温病诊法斑疹.ppt

温病常用诊法,第五章（二）,三辨斑疹、白(陪),斑疹、白(陪)是温病过程中较常见的体征，从色泽、形态、分布等并结合全身表现，有助于了解感邪的轻重、病变的浅深、气血津液的盛衰、预后的顺逆等.,（一）辨斑疹斑疹：指出现在肌表的红色皮疹。因形态不同，分斑与疹两大类。可各自见于温病的不同病变过程中，也可斑疹并见，故常斑疹统称。,斑疹形态,斑点大成片，有触目之形，而无碍手之质，压之色不退。形态疹点小呈琐碎小粒，形如粟米，高出皮肤之上，抚之碍手，压之色淡。丹痧皮肤潮红，密布针尖状细小痧点，高出皮肤，抚之碍手，压之退色,分布,斑多先起于胸腹，继而分布于四肢。疹外发有多种形式如麻疹，一般先上腭、口腔耳后、头面及背部布胸腹四肢。丹痧多先见于颈项，渐及胸、背、腹部及四肢，一日之内即可蔓延全身,斑疹病机区别,斑：热毒炽盛，郁于阳明，胃热炽盛，内迫血分，灼伤血络，血从肌肉外溢而致。,疹：风热伏郁于肺，内窜营分，达于肌肤血络而成,斑疹,斑疹皆系热邪深入营血的征象。但二者的成因不同.陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”章虚谷：“斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属肺。”,斑疹治法区别,斑清胃泄热，凉血化斑疹宣肺达邪，清营透疹斑疹并见化斑为主，兼以透疹。,斑疹治疗禁忌,忌升提忌壅补忌过用寒凉,（二）斑疹的临床意义,1辨别形态：顺证：斑疹松浮洋溢，如洒于皮表，多为邪热外达的顺证。逆证：紧束有根，如履透针，如矢贯的，为热毒锢结的逆证，预后大多不良。,斑疹的临床意义,2观察色泽顺证:红活荣润气血流畅，邪热外达。逆证:色艳红如胭胭脂血热炽盛色紫赤如鸡冠花热毒深重,2观察色泽,晦暗枯槁邪气深入，气血郁滞，正气衰退色黑火毒极盛，病势严重。黑而光亮气血尚充黑而隐隐，四旁赤色火郁于内，气血尚活黑色而晦暗热毒锢结、正气衰败，预后不良,文献,雷少逸所说：“红轻、紫重、黑危。”应结合临床的其他见证作综合分析，,3分布,指疏密和部位量少稀疏均匀_热毒轻浅.邪热外达量多稠密成片_邪热过盛，病情深重叶天上称斑疹“宜见不宜见多”,疹的外发部位:,一般从胸腹部沿躯干到达四肢，再到手足掌心或骶尾部，并依次消退的为顺证，反之为逆证。,4兼证,发斑先兆壮热，烦躁不安，舌红绛，手足发冷，闷瞀，耳聋，脉伏等症状；,出疹先兆每见发热，烦躁，面红目赤，胸闷，咳嗽等症状。（肺中郁热）,透发后之顺逆：,顺：斑疹透发之后，若身热渐退，脉静身凉，神志转清，呼吸平稳，为外解里和的顺证。,逆：如斑疹透发后热势不退，烦躁不安，或斑疹刚出即隐，神昏谵语，正气内溃的逆证。,兼证,若斑疹已出，二便不通或腹泻不止，或呼吸急促，鼻煽痰鸣，或痉厥，或体温骤降，大汗淋漓，四肢厥冷等，均为逆证或险重证。,与阴斑鉴别,其斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背微见数点，伴见四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷，脉不洪数多因过用寒凉，或误用吐下，导致中气亏虚，阴寒下伏，阴盛格阳，无根失守之火载血上行，溢于肌肤所致。不可误为实热发斑，而妄用寒凉，宜用桂附引火归源。,二、辨白(陪),1形态晶陪：形如粟米，内含浆液，白色晶莹，表面隆起。枯陪：内无浆液，平塌凹陷，形如糠皮。,分布,一般多分布于颈、项及胸、腹部，而头面部和四肢较少见。白痞在消退时有细小的皮屑脱落。破后有淡黄色浆液，且有臭味，愈后不留斑痕，且无色素沉着,2、病机,白陪的形成是由于湿热病邪留恋气分，胶结难解，湿热郁蒸肌肤而成。每随发热汗出而透发，但湿性粘腻，热蒸湿动，非一次所能透尽。枯陪为正不胜邪，津气俱竭而成。,形成,杨照黎说：“湿热素盛者，多见此证”多见于湿温、暑湿、伏暑等湿热性质温病。尤多见于此类病症误用滋腻,或失于轻清开泄更为多见。,3临床意义,（1）辨别病证性质（2）辨津气盛衰,临床意义,晶莹饱绽，分布均匀，颗粒清楚，透发后热势递减，神情清爽，为津气充足，正能胜邪，邪却外达之佳象.空壳无浆，如枯骨之色，并见身热不退，神志昏迷等症，则为津气俱竭，正不胜邪，邪气内陷的危险征象。,4治法,晶陪清热祛湿，宣畅气机。枯陪养阴益气，佐以清泄湿热。忌用：辛温疏散，或纯用苦寒清里。吴鞠通：“纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌。”,第二节辨常见症状,发热汗出异常口渴神志异常痉厥脱,一发热,(一)温病发热的特点：（1）温病发热多起病急骤，初起多为发热恶寒并见或寒战壮热。（2）发热过程中有卫气营血各阶段的证候变化，且有虚实之分.（3）病程相对（内伤杂病）较短.,(二)发热类型,1.发热恶寒特点:指发热同时伴见恶寒。一般发热重而恶寒轻。伴见一系列肺卫表热证.病机:温病初期，邪袭肺卫，热郁卫表。,暑温发热可见背微恶寒，是由于暑热炽盛于阳明，里热蒸迫而逼津液外出，汗大出则气随汗泄而致腠理疏松所致，与表证之发热恶寒不同.,鉴别,2、寒热往来特点:指恶寒与发热交替出现病机：邪在半表半里。主要见于湿热类温病中湿热痰浊郁阻少阳，枢机不利；邪留三焦，气化失司；湿热秽浊郁闭膜原。,3壮热特点:指高热，通体皆热，热势炽盛，但恶热而不恶寒。病机:邪正剧争，里热蒸腾。邪热盛于阳明,5身热不扬,特点:指身热稽留而热象不显，指自觉热势不盛，初扪体表不觉很热，但扪之稍久则觉热势渐升。病机：湿温初起，邪在卫气，湿中蕴热，热为湿遏。,温病纵横释：热蕴湿中不得宣扬，身虽热而面不红，反见淡黄，皮肤扪之无灼热感，甚或初扪反觉肤冷，然久扪则热势渐增，终至灼手，是为身热不扬.,4日晡潮热,特点：热势于下午益甚。如潮水起落有定时。(申时，相当于午后35时。多伴有便秘、苔焦黄等腑实证)病机：热结肠腑、阳明腑实（热结）,6身热夜甚,特点:指发热入夜更甚，灼热无汗。病机:热入营分，邪热炽盛，,7身热肢厥,特点:指胸腹灼热，手足厥冷。病机:为热郁于里，阳气不能外达四肢，邪热深伏，阳盛郁内，不能外达，此为内真热外假寒，多见于营血分，也可见于气分腑实内结，邪热闭郁。,8夜热早凉,特点:指夜间发热，天明热退身凉而无汗。病机:为温病后期，邪热未净，留伏阴分。,9低热,特点:指热势低微，持续不退，且见手足心热甚于手足背等症。病机:温病后期，邪少虚多，肝肾阴虚，内生虚热.,二汗出异常,1无汗：伴肺卫表证邪在卫分，邪郁肌表，腠理闭塞伴营分证营热劫烁营阴，无源作汗。,2时有汗出,汗出随热势起伏而时有，且为局部汗出。多为热高时出汗，汗出则热减，继而复热。一般感受湿热或暑湿之邪，湿热郁蒸,热蒸湿动，湿遏热伏，气机不畅所致。,3.大汗,阳明气分热炽：里热蒸腾，迫津外泄脱证可大汗出,有亡阳亡阴之别,脱证汗出鉴别,亡阴骤然大汗，淋漓不止，汗出粘稠，唇干齿槁，舌红无津，神识恍惚，脉散大。为津气外脱的征象。,亡阳冷汗淋漓不止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰微，脉伏或微细欲绝等症状，为气脱亡阳征象。,4.战汗,温病过程中突见肢冷爪青，脉沉伏，全身战栗，继而全身大汗淋漓的表现。为热邪留恋气分日久，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征象。,三口渴,基本病机:热邪炽盛,津液耗损或湿滞气机,气不化液,津液不布,口渴之辨,1.口渴欲饮病理：温病热盛津伤邪在卫分，津伤不甚。热入气分，胃津大伤。肠热下利，津液受伤。温病恢复期，肺胃阴液受伤。,2.口渴不欲饮(1),(湿热病证的气分阶段)湿温病初起，湿邪偏盛,湿郁不化，脾气不升，津液不布温病兼夹痰饮,口渴不欲饮(2),(温热病证的营血分阶段)温病热入营分，营阴蒸腾上潮于口瘀热搏结，津液不足和有形瘀滞并存，阻滞气机，津不能上承.,3口苦而渴,温病邪犯少阳，胆火内炽，津液受伤。,四神志异常,烦躁不安神昏谵语昏聩不语神识昏蒙神志如狂神情呆顿,1烦躁不安,烦：心为热扰而不宁，谓之烦。吴坤安说：烦者，心中烦乱不宁，欲睡不稳之状，即反复颠倒，心中懊恼之症也。身为热动而不安，谓之躁。因烦与躁并见故称.心中烦热，坐卧不安，但神志尚清。,烦躁不安,病机：热扰心神。热在气分：热在营血分：邪热初入营分，温病后期：肾阴已亏，心火炽盛。,2神昏谵语,神昏：指神志昏迷，不能识人，呼之能应。谵语：指语无伦次。神昏与谵语往往并见，故昏谵并称。,神昏谵语,病机：。热闭心包（热在营血，邪热夹痰内闭）吴塘：心神内闭，内闭外脱者死。营热扰心：昏谵较轻，神志不完全昏迷血热扰动心神：气分阶段：热结肠腑小儿感受风热病邪，肺经郁热，热迫心包,3昏愦不语,指意识完全丧失，沉迷不语，呼之不应（深度昏迷），甚至对外界各种刺激全无反应，是神志异常中昏迷程度最深者病机痰热阻闭心包热闭心包兼阳气外脱,4神志昏蒙,指神志不清，时清时昧，似醒似昧，呼之能应，但时有谵语。病机：湿热酿痰，蒙蔽清窍湿热类温病，湿热郁蒸气分，,神志昏蒙,何秀山：湿与浊最能昏人神志，往往于温病初起，即令人神志模糊，烦躁不知所苦，间有神清，而能自主者，梦寐亦多不安，或闭目即有所见，有所见即谵妄之起蒂也。若湿热盛，则熏蒸膻中，蒙蔽心包，则神志昏沉，如醉如痴，嗜卧懒动，渴不多饮，好向壁卧，闭目不欲见光明。,5神志如狂,指神昏躁扰，狂乱不安。病机：下焦蓄血，瘀热扰心,6神情呆顿,指神情淡漠，反应迟钝。病机：湿热上蒙清窍。余热与痰瘀互结，阻遏心窍。,五、痉,痉：是指肢体拘挛强直或手足抽搐之证，又称动风.机理:,肝主筋邪热炽盛,风火相煽,阴津耗损,筋脉失养,（一）实证,特点：来势急剧，抽搐频繁有力伴见肢冷、神昏、脉弦数有力热盛证等。见于温病气营血阶段。(极期)病机：邪热炽盛，热极生风,虚证,特点：发病缓慢，抽搐无力伴肝肾阴虚证，多见于温病后期病机：水不涵木，虚风内动筋失所养临床表现：手足指（趾）徐徐蠕动，或口角微微颤动，抽搐、同时伴见低热颧红、五心烦热、舌绛枯萎等证,虚实兼挟,特点：手足颤动或手足拘挛、肢体强直等。伴有低热不退、心悸烦躁、神情呆钝、甚痴呆、失语、失明、耳聋等。病机：气血阴津已虚，余邪未尽，痰瘀滞络。,六厥脱,厥脱是温病发展过程中较为常见的危重证候之一。厥脱实际上包括了厥与脱两种证候。昏厥突然昏倒、不省人事厥肢厥四肢逆冷或不温,厥脱,脱证则是指阴阳气血严重耗损后，元气不能内守而外脱的综合表现。临床上把大汗、大泄大失血或精液大泄等经气急剧耗损导致阴阳离决者称暴脱，部分休克属此范围，若久病气虚弱精气逐渐消亡者称虚脱，心、肺、肝肾等功能衰竭基本属此范围。,厥脱,厥:阴阳气不相顺接。脱:阴阳气血严重耗损后，元气不能内守而外脱.,1.热厥,证候：胸腹灼热而四肢逆冷或不温。病机：热毒炽盛，气机郁滞，阴阳气不相顺接，阳气不能外达四肢。治疗清热解毒,2.寒厥,证候：身无发热，通体清冷，面色苍白，大汗淋漓，气短息微，神情萎靡，甚不识人，舌淡脉沉细欲绝。病机:温病后期阳气大伤，无以温煦全身，虚寒内生所致。治疗：温补脾肾,3.亡阴（阴竭),证候：烦躁不安，面色潮红，口咽干燥，尿量短少，舌干红或枯萎无苔，脉细疾促。病机邪热炽盛灼伤津液，或大汗、大泄而亡阴，阴液大伤，阴竭而元气无所依附所致。,亡阴,亡阴证可与热厥并见，或由热厥发展而来。治疗益气生津，敛汗固脱,亡阳（阳竭）,证候：面色苍白，四肢逆冷，汗出不止，气促息微，脉微细欲绝。病机：热毒炽盛，阴精耗竭，阴竭则阳无所依附，阳气暴脱所致。(阳气大伤衰竭不能内守而外脱如湿温，湿胜阳微。也可由阴竭而阳脱形成阴阳俱脱证。)治疗：