工业是一个国家的经济命脉【l 】。改革开放以来，随着国家投资力度的不断 加大，我国电力工业得到了飞速发展，为我国经济持续快速发展提供了坚强的保障。 但同时电力行业又属于高危行业，电力行业一旦发生事故，在损失电量、影响负荷、 对电力企业自身的经济效益产生影响的同时，还会给下游各行各业在经济上造成巨 大的损失，对国民经济和人民的饮食、起居、交通、休闲等生活的方方面面产生重 大的影响。一旦发生大面积停电，信息沟通、经济建设、社会生活等都会受到巨大 冲击，甚至会使社会陷入混乱，损害地区以至国家的形象。 电力生产安全系统构成复杂，有诸多元素组成，其中包括先进的技术、可靠的 设备和高素质的生产人员等。组成系统的各个元素相互衔接、相互配合、相互影响， 才能保证系统的正常运行。无论系统中哪个元素运行偏离了正常规律，都可能破坏 系统的平衡，如果处理不够及时或者控制措施不适当，往往会引起连锁反应，导致 事故产生和扩大化。因此，电力生产的每个环节，都必须从人、物、环境等多方面 加强事故的预防措施。 电力安全的重要性已经受到了广泛、高度的重视，多年来企业采取了多种行之 有效的方法，取得了可喜的效果。但是必须看到，一些企业的安全管理受到认识水 平的局限，仍然停留在传统的安全观和经验论的基础上，一味依赖于频繁的集中整 顿，简单的强制管理，把安全管理运动化，管理内容表面化，这些治标不治本的管 理方法无法使安全管理形成长期可持续的健康循环。 系统科学的产生与应用，启发了人们的思想，促使人们用一个全新的观念来解 决电力生产中的安全问题，即从系统的概念出发，用系统的思想来考察和解决生产 中的问题。基于安全系统工程理论，系统风险识别提供了定性的和定量的安全分析 评价方法，通过科学的预先分析，可以了解系统中存在的薄弱环节和危险性，了解 危险转化为事故的条件，进而找出发生事故的真正原因，特别是可以查出未曾预料 到的和被忽视的原因；可以通过定量分析预测事故发生的概率，从而采取有效措施 控制事故的发生。 1 2 国内外安全管理研究及应用 1 2 1 国外安全风险管理理论研究及应用 安全风险管理理论最早起源于2 0 世纪3 0 年代的美国保险业，在当时，只是属 于保险思想方面的一个雏形，并没有什么系统的理论。到2 0 世纪5 0 年代，美国才 华北电力人学上商管理硕十专业学位论文 把其发展成为一门学科，所以说美国是安全风险管理理论的发源地。 1 9 5 1 年，南非创立的国家职业安全协会n o s a ( n a t i o n a lo c c u p a t i o n a ls a f e t y a s s o c i a t i o n ) 中，已将风险管理的理念贯穿于整个安全：( s a f e t y ) 、健康( h e a l t h y ) 、环 境( e n v i r o n m e n t ) 管理体系中，而且风险管理也是n o s a 体系中的灵魂。n o s a 对员 工在安全、健康、环境等方面可能出现的风险，通过科学的方法进行预测和控制， 达到了非常有效的管理目的。n o s a 的产生及其今后的发展，彻底改变了南非由于 五十年代经济落后、工矿企业众多、工作环境差、管理不到位、人员素质低，因而 导致事故频发、经济损失巨大、社会影响恶劣的历史局面。虽然其起源于矿业，但 其理念与严谨的体系引起业界的极大关注，经推广至其他行业中仍取得显著成绩 时，n o s a 体系很快就风靡全球，并且得到了国际社会的一致公认【2 】。 2 0 世纪6 0 年代以后，国外开始根据标准、规范、规程和安全检查表辨识危险 源。例如，美国职业安全卫生局( o s h a ) 等安全机构制订、发行了各种安全检查 表，用于危险源辨识【3 】。安全检查表是集合以往事故经验形成的，其优点是简单易 行，其缺点是重点不突出，难免挂一漏万。 美国万全管理其框架子系统所涵盖的内容广、全面，制度细致、简洁明了。从 其风险管理子系统来看，对各种情况下产生风险的规律研究，及对风险识别、风险 分析与评估、风险预控等各种先进的手段，使其在电力行业中的应用取得了成功。 中电万全管理中识别风险的评估方法有很多种，如前期风险评估( p h a ) 、危险与可 操作性分析( h a z o p ) 、失效模式与影响分析( f m e a ) 、定量风险评估( q r a ) 、工作安 全分析( j s a ) 、安全检查表分析( s c l ) 、监督和控制外界机构进行的风险评估等。值 得注意的是：这些风险识别、风险评估及对风险的降低或控制，是一种覆盖面广、 深入细致、系统化的有效管理方法【4 】。 系统安全分析具有科学意义的风险辨识方法，它从安全角度进行的系统分析， 通过揭示系统中可能导致系统故障或事故的各种因素及其相互关联来辨识系统中 的风险。系统安全分析方法经常被用来辨识可能带来严重事故后果的风险，也可用 于辨识没有事故经验的系统的风险。常用的系统安全分析方法有事件树( e t a ) 和 事故树( f t a ) 等1 5 】。美国拉氏姆逊教授在没有核电站事故先例的情况下预测了核 电站事故，辨识了风险，并被以后发生的核电站事故所证实。 1 9 8 2 年6 月，欧共体颁布了工业活动中重大事故危险法令( e e cd i r e c t i v e 8 2 5 0 1 ，简称塞韦索法令) ，该法令列出了1 8 0 种( 类) 物质及其临界量标准。 1 9 9 6 年1 2 月，欧共体通过了8 2 5 0 1 e e c 的修正件： “c o u n c i ld i r e c t i v e9 6 8 2 e c 【6 】 o 1 2 2 国外电力企业安全风险管理应用 英国电力企业对安全风险管理应用较早而且较为成熟，具有很强的代表性。对 2 华北电力大学1 二商管理硕十专业学位论文 于风险管理体系的建立，英国国家电网公司根据国家有关法案、指南，形成了一整 套风险管理的办法和规章，确定了公司管理安全风险的政策、标准和激励措施，制 定了完整的风险管理流程【_ 7 1 。尤其是建立了从高层到部门经理直至每个员工的风险 管理网络，明确了每个部门经理的风险管理责任，确定了部门的风险主管，还对主 要的专业风险确定了风险专责人和若干管理协调人，构成了完善的风险管理网络。 对于风险的识别，除按责任分工进行风险辨识和查找外，还建立了严格的月报制度， 强调内部的报告、审核、稽核机制与实施，鼓励部门内部和部门之间的交流沟通， 使威胁到公司和部门目标任务的风险能够及时被发现和注意。对于风险的防范，英 国国家电网公司根据危害发生的可能性大小、损害程度进行评分，并根据目标分值 确定防范策略，实施风险控制。对于风险文化的建设，英国国家电网公司非常注重 风险文化的建立与培育，特别是员工的风险意识培养。在英国国家电网公司的办公 室、生产车间和变电站现场，到处张贴着应对和疏散须知以及要求发现隐患或事故 立即报告的公告和电话号码。在这样的环境下，隐患和风险会被及时发现和控制， 员工的风险意识也会在潜移默化中形成和加强。 从英国电力企业安全风险管理应用经验看，主要体现了三个显著的特色：一是 具有完善的风险管理法规体系，给企业开展风险管理工作提供了详细的指南；二是 有高层的深度参与，使风险防范能够落实到实处；三是风险管理已深深渗透到基层， 识别和防范风险已变成员工的自觉行为，从源头上控制风险，提高了本质化安全水 平。 1 2 3 我国电力企业安全风险管理的应用 “居安思危，思则有备，有备无患 和“凡事预则立，不预则废 是我国古代 劳动人民对安全风险管理思想的精辟概括，但这只是对安全风险的初步认识，并没 有形成完整体系的理论。直到2 0 世纪9 0 年代初，我国才开始了危险源辨识、评价 与控制技术研究，我国电力行业也逐步开始将风险管理理论运用于安全管理实践 【l l 】 o 虽然系统地引进和运用风险管理理论较晚，但国内电力企业在长期的生产实践 中总结出不少降低风险的方法与经验，在电力企业安全管理中，发挥过而且还正在 发挥其切实有效的作用。如传统的电力安全工作规程、电业生产事故调查规 程及防止电力生产重大事故的二十五项重点要求、安全评价等管理手段。 通过严格执行“两票三制 、杜绝习惯性违章行为、制定安全技术措施、反事故技 术措施、开展春秋两季安全检查、安评审查、安全月活动、三不放过等手段强化安 全意识，夯实安全基础，以“安全第一、预防为主、综合治理的安全管理方针基 本上确保了对风险的控制与管理。特别是近年来提出的电力企业危险点预控，通过 对企业中有可能发生危险的地点、部位、场所、工器具或动作等的预测及控制，可 3 华北电力人学工商管理硕士专业学位论文 以大大降低事故发生的机率，同时提高安全管理的工作效率。通过采取以上管理手 段，我国在电力企业风险管理方面己经取得了不可否认的成绩，充分证明国内这些 风险预控的管理手段在电力企业管理中体现出的价值与重大意义。 进入2 1 世纪，国家电网公司进一步加大了对风险管理在电网企业的应用研究 力度，并在个别省电力公司进行了试点，组织试点单位对国外尤其是西方发达国家 安全风险管理进行调研考察。在考察研究的基础上，安徽省电力公司于2 0 0 6 年对 供电企业安全生产活动中的各个环节，包括设备、人员、环境、管理等可能存在的 风险因素进行了分析，最终形成了供电企业安全风险评估标准。该标准在评估 一个企业整体安全管理水平时，具有很强的可操作性。但随着我国电网规模的快速 发展，近几年来电网的基建和技术改造任务越来越重，现场作业的安全风险控制问 题就显得更加紧迫，现场作业安全控制的关键就是风险的辨识与防范，因此就需要 建立一步完善的供电企业生产安全风险辨识与防范手册，用来科学全面地识别现场 具体作业中的各种风险，并相应的采取切实可行的预控措旌，以控制作业违章、误 操作、人身伤害等安全风险，保障作业全过程的安全。 2 0 0 8 年1 0 月，国家电网公司借鉴和吸收国际先进安全管理理念和方法，在经 过省公司试点研究和应用的基础上，将现代风险管理理论和电网企业实际相结合， 组织编制了供电企业安全风险评估规范和供电企业作业安全风险辨识防范手 册，标志着风险管理理念已经逐步渗透到我国电力企业安全管理当中【1 2 】。 1 3 我国电力行业安全形势 1 3 1 我国电力行业总体安全形势 2 0 0 0 年以来，我国经济一直保持高速增长，电力行业在全国电力负荷屡创新高、 电力建设规模不断扩大、自然灾害和外力破坏比较严重的情况下，保持了全国电力 安全生产形势总体平稳。以下列举了近几年我国电力行业发生事故数量及人身死亡 数量详见图1 - 1 和图1 2 【i 引，。 从这两张图中，能够看出电力行业人身伤亡事故、电网事故以及设备事故呈逐 年下降趋势。但我们必须看到，在电力工业快速发展的过程中，由于燃料成本的剧 增、自然灾害频发、社会用电快速增长等因素的影响，电力企业不安全事件频发， 安全生产形势绝不容乐观。 4 华北电力大学- t 商管理硕七专业学位论文 2 0 0 3 年2 0 0 4 年2 0 0 5 年 2 0 0 6 年2 0 0 7 年2 0 0 8 年 图1 12 0 0 3 年2 0 0 8 年电力生产事故数量对比图( 单位：次) 文献来源：2 0 0 3 年2 0 0 8 年电力安全监管报告 图1 22 0 0 5 年2 0 0 8 年电力行业人身伤亡事故死亡人数对比( 单位：人) 文献来源：2 0 0 5 年2 0 0 8 年电力安全监管报告 1 3 2 影响电力行业安全生产的主要因素 谈到安全管理，自然要涉及影响安全生产的因素。影响现代电力企业安全生产 的主要因素有以下几点。 ( 1 ) 个人的影响 人之所以是主宰万物之灵，是因为有复杂的心理活动。所谓以人为本，实际要 以人的心理为本，从心理学的角度来防微杜渐，预防事故的发生。从心理学的角度 看，电力企业安全性主要存在以下潜在威胁。首先，人是有周期性生物钟的高级动 物，当生物钟出错时，人的心理活动就会发生变化，其在操作过程中执行规章制度 o o o o 0 o 0 o 加 印 的 如 加 m 华北电力人学工商管理硕士专业学位论文 的标准就会出现认知上的偏差；其次，人在注意力不集中或者过分集中这两种极端 情况下，都容易出现危险；第三，心理素质上的差异决定了其是否适合所在的岗位。 ( 2 ) 安全工作管理方法落后 目前，我国电力行业正在以前所未有的速度和规模跨越式发展。随着超高压、 特高压电网加快建设，跨区域大电网正在形成。电网设备成倍增加，新技术、新设 备得到了长足的发展，高科技智能电网成为今后发展的方向。发展同样会给我们带 来大量以前没有遇到的难题和困难，安全管理所面临着管理理念、方式方面的挑战， 过去偏重于事后管理、应急式的管理方式已经不能满足现代电网的快速发展，继续 借鉴、消化、探索新的安全管理方法来指导今后的电力安全管理工作。 ( 3 ) 新技术应用和推广速度还需要加快 电能产品特性要求电力企业必须保证生产的安全、可靠及连续性，通过设备与 技术投资，可有效提高生产的经济性及安全性。因此，设备治理及技术改造项目的 正常进行，是确保电力生产安全的重要举措之一。 ( 4 ) 违章是引发事故的根源 纵观各类不安全事故，分析事故原因，都有他的偶然性，更有他的必然性。事 故的发生都是与该生产过程相关的各要素在一定条件下发生冲突的结果。这种冲突 要素主要是人、物、作业环境及生产管理等，由于某种要素或某几种要素存在不安 全因素，在特殊条件的激发下冲突形成事故【1 4 】。这些要素往往体现在安全意识薄弱、 违章操作、违章指挥、习惯性违章等方面。而这些方面都是通过采取有效措施去控 制的，因此，杜绝安全事故的发生，应该从这些引发事故的根源下手，让这些不安 全的情况真正做到可控、在控。 1 4 本文的研究内容及结构 本文第二章首先阐述了安全风险管理理论的基本理论。在第三章中，介绍了宁 夏石嘴山供电局( 以下简称石嘴山供电局) 安全管理工作的发展历程，分析该企业 在发展过程中出现的人身、电网、设备等事故，总结出企业安全管理中存在的问题。 第四章和第五章结合石嘴山供电局实际情况，运用安全风险管理的现代安全管理理 论，从人身、电网、设备三个主要方面进行安全风险辨识以及如何进行安全风险控 制。最后在第六章中，对企业安全管理工作中存在的问题提出了相应对策。希望对 该企业的安全管理工作有一定借鉴和指导作用。 文章主要的突破点在于运用安全风险管理理论对石嘴山供电局安全管理中存 在的可能导致各种事故的风险进行辨识、评估和控制。难点有两方面：一是搜集企 业近十年的安全管理相关数据，全面总结安全管理的发展历程，分析安全管理中存 在的实际问题；二是典型人身、电网、设备事故风险辨识的事故树定性和定量分析。 6 华北电力大学工商管理硕士专业学位论文 第二章安全风险管理的基本理论 安全风险管理是安全管理的重要手段之一，是运用安全系统工程学等理论方 法，对企业整体或某项工作任务存在的安全隐患和可能构成的风险进行定性和定量 分析，确认企业发生风险的严重程度和可能性，进而采取措施，实现安全风险可控、 能控、在控。 安全风险管理的具体步骤是： ( 1 ) 对生产经营活动存在的危险因素进行分析和辨识，找出可能导致人身伤 害和人员责任事故的各种危险因素。 ( 2 ) 对各种危险因素导致事故的可能性和严重程度给出定性或定量的描述。 ( 3 ) 实施危害监控和预防，将风险控制在可以接受的程度，从而达到预防事 故、确保安全的目的。 2 1 安全风险的相关基本概念 2 1 1 危险源 危险源是指一个系统中具有潜在能量和物质释放危险的、可能造成人员伤害、 财产损失或环境破坏的、在一定的触发因素作用下可转化为事故的部位、区域、场 所、空间、岗位、设备及位置【”】。它的实质是具有潜在危险的源点或部位，是爆发 事故的源头，是能量、危险物质集中的核心，是能量所传出来或爆发的地方。危险 源存在于确定的系统中，对于不同的系统范围，危险源的区域也不同，对于存在事 故隐患的危险源一定要及时加以整改，否则随时都可能导致事故。 2 1 2 重大危险源 重大危险源的概念源自重大工业事故，为了对危险源进行分级管理，防止重大 事故发生，提出了重大危险源的概念。广义上讲，可能导致重大事故发生的危险源 就是重大危险源【拍】。重大危险源有两个因素构成：一是危险物质本身固有的属性， 二是该物质在现场的存储量【1 7 1 。 2 1 - 3 风险 风险是指特定危害事件发生的可能性与后果的结合，可表述为危险概率与危险 严重程度的函数，其公式为r = s x f 。式中，r 是风险；f 是危险概率，指危险由潜 在状态转化为现实状态的可能性大小；s 是危险严重程度，指危险可能造成的严重 后果即损失或者伤害18 1 。 7 华北电力大学工商管理硕士专业学位论文 2 1 4 事故与事故隐患 事故是系统运行过程中发生的意外的、突发的事件的统称，通常会使系统的正 常运行中断，造成人员伤亡或财产损失等不良后果【1 9 】。常用来表示工程建设、生产 活动与交通运输中发生的意外损害或破坏。有的是由于自然灾害或其他原因，为当 前人力所不能全部预防，有的由于设计、管理、施工或操作时的过失所引起的。后 者称为“责任事故 。 事故隐患是指企业的设备、设施、环境等方面存在的能够造成人身伤害或设备 损坏的各种潜在的危险因素2 0 1 。事故隐患是可能造成事故的主要祸源。 实践中，对事故隐患的控制管理总是与一定的危险源联系在一起的。对危险源 的控制实际就是消除其存在事故隐患或防止其出现事故隐患。因此，事故、事故隐 患是与危险源紧密联系的两个概念。 2 2 风险的辨识与评价 为了保证系统的安全，必须仔细寻找引起事故发生的各种事件以充分认识系统 中的危险性，只有分析得准确，才能做出正确的评价，进而有的放矢地采取控制措 施来避免事故的发生。 风险的辨识有许多种方法，但并不是某一种方法均可以解决所有的问题。每一 种方法都有着自己产生的历史和条件，为了完成某一个较为复杂的分析，可能要综 合使用多种分析方法，从而取长补短、相互比较，以找到最符合实际情况的分析结 果。目前被广泛采用的危险辨识方法有如下几种【2 2 】： ( 1 ) 通过询问、交谈了解。 ( 2 ) 通过现场观察发现。 ( 3 ) 查阅有关记录得到。 ( 4 ) 通过获取外部信息。 ( 5 ) 工作任务分析。 ( 6 ) 安全检查表( s a f e t yc h e c kl i s t ，简称s c l ) 。 ( 7 ) 事件树分析( e v e n tt r e ea n a l y s i s ，简称e t a ) 。 ( 8 ) 事故树分析( f a u l tt r e ea n a l y s i s ，简称f t a ) 。 这些辨识方法有的很简单，易于辨识一些比较直观的危险源。有的理论性比较 强，适合辨识比较复杂而且隐蔽的危险源。通过大量的实践，一般认为定性分析辨 识的方法较为实用，如s c l 、e t a 、f t a 等【2 3 1 。下面重点介绍这几种辨识方法。 2 2 1 安全检查表法 安全检查表法是进行安全检查、发现潜在危险，督促各项安全法规、制度、标 华北电力大学j l = 商管理硕士专业学位论文 准实施的一个较为有效的工具。它是最基本、最初步的一种方法【2 5 1 。 “s c l 实际上就是一份实施安全检查和诊断的项目明细表，是安全检查结果 的备忘录。事先对检查对象加以剖析、分解，根据理论知识、实际经验、有关标准、 规范和事故情报等进行周密细致的思考，确定检查的项目和要点，将检查项目和要 点系统编制成表，按规定的项目逐条检查和诊断。 安全检查表的优点： ( 1 ) 能够根据预定的目标要求进行检查，做到突出重点、避免遗漏，便于发 现和查明危险和隐患。 ( 2 ) 可以针对不同对象编制各种安全检查表，是安全检查和事故分析标准化、 规范化。 ( 3 ) 便于存档，有利于落实安全生产责任制，可作为安全检查人员履行职责 的凭据。 ( 4 ) 通过制定安全检查表，有利于提高各级人员现场安全检查水平和技术水 平。 安全检查表的缺点是只能定性的找到和评价危险源，不能定量分析评价。 2 2 2 事件树分析 事件树分析是安全系统工程的重要分析方法之一。上世纪7 0 年代初期，曾在 美国商用核电站风险评价中做出过重要贡献。到上世纪7 0 年代末期，人们已经认 同了事件树分析方法的重要性，我国也将事件树分析作为对已发生事故进行技术分 析的方法而列入国家标准g b 6 4 4 2 8 6 企业职工伤亡事故调查分析规则中【27 1 。 事件树分析( e t a ) 的理论基础是系统工程的决策论。其分析方法是：从一个 初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出现，交替考虑成功与失败两种 可能性，然后再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后 结果为止。其特点是能够看到事故发生的动态发展过程。在进行定量分析时，各事 件都要按条件概率来考虑，即后一事件是在前一事件出现的情况下出现的条件概 率。 事件树分析法是一种逻辑的演绎法，它在给定一个初因事件的情况下，分析此 初因事件可能导致的各种事件序列的结果，从而定性与定量地评价系统的特性，并 帮助分析人员获得正确的决策，它常用于安全系统的事故分析和系统的可靠性分 析，由于事件序列是以图形表示，并且呈扇状，故称事件树。事件树也是一种决策 树，但是它的结果仅仅依赖于系统的内在客观规律，而在决策树中结果取决于决策 者的主观控制和影响。图2 1 给出了一个简单物料传输系统的事件树。 9 华北电力大学工商管理硕士专业学位论文 abc 传输泵 阀门2 正常 图2 1 物料传输系统事件树 物料输送正常 物料输送失败 物料输送失败 物料输送失败 事件树可以描述系统中可能发生的事件，特别是在安全分析中，在寻找系统可 能导致的严重事故时，是一种有效方法。事件树和决策树都强调获得事件序列的最 后结果。事件树的初因事件可能来自系统内的失效或者外部事件，在初因事件发生 后相继引发的事件仅仅由系统的设计功能所决定，它们投入的次序是一定的。 2 2 2 1 事件树分析的步骤 ( 1 ) 确定或寻找可能导致系统严重后果的初因事件，并进行分类，对于那些 可能导致相同事件树的初因事件可划分为一类； ( 2 ) 构造事件树，先构造功能事件树，然后构造系统事件树； ( 3 ) 进行事件树的简化； ( 4 ) 进行事件序列的定量化。 2 2 2 2 事件树分析中需要注意的问题 在进行事件树分析时，应首先了解系统构成和功能，特别要注意以下几点： ( 1 ) 在确定和寻找可能导致系统严重事故的初因事件和系统事件时，要有效 地利用平时的安全检查表、巡视结果、未遂事件和故障信息，以及相关领域、类似 系统和相似系统的数据资料。 ( 2 ) 选择初因事件时，重点应放在对系统安全影响大、发生频率高的事件上。 ( 3 ) 对开始阶段选择的初因事件应进行分类整理，对于可能导致相同事件树 的初因事件要划分为一类，然后分析各类初因事件对系统影响的严重性，应优先做 出严重性最大的初因事件的事件树。 ( 4 ) 在根据事件树分析结果制定对策时，要优先考虑事故发生概率高、事故 1 0 华北电力大学工商 影响大的项目。 ( 5 ) 当系统的事故发生概率是由组成系统的作业过程中各阶段安全措施的程 序错误或失败概率的逻辑积表示时，其对应的措施是使发生事故的各阶段中任何一 项安全措施成功即可，并且对策的时机越早越好。 ( 6 ) 系统中事故发生概率是由构成系统的作业过程中各事故发生的逻辑和表 示时，须采取的对策是使可能发生事故的所有阶段中的安全措施都成功。 ( 7 ) 事故防止对策的种类，包括体制方面、物的对策和人的对策。 2 2 3 事故树分析 事故树( f t a ) 也称为故障树，是描述事故因果关系的有向逻辑“树 ，是安 全系统工程中重要的分析方法之一。与e t a 恰好相反，该方法是从结果到原因的归 纳分析法【2 引。它能对各种系统的危险性进行识别评价，具有简明、形象化的特点， 体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性、预测性。 与事件树不同，事故树是一种从结果到原因来分析事故的有向逻辑树，它是从 要分析的特定事故或故障开始层层分析其发生原因，一直分解到不能分解为止。将 特定的事故和各层原因之间用逻辑门符号连接起来，得到形象、简介地表达其逻辑 关系的逻辑树图形。图2 2 举例给出了严重伤害风险事故树模型【3 0 1 。 图2 - 2 严重伤害风险事故树模型 2 2 3 1 事故树分析基本步骤 用事故树进行事故的定性、定量分析，就构成了一套事故树分析理论与方法。 华北电力人学丁商管理硕+ 专业学位论文 事故树分析是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害 后果，按照工艺流程、先后次序和因果关系绘成程序方框图，它由输入符号或关系 符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，并为判明灾害、伤害 途径及其与灾害、伤害之间的关系，提供一种形象、简洁的表达形式。 事故树分析可按照八个步骤来进行：确定所分析的系统，熟悉系统，确定事故 树顶上事件，调查与顶上事件发生有关的原因事件，事故树作图，定性分析，定量 分析，结论。 ( 1 ) 确定所分析的系统。确定所分析的系统是什么系统，是新设计的还是现 有的，以及系统包括的内容、边界范围和环境条件。事故树分析对象必须是一类确 定的系统。 ( 2 ) 熟悉系统。熟悉系统的基本情况，包括系统性能、运行情况、操作情况 及各种重要参数等。通过工艺说明、流程图、布置图及结构图等文件资料，可以掌 握这些情况。 ( 3 ) 确定事故树的顶上事件。顶上事件是指所要分析的对象事件。根据事故 调查的结果，从中选择对系统安全影响最大的事故作为顶上事件。选择原则一般根 据事故发生的频率和该事故的严重后果来确定。 ( 4 ) 调查与顶上事件发生有关的原因事件。这些原因时间可以从人、物、环 境及管理等方面查找，包括人的不安全行为、物的不安全状态和管理失误等原因事 件。 ( 5 ) 事故树作图。作图按照演绎分析原则，从顶上事件起，一层一层往下分 析各自的直接原因事件，根据彼此间的逻辑关系，用逻辑门连接上、下层事件，直 至所要求的分析深度，最后就形成一株倒置的树形图。作图是分析的关键，是定性、 定量分析的基础。 ( 6 ) 定性分析。按照事故树结构进行简化，求出最小割集和最小径集，确定 各基本事件的结构重要度。定性分析是事故树分析的核心内容，其目的是总结事故 发生规律，明确控制事故的方向，已决定要采取的最佳安全措施。 ( 7 ) 定量分析。定量分析是事故树分析的发展方向，其目的是预测事故发生 的可能性，并为系统安全性评价提供必要的前提顶上事件发生概率。 ( 8 ) 结论。当事故发生概率超过预定目标值时，从最小割集着手研究降低事 故发生概率的所有可能方案，利用最小径集找出消除事故的最佳方案，通过重要度 ( 重要度系数) 分析确定采取对策措施的重点和先后顺序，从而得出分析、评价结 论。 2 2 3 2 事故树常用符号及意义 事故树使用布尔逻辑f - j ( 与门、或f - j ) 等产生系统的故障逻辑模型来描述设备 1 2 华北电力大学工商管理硕士专业学位论文 故障和人为失误是如何组合导致顶上事件的。许多事故树模型可通过分析一个较大 的工艺过程得到，实际的模型数目取决于危险分析人员选定的项上事件数，一个顶 上事件对应着一个事故模型。对每个事故树逻辑模型求解产生故障序列，称为最小 割集，由此可导出顶上事件。最d , n 集序列解释了系统设计、操作的缺陷，对此分 析人员应提出可能提高过程安全性的途径。 事故树的符号及意义【2 8 】： ( 1 ) 事件符号 顶上事件、中间事件符号，需要进一步往下分析的事件。 u基本事件符号，不能再往下分析的事情。 正常事件符号，正常情况下存在的事件。 o省略事件，不能或不需要向下分析的事件。 ( 2 ) 逻辑门符号 或门，表示b l 或b 2 任一事件单独发生时，a 事件都可以发生。 与门，表示b l 或b 2 同时发生时，a 事件才发生。 条件或门，表示b l 或b 2 任一事件单独发生时，还必须满足条件a ， a 事件才发生。 条件与门，表示b l 与b 2 两事件同时发生时，还必须满足条件a ， a 事件才发生。 限制门，表示b 事件发生且满足条件a 时，a 事件才发生。 转入符号，表示在别处的部分树，由该处转入。 转出符号，表示这部分树由该处转移至他处，由该处转出。 2 2 3 3 事故树的编制 事故树的编制一般要遵循如下规则。 ( 1 ) 确定顶上事件应优先考虑风险大的事故事件：能否正确选择顶上事件， 直接关系到分析的结果，是事故树分析的关键。在系统危险分析的结果中，不希望 发生的事件不止一个，每一个不希望发生的事件都可以作为顶上事件。但是，应当 1 3 o o o 台吁由姚4夸帕夸柏4争厶 华北电力大学工商管理硕士专业学位论文 把易于发生且后果严重的事件优先作为分析的对象，即顶上事件。当然，也可把发 生频率不高但后果严重、后果虽不太严重但发生非常频繁的事故作为顶上事件。 ( 2 ) 测定边界条件的规则：在确定了顶上事件之后，为了不致使事故树过于 繁琐、庞大，应明确规定被分析系统与系统与其他系统的界限，以及一些必要的合 理的假设条件。 ( 3 ) 秩序渐进的规则：事故树分析是一种演绎的方法，在确定了顶上事件后， 要逐级展开，首先分析顶上事件发生的直接原因，在这一级的逻辑门的全部输入事 件已无遗漏地列出之后，再继续对这些输入事件的发生原因进行分析，直至列出引 起顶上事件发生的全部基本原因事件为止。 ( 4 ) 不允许门与门直接相连的规则：在编制事故树时，任何一个逻辑门的输 出都必须有一个结果事件，不允许经过结果事件而将门与门直接相连。只有这样做， 才能保证逻辑关系的准确性。 ( 5 ) 给事故事件下定义的规则：只有明确地给出事故事件的定义及其发生条 件，才能正确地确定事故事件发生的原因。给事故事件下定义，就是要用简洁、明 了的语句描述事故事件的内涵，即它是什么。 2 2 3 4 事故树定性分析 故树定性分析的目的主要是求取最小割集、最小径集合基本事件结构重要度 已掌握事故的发生规律及选取预防和控制事故的方案。在事故树的分析当中， 数是重要的分析工具之一。布尔代数化简法就是按照事故树的结构，从顶上 逐层向下展开，通过布尔代数化简事故树。在事故树的定性分析中，经常要 下几个概念。 1 ) 最小割集 d , 害l l 集就是导致项上事件发生的最起码的基本事件的集合。也就是说若干组 集中，其中任何一种形式发生，事故都会发生。每个最d , 害- i j 集都是顶上事件 一种可能渠道，最小割集的数目越多，危险性越大。 小割集有以下重要作用： 表示事故发生的所有可能，对掌握事故的规律，查明事故原因有帮助。 根据最d , 害- i i 集，可以发现系统中最薄弱的环节。含有基本事件数量最少的割 就是系统中最危险的事故模式，只有一个基本事件的割集最危险。 可以用最小割集判断基本事件的结构重要度，计算顶上事件的事件概率。 2 ) 最小径集 小径集是事故树中凡是不能导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集 最小径集中，去掉任何一个基本事件，便不能保证一定不发生事故。因此最 表达了系统的安全性。 1 4 华北电力人学工商管理硕士专业学位论文 ( 3 ) 结构重要度 结构重要度分析，就是不考虑基本事件发生的概率是多少，仅从事故树结构上 分析各基本事件的发生对顶上事件的影响程度。结构重要度分析虽然只是一种定性 分析方法，但在目前缺乏定量分析数据的情况下，这种分析显得很重要。 结构重要度分析方法归纳起来有两种，一种是计算出各基本事件的结构重要系 数，将系数由大到小排列各种基本事件的重要顺序；第二种是用最小割集和最小径 集近似判断各基本事件的结构重要系数的大小，并排列次