（内科学专业论文）成人still病63例分析.pdf

结论1 2 四、本研究创新性的自我评价1 3 五、参考文献14 六、附录 综述15 致谢2 0 个人简介2 1 9 8 4 有发热、9 0 有皮疹，7 9 有关节痛，5 6 有咽喉痛，9 4 有白细胞升 高，1 0 0 出现血清铁蛋白升高。 结论 成人s t i l l 病，病因不清，可能与感染、免疫反应有关，临床特征以发热、皮 疹、关节症状和咽痛为特征。实验室检查可见白细胞、血清铁蛋白升高；抗核抗 体系列及血培养阴性，诊断必须排除其它疾病，是一种独立的疾病，大多数患者 对皮质激素反应良好。 关键词 成人s t i l l 病，成年 英文论著摘要 a n a l y s i so f 6 3p a t i e n t sw i t ha d u l t o n s e ts t i l l sd i s e a s e o b j e c t i v e t oi n v e s t i g a t et h ee t i o l o g ya n dp a t h o g e n e s i so fa d u l ts t i l l ( a d u l t - o n s e ts t i l l s d i s e a s e s ，a o s d ) d i s e a s e m e t h o d s a c c o r d i n gt o t h e d i a g n o s t i cc r i t e r i a o f19 9 2a d u l ts t i l ld i s e a s er e s e a r c h c o m m i t t e eo fj a p a n ar e t r o s p e c t i v ea n a l y s i so f6 3p a t i e n t sw i t ha o s dh o s p i t a l i z e d f r o m2 0 0 7t o2 010a to u rh o s p i t a l t o a n a l y s e t h e i rc l i n i c a la n dl a b o r a t o r y f e a t u r e s ，d i a g n o s i sa n dt r e a t m e n ti n f o r m a t i o n r e s u l t s f e v e r9 8 4 ，r a s h 9 0 ，a r t h r a l g i a 7 9 ，s o r et h r o a t 5 6 9 4 p a t i e n t sh a de l e v a t i o n o fl e u c o c y t e ，10 0 p a t i e n t sh a de l e v a t i o no fs e r u mf e r f i t i n c o n c l u s i o n t h ec a u s eo fa d u l t - o n s e ts t i l l sd i s e a s e si su n c l e a r , m a y b ea s s o c i a t e dw i t l l i n f e c t i o n , t h ei m m u n er e s p o n s e c l i n i c a lf e a t u r e sa r ec h a r a c t e r i z e db y f e v e r , r a s h , a r t h r a l g i aa n ds o r et h r o a t l a b o r a t o r yt e s ts h o w e de l e v a t i o no fl e u c o c y t ea n d s e r u mf e r r i t i n ；a n t i n u c l e a ra n t i b o d ya n db l o o dc u l t u r ew e r en e g a t i v e ，t h ed i a g n o s i sm u s t b er u l e do u to t h e rd i s e a s e s ，i ti sa ni n d e p e n d e n td i s e a s e ，m o s tp a t i e n t sr e s p o n d e dt o c o r t i c o s t e r o i d sw e l l k e vw o r d s a d u l t o n s e ts t i l l sd i s e a s e a d u l t 2 英文缩略语 英文缩写英文全称 中文全称 a o s d a d u l t o n s e ts t i l l sd i s e a s e s 成人s t i l l 病 c r pc - r e a c t i v ep r o t e i nc 反应蛋白 t n f a t u m o rn e c r o s i sf a c t o r - a 肿瘤坏死因子0 【 e b v e p s t e i n b a r rv i r u se b 病毒 i l 1 i n t e r l e u k i n 一1 白细胞介素1 r f r h e u m a t o i df a c t o r类风湿性因子 a n aa n t i n u c l e a ra n t i b o d y抗核抗体 3 论文 成人s t i l l 病6 3 例分析 刖 舌 s t i l l 病为一组具有全身表现的儿童慢性关节炎，于1 8 8 7 年由s t i l l 首先报告， 遂称为s t i l l 病，也称为幼年型类风湿关节炎。1 9 7 1 年b y w a t e r s 在英国报道了成人 亦有类似的临床表现，称为成人s t i l l 病。从7 0 年代国内开始有相关病例报道， 但由于该病病因不明，临床表现不特异，无特异性诊断方法，故临床上诊断较困 难易误诊。成人s t i l l 病是一种以高热、皮疹、关节症状为突出表现的全身性疾病， 病因及发病机制仍不十分清楚。 病例来源及分析 一、病例来源 本文回顾性分析我院2 0 0 7 年至2 0 1 0 年间呼吸内科、风湿内科、感染科收治 的6 3 例患者的临床资料，其中首诊呼吸内科1 3 例，首诊风湿内科3 9 例，首诊感 染科1 1 例，现分析如下。 二、入选标准和一般资料 ( 一) 诊断标准 1 9 9 2 年日本成k s t i l l 病研究委员会提出的诊断标准【2 1 。主要标准：1 发热 3 9 o 并持续l 周以上；2 关节痛持续2 周以上；3 典型皮疹；4 白细胞增高 1 0 * 1 0 9 l ，包括中性粒 0 8 0 。次要标准：1 咽痛；2 淋巴结和( 或) 脾大；3 肝功能 异常；4 类风湿因子( 一) 和抗核抗体( 一) 。排除：1 感染性疾病，尤其是败血 症和传染性单核细胞增多症；2 恶性肿瘤，尤其是恶性淋巴瘤、白血病；3 其它 风湿病，尤其是多发性动脉瘤、有关节外征象的风湿性血管炎。 以上诊断指标中符合5 项或以上( 其中主要指标需2 项或以上) 者即可诊断为 成人s t i l l 病。入选的6 3 例患者均符合上述的诊断标准。 ( 二) 一般资料 4 本组6 3 例患者，男2 2 例，女4 1 例。年龄1 0 8 6 岁，平均3 8 岁，男女发病平均年龄 无差异。发病高峰年龄集中在1 6 2 5 岁，有1 8 例；2 6 3 5 岁，有l l 例；3 6 - 4 5 岁，1 1 例；4 6 5 5 岁，1 3 例。( 发病年龄分布见图1 ) 图l ，发病年龄分布 ( 三) 病例特点 6 2 例患者有发热( 9 8 4 ) ，1 例体温正常。体温在3 8 5 4 2 之间，平均值为 3 9 6 ，其中以3 9 1 4 0 。c 最多，占5 5 5 ：3 8 1 3 9 有1 8 例，超过4 0 1 有9 例。 ( 见图2 ) 图2 ，发热程度及例数 关节痛5 0 例，占7 9 。多为腕、膝关节，对称性疼痛，疼痛随发热而加重， 于热退时缓解。肌痛2 7 例，占全部病例的4 2 8 。多为四肢肌肉疼痛。皮疹5 7 例，占全部病例的9 0 ，皮疹可见红色斑疹、丘疹、及荨麻疹样皮疹等，以四肢 5 及躯干多见，部分患者伴有瘙痒，与发热相关。咽痛3 5 例，占5 5 5 ，可见于发 热时或热退后。脾大1 9 例，占3 0 。肝大1 例。淋巴结肿大2 9 例，占4 6 ，多 为浅表淋巴结肿大，部分病例为行肺c t 时发现的纵隔淋巴结肿大。6 例患者有体 重下降，体重下降在2 1 0 k g 之间。有过敏史者1 4 例。文献报告临床表现发病率 差异较大，可能与临床医生对该病认识不足，病史采集时缺乏相关症状的问诊有 关。 ( 四) 实验室检查 6 3 例患者，1 血常规：白细胞或中性粒细胞比例升高8 0 有5 9 例，占全部 病例的9 4 ，与国内报道的白细胞升高的比例在8 0 1 0 0 1 4 , 5 , 6 】之间相符( 见图3 ) 。 白细胞及中性粒细胞比例在正常范围内的有4 例占6 。全部病例中未见白细胞下 降者。血红蛋t 刍 3 0 r n m h 有4 7 例， 占9 2 2 ，最高可达8 5 m m h 3 查c 反应蛋白者5 9 例， 3 0 m g l 升高5 3 例，占 8 9 8 ，最高可达2 6 0 m g l ，平均值为1 1 2m g l 。4 血清铁蛋白6 3 例均升高， 1 5 0 0 n g m l 有5 2 例，在4 5 0 n g m l - 1 5 0 0 n g m l 有1 l 例。5 肝功能中谷丙、谷草转 氨酶升高者3 9 例，占6 1 9 。6 行骨髓检查3 4 例，示感染性骨髓象1 8 例。7 抗 核抗体系列和r f 均未见异常。8 血培养均为阴性。 图3 ，白细胞升高程度及例数 ( 六) 治疗、预后及随诊 全部病例均给予激素治疗，初期以甲强龙4 0 8 0 r a g ，每日一次静点，于体温控 制后3 _ 4 天，改用强的松或美卓乐口服，并同时予保肝，补钙等对症治疗。多数病 6 例经激素治疗，渐减量后体温及其他症状均可得到控制，少数病例在激素减量过 程中可见病情反复，以至需要激素加量治疗，另有少数病例于用药后，出现严重 肝脏损伤。但多数预后良好。 讨论 成人s t i l l 病是一种原因未明的全身性系统性炎症疾病，目前尚无特异性的诊断 标准。临床上诊断为排除性诊断，无特异性的实验性检查和临床表现。其诊断标 准，有多种。最为大家广泛接受的是1 9 9 2 年日本成人s t i l l 病诊断标准( 如前所述) 。 另外常用的是b r u n o 诊断标准啊：主要标准：峰热( 3 9 ) ，关节痛，一过性红斑， 咽炎，多核白细胞比例8 0 ，糖化铁蛋白q 0 。次要标准：斑丘疹，白细胞计数 1 0 1 0 9 l 。4 条或以上主要标准，或者3 条主要标准加上2 条次要标准即可诊断。 无需排除诊断。其诊断的特异性可达9 8 5 ，敏感性达8 0 6 7 j 。第二个标准无需 排除诊断，且特异性较高，但因糖化铁蛋白在临床实验室检查受限，而影响其临 床应用。 其发病机制不详，现多认为是因感染炎症触发机体免疫炎症机制，使体内各 种炎症介质异常，而带来发热，皮疹，关节痛及铁蛋白升高等表现【引。发病与患 者本身体质及易感性相关，本组患者中有药物过敏史的占2 2 2 ( 普通人群中对青 霉素的过敏率为5 6 ) a o s d 患者文献介绍男女发病差异较大，为国外文献分析【8 l 发病率女性较男 性高，表2 为近年来国内报道的a o s d 病例，男女发病女性明显高于男性。在本 组患者中女性4 1 例，男性2 2 例，与国内报道的发病比率一致。2 个发病年龄高 峰为1 5 2 5 岁，3 6 4 5 岁，本组患者第一个发病高峰与文献报告一致，第二个高峰 在4 6 5 5 岁，不能排除因病例样本量导致的差异，本组1 6 2 5 岁，1 8 例；2 6 3 5 岁 1 l 例，3 6 - - 4 5 岁1 1 例，4 6 5 5 岁1 3 例，5 6 6 5 岁8 例，大于6 6 岁4 例。 7 表1 ，a o s d 患者临床表现【8 】 c l i n i c a lr e a r m s ( n u m b e rc a g a t a yc h e r tp o u c h t xm m b a n 妞r ys i n g h p r e s e n ts t u d y 西p 哇嘲牲 9 4 )i s 2 )( 6 2 f 2 0 1 8 f 1 4 )( 麓 蹦僦55 9 伪2 蝴1 2 7 9l 锻 5 92 1 1 7 m e a n 耀e ( ) i e 神 3 3 3 34 - 1 3 6 4 一 一3 42 9 k , v e tf s t )9 5 21 0 0l0 01 0 0 1 0 0 a n h r d g l lf 9 6 41 0 01 0 0 9 01 0 0 a r d r i t i s f s t ) 鳓 1 0 09 46 5一 s o r e t h r o a t ( )6 5 5 8 49 27 5 一 r a s h f s t ) 5 9 58 78 7 8 5 5 0 d e r m a o g r a p h i mf s t ) 孤2 势一一一 l y m p h a d e n o p a 姆( ) 3 3 3 7 41 56 7 s p l e n m e g a l y 黝 2 8 6 5 5 钓5 6 p 妇和i t i s ( )1 1 9 3 70 0 5 荔名8 圭1 1 掰 l 9 2 路 髓 9 2 卵 3 2 2 l 表2 ，国内1 9 6 例a o s d 患者临床表现与本组6 3 例患者临床表现的比较 例数 罗投 l o 2 8 4 5 1 6 2 9 4 8 1 2 3 6 1 1 2 9 2 0 5 1 5 2 0 9 1 1 3 l1 7 1 2 1 98 9 平均年2 5 3 3 4 5 士1 6 83 1 8 - 4 - 1 3 43 1 1 83 6 2 13 8 0 5 1 9 - 5 74 2 8 龄 发热 1 0 0 1 0 0 皮疹 5 0 9 3 关节痛8 0 9 1 肌痛 2 0 咽痛4 0 5 1 肝大4 0 脾大4 0 6 4 淋巴结8 0 5 8 大 6 3 2 2 4 1 3 8 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 9 8 4 9 5 8 6 3 6 7 5 1 0 0 8 7 1 4 7 1 9 0 5 4 5 9 0 10 0 9 0 3 8 2 4 7 9 4 5 5 - 3 8 7 4 2 8 2 7 3 5 5 6 0 5 1 6 4 1 2 5 5 5 9 1 1 0 5 3 2 3 1 6 3 6 4 2 0 2 5 3 5 5 17 6 3 0 1 8 2 4 5 2 0 4 1 9 1 7 6 4 6 对于a o s d 而言无特异性实验室检查。但绝大多数病例可见血清铁蛋白升高， 其升高原因不详，可能与疾病发生时网状内皮细胞系统细胞因子的分泌和肝损伤 8 8 嬲啪姗啪努竹 一 有关【1 4 】。血清铁蛋白 1 0 0 0 n g m l 时提示可能存在a o s d 【1 5 】，故有提示诊断的作用。 在治疗后，疾病处于缓解期或治疗有效时可见到其下降，故也有观察疗效的作用。 在正常人其糖化铁蛋白所占比例约为5 0 。8 0 ，而在a o s d 时其比例下降。联合血 清铁蛋白升高上限的5 倍和糖化铁蛋白 3 9 并持续1 周以上；关节痛持续2 周以上； 典型皮疹；白细胞增高 1 0 x 1 0 9 l ，包括中性粒细胞 0 1 8 0 。次要指标：咽痛； 淋巴结和( 或) 脾大；肝功能异常；类风湿因子( r f ) 阴性和抗核抗体( a n a ) 阴性。以上诊断指标符合5 项或以上，其中主要指标必须在2 项或以上，并排除感 染性疾病、恶性肿瘤和其他风湿性疾病者，可作出诊断。另一个常使用的标准是 b r u n o 诊断标准【7 】主要标准：峰热( 3 9 ) ，关节痛，一过性红斑，咽炎，多核白细胞 比例 8 0 ，糖化铁蛋白受o 。次要标准：斑丘疹，白细胞计数 1 0 x 1 0 9 l 。4 条 或以上主要标准，或者3 条主要标准加上2 条次要标准即可诊断。两个诊断标准相 比前一个诊断须排除其他疾病，而第二个标准无须排除，但须行糖化铁蛋白的测 定。在排除性疾病中，以感染性疾病，血液系统疾病，肿瘤性疾病为主。 五、治疗 及早诊断及早治疗，对患者预后有大影响。初期普遍认为a o s d 是良性的少 有并发症的一种疾病，经过不断的回顾性分析既往诊断病例，及时治疗可减轻反 复关节疼痛带来的关节改变等。其药物治疗大致分为四种：1 、非甾体类抗炎药， 为控制疾病的基础一线用药，可用于控制体温及缓解关节疼痛等症状，但在用药 时须检测肝功能，单纯使用非甾体类抗炎药可以将1 2 2 0 的患者病情控制。2 、 类固醇激素，多用于伴有持续性贫血，心包炎，浆膜炎，肝酶异常等临床表现时。 3 、抗风湿性病类药物，可用于维持治疗和控制病情，于控制病情后家用该类药物 可减少激素用量，以减轻因大量使用激素带来的副作用，尤其在老年患者。4 、生 物制剂，近期研究显示a o s d 疾病的发生，可能是感染等触发疾病发生，在疾病 发展的过程中多种炎症因子等参与导致的免疫异常，可见肿瘤坏死因子，白细胞 介素等明显异常，针对以上炎症介质的抗体可用于治疗a o s d ，对于难治性和对 前三类药物不敏感或不耐受的患者有疗效。在临床过程中，一部分患者单用非甾 1 7 体抗炎药即可患者缓解，一部分患者使用大量激素后可仍无明显改善，其具体机 制不详。治疗上需根据患者对药物的反应，以决定继续的治疗和药物的选择。 六、预后 多数病例经激素治疗后，临床症状及实验室检查可见明显好转。少数患者病 情迁延，反复入院，以发热、关节痛多见，偶有因肝功能严重损害而入院。总之， 该病预后良好，易于复发。 1 8 参考文献 l f s a l a f f i g f i l o s a , l b u g a t t ia n dm d m a e s t r i n i u r t i c a r i aa sap r e s e n t i n gm a n i f e s t a t i o no f a d u l t - o n s e ts t i l l sd i s e a s e c l i n i c a lr h e u m a t o l o g y ，2 0 0 0 ，1 9 ：3 8 9 - 3 9 1 2b o n n i es s l o v i s ，m d ，f c c p ；a n n ee l i z a b e t he y l e r , m d a3 3 - y e a r - o l dm a nw i t h p h a r y n g i t i s ，t r a n s i e n tr a s h , a n dm u l t i o r g a ns y s t e mf a i l u r e c h e s t ，2 0 0 7 ；13 2 ；10 8 0 - 10 8 3 3 g o i b a r gm e h r p o o r ，m o h a m m a db a g h e ro w l i a ，h o s s e i ns o l e i m a n i e ta 1 a d u l t - o n s e ts t i l l s d i s e a s e ：ar e p o r to f 2 8c a s e sa n dr e v i e wo f t h el i t e r a t u r e s p d n g e r , 2 0 0 8 ，18 ：4 8 0 - 4 8 5 4z a h e rko t r o e k , h a s s a nah a t o u m ，i m a dwu t h m a n , e ta 1 n o n - h o d g k i n sl y m p h o m ai na w o m a nw i t ha d u l t o n s e ts t i l l s d i s e a s e ：ac a s e r e p o r t j o u r n a l o fm e d i c a lc a s e r e p o r t s ，2 0 0 8 ，2 ：7 3 5b o n n i es s l o v i s ，m d ，f c c p ；a n n ee l i z a b e t h e y l e r , m d a3 3 一y e a r - o l dm a nw i t h p h a r y n g i t i s ，t r a n s i e n tr a s h ,