乳头选择性插管的技术与技巧--胡冰.ppt

乳头选择性插管的技术与技巧,胡冰第二军医大学东方肝胆外科医院,乳头插管,诊疗的基础成败的关键技术难点所在降低并发症,一、乳头的基本构造,乳头的外观与开口,乳头的解剖,胆、胰管开口,插管方向,乳头位置,胆管,胰管,二、基本插管方法,操纵手段,大角扭：向上(up)与向下(down)小角扭：向左(left)与向右(right)抬钳器：抬举与放下镜身：进镜与拉镜，(左旋与右旋)切开刀：拉紧与放松,角扭控制,抬钳器控制,控制镜身,切开刀的控制,造影导管,标准（5F7F，0.035导丝）三腔导管超细超尖（5F-4F-3F，0.018导丝）可操纵(Steerable),切开刀,可变换角度拉紧松弛单腔或多腔可旋转,导丝,标准导丝镍钛导丝(Nitinol)亲水导丝(hydrophilic)混合型导丝(hybrid),n=183深插管174（95%）淀粉酶升高7.5%临床胰腺炎2.3%,切开刀加导丝插管,MichopoulosS.GIE2003;57:AB201,切开刀加导丝插管,N200200胆道插管97.5%98.5%胰腺炎4%0(p0.05),切开刀,切开刀+导丝,LellaF,GIE2004;59:830,插管器材的比较,Schwacha10084%-62%0.05Cortas4797%-67%0.009Laasch31288%84%75%0.038,GIE2000,1999,2003,nSphx.SteerableCannulap,胆道插管要领,动作轻柔、准确部位左上角方向11点种角度先高后平利用大角扭“up”功能导管插拉结合珍惜“前三板”,三、胰管占据插管法,占据胰管通道拉直共同通道减轻胰腺炎导丝、导管、支架,胰管占据插管法,胰管占据插管法,n=53，插管10min随机分组胰管导丝组93%继续插管组58%（p0.05）淀粉酶升高（p0.05）临床胰腺炎（p0.05）,胰管导丝占据插管法,MaedasSEndoscopy2003;35:721,四、乳头预切开术,预切开的定义,以造影剂或器械进入胆管为目的切开部分乳头粘膜及少量括约肌带有一定盲目性与危险性,预切开的适应证,有极强的ERCP指证其它影像检查不能替代须行内镜下治疗由熟练者操作小而平的乳头不宜,预切开,Siegel于1980年首倡指证：4%38%成功率：35%96%并发症：2%34%,预切开方法,针状刀切开犁状刀切开经胰管预切开胰管支架+针刀切开开窗（造瘘）术乳头窦道切开,预切开方法,针状刀,“犁状刀”,预切开要领,方向要准确切口要“干净”深度要适当胆管开口-胰管口上方,针状刀预切开,胰管支架+预切开,乳头开窗术,乳头开窗术,乳头窦道切开,Foutch(1995)52N-90.35.8%-Bruins(1996)180N889912%-Kasmin（1996）72N679311%-Binmoeller（1996）123E-5.1%-Slot(1996)178N-98.911.8%-Rabenstein(1997)694N-857.3%-Dhil（1997）100N-6561%1%Guitron(1998)120N88966.7%0Fogel(1998)8SN62.587.525%0Mavrogiannis(1999)74F-90.510.8%079N-88.615.1%1.3%胡冰（1999）73E93.295.96.8%0Goff(1999)51P96981.96%0delaMorena(2000)60N659022%-Pai(2000)50N-93.620%-Bolzan(2001)49N719218.4%0Harewood（2002）253N-9215%-,作者n方法首次合计并发症死亡,(N针状刀，E犁状刀，P经胰切开，F开窗，SN胰支架加针刀),预切开疗效及并发症,Pre-cut开展情况,乳头预切开(2006年，n=89),五、几种常见情况,乳头旁憩室,憩室内乳头插管,采用2个器械活检钳外翻憩室盐水注射提起乳头金属夹固定暴露乳头胰管内置导丝或支架外翻乳头,憩室内乳头插管,结石嵌顿乳头,结石嵌顿乳头,B-II式乳头插管,5点钟方向新、直导管超滑导丝S型定型导管可旋转切开刀针状刀切开,B-II式乳头插管,B-II式乳头插管,副乳头插管,副乳头插管,成功率77%100%圈镜或半圈镜针头导管或小导管细导丝（0.020”hydrophilic)胰泌素（secretin）亚甲蓝或靛红（indigocamine）针状刀切开,ParkSH,GIE2003;57:358,副乳头插管,六、其它方法,药物辅助,Glugacon和Levsin（无RCT)缩胆素类似物（显影12/19,深插管50%）硝酸甘油喷洒（无显效）Secretin（副乳头插管）液体脂餐,其它方法,PTC联合法EUS联合法乳头钝性切开剪刀预切开乳头切除术,PTC联合法,EUS穿刺,MalleryS,GIE2004;59:100,EUS穿刺,BatailleL,GIE2002;55:740.,剪刀预切开,8/12成功插管无并发症HeissFW,GIE2002;55:719,乳头穿刺,（ArtifonELA,etal.GIE2007;65:124）,乳头穿刺,成功率90%（25/28）穿刺数1.821.3(1-5)次耗时3.722.18(2-11)min并发症胰腺炎0小穿孔2（保守处理）轻度出血2（注