医疗保险ppt课件.ppt

1,CompanyLogo,2,3,病有所医?修复自身身体障碍，恢复健康.医有所保?劳动者一旦患病，直接导致不能正常进行劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加”、“因病致贫”.降低费用?参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有所降低有病也可参保?,4,5,一、医疗保险概述,6,（一）医疗保险的定义,通过国家立法规定，运用强制性社会保险原则，国家、用人单位和个人共同集资建立医疗保险基金，在个人接受了医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。,（二）医疗保险的基本特征,1.普遍性疾病是任何人在任何阶段都会遭遇的风险，因而医疗保险是整个社会保险体系中覆盖面最广、作用最频繁的险种。2.复杂性社会医疗保险涉及医、患、保及用人单位等多方之间复杂的权利义务关系，也因此成为最为复杂困难、关联性最大的一种社会保险。,8,医疗保险系统关系图,9,3.短期性和经常性疾病的发生是随机的、突发性的，医疗保险提供的补偿也只能是短期的、经常的。4.医疗费用的难以控制性每个人都会遇到疾病风险，有的人甚至会多次遇到这种风险。且而每个人每次医疗费用的开支都不一样，外加医疗保险复杂的供需关系使得医疗费用难以有效控制。5.根据医疗给付进行补偿补偿数额往往与所缴纳的保险费无比例关系，而与实际病情需要密切相关。这与其他社会保险项目按照缴纳保费的比例实行定额现金给付且对其最终用途没有明确限定的做法是明显不同的。,10,（三）医疗保险的基本原则,1.强制性原则由国家立法规定享受范围、权利、义务及待遇标准，属强制性或法定医疗保险。2.社会共同承担责任和分担风险原则疾病有时候会使某些个人或家庭出现因病致贫、因病返贫等现象，而医疗保险制度依靠社会的力量的分担了人们因病带来的各种损失。,3.保障性原则以保障人们平等的健康权利为目的，为了实现保证基本医疗的社会目标，不以缴费得多少决定医疗服务的一种制度。4.公平与效率相结合原则“公平”指无论是患“大病”或“小病”，无论按规定比例缴纳的医疗保险金额是多少，无论患者是何等身份，享受的基本医疗保险待遇基本上都一样（社会统筹）。“效率”享受待遇与个人对社会的贡献、缴费金额、缴费年限、费用支出等相联系（个人账户）。,12,5.建立医疗保险费用三方制约机制原则建立针对制约医院、患者、医疗保险机构三方的费用制约机制，对医患双方实行“定额管理、节余有奖、超支分担或超支不补”6.以支定收、收支平衡、略有结余原则“以支定收”在征收过程中要充分考虑实际支出，尤其应考虑医疗费用的上涨费用。“收支平衡”专门针对医疗保险基金经营和管理。“略有结余”主要是要积累部分资金，以备某些疾病大流行（急性传染）、人口老龄化时使用（慢性病）。,13,（四）医疗保险资金的筹集,1.筹资原则以支定收，收支平衡，略有结余（一般采取现收现付制）。2.筹集方式1）按固定金额缴纳保险费指被保险人都必须缴纳金额相等的保险费，而不管其收入的高低。这一计征方法简便易行，但无法体现社会保险的公平性。,14,2）按工资的百分比缴纳保险费大多数国家都采用按工资的统一百分比缴纳保险费，也可采用累进的方式对不同的工资水平确定不同的征收比例，操作简便、公平，但无法体现权利和义务的对等性。3）按个人收入百分比缴纳包括工资以外的收入，优缺点与按工资缴纳类似。4）按区域差别缴纳保险费根据各区域内医疗卫生基本设施条件的情况确定不同区域间的缴费标准。,15,（五）医疗保险资金的费用分担方式,1.扣除保险被保险人在就医时必须自付一笔固定的费用。2.共付保险被保险人和第三方按比例支付医疗费用。3.限额保险保险机构设立最高限额，超出限额的医疗费用由病人自己负担。,16,（六）医疗保险费用的给付,1.给付条件获得医疗服务给付的资格履行必要的手续和遵守相关规章制度，如凭证医疗、定点就医、逐级转诊等。被保险人生病时，只有符合事先规定的给付条件，才能获得医疗保险给付。,费用支付方式的分类,2.医疗保险费用支付方式,18,（1）后付制（按服务项目偿付）,按服务项目付费即医疗保险机构根据医疗单位提供医疗服务的记录，按服务项目支付费用。优点操作方便，适用范围较广.缺点医疗单位的收入同提供医疗服务的数量直接挂钩，诱使医疗单位提供过度服务，导致医疗费用难以控制。,19,（2）预付制（前瞻性付费）,包括总额预算包干、按人头、病种付费等。1）总额预算包干指由医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。医院必须为前来就诊的所有受保者提供合同规定的服务，但收入不能随服务量的增加而增加；如全部费用超过了年度总预算，医疗保险机构不在追加支付，亏损由医院自负。优点能较好地控制医疗费用缺点年度预算难度大，需要综合考虑医院的规模、服务的数量、质量、设备设施等情况。,20,2）按人头付费,是一定时期一定人数的医疗费用包干制，即由医疗社会保险机构根据医疗提供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。医疗提供方必须提供按照合同规定的一切医疗服务，不再另外收费。优点医院会自觉控制费用，鼓励医疗资源流向预防服务。缺点医院为节省费用而减少服务或降低服务质量。,21,3）按病种分类付费,按诊断的住院病人病种进行定额预付。医疗保险机构的费用支付只与诊断的住院病人的病种有关，与服务质量和每个病人的实际费用无关。优点激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，有利于费用控制。缺点当诊断界限不明时，易使医生令诊断升级，以获得较多费用支付；诱导病人住院；管理成本较高（医患勾结）。,22,（3）定额付费,按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。对同一医院所有病人每日住院或每次门诊费用支付的费用都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。优点鼓励医院或医生降低住院日和门诊的成本缺点不利于缩短平均住院日、减少门诊次数,23,（4）工资制,主要指医务人员的报酬由政府部门确定工资标准，而医疗服务费来源于财政支持。即政府对医生支付固定工资，不考虑医生看病次数和服务人数的多少。优点操作简单缺点难以调动医生多提供服务、提高服务质量的积极性。,24,（5）“以资源为基础的相对价值标准偿付”（RBSVS）支付制,通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务酬金或偿付费用标准的依据。以资源投入为基础的相对价值标准，刺激各科医生提供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科医生过高的收入，有利于优化卫生人力机构和布局。,25,二、医疗保险模式,全民保险模式以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。社会保险模式以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取这种模式。商业保险模式以美国为代表，参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合多元需求。储蓄保险模式以新加坡为代表，它是以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。,三、中国医疗保险制度,（一）传统的城镇医疗保障制度基本概况中国传统的医疗保险制度始建于20世纪50年代。由面向城镇居民的公费医疗、劳保医疗和面向农村居民的合作医疗三种制度共同构成。公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防疾病的一种福利制度。劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免费医疗及预防疾病医疗的保险制度。农村合作医疗制度是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共同负担，看病时享有部分免费医疗服务。“合作医疗”、“保健站”、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。,27,（二）中国现行基本医疗保险制度,28,29,1.新医改的指导思想,以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。,2.新医改的基本原则,坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制坚持公平与效率统一坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来,31,3.新医保总体目标,建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。到年，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。,32,城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗补充医疗保险,4、新医改的基本内容,33,（1）城镇职工基本医疗保险,城镇职工基本医疗保险，简称城镇职工医保。是国家为了保障职工基本医疗，在认真总结近年各地医疗保险制度改革试点经验基础上建立起来的一种基本医疗保险制度。职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。,34,1）建立城镇职工医保的原则,基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。,城镇所有用人单位包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。,疑点解析,36,2）缴费办法,基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，其中用人单位缴费率控制在职工工资总额的6左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2，随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整（厦门8%，2%，泉州7.5%，2%）。参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限（各地不一）。,37,3）社会统筹和个人帐户,基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户构成。社会统筹用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一般除划转到个人账户的30%外的单位缴费全部进入社会统筹基金。具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。个人账户个人账户基金由职工个人缴纳的基本医疗保险费（本人工资收入的2%），和划转的用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%组成。,基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。,政策要点,39,4）医疗保险基金的支付,个人账户主要用来支付小额、门诊医疗费用和起付标准以下的医疗费用以及起付标准以上、最高支付限额的一定比例，也可个人自付。社会统筹根据统筹基金的起付标准和最高支付限额来分担患者的医疗费用。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10左右;最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。,起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。,提醒,起付标准,最高支付限额,个人帐户中支付或由个人自付,主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定的比例,通过大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决,42,5）其他特殊人员的医疗保险,离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。,43,国家公务员国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。国有企业下岗职工国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60为基数缴纳。为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。,44,（2）城镇居民基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，以保证城镇居民“小病及时治疗，慢病及时防治，大病及时救助”。,45,1）目标和原则,目标2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。原则试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。,2）参保范围,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。,3）缴费和补助,缴费以家庭缴费为主，政府给予适当补助。有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助,国家对单位补助资金制定税收鼓励政策。补助对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费，政府原则上每年再按不低于人均元给予补助；对成年非从业居民中属于低保对象、重度残疾和低收入家庭岁以上老年人，再按不低于人均元给予补助。,48,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。这项基金全部纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独核算，确保基金安全。,4）费用支付,以泉州市为例,49,（3）新型农村合作医疗,新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。,50,1）目标,从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。,2010年，各级财政对新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。,52,2）建立新农合的原则,自愿参加，多方筹资农民以家庭为单位自愿参加新农合，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。以收定支，保障适度新农合要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。,53,先行试点，逐步推广建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。,54,3）筹资标准,农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。乡镇企业职工（不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员）是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。,地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。,56,4）补偿方案新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。5）转诊和结算办法原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿提倡定点医疗机构垫支或现场报销的方式。农民到县外就医也要简化转诊手续和医疗费用补偿审批程序。,（4）补充医疗保险,企业补充医疗保险国家鼓励企业为职工建立补充医疗保险，用于解决企业职工基本医疗保险待遇以外的医疗费用负担，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从成本中列支。商业医疗保险由商业保险公司经办，企业或职工自愿参加。目前我国商业医疗保险的险种主要有：一般医疗保险，如儿童住院医疗保险；大病保险，一般针对肿瘤等按单病种设立的保险；伤残保险，主要针对意外伤害而设置。互助医疗保障如工会举办的职工互助医疗保险、红十字会组织的少儿大病医疗互助等。,58,到定点医院就医别忘带“社会保障卡”并非所有费用都可报，报销范围有限报销要及时，提交单据需齐全,使用基本医疗保险三大注意,59,非本人选定的定点医疗机构就医的，但急诊除外。特别需要强调的是：参保人员无论什么原因，在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。在非定点零售药店购药的。因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的。因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。在国外或者中国香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关医疗费用医疗保险基金予以支付。,相关小知识-,医疗费用不能报销的情况,60,【案例描述】李某于2001年1月23日进入一家中外合资公司市场部负责某省市场营销工作。公司口头约定两个月的试用期，试用期满后经考试合格正式签订劳动合同，并享受各种福利待遇，试用期间只发给月基本工资800元，其他概不负责。李某出于求职心切，在没有和公司签订任何书面协议也没有约