（内科学专业论文）320排ct冠状动脉成像对冠心病的诊断价值.pdf

i y i 1 1 1 7 8 l f f l f f f l rlffl6ll f l 幽f 3 2 0 排c t 冠状动脉成像对冠心病的诊断价值 研究生：李正 专业：内科学 导师：李晓燕教授 中文摘要 目的 本研究通过3 2 0 排器官动态容积c t ( d y n a m i cv o l u m ec t ，d v c t ) 与 选择性冠状动脉造影( s e l e c t i v ec o r o n a r ya n g i o g r a p h y ，s c a ) 对照研究，评价3 2 0 排d v c t 冠状动脉成像技术诊断冠状动脉狭窄的准确性，及评估3 2 0 排 d v c t 在早期诊断冠心病与评估冠状动脉钙化方面的价值。 方法 选择济南军区总医院心内科确诊或可疑冠心病患者共8 6 人( 男性4 9 人， 女性3 7 人) 。所有入选患者的心律均为窦性心律，如果患者心率 7 5 次分， 口服倍他乐克控制心率；将所有患者的3 2 0 排d v c t 结果与冠状动脉造影结 果进行一致性分析。所有血管直径1 5 m m 的冠状动脉节段均纳入分析，冠 状动脉狭窄定义为血管管腔内径2 5 0 的狭窄。根据3 2 0 排d v c t 的冠状动 脉图像有无伪影和是否符合进一步评价的要求将3 2 0 排d v c t 的冠状动脉图 像质量分为四个等级( i - i v 级) 。以冠状动脉造影为金标准，计算3 2 0 排d v c t 诊断冠状动脉不同分支、不同节段血管狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值、 阴性预测值及准确性。 结果 3 2 0 排d v c t 显示的1 0 3 2 个冠状动脉节段均符合影像学评价要求( i 一 级) ；以冠状动脉造影为金标准，计算3 2 0 排d v c t 评价冠状动脉有无狭 窄的总体敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为9 2 7 、9 6 1 、 8 6 4 、9 8 o ，准确性为9 5 3 ，影响冠状动脉狭窄判断和图像质量的主要 因素是冠状动脉的钙化。 结论 1 3 2 0 排d v c t 冠状动脉造影能很好的显示冠状动脉各分支节段，能够 作为排除冠心病的良好的无创性检测手段。 2 3 2 0 排d v c t 冠状动脉造影能较为准确的诊断冠状动脉显著狭窄，可 成为无创性诊断冠状动脉疾病的有力工具。 关键词3 2 0 排c t 冠状动脉造影冠状动脉疾病体层摄影术 2 t h ed i a g n o s t i cv a l u eo f3 2 0 s l i c ed y n a m i c v o l u m ec ti nc o r o n a r yh e a i hd i s e a s e p o s t g r a d u a t e ：l iz h e n g s p e c i a l i t y ： c a r d i o l o g y t u t o r ：p r o f l i x i a o - y a n a b s t r a c t o b je c t i v e 1 t oe v a l u a t et h ea c c u r a c yi nt h ed i a g n o s i so fc o r o n a r ya r t e r ys t e n o s e sb y 3 2 0 s l i c e d y n a m i cv o l u m ec t ( d v c t ) i nc o n t r a s tt os e l e c t i v e c o r o n a r y a n g i o g r a p h y ( s c a ) m e t h o d s 3 2 0 s l i c e d y n a m i cv o l u m e c t a n g i o g r a p h y w a s p e r f o r m e d i n8 6 p a t i e n t s ( 4 9m a l e ，37f e m a l e ) w i t he s t a b l i s h e do rs u s p e c t e dc o r o n a r ya r t e r y d i s e a s e ( c a d ) a n dt h er e s u l tw a sc o m p a r e dw i t ht h a to fs e l e c t i v ec o r o n a r ya r t e r y a n g i o g r a p h y ( s c a ) t h er h y t h mo fa l lt h ep a t i e n t sw a ss t a b l es i n u s p a t i e n t s w i t hi n i t i a lh e a r t r a t e _ 7 5 b p m r e c e i v e d3 - b l o c k e r s a l la v a i l a b l e c o r o n a r y s e g m e n t s ( 之1 5 m m ) w e r ei n c l u d e di nt h ee v a l u a t i o n l e s i o n sw i t h 50 l u m i n a l n a r r o w i n gw e r ed e f i n e da ss i g n i f i c a n ts t e n o s e s t h ea c c u r a c yw a se v a l u a t e do f 3 2 0 一s l i c ed y n a m i cv o l u m ec ti nd e t e c t i n gt h es t e n o s i so ft h ev a r i a n tb r a n c h e s o rs e n g m e n t so ft h ec o r o n a r ya r t e r y a c c o r d i n gt ot h en a t u r eo fm o t i o na r t i f a c t s a n di m a g ee v a l u a t i o nf o rs t e n o s i s ，i m a g eq u a l i t yw a sr a n k e di i v r e s u l t s n o n eo ft h ec o r o n a r ys e g m e n t s ( n = 10 32 ) n e e d e dt ob ee x c l u d e df r o m a n a l y s i s s c aw a su s e da st h eg o l d e ns t a n d a r di ne v a l u a t i o n ，o v e r a l ls e n s i t i v i t y f o rc l a s s i f y i n gs t e n o s e sw a s9 2 7 ，s p e c i f i c i t y9 6 1 ，p o s i t i v ep r e d i c t i v e v a l u e8 6 4 ，a n dn e g a t i v ep r e d i c t i v ev a l u e9 8 o a t e r i a lw a l lc a l c i f i c a t i o n w a st h em a i nc o n s i d e r a t i o n i n f l u e n c i n gt h ea c c u r a c yo ft h ea s s e s s m e n t i n c o r o n a r ya r t e r ys t e n o s i sw i t h3 2 0 一s l i c e d v c ts c a n n e r c o n c l u s i o n s 3 2 0 - s l i c ed y n a m i cv o l u m ec tc a ns a t i s f a c t o r i l yr e v e a lc o r o n a r ya r t e r i a l s e g m e n tw i t ht h ep o s s i b i l i t ya sap o t e n t i a l ，n o n i n v a s i v em e t h o df o re x c l u d i n g c o r o n a r yh e a r td i s e a s e 3 2 0 - s l i c ed y n a m i cv o l u m ec th a dh i g hs e n s i t i v i t ya n d 3 、 n e g a t i v ep r e d i c t i v ev a l u ef o rd e t e c t i o no fc o r o n a r ys i g n i f i c a n ts t e n o s i s ，a n dw i l l b eap o t e n t i a ln o n i n v a s i v em e t h o df o rd i a g n o s i n gc o r o n a r ya r t e r yd i s e a s e k e yw o r d sc o r o n a r ya r t e r yd i s e a s e ；3 2 0 - s l i c ed y n a m i cv o l u m ec t ；c o r o n a r y a n g i o g r a p h y ；t o m o g r a p h y 4 英文缩写英文全称 d v c t s c a c h d a c s a s s a u a a m i c a c l m l a d l c x r c a v r s s d v e m p r m i p e b c t m r a c a c i v u s c p r a h a 符号说明 中文全称 3 2 0 一s l i c ed y n a m i cv o l u m ec t3 2 0 排器官动态容积c t s e l e c t i v ec o r o n a r ya n g i o g r a p h y ，选择性冠状动脉造影 c o r o n a r yh e a r td i s e a s e a c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e a t h e r o s c l e r o s i s s t a b l ea n g i n a u n s t a b l ea n g i n a a c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n c o r o n a r ya r t e r yc a l c i f i c a t i o n l e f tm a i nc o r o n a r ya r t e r y l e f ta n t e r i o rd e s c e n d i n ga r t e r y l e f tc i r c u m f l e xa r t e r y r i g h tc o r o n a r ya r t e r y v o l u m er e n d e r i n g s u r f a c es h a d o w d i s p l a y v i r t u a le n d os c o p y m u l t i p l a n a rr e c o n s t r u c t i o n m a x i m u mi n t e n s i t yp r o je c t i o n 冠心病 急性冠脉综合征 动脉粥样硬化 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心肌梗塞 冠状动脉钙化 左主干 左前降支 左回旋支 右冠脉 容积重建 表面遮盖 仿真内窥镜 多平面重建 最大密度投影 e l e c t r o nb e a m c o m p u t e d 一 电子束c t t o m o g r a p h y m a g n e t i cr e s o n a n c ea n g i o g r a p h y磁共振血管成像 c o r o n a r ya r t e r yc a l c i f i c a t i o n 冠状动脉钙化 i n t r a v a s c u l a ru l t r a s o u n d血管内超声 c u r v e dp l a n a rr e c o n s t r u c t i o n 曲面重建 a m e r i c a nh e a r ta s s o c i a t i o n美国心脏病协会 5 刚菁 冠状动脉性心脏病的简称为冠心病( c o r o n a r yh e a r td i s e a s e ，c h d ) ，是指冠 状动脉供血不足而产生的一组临床症候群，包括急性心肌梗死，心绞痛、冠状 动脉粥样硬化等。近年来，随着人们生活水平的不断提高，社会经济的不断发 展，医疗保障体系的不断完善，人们生活方式的改变及人口老龄化的迅速进 展，冠状动脉粥样硬化性心脏病已成为致死率最高的单一病种疾病【i - 3 1 。一 直以来，选择性冠状动脉造影术( s e l e c t i v ec o r o n a r ya n g i o g r a p h y ，s c a ) 是诊 断冠状动脉粥样硬化性心脏病的“金标准”，但是冠状动脉造影毕竟是一项有 创检查，具有一定的危险性及并发症，而且手术费用较高，不宜作为冠心病 的筛查手段。然而，以往的一些无创性检查如常规心电图、超声心动图、放 射性核素心肌灌注扫描等，虽然简便、安全、费用较低，但是往往不能明确 诊断冠心病，且很容易造成误诊及漏诊。因此，寻找一种安全、准确、无创、 可靠的检查方法，对冠状动脉疾病进行早期诊断，并对拟行经皮冠状动脉介 入治疗的患者进行筛查迫在眉睫。多层螺旋c t 冠状动脉血管造影( m u l t i s l i c e s p i r a lc tc o r o n a r ya n g i o g r a p h y ，m s c t c a ) 技术让人们看到了无创、准确、 安全诊断冠状动脉疾病的希望。特别是6 4 排螺旋c t ，从2 0 0 4 年投入临床 应用至今，已经积累了大量的临床经验，而且其检查结果也逐步得到了国内 外众多专家的认可。据国内外许多研究显示，6 4 排螺旋c t 判断冠状动脉的中 重度狭窄、冠状动脉支架再狭窄及冠状动脉旁路移植术后桥血管狭窄的准确 性较高 4 - 9 】，但是6 4 排螺旋c t 由于易受动床、患者心率及呼吸运动的影响而 出现错层伪影、移动伪影，及受到扫描范围的限制往往需要多次旋转采集， 且易出现病灶漏扫的情况，限制了该仪器在临床上的推广和应用。2 0 0 8 年最 新推出的3 2 0 排器官动态容积c t ( d y n a m i cv o l u m ec t ，d v c t ) 与以往的 多层螺旋c t 相比扫描范围更广、扫描速度更快，空间、时间分辨率更高，翻开 了无创检查冠状动脉疾病的新篇章。本研究通过3 2 0 排器官动态容积c t 冠 状动脉成像与选择性冠状动脉造影的对比研究，评价3 2 0 排器官动态容积 c t 对冠心病的诊断、早期诊断以及与冠状动脉粥样斑块程度的评估价值。 6 材料与方法 一、临床资料 本研究病例来自2 0 0 8 年1 1 月至2 0 10 年1 月期间在济南军区总医院心 内科住院及门诊，确诊或可疑冠心病患者8 6 例。所有入选者均无对含碘造 影剂过敏史，无永久性心脏起搏器植入病史，无人工心脏瓣膜置换病史，无严 重心肺及肝、肾功能不全病史。所有入选患者的基础心律均为窦性心律，心律 齐。所有的患者行3 2 0 s l i c ed y n a m i cv o l u m ec t ( d v c t ) 检查前均检测心 率，心率兰7 5 次分的患者口服倍他乐克5 0 m g ，3 0 分钟后待心率控制在7 5 次 分以内时再进行检查。8 6 例患者中，男4 9 例，女3 7 例；8 6 例患者均同期 行3 2 0 排d v c t 冠状动脉成像及选择性冠状动脉造影检查。两项检查的间隔 时间为0 12 天，平均为4 士l 天。检查期间，所有入选患者均未出现对造影 剂过敏等不良反应。 二、实验仪器 1 德国西门子公司a r t i sd t a 血管造影机 2 东芝公司t o s h i b aa q u i l i o no n e 3 2 0 排动态容积c t ( d y n a m i cv o l u m e c t ) 。 三、研究方法 1 选择性冠状动脉造影检查 1 1 术前准备 术前完善血、尿、大便常规化验，检查肝、肾功能、血糖、血脂、电解 质、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、国际标准化比值及纤维蛋白原测 定，同时检查乙肝、丙肝抗原及梅毒、艾滋病抗体，术前做碘过敏试验，服用 常规治疗冠心病的药物。 1 2 选择性冠状动脉造影方法 入路途径选择经股动脉途径。常规备皮、局部皮肤消毒、铺无菌洞巾、 2 利多卡因局部麻醉。首先清楚触摸股动脉搏动，进针点选在腹股沟韧带 之下2 c m 处，穿刺针与皮肤呈3 0 4 5 度角刺入，见到鲜红色动脉血液喷出时， 沿针腔送入导引导丝，感觉无阻力，将导引导丝送入5 1 0 c m 后退出穿刺针 并保留导引导丝。经导引导丝送入6 f 动脉扩张鞘，随后拔出内芯及导丝， 经外鞘管侧孔注入肝素钠注射液3 0 0 0 u 抗凝。用j u d k i n s 左、右冠状动脉造 7 影导管，在j 型导丝指引下沿鞘管分别送至左、右冠脉丌口处，用优维显 ( 3 7 0 m g m 1 ) 造影剂造影，左冠状动脉投照6 个体位，右冠状动脉投照3 个 体位，必要时可以加做其他体位以保证冠状动脉的各个分支节段能够充分显 不o 1 3 选择性冠状动脉造影结果分析 分析地点：济南军区总医院心内科导管室。按美国心脏学会( a m e r i c a n h e a r ta s s o c i a t i o n ，a h a ) 的冠状动脉分段方法，将冠状动脉分为左冠状动脉主 干( 1 e f tm a i nc o r o n a r y a r t e r y ，l m ) 、左冠状动脉前降支( 1 e f ta n t e r i o rd e s c e n d i n g b r a n c h ，l a d ) 、左冠状动脉回旋支( 1 e f t c i r c u m f l e xb r a n c h ，l c x ) 。右冠状动脉 ( ( r i g h tc o r o n a r y a r t e r y ，r c a ) ，对于血管直径1 5 m m 的冠状动脉，以节段为单 位进行影像学评价，将左冠状动脉开口至左前降支及回旋支分叉处为左冠状 动脉主干( l m ) ；将左冠状动脉前降支( l a d ) 分为3 段，从左冠状动脉前降 支开口到第一对角支开口处为l a d l ，从左冠状动脉前降支的第一对角支开 口到最末一支对角支开口之间的部分为l a d 2 ，最末一支对角支开口以远的 部分为l a d 3 ；将左冠状动脉回旋支分为3 段，从左冠状动脉回旋支开口到 第一钝缘支开口为l c x l 、从左冠状动脉回旋支第一钝缘支开口到最末一支 钝缘支开口之间的部分为l c x 2 ，从左冠状动脉回旋支最末一支钝缘支开口 以远部分为l c x 3 。将右冠状动脉( r c a ) 分为3 段，从右冠状动脉开口到第 一右室支开口为r c a l 、从第一右室支开口到锐缘支动脉开口为r c a 2 ，r c a 2 远端部分为r c a 3 ；后降支( p d a ) 归入右冠状动脉，对角支( d ) 归入左冠状动 脉前降支。根据冠状动脉狭窄程度，将冠状动脉分为：( 1 ) 正常；( 2 ) 轻度 狭窄( 管腔直径狭窄 7 5 ) 。结果评定由两名不知患者3 2 0 排d v c t 结果、 阅片经验丰富的心内科医生共同得出结论。冠状动脉狭窄的判断方法采用传 统的目测直径法，即以紧邻狭窄近心端和远心端的正常血管段内径为l0 0 ， 狭窄处血管直径减少的百分数为狭窄程度。 2 3 2 0 排器官动态容积c t ( d y n a m i cv o l u m ec t ) 检查 2 1 检查前准备 患者检查当日空腹，扫描前嘱患者保持安静，并向患者进行耐心的解释 工作，以解除患者的心理压力，同时指导患者进行屏气训练，观察患者屏气 时心率的变化；嘱患者除去身上所有的金属异物，以免影响扫描效果。行3 2 0 排d v c t 检查前检测患者心率，心率快于7 5 次分的患者，检查前3 0 分钟 口服倍他乐克5 0 m g 降低心率。检查前3 0 分钟于肘前静脉用静脉留置针穿刺， 并推注3 5 0 m g m l 碘比醇2 m l 行碘过敏试验，过敏试验阴性者方可继续检查。 2 2 扫描技术： 扫描技术和参数：应用t o s h i b aa q u i l i o no n e3 2 0 排容积c t 进行扫描。 扫描前喷雾硝酸甘油以扩张冠状动脉。经右侧肘前静脉以5 5 m l s 流率应用 双筒高压注射器注射对比剂( 优维显，37 0 m g m 1 ) 5 5 6 0 m l ，继以相同流率 注射生理盐水4 0 m l 。扫描范围覆盖隆突下至膈肌下1 c m 左右。采用s u r es t a r t 软件智能触发扫描，触发点定于扫描野中央层面胸主动脉，触发阈值18 0 h u 。 扫描参数：1 2 0 k v , 管电流5 0 0 m a ，容积数据采集范围3 2 0 排x 0 5 m m ，机架 转速3 5 0 m s 。扫描时间o 3 5 1 4 s 。患者均采用前瞻性心电门控，心率 4 0 0 分) 。 四、分析方法 以选择性冠状动脉造影为金标准，计算3 2 0 排d v c t 判断冠状动脉狭窄 1 0 的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度。采用s p s s 16 0 统 计软件进行统计学分析，采用k a p p a 检验，分析3 2 0 排d v c t 与s c a 在判 断冠状动脉狭窄方面的相关性( k a p p a 值三0 7 5 表示相关性好；o 4 0 5 k a p p a 值 o 7 5 表示相关性一般；k a p p a 值 7 5 次分的患者均于检查前口服倍他乐克5 0 m g 以控制心率在7 5 次分以内，少数患者无法完全控制。 一、冠状动脉各分支图像质量评价 1 13 2 0 排d v c t 冠状动脉图像显示情况 在冠状动脉造影显示的10 3 2 个冠状动脉节段中，3 2 0 排d v c t 显示的 直径1 5 m m 的冠状动脉节段数目同冠状动脉造影相同，与冠状动脉造影比 较，冠状动脉节段显示符合率为l0 0 。按冠状动脉左主干( l m ) 、左冠状动 脉前降支( l a d ) 、左冠状动脉回旋支( l c x ) 及右冠状动脉( r c a ) 四个 主要血管分支评价图像质量( 8 6 例共1 0 3 2 个分支) ，1 0 3 2 个分支中9 5 7 个分 支( 9 2 7 ) 的图像质量为i 级，5 4 个分支( 5 2 ) 的图像质量为i i 级，2 1 个分 支( 2 o ) 的图像质量为i 级，无级图像。冠状动脉左主干( l m ) 的i 级图 像显示率最高，为9 7 7 ，其次是右冠状动脉( r c a ) 为9 3 3 ，左冠状动 脉回旋支( l c x ) 和左冠状动脉前降支( l a d ) 的i 级图像显示率相近，较 冠状动脉左主干和右冠状动脉略低，分别为9 1 1 、9 2 2 ( 见表1 ，图1 ) 。 表13 2 0 排d v c t 冠状动脉图像质量情况 注：l m 左主干，l a d 前降支，l c x 回旋支，r c a 右冠状动脉：所有纳入检查的冠状动 脉节段均未发现级图像。 1 2 图1 冠状动脉各分支图像质量情况 注：l m 左主干，l a d 前降支，l c x 回旋支，r c a 右冠状动脉。 1 2 影响3 2 0 排d v c t 冠状动脉图像质量的因素 3 2 0 排d v c t 显示的直径芝1 5 m m 的冠状动脉节段中，i i 级图像5 4 个 ( 5 2 ) ，级图像2 1 个( 2 0 ) ，导致图像质量下降的因素分别为管壁严 重钙化、搏动伪影、呼吸伪影及其他( 血管增强欠佳、相邻结构强化干扰等) 因素所致( 详见表2 ，图2 ) 。主要影响因素为冠状动脉管壁严重钙化。 表2影响3 2 0 排d v c t 图像质量的因素 注：l m 左主干，l a d 前降支，l c x 回旋支，r c a 右冠状动脉；其他包括血管增强欠佳、 相邻结构强化干扰等 图2影响3 2 0 排d v c t 图像质量的因素 注：l m 左主干，l a d 前降支，l c x 回旋支，r c a 右冠状动脉； 1 3 二、3 2 0 捧d v c t 对冠状动脉狭窄的评价 2 13 2 0 捧d v c 诊断冠状动脉狭窄准确性的总体评价 8 6 例患者行3 2 0 捧d v c t 检查均无不良反应。以冠状动脉造影为金标 准，冠状动脉造影共检出兰5 0 的冠状动脉狭窄2 1 9 段，3 2 0 排d v c t 检查结果 与冠状动脉造影比较，两种检查方法检查冠状动脉狭窄的共同阳性2 0 3 段，共 同阴性7 8 1 段，经冠状动脉造影证实的2 1 9 段狭窄中，有1 5 段因血管管壁钙 化，l 段因搏动伪影而导致3 2 0 排d v c t 对其狭窄程度低估。经冠状动脉造 影证实的8 1 3 个阴性节段中，有3 0 段因血管管壁钙化，2 段因搏动伪影而导 致3 2 0 捧d v c t 对其狭窄程度高估。与冠状动脉造影比较，3 2 0 捧d v c t 诊断 冠状动脉狭窄的总体敏感度为9 2 7 ，特异度为9 6 1 ，阳性预测值为8 6 4 ， 阴性预测值为9 8 o 、准确性为9 5 3 ( 详见表3 ，图3 ) 。应用s p s s1 6 0 统计学软件进行统计分析，比较3 2 0 捧d v c t 与选择性冠状动脉造影结果， 代表其一致性的k a p p a 值为0 8 6 5 ，经t 检验，近似t 值为2 7 8 ，p 0 0 0 0 1 ， 因此，可以认为两种检查方法在检测冠状动脉狭窄方面具有一致性，一致性 的程度为高度一致。 表3比较3 2 0 捧d v c t 和s c a 检测冠状动脉狭窄的准确性 注：其中a 为真阳性，b 为假阳性，c 为真阴性，d 为假阴性。k a p p a 值为o 8 6 5 ， 对k a p p a 值进行t 检验，p 0 0 0 0 1 图33 2 0 捧d v c t 评价冠状动脉狭窄的准确性 注：s e 敏感度，s p 特异度，p p v 阳性预测值，n p v 阴性预测值 1 4 2 23 2 0 排d v c t 诊断冠状动脉主要分支狭窄准确性的评价 在经冠状动脉造影证实的2 19 段狭窄中，冠状动脉左主干共有2 段狭窄， 全部被3 2 0 排d v c t 检出，右冠状动脉共有71 段狭窄，3 2 0 排d v c t 检出 其中的6 9 段，左冠状动脉前降支共有8 9 段狭窄，3 2 0 排d v c t 检出其中8 1 段，左冠状动脉回旋支共有5 7 段狭窄，3 2 0 排d v c t 检出其中5l 段。以冠 状动脉造影为金标准，d v c t 诊断冠状动脉左主干、右冠状动脉、左冠状动 脉前降支、左冠状动脉回旋支狭窄的敏感度分别为l0 0 、9 7 2 、91 0 、 8 9 5 ，特异度分别为l0 0 、9 7 4 、9 4 9 、9 4 0 ，阳性预测值分