高血压的药物治疗.ppt

高血压的药物治疗,任务,TSH值为何是下降的？,该诊断是否正确？,能力提升,TSH值为何是下降的？,认识疾病,熟悉药物,对症荐药,在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可考虑诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。,高血压定义,血压测量目前主要有三种方式。,中国高血压防治指南2019修订版,血压测量,SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.,血压控制率（%）,35,66,40,8,6,7,24,11,0,20,40,60,80,100,美国,加拿大,古巴,中国,印度,坦桑尼亚,澳大利亚,葡萄牙,我国高血压控制率落后于发达国家,不可改变的危险因素可改变的危险因素,年龄膳食高盐、低钾性别超重、肥胖遗传因素长期超量饮酒长期精神紧张缺乏体力活动,我国人群高血压发病的重要危险因素,盐摄入过高每人每天平均摄入增加2g，SBP、DBP分别增加2.0和1.2mmHg人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d中国人食盐摄入量：北方1218g/d，南方78g/d低钾：我国膳食普遍低钾,生活方式：高钠、低钾膳食,农村,城市,推荐*,g/d,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,*中国居民膳食指南(2019版)推荐,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国K/Na=0.15,日本K/Na=0.23,美国K/Na=0.45,每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较,我国超重率为22.8，肥胖率为7.1，估计全国有超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万；BMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者34倍；基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50，女性增加57。,生活方式：超重和肥胖,饮酒酗酒（50g酒精/天）；每日饮酒量与血压呈显著相关性，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高；我国人群每周至少饮酒一次：男30-66，女2-7；男性持续饮酒vs不饮酒者：4年内HBP发生的危险增加40,生活方式：饮酒、精神紧张,精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加,我国人群高血压流行情况小结,高血压防治现状,中国高血压患者的总体知晓率、治疗率和控制率低,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2019修订版,血压水平的定义和分类,原发性高血压（高血压病，约占95%以上）：在各种因素影响下，血压调节功能失调所致，其病因未阐明。继发性高血压（症状性高血压，约占1-5%）：某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠、或因药物所致等。,缓进型:起病隐匿、病情进展缓慢。急进型:发病迅速、病情严重，可在短期内血压急剧升高并伴有心、脑、肾功能障碍，又称恶性高血压。,高血压的分类(1),高血压的分类(2),缺血性卒中/TIA,冠心病心绞痛心肌梗死,下肢动脉梗塞肢体干性坏疽,高血压患者与无高血压病史者相比：中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1.3倍心力衰竭危险性增加6倍,高血压的危害,血压持久升高可有心、脑、肾、血管等靶器官损害1、心冠心病、心绞痛、心肌梗死和突然死亡,高血压的危害,2、脑80%的中风病人有高血压，而高血压病人发生中风的机会要比一般人高4-5倍,颅内出血（标本）,高血压的危害,脑出血（标本）,3、肾出现蛋白尿、肾功能损害。4、血管形成粥样硬化、动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤，甚至破裂,高血压的危害,颗粒状外观,萎缩的皮质,输尿管,眼底出血,-影响血压的因素：心输出量：心率、心肌收缩力、回心血量等；血管外周阻力：血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。肾脏功能-神经-体液系统对血压的调节,血压的形成,一、神经调节：交感神经系统,二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,任务,TSH值为何是下降的？,该诊断是否正确？,能力提升,TSH值为何是下降的？,认识疾病,熟悉药物,对症荐药,抗高血压药作用部位及机制,一线抗高血压药,1.降压作用特点:降压作用确切、温和、持久、平稳；使收缩压和舒张压成比例地下降，无体位性低血压；长期用药无耐受性。,药理作用,2.降压机理1.利尿排钠，降低血容量(初始用药)；2.由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性(长期用药)。,一、利尿降压药（基础降压药）,3.临床应用单用于轻度高血压，作为基础降压药与其他降压药合用于各期高血压。4.不良反应长期大剂量使用可致低血钾，血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性升高，合用受体阻滞药可降低肾素活性。,临床应用噻嗪类是基础降压药加大剂量并不能提高吲达帕胺的抗高血压疗效只能增加利尿作用高效利尿药仅短期用于高血压危象及伴肾功不良的高血压,作用机制：抑制胞外Ca2的内流，使血管平滑肌细胞内处于适当缺Ca2状态，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。,二、钙通道阻滞药,代表药物1、二氢吡啶类硝苯地平（拜新同）：拜耳氨氯地平（络活喜）：辉瑞尼群地平,2、非二氢吡啶类地尔硫卓（艾克朗）：爱的发维拉帕米（缓释异博定）：雅培,降压机理：二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用。维拉帕米和地尔硫卓对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏有负性传导和负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。,哌唑嗪prazosin降压机制选择阻断1受体血管扩张Bp。,1.1受体阻断药,三、肾上腺素受体阻断药,特点降压作用中等偏强，口服易吸收，F为60%。降血脂：降低血浆TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，减轻冠脉病变。,不良反应及注意事项1.常见鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。2.部分病人首次给药后出现“首剂效应”，即症状性体位性低血压，表现晕厥、心悸、意识消失等。措施：首剂量0.5mg，睡前服用可避免。,临床应用：用于各型高血压。对血浆肾素活性高，合并糖尿病、心衰等高血压患者疗效较好。,哌唑嗪prazosin,特点降压作用缓慢、温和，不引起体位性低血压。,2、-R阻断药（普萘洛尔、比索洛尔）等,受体（外周）,1受体2受体（突触前膜）,心脏1受体肾小球旁器1受体,心输出量,肾素,NA释放,受体（中枢）,外周交感活性,增加前列环素的合成,临床应用1.轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。2.对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。,不良反应心动过缓房室传导阻滞哮喘患者引发支气管痉挛,作用于RAAS的药物主要有:ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）和Ang（血管紧张素）受体拮抗药。,四、肾素-血管紧张素系统抑制药,1.血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素（Ang）是一个很强的血管收缩剂。,血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）,血管紧张素转换酶抑制剂,80年代问世，目前品种较多，有开博通、依那普利等。除有效降压外，具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生。尤其适合于合并心功能不全、心肌梗塞、糖尿病患者。,不良反应：咳嗽血管神经性水肿首剂低血压肾功能损害高钾血症,缓激肽聚集,全球第一个ACEI，高血压病的经典治疗,卡托普利,AT1受体阻断剂（ARB）,临床应用ACEI不能耐受的患者其它同ACEI不良反应发生率少，安全可靠咳嗽发生率与安慰剂相似轻微头疼、头晕偶有高血钾,不影响缓激肽水平,AT1受体阻断剂（ARB）,代表药物：氯沙坦：科素亚（默沙东）缬沙坦：代文（诺华）替米沙坦：美卡素（德国勃林格殷格翰）,其他抗高血压药物,中枢性抗高血压药：可乐定神经节阻断药：美加明去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利舍平直接扩血管药：肼曲嗪、硝普钠、米诺地尔,【临床应用】,1.中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜，与利尿剂合用有协同作用。2.可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。,不良反应1.初期多见口干，嗜睡和便秘;2.久用引起水钠潴留;突然停药出现反跳，血压上升。3.其他：浮肿、抑郁、体重增加和心动过缓等。,可乐定clonidine,二、血管扩张药：硝普钠,【药动学特点】口服不吸收，需静脉滴注给药。起效快，作用短暂。静脉滴注12分钟即能降低收缩压和舒张压，停药后5分钟内血压回升。【药理作用】松弛小动脉和小静脉,降低外周阻力，降低血压,【作用机制】硝普钠与血管内皮细胞和红细胞接触时，其分子立即分解释放出NO，后者可导致血管平滑肌舒张。【临床应用】高血压危象。【不良反应】降压过度,体内硫氰酸盐浓度过高【注意】硝普钠对光敏感，遇光易破坏。,三、去甲肾上腺素能神经末梢阻断药,利血平不良反应较多，目前已不单独使用。胍乙啶主要用于重症高血压。,去甲肾上腺素能神经末梢阻断药主要通过影响儿茶酚胺的贮存及释放产生降压作用。,代表药物：,利血平(reserpine，利舍平)胍乙啶(guanethidine)等,2019年版指南常用降压药物新增“固定配比复方制剂”,固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。,常用复方制剂,复方降压片成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，异丙嗪，等老年患者，抑郁症，左心室肥厚者慎用,常用复方制剂,北京降压0号片成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，氨苯吡啶，等冠状动脉病变，脑血管硬化，心力衰竭者禁用。胃及十二指肠溃疡患者慎用,常用复方制剂,课堂任务,TSH值为何是下降的？,该诊断是否正确？,能力提升,TSH值为何是下降的？,认识疾病,熟悉药物,对症荐药,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南2019修订版,高血压治疗策略的转变,高血压患者治疗的血压目标值,针对不同人群，细化降压目标值,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,“理想”降压药国际公认的9条标准有效控制血压！24小时平稳降压一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持不良反应很少，患者易于坚持能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性使治疗者有良好的生活质量能减少心血管危险因素与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗价格适宜，疗效费用比值高,药物治疗,患者郑某，男，60岁，患有高血压病5余年，最高血压175/100mmHg，曾服用“复方利血平片”降压，血压控制尚平稳。近2年血压有所波动，130160/90100mmHg左右。原因：复方利血平片每日需服用3次，李某年纪较大，时常忘记服药，故血压控制不理想。,病例（1）,患者张某，54岁，某超市做清洁工人3年，确诊高血压9年。两年前门诊医生处方：硝苯地平控释片（拜新同），服药至2019年底。2019年初因血压控制不理想就诊。门诊测量血压150/95mmHg。原因：由于硝苯地平控释片（拜新同）为进口药，且张某均为自费购药，每日治疗费用偏高，很难承担。只有当张某自测血压较高时才服药，因此用药无规律，血压控制不理想。,病例（2）,FC+AA+DC+BC+D,C+AA+DC+DC+BF,C+D+AC+A+BC+A+,C+D+AC+A+BD+A+,CADB,确诊高血压,血压160/100mmHg低危患者,血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,可加其他降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,选择单药或联合降压治疗流程,ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT90INSIGHTINVESTMAPHYMRCIMRCIINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVAAverage,62%,100%,41%,55%,66%,45%,52%,51%,34%,48%,82%,54%,60%,90%,35%,93%,33%,41%,众多临床实践证实：大多数高血压患者需联合治疗才能达标,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,%,Updatedfrom:CocaA.JCardiovascPharmacol2019;34:2935,联合治疗患者比例（%）,多数病例采用联合治疗,“超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物而不是只用一个药物来有效控制血压”。JNC7,“血压控制在140/90mmHg以内的病人中的60使用了两种或两种以上的药物，只有30的病人使用了一种药物。”ALLHAT研究,“随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药”。中国高血压防治指南（2019修订版）,联合用药的意义,联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制40%-50%的病人血压；联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少；不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。,权威指南推荐：低剂量固定复方制剂可作为高血压治疗的初始用药,可采用单药或小剂量联合进行初始治疗，必要时增加剂量两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性,2019年ESC/ESH高血压防治指南,2019、2019年中国高血压防治指南、指南2009年基层版,利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。,“固定复方制剂常常在更低的组方剂量下能更好的控制血压，导致的副作用也更少”“固定复方制剂会更加方便和简化治疗方案，也会比单独处方不同的药物花费少。”JNC7,“近来多类新型降压药问世，新复方制剂涌现。既有不同作用机制药物对降压协同作用，也使不良反应最小化。”中国高血压防治指南（2019修订版）,权威指南推荐：低剂量固定复方制剂副作用小，花费少,常用固定配比复方制剂,中国高血压防治指南2019修订版,0号（复方利血平氨苯蝶啶片）的成份及作用机理,硫酸双肼屈嗪12.5mg,利血平0.1mg,氢氯噻嗪12.5mg,氨苯蝶啶12.5mg,扩张小动脉血管,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,减少水钠潴留,阻断中枢兴奋性传导,避免钾离子丢失,短期有效性8周临床0号有效性、达标率均优于氨氯地平,血压达标率：治疗后血压降至130/85mmHg的患者比例,治疗8周后0号总有效率91.8%，氨氯地平组82.1%，两组相比P0.05。血压降至140/90mmHg者两组比例相似，未达统计学意义。血压降至130/85mmHg者0号组比例高于氨氯地平，P0.05,0号与氨氯地平治疗原发性高血压的临床对比试验中国临床药理学杂志2019年6月第18卷第三期（总第77期）,注：摘自新编药物学，人民卫生出版社（第14版），主编陈新谦，金有豫,安全性0号剂量安全,0号的不良反应类型,“十五”科技攻关计划,本研究不良反应共涉及33个病人，不良反应率仅约为2.6%（33/1274）,0号对城市社区人群中高血压患者长期随访研究,安全性0号不良反应发生率低,经济性0号一天不到一块钱,据2019年4月12日报道,自2019年至2019年,平均每片降压药价格从0.97元涨到2.94元,涨幅高达203%同其他常用降压药相比，0号价格优势非常突出，适合长期服用,适合广大中、低收入人群长期服用,依从性0号优于短效制剂,患者郑某，男，60岁，患有高血压病5余年，最高血压175/100mmHg，曾服用“复方利血平片”降压，血压控制尚平稳。近2年血压有所波动，130160/90100mmHg左右。原因：时常忘记服药处置：换服复方利血平氨苯蝶啶片（0号），服药2周后，血压控制到135/85mmHg左右。分析：短效降压药虽价格便宜，但每日须服用3次，增加了患者的服药难度，常不能做到按时服药，因此血压控制不理想。改服0号后，每天只需服用1次，增加了患者的依从性，能坚持按时服药，降压效果自然会更好。,病例（1）处置及分析,患者张某，54岁，某超市做清洁工人3年，确诊高血压9年。两年前门诊医生处方：硝苯地平控释片（拜新同），服药至2019年底。2019年初因血压控制不理想就诊。门诊测量血压150/95mmHg。原因：拜新同每日治疗费用偏高，很难承担。处置：门诊处方复方利血平氨苯蝶啶片（0号），一个半月后复诊，门诊血压测量为130/85mmHg。分析，服用0号费用降低了，患者经济能够负担，愿购买服用，并且每日只需服用一次，不影响患者平常的工作生活，血压控制良好。,病例（2）处置及分析,0号可作为基层降压药的首选！,根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。中国高血压防治指南2009年基层版,中国指南推荐联合用药,D-CCB：二氢吡啶类CCB,资料来源：中国高血压防治指南2019版,高血压药物治疗的新概念,（一）有效治疗与终生治疗(目标血压138/83mmHg),（二）保护靶器官,（三）平稳降压,（四）个体化治疗,（五）联合用药,用药原则,特殊人群降压治疗,药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量；对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽等；不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而轻易更换病人正在服用的药物；不结合病人目前的身体状况；不考虑病人的经济能力。,医生治疗高血压存在的误区,期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常；希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生；按照广告或患友的建议用药；没有症状就不服药，血压正常就停药；中药没有毒，西药都有毒；药物要经常更换，否则就无效了；去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；早上的药要吃过早饭才能服。,高血压患者存在的误区,降压应“适可而止”；切记“欲速则不达”；血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。,高血压治疗技巧,小结：2019年中国高血压防治指南要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。,4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮