（应用心理学专业论文）“情绪认知行为”心理干预方法对强迫症干预效果的研究.pdf

中文摘要 目的：以1 1 例强迫症米访者为研究对象，探讨“睛绪认知行为”心理干预方法对 强迫症干预的有效性及干预效果。方法：使用“隋绪一认知一行为”心理干预方法 对强迫症进行干预。同时用耶鲁一布朗强迫量表( y b o c s ) 、自编主观评定问卷为评 定工具，将单被试a b a b a 轮回实验设计与临床心理干预相结合，记录来访者强迫症 状的改变量。结果：通过观测单被试强迫行为，以及焦虑情绪、受强迫行为困扰程 度和对强迫行为控制程度的主观感受自我评分在各单元变化的趋势，发现单被试的 y b o c s 总分由实验前的3 0 分变为实验后的7 分，减分率为7 7 。对另外1 0 例强迫症 来访者的心理干预有效率也达1 0 0 ( y b o c s 总分的减分率2 0 ) ，其中5 例痊愈( 治 疗后y b o c s 总分 1 6 ) ，4 例强迫症状显著改善( y b o c s 总分的减分率3 5 ) ，1 例 有改善( y b o c s 总分的减分率2 0 ) 。结论：经过研究证明了“情绪认知一行为” 心理干预方法是有效的。这种心理干预方法对强迫症的干预效果是理想的。 关键词：“情绪一认知f 亍为”心理千预方法；强迫症；干预；效果 o b j e c t ：t oi n v e s t i g a t e t h ee j 日e c t i v a 叫e s sa n d e 锄e n te f f e c ts i z eo ft h e “e m o t i o n a l - c o g n i t i v e - b e h a v i o r a r p s y c h o l o g i c a l i n t e r v e n t i o n t e c h n i q u e o no c d t h e r a p y , l h ep r e s e n ts t u d y t r e a t e di io c d p a t i e n t s m e t h o d s ：u s i n g e m o t i o n a l - c o g n i t i v e - b e h a v i o r a r p s y c h o l o g i c a li n t e r v e n t i o nt e c h n i q u et oi n t e r v e n e o l d ，a n dc o m b m gw i t hs i n g l e - c a s ea b a b ad e s i g na tt h es a m et i m et om e a s u r et h e c h a n g eo fo b s e s s i v e - c o m p u l s i v es y m p t o m sb yu s i n gy b o c sa n dt h es e r f - m a d e q u 器d o 衄a i r eo fs u b j e c t i v ea s s e s s n 螂l ta st o o l s r e s u l t s ：t h r o u g ht h eo b s e r v a t i o no ft h e c h a n g et e n d e n c yo fs u b j e c t s c o m p u l s i v eb e h a v i o r sa n dt h es e l f - r e p o r t e da n x i e t y 烈瞄 d e g r e eo fb e i n gb o t h e r e db yc o m p u l s i v eb e h a v i o r sa n dd e g r e eo fc o n w o l l i n gt h e mi nf i v e p h a s e s ，t h et o t a l8 t ? o r - e so fy b o c s o fs u b j e c t sf e l ld o w nf r o m3 0b e f o r ee x p e r i m e n tt o7 a f t e ri t t h ed e c l i n e dr a t eo ft h ey b o c st o t a ls c o r ew a s7 7 t h ee f f e c t i v er a t eo ft h e p s y c h o l o g i c a li n t e r v e n t i o nt e c h n i q u et oa n o h e r1 0p a t i e n t sw a s1 0 0 ( t h ed e c f i n e dr a t e o ft h e i ry b o c st o t a l 翻：c 鹊w a sm o i et h a no re q u a lw i t h2 0 ) t h eo c si n5c a s e so f t o nw a sh e a l e d ( t h et o t a l 斟麟o ft h e i ry b o c sw e l e s st h a n1 6 1 t h eo c so f4c a s e s l e f ti nt h eo t h e r5h a di m p r o v e dn o t i c e a b l y ( t h ed e c f i n e dr a t eo ft l i e i ry b o c st o t a ls c o r e w a sm o r et h a no re q u a lw i t h3 5 ) t h eo c so ft h el a s t1c a s eh a di m p r o v e d ( t h e d e c l i n e dr a t eo fh i sy b o c st o t a ls c o r ew a sm o r et h a no re q u a lt o2 0 1 c o n c l u s i o n ： t h r o u i g l lt h es m d * t h e “e m o t i o n a l c o g n i t i v e b e h a v i o r a l ”p s y c h o l o g i c a li n t e r v e n t i o n t e c h n i q u ew a sp r o v e dt ob ee f f e c t i v e ，a n dt h et r e a i m e n te f f e c tw a sv e r yp e d b c to nt h e o c d t h e r a p y k e yw o r d s ： e m o t i o n a l - c o g n i t i v e - b e h a v i o r a r p s y c h o l o g i c a li n t e r v e n t i o nt e c h n i q u e ； o b s e s s i v e - c o m p u l s i v ed i s o r d e r ；i n t e r v e n t i o n ；e f f e c t 学位论文独创性声明 本人承诺：所呈交的学位论文是本人在导师指导一f 所取得的研究成果。论文中除特别 加以标注和致谢的地方外，不包含他人和其他机构已经撰写或发表过的研究成果，其他同 志的研究成果对本人的启示和所提供的帮助，均己在论文中做了明确的声明并表示谢意。 学位硷文作者签名 起岩 日 期：弦zr 易 学位论文版权的使用授权书 本学位论文作者完全了解辽宁师范大学有关保留、使用学位论文的规定，及学校有权 保留并向国家有关部门或机构送交复印件或磁盘，允许论文被查阅和借阅。本文授权辽宁 师范大学，可以将学位沦文的全部或部分内容编入有关数据库并进行检索，可以采用影印、 缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。保密的学位论文在解密后使用本授权书。 学位论文作者签名 趣名 腿名镌廖镢 日 抓加。户。、 。i1 2 够 。情绪一认知一行为。心理干预方法对强迫症干预效果的研究 “情绪一认知一行为”心理干预方法 对强迫症干预效果的研究 引言 强迫症是仅次于抑郁症、酒依赖和恐怖症，居精神障碍第四位的神经症“1 。其 在世界人口中的终生患病率约2 3 ，多发病于青春期。据中国健康教育研究所 心理健康咨询中心对9 6 8 名求询者做过的统计，发现有各类心理疾病的患者占 5 6 。3 ，其中神经症占3 4 。7 0 ，排在前四位的是：强迫症3 6 6 7 ，抑郁症2 7 。5 7 ， 恐怖症1 8 7 9 9 6 ，焦虑症9 3 9 。强迫症患者存在着明显的社会功能缺陷，已经严 重影响其健康状况。强迫症已不再被认为是罕见病，而且其复杂性和难治性也日益 受到人们的重视。虽然药理学、神经生物学和心理学等领域的很多学者都关注强迫 症问题，研究也逐渐走向广泛和深入，但迄今为止，对强迫症的病因及心理机制的 认识尚未完全明了，从而也就没有理想的治疗方案“1 。因此，本研究旨在探讨强迫 症形成的心理过程的基础上，摸索出一套行之有效的干预方法一“情绪一认知一 行为”心理干预，并采用单被试a b a b a 轮回实验设计嘲与临床心理干预相结合来证 明这种心理干预方法对于强迫症干预的有效性及其干预的效果。这既丰富了对强迫 症研究的理论认识，又可以指导强迫症治疗的实践。具有重要的理论与现实意义。 第1 章文献综述 1 概念的界定 1 1 强迫症的相关概念 1 1 1 强迫痉的概念 强迫症概念最早来自1 8 3 8 年法国精神病学家e s q u i r o l 报告的1 例强迫性怀疑 的病例，并把它归为单狂，1 8 6 1 年m o r e l 也描述了类似的病例，称为情绪性妄想， 直到1 8 6 6 年，m o r e l 正式提出了强迫症的名称。其后弗洛伊德在神经症的分类中， 把强迫症作为独立的疾病与癔症并列，归入精神神经症一类，并对此症进行了深入 “情绪一认知一行为”心理干预方法对强迫症干预效果的研究 的研究，提出了许多关于强迫症的精神分析理论。对于强迫症比较一致的观点是1 9 2 5 年s c h n e i d e r 的定义：。一种意识的内容，出现时主观上受强迫的体验，病人无法 排除，平静时又认识到是毫无意义的。” 强迫症( o b s e s s i v e - c o m p u l s i v ed i s o r d e r ，简称o c d ) 是指一种焦虑障碍，其特 征是重复的、令人烦恼的思想、冲动或意向，以及旨在减少由强迫思想引起的不舒 服感而进行的重复行为。对于强迫症状，国内一般分为三类：强迫观念、强迫意向 和强迫行为；而国外则普遍分为两类：强迫观念和强迫行为，而将强迫意向划入强 迫观念。所谓强迫意向，是指在某种场合下，患者出现一种明知与当时情况相违背 的念头，却不能控制这种意向的出现，十分苦恼。如母亲抱小孩走到河边时，突然 产生将小孩扔到河里去的想法，虽未发生相应的行为，但患者却十分紧张、恐惧。 实际上，强迫意向还是头脑中的一种想法，属于强迫观念的范畴。因此，我们赞同 两分法，将它分为强迫观念和强迫行为。强迫观念是指重复出现的、强制性的、令 人苦恼的、持久的思想、冲动和意向。强迫行为是指个体感觉被迫从事与强迫观念 相关的或需遵从某种严格规则( 如必须以特定的顺序完成任务) 的重复行为( 如洗 手、打扫等) 或心智动作( 如重复思考特定的字词、数数、检查等) 。 也有学者赞成强迫症的实质是一种性格病变。性格的紊乱或变态是一个潜伏发 展的缓慢过程，多形成于童年时代。对于个体来说，早期环境不利所产生的各种异 常心理被不断强化，最终凝结为一种性格基础。这种性格本身并不构成强迫症，但 却是适合强迫症滋生发展的温床，即构成强迫症倾向或强迫症趋势。咨询理论和咨 询实践都显示，强迫症患者的性格多表现为认真细致、谨小慎微、思维刻板、墨守 陈规、自我克制、求全求美、优柔寡断、心胸狭窄、敏感多疑、易自责后悔等性格 特征。具有这种性格系统的人，遇到某些特殊的刺激，就容易患强迫症。 1 1 2 强迫症状的概念 关于强迫症状( o b s e s s i v e - c o m p u l s i v es y m p t o m s ，简称o c s ) ，国内外并没有一 个明确的概念。a m i r 等人嘲给它下了一个操作性定义：以强迫量表的得分高低来区 分强迫症状的有无。高于1 2 0 分属于高强迫症状，低于5 分则没有强迫症状。这种 划分标准是由f o a 等人经研究确立的，他们以强迫症患者( 实验组) 和非焦虑者 ( 控制组) 为样本，结果发现9 0 的强迫症患者能成功的从样本中鉴别出来。而国 内对强迫症状一词的理解类似于强迫状态( 国外并无强迫状态一说) ，所谓强迫状 态是指一个人并不希望、不愿接受、但又不能自主抗拒的异常心理现象。 2 “情绪一认知一行为”心理干预方法对强迫症干预效果的研究 1 1 3 强迫症与强迫症状的区别 强迫症状不同于强迫症，在非临床样本中有8 0 9 6 的人报告有过强迫观念，而约 5 5 的人报告曾有过强迫行为。有的研究证实，大多数人都经历过与临床强迫观念非 常相似的强迫观念，但是二者在强度和频率方面有大量的区别。非临床被试与强迫 症患者所报告的强迫观念的内容和形式很相似，但是患者经历的强迫观念更加强烈、 更加逼真以及持续时间更长。也就是说，强迫症患者与非临床样本的强迫症状相比： ( 1 ) 更加频繁( 平均每天超过一小时) ；( 2 ) i 更加强烈( 严重影响个体的学习和 生活) ；( 3 ) 带来更多的苦恼和焦虑( 削弱了各项心理功能) 。由此可见，当强迫 症状引起当事人显著的焦虑、不安并且( 或者) 显著干扰其正常的学习和生活时， 强迫症就形成了。在这个意义上说，强迫症是指强迫的严重状态，这是精神病理学 研究的一个重点领域。 1 1 4 强迫观念与强迫行为的关系 强迫观念和强迫行为紧密联系，a l d l t a r 、w i g 、v c r m a 等o ”的研究发现，只有 2 5 的病人只存在强迫观念而无强迫行为。w i i n c r 、r e i c h 、r o b i n s 等“”报告，6 9 的病人既有强迫观念又有强迫行为，2 5 的病人只有前者，6 只有后者。由此可见， 强迫观念与强迫行为经常相伴出现。 强迫观念和强迫行为与焦虑联系紧密，甚至可以说是为焦虑所驱使，强迫观念 几乎总是让个体产生焦虑，这通常促使个体采取措施以减少焦虑，这些措施就是我 们平常所见的强迫行为，而强迫行为之所以能持久存在，关键在于它能减少有强迫 观念引发的焦虑“”，这可以由下面的实验得到印证。 实验发现，当人为地给强迫症患者一个适当刺激( 如，解除脏东西) ，他们几 乎总是报告自己焦虑急剧增加，并且伴随着想要执行强迫行为( 如清洗) 的冲动“。 如果立即执行了强迫行为，则焦虑迅速降低，而在另一个实验条件下，要求他们延 缓执行强迫行为( 比如清洗) ，他们的焦虑水平则先持续一段时间，接着逐步降低。 换句话说，执行相关的强迫行为会使焦虑更加迅速地降低”3 。 只有在极少数情况下，强迫行为能引发强迫观念，比如，重复检查煤气炉可能 导致对个体的心理稳定性和可信度的强迫怀疑。 1 2 强迫症的诊断标准 1 2 1 中国精神障碍分类与诊断标准第3 版( c c m d - i i ) 对强迫症的诊断标准 强迫症( 强迫性障碍) 指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自 3 “情绪一认知一行为。心理干预方法对强迫症干预效果的研究 我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突，使病人感到焦虑和痛苦：病人体验到观念或 冲动来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫 症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者以仪式动作为主，而精神痛苦减轻，但社 会功能严重受损。 ( 1 ) 症状标准：符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1 项： 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象及强迫性对立观念、穷思竭虑、 害怕丧失自控能力等； 一 以强迫行为( 动作) 为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等； 上述的混合形式。病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响 强加的。强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试 图抵抗，但不能奏效。 ( 2 ) 严重标准：社会功能受损。 ( 3 ) 病程标准：符合症状标准至少已3 个月。 1 2 2 诊断与统计手册：精神障碍第四版( d s m i v - t r ) 对强迫症的诊断标准 强迫症是严重影响个体日常生活的周期性强迫思维或者强迫动作。其中强迫思 维是在某一时间所体验过的思想、冲动意向或想象，会反复地或持久地闯入头脑， 以致引起显著的焦虑或痛苦烦恼。通常强迫思维症状是反复考虑或者怀疑是否被污 染不洁、导致别人受到伤害，或者怀疑是否锁门等。强迫动作指的是通过反复的行 为或者精神活动来阻止或者降低焦虑和痛苦。常见的强迫动作包括反复洗手、检查 和计算。强迫观念和强迫行为在d s m - - i v t r 中的诊断标准如下： ( 1 ) 强迫观念：一些想法、冲动或者影像重复产生并持续，是强迫性的闯入 意识的、不适宜的，并引发个体显著的焦虑或者痛苦情绪；焦虑或者痛苦情绪不 只是对现实问题的过度焦虑；个体试图用其他观念或者行动来忽略和压抑这些观 念；个体能够认识到强迫观念是思维的产物。 ( 2 ) 强迫行为：重复的行为( 洗手，检查) 或者心理动作( 祈祷，默念) ， 是因为给她受到强迫观念或必须严格按照规则行事的观念驱使；强迫行为的目的 是为了摆脱或者减轻痛苦情绪，或者阻止一些可怕的事情或情况发生；但强迫行为 与它们试图压制或者阻止的事情之阋的联系不具有现实性，或者明显过度。 如果个体由于强迫行为每天至少一个小时持续感受到明显的痛苦情绪，或者个 体的正常机能明显受到了损伤，这样的个体就可以被诊断为强迫症患者。 4 “情绪一认知一行为”心理干预方法对强迫症干预效果的研究 当前，c c 枷d t t i 把强迫症作为一个独立的疾病类别，认为是以有意识的自我强 迫和反强迫同时存在的强迫观念或强迫行为为主要特征的神经症，而d s m 一将其 和恐怖性焦虑障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、急性应激障碍及创伤后应激障碍 ( p 1 3 d ) 归入焦虑障碍一类。但d s m - - i v 关于强迫症的诊断标准比c ( m d - 1 1 i 更精 确，规定必须具有强迫观念或强迫动作，或者两者都有，这些观念或动作必须来自 患者的内心。强迫观念是在整个病程中某段时间所体验过的想象、思想、意念反 复或持久地不适合地闯入头脑，并引起患者显著的焦虑和痛苦，患者必须试图忽略或 压抑这种强迫观念或用其他思想动作来对抗它。强迫动作是为了对抗强迫观念的反 应或按照僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为或动作，这些行为和动作是为了 减轻痛苦，预防一些可怕的事情或情境发生，并且，这些行为或动作必须是过分的。 实际上并不能起到所预期的作用，一天中至少1 小时的强迫动作表示强迫症状己达 到了相当严重的程度“”。 从强迫症的概念和诊断标准可以看出，强迫症在情绪上表现为以焦虑的情绪为 主，在行为上表现出重复无意义的动作或思维，而且这些行为是无法控制的，并为 此感到痛苦。 1 3 “情绪一认知行为”心理干预方法 1 3 ，1 “情绪一认知一行为”心理干预方法的含义 情绪是心理障碍形成的核心因素之一。而情绪的产生有两种形式：条件性情绪 和认知性情绪。条件性情绪是指这种情绪反应不是来自于认知评价，丽是一种自动 的条件反射“。认知性情绪是指依据对行为的认知评价而产生的情绪体验。“情绪 一认知一行为”心理干预方法的理论基础就是在心理障碍形成过程中条件性情绪和 认知性情绪影响人的认知和行为，而对认知和行为的评价又会影响人的认知性情绪 和条件性情绪“。 在本研究中，“情绪一认知一行为”心理干预方法中的情绪是指条件性情绪和 认知性情绪；认知是指来访者对自己面对的刺激情境和自身障碍性行为的认识；行 为是指来访者所表现出的行为。一般情况下，有心理障碍的来访者，他们的情绪是 消极的，即消极的条件性情绪和认知性情绪；认知是不合理的，即对自己面对的刺 激情境和自身障碍性行为的错误认识；行为是不正常的，即影响自己正常生活的行 为。而这一心理干预方法就是通过调整来访者消极的情绪，调动积极的情绪，从而 改变其不合理的认知，进而改变其不正常的行为。 5 “情绪一认知一行为”心理干预方法对强迫症干预效果的研究 1 3 2 “情绪一认知一行为”心理干预方法的治疗原理 本研究中。情绪一认知一行为”心理干预方法治疗原理：通过放松训练降低来 访者在其面对的刺激情境中表现出的消极的条件性情绪，使其建立积极的条件性情 绪，并改变其对自己面临的刺激情境和自身障碍性行为的不合理认知，从而改变、 消除不正常的行为，同时使来访者对自身行为的改善进行积极评价，并体验评价后 产生的积极的认知性情绪，从而使来访者逐渐回归正常生活。 1 3 3 “情绪一认知一行为”心理干预方法的步骤 本研究中“情绪一认知一行为”心理干预技术的步骤如下： ( 1 ) 调动积极的情绪：在轻松的背景音乐中，采用渐进式肌肉放松训练，结合 风景想象，让来访者完全进入放松状态。然后让其想象自己美好的愿望和理想，充 分调动其积极的情绪，使其感到轻松，愉快。 ( 2 ) 建立新的积极的条件性情绪反射：让来访者在已经调动起来的积极情绪状 态下，想象引发自己症状时的刺激情境，使这种轻松、愉快的情绪与这一情境建立 新的积极的条件性情绪反射。 ( 3 ) 调整认知，改变不正常行为：在积极情绪状态下，让来访者想象对引发自 己症状时的刺激情境有合理的认知，可以不用再出现不正常的行为。 ( 4 ) 让来访者对自己出现的正常行为进行积极评价，并体验积极评价后产生的 积极情绪( 快乐感) ，以巩固来访者的积极情绪体验与正确认知。 ( 5 ) 一次咨询结束后，让来访者通过其它辅助方法自行练习，巩固建立起来的 积极情绪反射与正确的认知。 每天让来访者记录自己情绪反应的变化。如果有一点点成绩也要对自己进行 积极的肯定和评价。 要求来访者每天坚持有规律的锻炼，可以做自己喜欢的运动( 例如，散步、 跑步、游泳或骑自行车等) ，每天进行3 0 分钟左右，这可以降低皮质醇在体内的分 泌，与此同时增加内啡呔在体内的分泌，从而进一步降低焦虑紧张的情绪“”。 2 国内外相关研究综述 2 1 强迫症病理机制的研究 2 1 1 神经生化观点 目前流行的生理学理论认为，强迫症病人血液中的5 一羟色胺代谢异常。但有研 6 。情绪一认知一行为”心理干预方法对强迫症干预效果的研究 究比较5 一羟色胺再摄取抑制剂、非5 一羟色胺混合物和安慰剂的功效，结果并不支持 这个假说。但是血浆中氯丙咪嗪水平与强迫症状的显著相关，这个结果表明，5 一羟 色胺对于强迫症状是具有调节作用的。这项研究支持5 一羟色胺假说。但是，直接测 量强迫症病人的5 一羟色胺功能结论并不一致。当然也有不支持5 一羟色胺假说的研 究，比如研究发现氯丙咪嗪比5 一羟色胺再摄取抑制剂的治疗效果好。 2 1 2 神经解剖学观点 有些研究提出，强迫症有神经解剖基础的差别。有研究认为，强迫症病人前额 叶有功能性缺失，但其他一些研究没有得出相同结论。另外一些支持前额叶的重要 作用的研究来自被膜切开术和扣带束切开术的神经外科技术。支持强迫症具有神经 系统缺陷的证据还有，强迫症通常与一些以基底神经节为基础的疾病有关。最后，4 个采用正电子发射层描术的研究发现，强迫症病人前额叶脑区新陈代谢速度加快。 2 2 强迫症心理机制的理论 2 2 1 精神分析理论 弗洛伊德认为强迫症的发生与性压抑有关，强迫心理产生的原因在于患者的理 想生活中出现了不能容忍的东西，即在自我面对某一经历感受时，产生的思想或感 觉引起了很大痛苦，以至当事人决定忘记这一切。这一切往往与性有关，其防御反 应是将这一切压抑下去。强迫症患者的应对方式是将思想与情感分离，然后又将其 与不会发生自我矛盾的其他观念联系起来。由于这种错误联系，使该观念变成了强 迫思维。强迫观念总是变相的自我谴责，他从压抑中重现出来，往往与某些行为有 关。强迫动作是继发的，是成功防御压抑内容重现的结果。其后认为强迫是退行回 到肛门期的结果，指出自我在防御对抗伊迪帕斯情结的力比多时，只能退行到较早 的施虐性的肛门期水平，结果超我变得特别严肃和不友好，自我屈从于超我，通过 反向形成表现为富有责任、遗憾和清洁等形式。精神分析推论强迫产生的原因主要 是潜意识、前意识、意识三者之间发生了冲突、紊乱所造成的病理现象，是前意识 在活动中出现了问题，即前意识无法调控潜意识中的东西，使之产生冲动和失控感， 对意识进行干扰而产生的混乱现象或是自我和超我的冲突造成的。 虽然经典的精神分析学派过于强调性的创伤这一观点遭到批判，但认为强迫症 起源于精神创伤而并非单纯的生理原因的观点却越来越受到重视“”。可以说这是精 神分析学派对强迫症心理机制研究最重要的贡献。 7 。情绪一认知一行为”心理干预方法对强迫症干预效果的研究 2 2 ，2 人本主义理论 马斯洛学说将人的动机构造大致分为3 类：( 1 ) 满足身体要求的动机( 如温暖、 饥饱、爱抚、安全等) ；( 2 ) 自我和种族保存、生存的动机( 如性爱、同情、社会 地位、身份和名誉等) ；( 3 ) 自我发展、创造实现的动机( 如个人事业、自我表现、 自我创造和体现优越性等) 。认为如果第一层次未满足会导致个体产生身心症；如 果第二层次动机未满足会导致个体产生入际关系障碍；第三层次未满足会导致个体 产生精神疾病。强迫症患者的自我意识和动机非常过敏，并以神经质的过敏作为显 著的病理特征。由于过敏和疑虑，因此在人际关系、社交中产生种种不安全感，但 对不安全感则采取僵硬的自我防卫、自我封闭的机制。这种防卫机制的僵化又迸一 步强化了强迫症“”。强迫症患者正是在不断的自我防御过程中。产生了过多的自我 确定性、安全性等问题“”。 人本主义理论主要是从人格的自我观和防御机制等方面来分析强迫症的心理机 制，它继承了精神分析的心理防御机制的一些观点，同时又看到了人格中的自我意 识和动机对强迫症的心理机制的影响，拓宽了强迫症心理机制的研究范畴。 2 2 3 行为主义理论 m a w 口的二阶段理论是强迫症的行为主义模型的基础。m o w e r 在1 9 6 0 年进一 步阐述了他的理论，第一阶段，一个中性事物当它与能够引发焦虑或者身体不适的 刺激同时出现后，这个事物与恐惧就联系在一起了。通过条件反射，诸如想法或图 像等一些中性事物就具备了让人不舒服的能力。在第二阶段，为了减少痛苦，回避 和逃避行为就产生了，而且如果回避和逃避能够成功降低焦虑，这些行为就会得到 强化，一直保持下来。也就是说强迫症患者的先占观念是过于关注恐怖性刺激，通 过经典条件反射，这些刺激会引起焦虑的特性而获得的。强迫行为就是对这些刺 激的逃避或回避行为这样强迫行为就减轻或防止了焦虑的产生。而强迫动作的持 续存在就是患者学习减轻不舒服感觉的过程。 d o l l a r d 和m i l l e r 首次运用m o w e r 二阶段理论来解释恐惧症和强迫症的发展过 程。强迫思维往往具有闯入性质，所以很多引发强迫思维的情境难以真正的回避。 消极的回避行为，就像恐惧症病人所采取的行为，对于强迫症病人来说，难以有效 控制强迫思维所带来的痛苦。所以，他们采取更为积极主动的方式，比如仪式行为， 来减轻焦虑，这些仪式行为也因为能够暂时缓解焦虑而持续存在。 当然，不仅仅是焦虑，还可以有其他形式的情绪障碍，一般以一个相对模糊的 8 “情绪一认知一行为”心理干预方法对强迫症干预效果的研究 名称“不舒服”概括之，很多病人都有这样的主诉。而强迫动作的持续存在就是病 人学习减轻不舒服感觉的过程。 r a c h m a n ”等认为强迫行为常常由某些环境因素引起，当强迫症患者暴露于相 应的环境时，会有逐渐增强的不适或焦虑，而其开始强迫行为后常常体会到不适的 感觉明显减轻了。 关于为何某种环境会引起焦虑反应，众说不一。e y s e n k 提出准备一潜伏假说。 简言之；对某些外界情境的焦虑或不适的反应要追溯史前人类的进化的过程，这些 外界情境曾对人类有死亡或伤害的威胁，惟有选离方得安全。种系进化过程中，这 些反应方式被记忆在皮层下结构中。某些病人，大脑皮层对皮层下的“抑制”不足， 于是在某种境遇中这些人就出现类似自动发作的焦虑反应。因为可以明显缓解焦虑 或不适，患者的强迫行为通过条件反射过程，被不断强化和固定下来了。 虽然m o w e r 理论中第一阶段，关于恐惧习得过程的理论目前尚无实证性证据， 但有数据证明了该理论的第二部分，即仪式行为的保持。很多研究都显示，强迫思 维让人产生痛苦，强迫动作则能够减少这种痛苦。研究发现，相对于中性的想法， 强迫思维使得心跳加快，皮肤电阻偏转。与之相似，与污染物接触使得病人心跳加 快，产生焦虑，皮肤电阻升高。很多研究发现，强迫洗手和强迫检查的病人，其焦 虑在实施了仪式行为之后获得缓解。 行为主义在对强迫症形成的心理机制的解释方面向前推进了一大步。它看到强 迫症的成因是由于焦虑的情绪与引发强迫症状的刺激建立了条件反射，而且强迫行 为可以降低这种焦虑。这对强迫症形成的心理机制做出了巨大的贡献。也使得对强 迫症的治疗具有了可操作性。但是，它无法解释为什么强迫症患者出现强迫行为后 仍然感到焦虑和痛苦，它忽视了认知因素所起的作用。 2 2 4 认知一行为理论 强迫症的认知一行为假说是将b e c k 的认知理论用于强迫症的病因学研究，是 行为理论的发展。 b e c k 认为强迫行为不是由于强迫思维引起，而是取决于患者如何评价强迫思 维。他们往往将强迫思维的出现和其内容解释为是一个要对自己或他人造成的伤害 负责任的征兆，正是这种认知评价使强迫思维成为一种不必要的体验，成为一种要 采取行动的指令，接着就出现了强迫动作，对患者来说可以压抑或抵消强迫思维， 减轻了有负责任的感觉，这样焦虑也随之减轻，便逐渐形成了强迫行为，并长期持 9 。情绪一认知一行为”心理干预方法对强迫症干预效果的研究 续存在。 s a l k o v s k i s 对强迫症提出更为详细的解释。他提出，闯入性强迫思维是引发某些 负性自动想法的刺激源。所以，只有当难以接受的侵入性的想法与病人自身的信念 系统相互作用，引发负性自动想法后，才会导致情感障碍。s a l k o v s k i s 认为，夸大的 责任感和自责是强迫症病人信念系统的中心主题。一般来说，认知和行为上的强迫 就是为了减少责任感和阻止自责。而且，对于强迫症病人来说，他们认为想到了那 些难以接受的想法，与做了那些行为，罪过是一样的。 s a l k o v s k i s 认为正常人群中轻度的。正常强迫思维”很常见，对此人们不会有情 绪不佳和应对不良的反应，但对于易感者，即使是“正常的强迫思维”也会引起“对 万一造成的伤害负责”的认知评价，且会成为采取行动的命令。这样一来，其不适 感和强迫症状很快就达到具有临床意义的严重程度。 r a c h m a n 基本接受s a l k o v s k i s 的观点，他提出强迫思维只有当触及当事者的特 殊情感时出才会变得异常重要，他说大多数人对于自己不喜欢的侵入性念头、思想 可以不在意或忽略，但对有的人，一旦令其感到意义重大，即会产生情绪的变化并 固定于此。 f o a 和k o z a k 提出，焦虑障碍的个体情绪记忆网络的某个方面遭到破坏。在l a n g 的观点的基础之上，他们进步认为恐惧是存在于人的记忆系统之中的信息网络系 统，其中包含引起恐惧的刺激源，恐惧反应以及它们的意义的表征。至于恐惧的内 容，f o a 和k o z a k 认为，焦虑症患者的恐惧网络特点在于存在对危险的错误估计、 对恐惧事件过度的负性认知，过度的反应( 比如生理性反应) 和对于矫正的抵制。 一方面因为患者自己的主动回避，一方面因为恐惧网络自发地排除这种引发恐惧的 情境，导致患者长时间难以接近记忆中的恐惧网络。另外，焦虑得以保持的原因还 可能在于一些潜在的认知机制受到了破坏。认知防御、过度唤起导致的习惯化失败、 错误假定、错误的推理规则都会阻止信息的正常加工，从而不能够减少恐惧行为。 f o a 和k o z a k 提出，强迫症病人身上会表现出的恐惧形式并不单一。病人恐惧 网络系统里包括刺激和焦虑反应，以及一些与刺激的危害有关的歪曲信念，这些信 息相互联系。对于其他一些强迫症患者来说，他们的错误信念未必和具体的刺激相 联系。比如，强迫排列的病人见到不对称的物体时，他们通过重复排列物体来缓解 焦虑，对他们来说，他们并不害怕物体本身，而是物体排列的不对称。物体排列不 对称，他们也不会认为有灾难出现，他们只是会觉得沮丧。 。情绪一认知一行为”心理干预方法对强迫症干预效果的研究 与r e e d 、f o a 和k o z a k 的观点相似，强迫症与其他心理障碍在潜在的认知加工 机制上也存在差别。他们特别强调，强迫症病人对外界信息的解释机制受到破坏。 通常如果情境缺乏安全的信息，即便是这个情境并不具有危险性，也会导致病人感 到危险。他们不能根据情境中缺乏危险的信息，来得到结论认为这个情境是安全的。 其后果就是，重复那些不会真正提供安全性的仪式行为来减少焦虑。 许又新。1 教授认为强迫症患者过于不接受自己甚至苛求自己，这才导致自我 强迫与自我反强迫的尖锐冲突。并且认为强迫动作既可以使焦虑减轻，也可以使其 加重，而要取决于若干不同的情况和因素。首先，要看原发性强迫症状的性质和痛 苦的程度，如果原来并不太痛苦，患者却企图消灭他，强迫动作可能使焦虑加重。 其次，如果患者极力用意志控制自己的屈从性动作。那么一开始行动时患者有如释 重负之感，然而若动作重复次数太多、欲罢不能，焦虑便又急剧上升。对抗性强迫 动作开始总是有效的，多少能减轻些焦虑，对抗效应下降时仍重复下去，焦虑又会 上升。再其次，多年的慢性患者整天纠缠在僵化的动作程序之中，可以没有明显的 焦虑。再者，患者对别人的强求，成功可以减轻自己的痛苦；反之，对别人强求的 失败，自我折磨便要升级。此外患者的一般心情和欲求水平对此也有重要影响。 认知一行为理论是行为理论的发展。虽然它弥补了行为主义的不足，看到了在 强迫症心理机制中认知历起的作用，错误的信念及对外界信息的错误格释导致焦虑 的情绪，但它忽视了焦虑的情绪是通过条件反射形成的，而且这种焦虑的情绪对强 迫症患者的认知有着重要的影响作用，也就是说在焦虑情绪的推动下，强迫症患者 很难对外界信息进行合理的解释。 2 3 对强迫症治疗方法的研究 2 3 1 药物治疗 近2 0 年来，越来越多的研究者重视研究含5 一羟色胺的药物治疗强迫症的疗效 在选择性五羟色胺再摄取抑制剂出现之前，强迫症的药物治疗只能选用氯丙咪嗪这 种三环类抗抑郁剂。氯丙咪嗪对治疗强迫症是有效的，但对情绪会有影响。氯丙味 嚷协作研究组曾发现。服用氯丙昧嚎的强迫症患者的症状平均减少了4 瞩，而安慰 剂能够达到的康复比率最多只有5 ，可见，氯丙咪嗪的效果稳定地优于安慰剂。选 择性五羟色胺再摄取抑制剂中的氟伏沙明、氟西汀、舍曲林和帕罗西汀。也发现相 似结果。据此，以上药物均被美国食品与药品管理局推荐为强迫症的治疗药物。这 些含5 一羟色胺成分的药物被证明优于三环类抗抑郁药，与这类药物相比，含5 一羟 “ “情绪一认知一行为”心理干预方法对强迫症干预效果的研究 色胺成分的药物显示了持久的治疗效果嘲1 。 总的来说，研究发现至少6 0 的病人服用选择性五羟色胺再摄取抑制剂有反应 嘲。但是平均来看，所取得的治疗效果最多达到中等水平。而且，强迫症症状的改 善需要药物维持。药物治疗可能在几个月以后才能达到最好的疗效，大多数患者因 为过早停药而导致疾病复发。在一个严格控制的双盲研究中，帕托等曾经报告1 8 名 服用氯丙咪嗪的患者中，有1 6 名患者在停药7 周后病症复发，虽然其中一些人服药 时间已经超过一年。 。 2 3 2 神经外科手术治疗 一般对严重强迫症患者才会进行手术治疗，而且前提是其他治疗方法对这些患 者已经没有效果。也就是说这是改善难治性强迫症的最后手段。早期手术治疗的有 效率高( 7 1 ) ，而现在( 2 0 0 0 2 0 0 2 年) 的有效率低( 3 2 4 0 9 6 ) 。这是由于早 期的有效药物少，“难治性”标准低；而现在的有效药物多，“难治性”标准高所 致。 ( 1 ) 内囊前支切断术：尽管对5 0 的难治性强迫症有效，但随访多年后，可见 与额叶有关的认知减退( 如注意迟缓、记忆和智力障碍) ，额叶功能低下性人格特 征( 如始动性减退，导致精神虚弱和情感肤浅；冲动控制能力减退，导致攻击、性 欲亢进) ；如损伤纹状体，还可引起物质依赖，导致严重酒中毒。 ( 2 ) 深脑刺激：c - a b r i c l s 等对3 例连续入组的强迫症患者进行内囊前支深脑刺 激，结果显示2 例改善，1 例无效；未发现有智力、实施功能和人格改变啪3 。该手 术虽比内囊前支切断术的组织破坏性小啪1 ，但从理论上讲，在脑中穿过微电极、埋 置大电极和慢性刺激丘脑底核等，当电流波散到附近结构时，还是会引起损伤。 ( 3 ) 扣带回前部切断术：这是以扣带回皮质前部和扣带纤维为靶点的切断术。 k i m 等报告了1 4 例强迫症患者用该术治疗，随访1 2 个月时，6 例( 4 3 ) 有效，且 神经心理试验未显示明显的认知损害。已有报道该术有一过性记忆缺损和认知损 害，不超过3 个月的头痛、失眠和体重改变。扣带回前部切断术6 个月后，强迫症 状持续改善。这种延迟效果提示，强迫症改善不仅与神经纤维切断有关，而且还与 神经纤维重组有关。d o u g h a t y 等报道，随访1 年后，强迫症状还在继续改善，提示 扣带回的神经纤维重组过程持续1 年以上。3 但神经外科手术治疗究竟如何起作用目前还尚不清楚，而且对外科手术治疗强 迫症的做法存在很多争议。 。情绪一认知一行为。心理干预方法对强迫症干预效果的研究 2 3 ，3 心理治疗 强迫症是神经症中较难治疗的一种，氯丙咪嗪和选择性五羟色胺再摄取抑制抗 强迫治疗有效，但欧美近期研究发现药物治疗疗效仅达3 0 9 6 6 0 9 6 。已有研究表明心 理治疗的效果好于药物治疗，它不仅可短期缓解病人的焦虑及强迫症状，而且有长 期疗效，可以使病人的部分人格得到改善，社会职业功能恢复较好，可全面提高病 人的生活质量。常用的治疗强迫症的方法有以下几种： ( 1 ) 认知一行为治疗 认知一行为治疗方法的重点在于改变患者的非理性的认知，并在此基础上用健 康合理的行为方式代替不合理的行为方式。认知行为治疗需要咨访双方共同协作来 处理强迫症状，当事人自身也要负起责任，协助制定计划并认真完成家庭作业才能 取得良好的疗效啪1 。常用的认知行为疗法有以下几种： b 思维阻断法 思维阻断法是在患者想象其强迫观念过程中，通过外部控制的手段，人为地抑 制并中断其思维，经过多次的重复促使强迫观念症状消失。首先帮助患者纠正强迫 性怀疑、回忆、穷思竭虑等非理性的认知，然后学做放松练习。让其熟练掌握放松 技术，要求在较短的时间达到全身放松的程度。在前期准备工作的基础上进行思维 阻断法治疗。让患者全身进入放松状态，想象能够诱导强迫状态的念头、想法等思 维活动，告诉患者，当头脑中出现清晰想象活动时，就抬起食指示意。当患者抬起 食指时，治疗者出声叫“停”，并要求患者跟着叫“停”。同时，治疗者拿着一个 木锤用力击一下桌子，发出刺耳的声响。如果患者从想象诱导强迫状态的思维到抬 起食指这段潜伏期增长，说明治疗有效，若出现想象有困难，也说明有效。治疗见 效后，如果患者在想象中再抬起食指时，治疗者和患者只需叫“停”，不必击桌子。 重复进行时，只让患者本人在心里叫。停”，不必发出声音。每次治疗进行2 0 次阻 断。治疗期间，治疗者要求患者回家后自己练习。 b 暴露疗法和反应预防 暴露疗法使患者面对引起焦虑的物品和环境；反应预防要求患者推迟、减少甚 至放弃能减轻焦虑的行为，尽可能抑制强迫行为，如缩短洗手时间，减少洗手频度， 甚至放弃洗手。在实施行为治疗时，首先应教育患者服从治疗计划，增强患者治愈 的信心，要求家庭成员鼓励，监督患者完成家庭作业。起初治疗者和患者必须制定 一个特别的激发焦虑的计划，通过会谈在治疗室内指导患者如何去做，以后通过家 。情绪一认知一行为8 心理干预方法对强迫症干预效果的研究 庭作业让患者单独去做，并逐步增加难度。有效的暴露疗法和反应预防一般需要1 2 次会谈和长时间的家庭作业。会谈的频度为1 次w e e k ，会谈时间为3 0 - - 6 0 r a i n ”“。 c 系统脱敏法 系统脱敏又称交互抑制，是一种以渐进方式解除神经症焦虑状态的技术。系统 脱敏法治疗包括3 个步骤：肌肉放松训练，使患者在短时间内可以比较容易地进入 全身放松状态；建立恐怖或焦虑的等级层次，这是进行系统脱敏疗法的依据，因而 咨访双方一定要共同商定，细化层次；分级脱敏练习，在放松状态下，想象或体验 感到焦虑或恐怖的事件( 从最低层级到最高层级) ，直到适应为止。 国外对强迫症的治疗主要用认知行为疗法，尤其是暴露疗法和反应预防被认为 效果较好。但在这个治疗过程中来访者需要有坚强的意志力，因为来访者每天都要 暴露在引发他焦虑的刺激情景一个小时，在这一个小时里，来访者要忍受这种焦虑， 直到消退为止，所以整个过程是很痛苦的。因而来访者很容易脱落，即坚持不住就 放弃了。而认知行为疗法在具体的治疗过程中运用的是传统的行为疗法的技术，即 强化、消退、行为塑造等原理，虽然能帮助病人逐步减轻对引起不适情境的焦虑紧 张程度，缓解强迫思维和仪式性动作的目的，但疗程长，见效馒。 i ( 2 ) 精神分析疗法 精神分析疗法以无意识理论为基础，重视患者的童年创伤和无意识动机。主要 通过自由联想、梦的解析和积极想象等技术挖掘患者的无意识动机和欲望以及所遭 受的精神创伤，然后进行合理的解释，让患者领悟到症状的真正意义。体验和感受 症状的幼稚与可笑，症状因失去存