危重病人的营养支持 ppt课件.ppt

危重病人的营养支持,危重病人的营养支持治疗,一、营养治疗的基本概念二、营养支持的目的三、危重症患者营养代谢特点四、危重症患者营养需求特点五、营养支持的方式六、危重病人肠内营养治疗常见问题及对策,一、基本概念,营养：即是摄入、消化、吸收和利用营养素的过程营养素：主要是指蛋白质、碳水化合物、脂肪、水、电解质微量元素和维生素等长链脂肪酸（LCT）：碳链大于12个碳原子的脂肪酸，代谢需经肉毒碱转运，易于在网状内皮系统贮积中链脂肪酸（MCT）：指碳链含6-12个碳原子的脂肪酸，不需肉毒碱转运，代谢快，易于水解,一、基本概念,必需氨基酸：指人体内不能合成，必须外界提供的氨基酸，包括赖氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸、缬氨酸、组氨酸条件必需氨基酸：正常情况下机体合成可以满足需要，而在创伤、应激时不能满足需要的氨基酸如精氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等非必需氨基酸：机体可以合成，也是机体营养的必需组成成分,一、基本概念,平衡氨基酸：必需氨基酸：非必需氨基酸的比例为1：3非平衡氨基酸：特殊疾病所需氨基酸，如肝病、肾病氨基酸芳香氨基酸（AAA）：苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢支链氨基酸（BCAA）：亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代谢,能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等，通常称为能量代谢。基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。测定通常是在清晨进餐前，即餐后12-24h，以排除食物的特殊动力学效应。室温18-25C之间,二、营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；,1，分泌胆汁。2，代谢功能。3，凝血功能。4，解毒功能。5，免疫作用。,二、营养支持目的,减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,二、营养支持目的,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。免疫营养、营养治疗。,营养作用的再认识,营养支持免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善病人生存率等。营养支持治疗或营养治疗,营养支持Nutritionsupport,营养治疗Nutritiontherapy,营养输注途径“金标准”的变迁,全营养支持,Title,PN,肠道有功能且能安全使用,周围PN,三、危重症患者营养代谢特点,急性期分解代谢合成代谢慢性危重病状态能量：能量消耗和能量需求增加碳水化合物：胰岛素抵抗和肝脏糖异生增强导致高血糖，“应激性高血糖”是应激后糖代谢紊乱的特点。蛋白质：分解增加，体细胞减少；内脏蛋白肌肉蛋白合成减少；负氮平衡。热卡和蛋白质供应相对不足。脂肪：脂肪动员与氧化加速,重症病人急性应激期营养支持“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量需要适当的增加（30-35kcal/kgday）。C级,高代谢高消耗高供能,兼顾代谢状态营养需求脏器功能,能量？,四、营养需求特点,四、危重症患者营养需求特点,能量：重症病人急性应激期营养支持“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量需要适当的增加（30-35kcal/kgday）。能量换算,能量,营养学上，在实际应用中，食物中生热营养素的产热按下列换算关系进行，1g碳水化物：16.7KJ（4.0Kcal）；1g脂肪:36.7KJ(9.0kcal）1g蛋白质:16.7kJ(4.0kcal）1g乙醇:29.3kJ(7.0kcal),四、危重症患者营养需求特点,蛋白质：供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给。,四、危重症患者营养需求特点,碳水化合物碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。每天需要量100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。,控制血糖带来的问题：,到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？严控血糖能降低?严控的害处,死亡率撤机时间入住ICU时间或住院时间,低血糖休克、脑出血,控制血糖的策略,控制感染源注意生长激素的使用准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄液严密监测血糖波动，使用微量泵持续给予胰岛素使用输液泵匀速给予肠内营养液，或葡萄糖,四、危重症患者营养需求特点,脂肪乳摄入量每天11.5g/kg，最大用量2g/kg；脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；注意：高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。合并肝功能不全的重症病人脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。糖尿病酮症酸中毒的患者不建议应用中链脂肪乳。,四、危重症患者营养需求特点,谷氨酰胺(Gln)机体内含量最多的游离氨基酸，条件必需氨基酸；是肠粘膜细胞、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。,谷氨酰胺,不稳定，特别是热力灭菌法消毒和长时间保存；溶解度不高（20摄氏度下100ml溶解3g）游离谷氨酰胺得分解率受温度、PH及阴离子的浓度影响。,临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d(0.30.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d。,谷氨酰胺,静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）,四、危重症患者营养需求特点,精氨酸应激状态下体内不可缺少的条件必需氨基酸，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能。此外，精氨酸还可促进多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。10-20g/d。精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用，严重感染患者不宜补充精氨酸。添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。,四、危重症患者营养需求特点,鱼油（-3多不饱和脂肪酸）有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。有效的免疫调理营养素。添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。但目前没有鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。,五、营养支持方式,肠外营养（parenteralnutrition,PN，通过外周或中心静脉途径）肠内营养（enteralnutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径）,肠外营养,适应症不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途径。主要指1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘、消化道出血等。禁忌症存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制,临床常用静脉营养制剂,肠外营养,并发症1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留置相关的并发症）2.代谢性并发症。3.感染性并发症。（导管相关性感染）4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能障碍，细菌移位肠源性感染。,肠道功能的认识,消化吸收营养分泌某些激素胃肠运动功能,20世纪80年代前,机械屏障,化学屏障,免疫屏障,生物屏障,肠粘膜上皮细胞,肠道菌群,sIgA、,肠的屏障功能,肠粘膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的特性,肠道功能的再认识,消化吸收营养分泌某些激素屏障功能,肠道系统含有全身淋巴细胞的60%重要的免疫器官。,20世纪80年代末,肠内营养的优点,保护肠粘膜屏障,肠功能障碍MODS启动器官,1956年，IrvingM对肠衰竭的定义“功能性肠道减少，不能满足食物的吸收和消化”。1981年Fleming和Remington认为“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。1988年，Wilmore教授提出“肠道是应激反应的中心器官”。肠衰竭是MODS2001年Nightingale“由于肠吸收减少，需要补充营养与水、电解质以维持健康与（或）生长”。黎介寿院士认为肠功能障碍应包括消化吸收障碍与肠粘膜屏障障碍。,肠道粘膜的营养-粘膜营养,30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质-腔内营养组织特异性营养因子-GlnAmericanCollegeofCriticalCareMedicine;SocietyofCriticalCareMedicine.Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient:societyofcriticalcaremedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)J.JPEN,2009,33(3):277-316.,早期肠内营养面临的问题,能量及蛋白供给,耐受性,PN,危重症患者不耐受EN？,重症病人常合并胃肠功能障碍,不耐受EN,尤其是经鼻胃管EN期间发生胃肠不耐受的概率为56.3%1。,MontejoJC.Enteralnutritionrelatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:amulticenterstudy.ThenutritionalandmetabolicworkinggroupofthespanishsocietyofintensivecaremedicineandcoronaryunitsJ.CritCareMed,1999,27(8):1447-1453.,肠道功能障碍、消化道不耐受、腹膜炎、机械通气、麻醉或镇静药物应用、休克或低血压、缺乏或无法及时建立肠内喂养途径等因素,不耐受EN的可能病因,ReintamA,ParmP,KitusR,etal.GastrointestinalsymptomsinintensivecarepatientsJ.ActaAnaesthesiolScand,2009,53(4):318-324.,患者不耐受肠内营养的临床表现-胃肠道并发症,胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、便秘、反流与吸入性肺炎,最常见,最严重,患者不耐受肠内营养的临床表现-胃肠道并发症,与肠道管饲无关的因素基础健康状态胃肠道疾病能降低肠道功能药物性肠道废用性萎缩,EisenbergPG.Causesofdiarrheaintube-fedpatients:acomprehensiveapproachtodiagnosisandmanagementJ.NutrClinPract1993;11:9-12,与肠道管饲无有关的因素配方成分输注方法(速度、温度、剂量）制剂污染,患者不耐受肠内营养的临床表现-胃肠道并发症,胃肠道并发症：配方组成,渗透压乳糖含量膳食纤维成分配方特性（预消化、整蛋白）,配方组成:改善胃肠道耐受性,高渗制剂需缓慢输入或配成等渗制剂使用不含乳糖配方使用含膳食纤维成分配方对患有严重消化不良或胃肠道疾患患者改用预消化配方,输注方法:持续与间歇输注,持续输注的耐受性往往优于间歇输注。建议持续输注时最初速度25ml/h;注意加温；,改善胃肠道耐受性,(1)胃肠道促动力药物的应用,主要常用药物有甲氧氯普胺、红霉素、莫沙必利等;(2)不耐受经胃喂养的重症病人试行经空肠喂养,有助于降低反流误吸率及发生肺炎的危险;(3)EN期间床头抬高(3045);(4)每天用洗必泰漱口2次以降低呼吸机相关性肺炎的风险；应用EN管理方案,有助于提高EN的耐受性,更早的达到目标喂养量。,采用优化EN喂养策略,有助于尽早的达到目标喂养量1EN优化管理包括:确定肠内喂养目标、速度,经胃或经肠喂养,胃残余量监测及其他有关EN耐受性的判断,胃肠动力药物应用以及维持上胸抬高体位。,MartinCM,DoigGS,HeylandDK,eta.lMulticentre,clusterrandomizedclinicaltrialofalgorithmsforcriticalcareenteralandparenteraltherapy(ACCEPT)J.CanMedAssocJ,2004,170：197-204.,胃肠不耐受的监测,应监测患者对肠内营养的耐受性(根据患者主诉如腹痛腹胀、物理体检、排便排气和腹部平片判断)(E级)。,美国肠内肠外营养学会成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009版）,改善肠内营养的耐受,采取半卧位，最好达到3045度。监测胃内残留量。对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；加温,没有肠音不给EN？,在ICU患者中，是否存在肠鸣音或肛门排气排便不作为实施肠内营养的条件。(B级),美国肠内肠外营养学会成